Akutní pankreatitida u dospělých

Akutní pankreatitida je zánět slinivky břišní (a někdy i okolních tkání) způsobený uvolňováním aktivovaných pankreatických enzymů. Hlavními spouštěči onemocnění jsou onemocnění žlučových cest a chronické zneužívání alkoholu.

Průběh onemocnění se pohybuje od středně těžkého (bolest břicha a zvracení) až po těžký (nekróza pankreatu a systémový zánět se šokem a selháním více orgánů). Diagnóza akutní pankreatitidy je založena na klinických příznacích, stanovení hladin amylázy a lipázy v séru. Léčba akutní pankreatitidy je symptomatická a zahrnuje intravenózní podávání tekutin, analgetik a lačnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje akutní pankreatitidu?

Onemocnění žlučových cest a alkoholismus představují více než 80 % etiologických faktorů akutní pankreatitidy. Zbývajících 20 % je důsledkem různých jiných příčin.

Přesný mechanismus pankreatitidy v případech obstrukce Oddiho svěrače žlučovými kameny nebo mikrolitiázou (kalem) není dobře objasněn, ale pravděpodobně souvisí se zvýšeným intraduktálním tlakem. Dlouhodobá konzumace alkoholu (> 100 g/den po dobu > 3-5 let) může způsobit urychlené precipitování proteinů pankreatických enzymů v lumen malých pankreatických vývodů. Obstrukce vývodů těmito proteinovými zátkami může být příčinou časné aktivace pankreatických enzymů. Zneužívání alkoholu u těchto pacientů může být příčinou akutní pankreatitidy v důsledku aktivace pankreatických enzymů.

Bylo identifikováno mnoho mutací, které predisponují k pankreatitidě. První je autozomálně dominantní mutace v genu kationtového trypsinogenu, která způsobuje pankreatitidu v 80 % případů; existuje rodinná anamnéza. Jiné mutace mají menší penetranci a nejsou vždy klinicky detekovatelné, s výjimkou genetického testování. Genetické abnormality jsou zodpovědné za cystickou fibrózu, která zvyšuje riziko recidivující akutní pankreatitidy.

Bez ohledu na etiologii jsou pankreatické enzymy (včetně trypsinu, fosfolipázy A2 a elastázy) přímo aktivovány uvnitř žlázy. Enzymy poškozují tkáň, aktivují komplement a iniciují zánětlivou kaskádu, produkují cytokiny. To způsobuje zánět, otok a někdy nekrózu. U středně těžké pankreatitidy je zánět omezen na slinivku břišní; úmrtnost je nižší než 5 %. U těžké pankreatitidy je dochází k výraznému zánětu s nekrózou a krvácením do žlázy a systémové zánětlivé reakci; úmrtnost dosahuje 10–50 %. Po 5–7 dnech se k nekróze pankreatické tkáně může připojit střevní infekce.

Aktivované enzymy a cytokiny uvolňované do peritoneální dutiny způsobují chemickou peritonitidu a únik tekutiny do peritoneální dutiny; enzymy, které vstupují do systémového oběhu, způsobují systémovou zánětlivou reakci, která může vést k syndromu akutní respirační tísně a selhání ledvin. Systémové účinky jsou primárně výsledkem zvýšené kapilární propustnosti a sníženého cévního tonu. Předpokládá se, že fosfolipáza A2 poškozuje alveolární membrány plic.

U přibližně 40 % pacientů se v pankreatu a jeho okolí vytvoří nahromadění pankreatické tekutiny a fragmentů tkáně bohaté na enzymy. V polovině případů proces spontánně odezní. Ve zbývajících případech se tento patologický substrát infikuje nebo se vytvoří pseudocysty. Pseudocysty mají vláknitou kapsli bez epiteliální výstelky. Pseudocysty mohou být komplikovány krvácením, rupturou nebo infekcí.

Smrt v prvních několika dnech je obvykle způsobena kardiovaskulárním selháním (s těžkým šokem a selháním ledvin) nebo respiračním selháním (s hypoxémií a někdy syndromem respirační tísně dospělých). Občas je smrt způsobena sekundárním srdečním selháním v důsledku neidentifikovaného supresorového faktoru myokardu. Smrt po týdnu nemoci může být způsobena infekcí slinivky břišní nebo rupturou pseudocysty.

Příznaky akutní pankreatitidy

Mezi příznaky akutní pankreatitidy patří přetrvávající, bolestivá bolest v horní části břicha, obvykle natolik silná, že vyžaduje velké dávky parenterálních opiátů. Bolest vyzařuje do zad přibližně v 50 % případů; vzácně se bolest nejprve objeví v podbřišku. U biliární pankreatitidy se bolest na levé straně obvykle objeví náhle; u alkoholické pankreatitidy se bolest rozvíjí během několika dní. Syndrom bolesti obvykle přetrvává několik dní. Sezení a předklon těla může bolest zmírnit, ale kašel, aktivní pohyby a hluboké dýchání ji mohou zesílit. Charakteristické jsou nevolnost a zvracení.

Stav pacienta je vážný, kůže je pokrytá potem. Tepová frekvence je obvykle 100-140 tepů za minutu. Dýchání je rychlé a mělké. Krevní tlak může být zvýšený nebo nízký s výraznou posturální (ortostatickou) hypotenzí. Teplota může být normální nebo i subnormální, ale může se po dobu několika hodin zvýšit z 37,7 na 38,3 °C. Vědomí může být zmatené, hraničící se soporem. Někdy je pozorován ikterus bělimy. Může být snížena brániční exkurze plic a mohou být pozorovány známky atelektázy.

Přibližně 20 % pacientů má příznaky akutní pankreatitidy, jako například: nadýmání v horní části břicha způsobené nadýmáním žaludku nebo posunutím žaludku zánětlivým procesem ve slinivce břišní. Zničení pankreatického vývodu může způsobit ascites (pankreatický ascites). Palpace je citlivá, nejčastěji v horní části břicha. V podbřišku lze pozorovat mírnou citlivost, ale při digitálním vyšetření je konečník bezbolestný a stolice je bez krve. V horní části břicha lze cítit střední až silné svalové napětí, ale v podbřišku je napětí citelné jen zřídka. Někdy silné podráždění pobřišnice vede k napětí a břichu podobnému desce. Peristaltika je snížena. Grey-Turnerův příznak a Cullenův příznak jsou ekchymózy na bočních plochách břicha a v oblasti pupečníku a naznačují extravazální hemoragický exsudát.

Vývoj infekce ve slinivce břišní nebo v peripankreatické tekutině je indikován jevy celkové intoxikace se zvýšením teploty a hladiny červených krvinek, nebo pokud ke zhoršení stavu dojde po počátečním období stabilizace průběhu onemocnění.

Diagnóza akutní pankreatitidy

Akutní pankreatitidu je třeba podezřívat při silné bolesti břicha, zejména u osob zneužívajících alkohol nebo u pacientů se známými žlučovými kameny. Podobné příznaky akutní pankreatitidy lze pozorovat u perforovaných žaludečních nebo dvanáctníkových vředů, mezenterického infarktu, strangulační střevní obstrukce, disekujícího aneuryzmatu aorty, biliární koliky, apendicitidy, divertikulitidy, zadního infarktu myokardu, hematomu svalů břišní stěny a poranění sleziny.

Diagnóza se stanoví klinickým vyšetřením, sérovými markery (amyláza a lipáza) a absencí jiných příčin symptomů. Kromě toho se provádí široká škála vyšetření, obvykle včetně kompletního krevního obrazu, elektrolytů, vápníku, hořčíku, glukózy, močovinového dusíku v krvi,kreatininu, amylázy a lipázy. Další rutinní vyšetření zahrnují EKG a sériová vyšetření břicha (hrudník, v poloze vleže na zádech a ve vzpřímené poloze). Trypsinogen-2 v moči má senzitivitu a specificitu více než 90 % pro akutní pankreatitidu. Ultrazvuk a CT obecně nejsou pro diagnózu pankreatitidy vysoce specifické, ale často se používají k posouzení akutní bolesti břicha a jsou indikovány při diagnóze pankreatitidy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Laboratorní diagnostika akutní pankreatitidy

Hladiny sérové amylázy a lipázy se zvyšují první den akutní pankreatitidy a vracejí se k normálu během 3 až 7 dnů. Lipáza je specifičtější pro pankreatitidu, ale oba enzymy mohou být zvýšené při selhání ledvin a dalších onemocněních břišní dutiny (např. perforovaný vřed, okluze mezenterických cév, střevní obstrukce). Mezi další příčiny zvýšené sérové amylázy patří dysfunkce slinných žláz, makroamylázemie a nádory, které vylučují amylázu. Hladiny amylázy a lipázy mohou zůstat normální, pokud byla acinární tkáň zničena během předchozích epizod onemocnění, což vede ke snížené adekvátní sekreci enzymů. Sérum pacientů s hypertriglyceridemií může obsahovat cirkulující inhibitor, který vyžaduje ředění před zvýšením sérové amylázy.

Clearance amylázy/kreatininu není senzitivní ani specifická pro diagnostiku pankreatitidy. Běžně se používá k diagnostice makroamylázemií bez pankreatitidy. U makroamylázemií vede amyláza vázaná na imunoglobuliny v séru k falešně pozitivnímu výsledku v důsledku zvýšené hladiny amylázy v séru.

Frakcionace celkové sérové amylázy na isoamylázu pankreatického typu (p-typ) a slinného typu (s-typ) zvyšuje diagnostickou hodnotu hladin sérové amylázy. Hladina p-typu se však zvyšuje i při selhání ledvin a dalších závažných onemocněních břišních orgánů, u kterých je změněna clearance amylázy.

Počet bílých krvinek se obvykle zvyšuje na 12 000–20 000/μl. Únik tekutiny do peritoneální dutiny může významně zvýšit hematokrit na 50–55 %, což naznačuje závažný zánět. Může být pozorována hyperglykémie. Koncentrace vápníku v séru klesá již první den onemocnění v důsledku sekundární tvorby vápníkového „mýdla“ v důsledku nadměrné produkce volných mastných kyselin, zejména působením pankreatické lipázy. Sérový bilirubin se zvyšuje u 15–25 % pacientů v důsledku edému slinivky břišní a komprese žlučovodu.

Instrumentální diagnostika akutní pankreatitidy

Prostá rentgenová snímka břicha může odhalit kalcifikace v pankreatických vývodech (což naznačuje předchozí zánět a tudíž chronickou pankreatitidu), kalcifikované žlučové kameny nebo fokální střevní obstrukci v levém horním kvadrantu nebo mezogastriu („rozšířená klička“ tenkého střeva, rozšířený příčný tračník nebo obstrukce dvanáctníku). Rentgenová snímka hrudníku může odhalit atelektázu nebo pleurální výpotek (obvykle levostranný nebo bilaterální, ale zřídka omezený na pravý pleurální prostor).

Pokud jsou vyšetření nediagnostická, je třeba provést ultrazvuk k diagnostice cholelitiázy nebo dilatace žlučovodu (což naznačuje obstrukci žlučových cest). Může být vizualizován otok slinivky břišní, ale plyn ve střevě slinivku břišní často zakrývá.

CT s intravenózním kontrastem obvykle umožňuje identifikaci nekrózy, akumulace tekutiny nebo pseudocyst při diagnóze pankreatitidy. Toto vyšetření se doporučuje zejména v případech těžké pankreatitidy nebo rozvoje komplikací (např. hypotenze nebo progresivní leukocytóza a horečka). Intravenózní kontrast usnadňuje rozpoznání pankreatické nekrózy, ale může způsobit pankreatické nekrózu v oblastech s nízkou perfuzí (tj. ischemie). Proto by CT s kontrastem mělo být provedeno pouze po adekvátní resuscitaci tekutinami a korekci dehydratace.

Při podezření na infekci je indikována perkutánní punkce cysty, oblasti akumulace tekutiny nebo nekrózy pod CT kontrolou s aspirací tekutiny, Gramovým barvením a bakteriologickou kultivací. Diagnóza akutní pankreatitidy je potvrzena pozitivními výsledky hemokultury a zejména přítomností retroperitoneální pneumatizace na CT břicha. Zavedení MR cholangiopankreatografie (MRCP) do praxe zjednodušuje instrumentální vyšetření slinivky břišní.

Léčba akutní pankreatitidy

Důležitá je adekvátní infuzní terapie; někdy je zapotřebí až 6–8 l tekutin obsahujících potřebné elektrolyty denně. Nedostatečná infuzní terapie akutní pankreatitidy zvyšuje riziko vzniku pankreatické nekrózy.

Vyloučení příjmu potravy je indikováno, dokud neustoupí známky zánětu (tj. bolest a citlivost při palpaci nezmizí, sérová amyláza se nevrátí k normálu, chuť k jídlu se neobjeví a nedojde k subjektivnímu zlepšení). U středně těžké pankreatitidy může být nutné lačnění po dobu několika dnů, v závažných případech až několik týdnů. Aby se v závažných případech kompenzoval nedostatek enterální výživy, měli by pacienti v prvních několika dnech přejít na totální parenterální výživu.

Léčba bolesti u akutní pankreatitidy vyžaduje parenterální opiáty, které musí být podávány v dostatečných dávkách. Ačkoli morfin může způsobit křeč Oddiho svěrače, klinický význam této skutečnosti je sporný. K úlevě od zvracení by měla být podána antiemetika (např. prochlorperazin 5-10 mg intravenózně každých 6 hodin). Pokud přetrvává silné zvracení nebo příznaky střevní obstrukce, je nutná nazogastrická intubace.

Podávají se parenterální H2 blokátory nebo inhibitory protonové pumpy _. Pokusy o snížení pankreatické sekrece pomocí léků (např. anticholinergik, glukagonu, somatostatinu, oktreotidu) nemají prokázanou účinnost.

Pacienti s těžkou akutní pankreatitidou vyžadují léčbu na jednotce intenzivní péče, zejména v případě hypotenze, oligurie, Ransonova skóre 3, APACHE II 8 nebo pankreatické nekrózy > 30 % na CT. Na jednotce intenzivní péče by měly být vitální funkce a výdej moči monitorovány každou hodinu; metabolické parametry (hematokrit, glukóza a elektrolyty) by měly být stanoveny každých 8 hodin; krevní plyny by měly být stanoveny podle potřeby; v případě nestabilní hemodynamiky nebo pro stanovení objemu tekutiny k transfuzi by měl být každých 6 hodin měřen lineární centrální žilní tlak nebo Swan-Ganzův katétr. Denně by měly být stanoveny kompletní krevní obraz, počet krevních destiček, koagulační parametry, celkový protein a albumin, močovinový dusík v krvi, kreatinin, vápník a hořčík.

Hypoxemie se při akutní pankreatitidě léčí zvlhčeným kyslíkem pomocí masky nebo nosních hadiček. Pokud hypoxemie přetrvává nebo se rozvine syndrom respirační tísně dospělých, je indikována asistovaná ventilace. Pokud hladiny glukózy stoupnou nad 170 až 200 mg/dl (9,4 až 11,1 mmol/l), podává se opatrně subkutánně nebo intravenózně inzulin za pečlivého sledování. Hypokalcemie nevyžaduje žádnou léčbu, pokud se neobjeví neuromuskulární podrážděnost; po dobu 4 až 6 hodin se podává 10 až 20 ml 10% glukonátu vápenatého v 1 litru intravenózní tekutiny. Chroničtí alkoholici a pacienti se známou hypomagnezemií by měli dostávat síran hořečnatý v koncentraci 1 g/l transfuzované tekutiny, celkem 2 až 4 g, dokud se hladiny elektrolytů nenormují. Pokud se rozvine selhání ledvin, je třeba pečlivě sledovat hladiny hořčíku v séru a opatrně podávat hořčík intravenózně. Po obnovení normálních hladin Mg se hladiny vápníku v séru vrátí k normálu.

Prerenální azotémie vyžaduje zvýšenou infuzní terapii. Pokud se rozvine selhání ledvin, je indikována dialýza (obvykle peritoneální).

Antibiotická profylaxe imipenemem může zabránit infekci sterilní pankreatické nekrózy, ačkoli její vliv na mortalitu není jasný. Infikované oblasti pankreatické nekrózy vyžadují chirurgický debridement, ale infikované tekutinové kolekce kolem pankreatu lze drénovat perkutánně. Pseudocysty, které se rychle plní, infikují se, krvácejí nebo hrozí jejich ruptura, vyžadují drenáž. Volba drenážní metody (perkutánní, chirurgické nebo endoskopické) závisí na lokalizaci pseudocysty a kapacitě nemocnice. Peritoneální laváž k odstranění aktivovaných pankreatických enzymů a zánětlivých mediátorů nemá prokázanou účinnost.
Chirurgická léčba akutní pankreatitidy během prvních několika dnů je opodstatněná u těžkého tupého nebo penetrujícího poranění a progresivní biliární patologie. Ačkoli více než 80 % pacientů s biliární pankreatitidou spontánně odstraní kámen, u pacientů, u kterých se stav po 24 hodinách léčby nezlepší, je indikována ERCP se sfinkterotomií a odstraněním kamene. Pacienti, u kterých se stav spontánně vyřeší, vyžadují elektivní laparoskopickou cholecystektomii. Elektivní cholangiografie zůstává kontroverzní.

Jaká je prognóza akutní pankreatitidy?

Edematózní akutní pankreatitida má úmrtnost nižší než 5 %. U nekrotické a hemoragické pankreatitidy dosahuje úmrtnost 10–50 %. V případě infekce, bez rozsáhlé chirurgické léčby nebo drenáže infikované oblasti, úmrtnost obvykle dosahuje 100 %.

Nálezy na CT korelují s prognózou. Pokud je CT normální nebo ukazuje pouze mírný edém slinivky břišní (třída Balthazar A nebo B), je prognóza příznivá. U pacientů s peripankreatickým zánětem nebo akumulací tekutiny v jedné oblasti (třída C a D) se absces vyvine v 10–15 % případů; při akumulaci tekutiny ve dvou nebo více oblastech (třída E) je riziko vzniku abscesu více než 60 %.

Ransonovy prognostické znaky pomáhají predikovat průběh akutní pankreatitidy. Při přijetí lze stanovit pět Ransonových znaků: věk >55 let, sérová glukóza >200 mg/dL (>11,1 mmol/L), sérová LDH >350 IU/L, AST >250 U a WBC >16 000/μL. Zbývající parametry se stanoví do 48 hodin od přijetí: pokles Hct >10 %, zvýšení BUN >5 mg/dL (>1,78 mmol/L), sérový Ca 4 mEq/L (>4 mmol/L) a odhadovaná sekvestrace tekutin >6 L. Akutní pankreatitida má variabilní riziko úmrtí, které se zvyšuje s počtem pozitivních znaků: pokud jsou pozitivní méně než tři znaky, úmrtnost je nižší než 5 %; pokud jsou pozitivní tři nebo čtyři, úmrtnost může být 15–20 %.

Skóre APACHE II vypočítané 2. den po hospitalizaci také korelují s prognózou akutní pankreatitidy.