Akutní pankreatitida u dětí

Akutní pankreatitida je akutní zánětlivě-destruktivní léze slinivky břišní spojené s aktivací pankreatických enzymů uvnitř samotné žlázy a enzymatickou toxémií. Akutní pankreatitida se vyskytuje u dětí mnohem méně často než u dospělých.

Čtěte také: Akutní pankreatitida u dospělých

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny akutní pankreatitidy u dětí

Nejčastější příčiny akutní pankreatitidy u dětí jsou:

1. infekce (epidemické příušnice, virová hepatitida, enterovirus, Coxsackie B, plané neštovice, herpes, chřipka, pseudotuberkulóza, úplavice, salmonelóza, sepse),
2. tupé poranění slinivky břišní v důsledku silného úderu do břicha,
3. onemocnění s obstrukcí a zvýšeným tlakem v pankreatických vývodech (papilitida, choledocholitiáza, cysta nebo striktura žlučovodu, duodenostáza s duodenopankreatickým refluxem, blokáda dvanáctníkové papily škrkavkami, opisthorchiáza, fasciolóza, klonorchiáza),
4. hepatobiliární patologie (cholelitiáza, chronická cholecystitida),
5. hyperkalcemie (hyperparatyreóza nebo hypervitaminóza D),
6. toxická (otrava olovem, rtutí, arsenem, fosforem) a poléková poškození (azathioprin, hypothiazid, furosemid, metronidazol, tetracykliny, sulfonamidy, vysoké dávky glukokortikoidů)

Nadměrná konzumace tučných, smažených jídel může být pouze dalším faktorem vyvolávajícím projevy onemocnění na pozadí dalších výše uvedených důvodů. U 25 % dětí s akutní pankreatitidou nelze etiologii stanovit.

Patogeneze

Při poškození pankreatické tkáně se vyvíjí zánětlivá reakce, uvolňují se lysozomální enzymy, které provádějí intrapankreatickou aktivaci enzymů (trypsinogenu), které žlázu poškozují. V důsledku zvýšení biologicky aktivních látek v krvi se rozvíjejí celkové volemické a mikrocirkulační poruchy a je možný kolaps.

Symptomy akutní pankreatitidy u dětí

U dětí se převážně vyskytuje intersticiální akutní pankreatitida.

Hlavní stížností je bolest břicha:

• intenzivní, pronikavý, doprovázený pocitem těžkosti, nadýmáním a říháním,
• lokalizované v epigastriu nebo pupeční oblasti;
• vyzařují častěji do levého hypochondria, levé bederní oblasti.

Zvracení je možné, někdy opakované. Tělesná teplota je normální nebo subfebrilní.

Během vyšetření se zaznamenává následující:

• bledost nebo zarudnutí obličeje,
• tachykardie, sklon k arteriální hypotenzi;
• Břicho může být mírně nafouklé, někdy je v epigastriu detekován svalový odpor.

Příznaky Mayo-Robsonovy, Frankelovy, Bergmanovy a Calkovy jsou pozitivní, přetrvávající bolest je zjišťována hlubokou palpací v Chauffardově zóně, v bodech Mayo-Robsonovy a Kachovy. Bolest se obvykle zhoršuje po palpaci břicha.

Krevní analýza může ukázat mírnou leukocytózu, neutrofilii, někdy mírné zvýšení ALT, hypoglykémii. Hyperfermentémie (zvýšené hladiny amylázy, lipázy a trypsinu) u intersticiální pankreatitidy je středně těžká a krátkodobá.

Destruktivní akutní pankreatitida u dětí je vzácná.

Charakteristika:

• velmi intenzivní přetrvávající bolest na levé straně konstantní povahy;
• nekontrolovatelné zvracení;
• hemodynamické poruchy: šok, kolaps;
• Je možná tuková nekróza podkožní tukové tkáně na břiše, méně často na obličeji a končetinách. Může se objevit ekchymóza, hemoragická vyrážka, žloutenka;
• tělesná teplota je subfebrilní nebo febrilní.

Během vyšetření se zaznamenává následující:

• puls je častý, slabý, arteriální hypotenze,
• Břicho je oteklé, napjaté, hluboká palpace je obtížná kvůli napětí přední břišní stěny.

Krevní analýza ukazuje výraznou neutrofilní leukocytózu, zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR) a trombocytopenii. Hyperfermentémie je obvykle výrazná a přetrvávající.

Pankreatická nekróza může způsobit komplikace.

• časná - šok, selhání jater, selhání ledvin, DIC, krvácení, diabetes mellitus;
• pozdní - pseudocysty slinivky břišní, abscesy a flegmóny slinivky břišní, píštěle, peritonitida.

Hlavními příčinami úmrtí u těžkých forem akutní pankreatitidy jsou šok, krvácení a hnisavá peritonitida.

Formuláře

Rozlišuje se mezi:

• intersticiální (edematózně-serózní) akutní pankreatitida;
• destruktivní (pankreatická nekróza) akutní pankreatitida

[ 5 ]

Diagnostika akutní pankreatitidy u dětí

Diagnóza akutní pankreatitidy je založena na:

• na základě klinických a anamnestických údajů;
• na zvýšení hladiny pankreatických enzymů (amylázy, lipázy a trypsinu) v krvi a moči;
• na základě výsledků ultrazvuku (u akutní pankreatitidy je zaznamenáno difúzní zvětšení velikosti slinivky břišní, snížení echogenicity tkání a nejasná vizualizace kontur) a počítačové tomografie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčba akutní pankreatitidy u dětí

Během prvních 1-3 dnů je nutné půst a pití alkalických minerálních vod. U těžkých forem akutní pankreatitidy se pití také vylučuje a žaludeční obsah se neustále odsává sondou. S tím, jak se stav pacienta zlepšuje, se dieta velmi postupně rozšiřuje. Od 7. dne se předepisuje tabulka č. 5 podle Pevznera.

Léčba léky je zaměřena na řešení následujících problémů:

Odstranění bolesti.

Pro tento účel se používají:

• analgetika: analgin, baralgin, tramadol, promedol;
• antispasmodika: papaverin, no-špa, halidor;
• anticholinergika: platyfylin, buscopan, metacin.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Potlačení funkční aktivity slinivky břišní.

Pro tento účel je předepsáno následující:

• anticholinergika: gastrocepin, pirenzepin, telenzepin;
• antacida: almagel, maalox, fosfalugel, protab atd.;
• antisekreční látky - blokátory H2 ^{- histaminiku (ranitidin nebo famotidin), inhibitory H+/K+ATPázy (omeprazol), syntetické prostaglandiny (misoprostol), somatostatin (sandostatin, oktreotid).}

Snížení enzymatické toxémie

U těžkých forem akutní pankreatitidy se používá:

• inhibitory proteolýzy: contrical, trasylol, gordox, zymofen;
• roztoky glukózy a solí, 10% albumin, plazma, vitamíny C, B6;
• plazmaferéza nebo hemosorpce.

Na pozadí potlačení funkce pankreatu léky se pro substituční účely předepisují enzymatické přípravky (pankreatin, pancitrát, kreon) a pro prevenci hnisavých komplikací se předepisují širokospektrální antibiotika (cefalosporiny, aminoglykosidy).

Ambulantní sledování po akutní pankreatitidě se provádí po dobu 3 let. Klinické vyšetření, test moči na amylázu, koprogram, ultrazvuk se provádějí jednou za čtvrtletí během prvního roku, poté dvakrát ročně.

Akutní pankreatitidu u dětí je nutné odlišit od onemocnění doprovázených intenzivní bolestí břicha: akutní apendicitida, akutní cholecystitida, perforace vředu, akutní střevní obstrukce, biliární kolika.