Bolest na levé straně: co je důležité vědět

Bolest na levé straně je symptom, nikoli diagnóza. Tento popis se může vztahovat na bolest pod levými žebry, v levém boku v blízkosti dolní části zad, v levém podbřišku, podél boku trupu nebo dokonce v břišní stěně. V závislosti na lokalizaci může být zdrojem bolesti žaludek, slezina, slinivka břišní, tlusté střevo, levá ledvina a močovod, pánevní orgány a někdy i samotná břišní stěna. Proto by řádný článek na toto téma neměl být seznamem nemocí, ale klinickou navigační mapou. [1]

Pro lékaře není první otázkou „o jaký druh onemocnění se jedná?“, ale „je situace v tuto chvíli nebezpečná?“. Současné směrnice pro akutní bolest břicha vyžadují rychlou identifikaci hemodynamické nestability, známek peritonitidy a bolesti zjevně nepřiměřené nálezům při vyšetření, protože tito pacienti mohou vyžadovat urgentní resuscitaci, urgentní zobrazovací vyšetření nebo chirurgický zákrok. To je zvláště důležité v případech náhlé, silné bolesti na levé straně, bolesti po traumatu, bolesti spojené s horečkou, krve ve stolici, zvracení, synkopy nebo vynechání menstruace. [2]

Dalším důležitým principem moderní praxe je, že lokalizace je užitečná, ale neposkytuje definitivní diagnózu. V levém horním kvadrantu břicha je klinická přesnost vyšetření obzvláště omezená a bolest z této oblasti může pocházet nejen ze sleziny, ale také ze žaludku, střev, slinivky břišní nebo ledvin. Rozhodnutí o vyšetření se proto nečiní pouze na základě popisu bolesti, ale na základě kombinace lokalizace, charakteru bolesti, věku, pohlaví, těhotenství, teploty, analýzy moči, laboratorních parametrů a údajů z vyšetření. [3]

Praktickou chybou, které je třeba se vyhnout, je léčit všechny bolesti na levé straně těla stejným způsobem. Koliková bolest s nevolností a vyzařující do třísel často naznačuje močovodový kámen, přetrvávající bolest v podbřišku s horečkou a stolicí naznačuje divertikulitidu, bolest podobná opasku pod žebry se zvracením naznačuje akutní pankreatitidu a akutní jednostranná pánevní bolest u ženy v reprodukčním věku naznačuje mimoděložní těhotenství nebo torzi adnexů. Jinými slovy, stejný příznak vyžaduje od první fáze zcela odlišnou taktiku. [4]

Obzvláště důležité je zvážit bolest vycházející z břišní stěny. Často se maskuje jako „vnitřní“ bolest, ačkoli příčina spočívá ve svalech, fasciích nebo předních břišních kožních nervech. V takových případech je bolest obvykle lokalizovanější a může se zesilovat svalovým napětím a pozitivní Carnettův příznak zvyšuje pravděpodobnost bolesti břicha vycházející z břišní stěny. U akutní bolesti by však tento příznak neměl být používán k vyloučení závažné nitrobřišní patologie. [5]

Tabulka 1. Co by mohlo být příčinou bolesti na levé straně?

Lokalizace	Nejpravděpodobnější zdroje
Pod levými žebry	Žaludek, slezina, slinivka břišní, slezinný ohyb tlustého střeva, levá ledvina
Levý bok poblíž spodní části zad	Levá ledvina, močovod, svaly a nervy břišní stěny
Levý dolní kvadrant břicha	Sigmoideum a sestupný tračník a u žen vaječník a vejcovod
Jasně lokalizovaná povrchová bolest	Břišní stěna, uskřinutí nervů, natažení svalů
Bolest vyzařující do třísel	Nejčastěji ureterální a ledvinová kolika
Bolest s krví ve stolici	Patologie tlustého střeva, včetně ischemické kolitidy
Bolest během těhotenství	Mimoděložní těhotenství a další porodnické a gynekologické příčiny

Zdroje pro tabulku: ACR, AAFP, EAU, ACR o akutní pánevní bolesti. [6]

Co obvykle znamená bolest na levé straně?

Pokud je bolest lokalizována vysoko, pod levými žebry, prvními známkami potíží jsou žaludek, slezina, slinivka břišní a levá strana tlustého střeva. Aktuální dokument Americké koleje radiologie výslovně uvádí, že akutní bolest v levém horním kvadrantu může pocházet ze sleziny nebo být způsobena patologií žaludku, střev, slinivky břišní nebo ledvin. Samotná lokalizace „vlevo nahoře“ proto neumožňuje spolehlivou diagnózu bez kontextu. [7]

U bolesti v levém podbřišku u dospělých zůstává jednou z nejčastějších pracovních diagnóz akutní divertikulitida levé strany břicha. V případě „bolesti v levém podbřišku s podezřením na divertikulitidu“ se za vhodné počáteční vyšetření obvykle považuje CT vyšetření břicha a pánve s intravenózním kontrastem, protože umožňuje potvrzení zánětu, posouzení abscesů a perforací a současnou identifikaci alternativních příčin bolesti. Ne všechny divertikulitidy jsou však stejně závažné: nekomplikované a komplikované případy mají odlišné klinické výsledky. [8]

Pokud se bolest nachází v laterální bederní oblasti, objevuje se vlnově, způsobuje, že se pacient zmítá, je doprovázena nevolností a může vyzařovat do třísel, typickým scénářem je ledvinová kolika. Evropská urologická asociace doporučuje použití ultrazvuku jako prvního zobrazovacího kroku při akutní bolesti v boku a v případě potřeby potvrzení kamene pomocí CT vyšetření bez kontrastní látky. Tento moderní přístup kombinuje rychlost, bezpečnost a minimalizaci zbytečné radiační expozice. [9]

U žen v reprodukčním věku vyžaduje bolest vlevo podbřišku vždy samostatné gynekologické vyšetření. Pokud existuje podezření na gynekologickou příčinu, počáteční vyšetření obvykle zahrnují ultrazvuk pánve přes přední břišní stěnu, transvaginální ultrazvuk a Dopplerovský ultrazvuk. Pokud je těhotenský test pozitivní, je nutné vyloučit mimoděložní těhotenství. Pokud těhotenství není potvrzeno, diferenciální diagnóza zahrnuje torzi vaječníků, rupturu cysty, zánětlivé onemocnění pánve a endometriózu. [10]

Konečně, ne všechny bolesti na levé straně pocházejí z vnitřních orgánů. Bolest břicha vycházející z břišní stěny může vzniknout v důsledku uskřinutí předního kožního nervu, natažení svalu, kýly nebo pooperačních změn. Mělo by být podezřelé, pokud je přítomna malá, jasně definovaná bolestivá oblast, zejména pokud bolest přetrvává nebo se zesiluje s napětím břišních svalů. Při akutním nástupu však musí lékař nejprve vyloučit nebezpečnou viscerální příčinu. [11]

Tabulka 2. Časté příčiny podle klinického scénáře

Scénář	Nejpravděpodobnější důvod	Co je obzvláště alarmující
Vlnovitá bolest v boku s nevolností, vyzařující do třísel	Močovodový kámen	Horečka, anurie, solitární ledvina
Neustálá bolest v levé dolní části břicha s horečkou, bolestí a změnami ve stolici	Divertikulitida	Příznaky abscesu, perforace, těžké infekce
Silná bolest pod levými žebry se zvracením, případně vyzařující do zad	Akutní pankreatitida	Systémová zánětlivá reakce, selhání orgánů
Náhlá bolest v pánvi u ženy v reprodukčním věku	Mimoděložní těhotenství, torze adnexů	Pozitivní těhotenský test, mdloby, krvácení
Lokalizovaná povrchová bolest, která se zesiluje s napětím svalů	Bolest z břišní stěny	Akutní peritonitidu je stále třeba vyloučit.
Bolest na levé straně s krvavou stolicí, zejména u starších pacientů	Ischemická kolitida	Zvýšená bolest, systémová nestabilita

Zdroje pro tabulku: EAU, WSES, ACG, ACR, Mayo Clinic, AAFP. [12]

Když je potřeba neodkladná pomoc

Pokud je bolest doprovázena známkami nestability, je nutné neodkladné vyšetření. Mezi tyto příznaky patří pokles krevního tlaku, tachykardie, studený pot, presynkopa, zmatenost, silná slabost a bledost. Průvodce rodinného lékaře zdůrazňuje, že pacienti s hemodynamickou nestabilitou, známkami peritonitidy nebo bolestí zjevně nepřiměřenou vyšetření často vyžadují neodkladnou resuscitaci a chirurgický zákrok. [13]

Zvláštním varovným signálem je náhlá, velmi silná bolest pod levými žebry nebo na levé straně po traumatu, pádu, úderu, sportovním incidentu nebo v souvislosti s těžkou infekcí se splenomegalií. Současná kritéria Americké akademie radiologie pro levý horní kvadrant zdůrazňují širokou škálu potenciálně závažných příčin a potřebu nízkého prahu pro kontrastní CT vyšetření, pokud je klinický obraz nejasný a je nutné rychle vyloučit nebezpečnou patologii. [14]

U žen v reprodukčním věku vyžaduje bolest v podbřišku doprovázená vynecháním menstruace, pozitivním těhotenským testem, špiněním, bolestí ramen, závratěmi, mdlobami nebo známkami vnitřního krvácení neodkladné vyšetření. Mimoděložní těhotenství zůstává potenciálně život ohrožující situací a hemodynamická nestabilita a podezření na rupturu vyžadují okamžitý chirurgický zákrok. [15]

Bolest v levém boku doprovázená horečkou vyžaduje také různý stupeň naléhavosti. U renální koliky horečka, zimnice, snížený výdej moči nebo anurie naznačují infikovanou obstrukci močových cest – urologickou naléhavou situaci. Evropská urologická asociace jasně uvádí, že renální obstrukce s infekcí a/nebo anurií vyžaduje naléhavou drenáž, aby se zabránilo závažným komplikacím. [16]

Dalším nebezpečným scénářem je bolest břicha na levé straně s krví ve stolici, zejména u starších pacientů nebo u pacientů s rizikovými faktory cév. Ischemická kolitida nejčastěji způsobuje bolest na levé straně břicha a může být snadno maskována jako jiná střevní onemocnění. Ačkoli je mnoho případů relativně neškodných, poškození střev může vyžadovat antibiotika, intenzivní sledování a dokonce i chirurgický zákrok, pokud se rozvine nekróza nebo perforace. [17]

Tabulka 3. Varovné signály bolesti na levé straně

Znamení	Proč je to nebezpečné?
Pokles krevního tlaku, mdloby, silná slabost	Možné je vnitřní krvácení, sepse a závažná chirurgická patologie.
Napětí v břiše, ostrá bolest při uvolnění ruky	Možná peritonitida
Bolest „není při vyšetření“ a je nadměrně silná ve srovnání s nálezem	Je možná ischemie nebo jiná závažná patologie
Pozitivní těhotenský test a bolest v podbřišku	Mimoděložní těhotenství musí být okamžitě vyloučeno.
Horečka s kolikou a obtížným odtokem moči	Možná infikovaná obstrukce močových cest
Bolest s krví ve stolici	Je možný výskyt ischemické kolitidy a komplikovaného zánětu tlustého střeva.
Nekontrolovatelné zvracení, dehydratace, neschopnost pít	Zvyšuje se riziko hospitalizace a komplikací

Zdroje pro tabulku: AAFP, Pokyny AAFP pro mimoděložní těhotenství, EAU, Mayo Clinic. [18]

Diagnostika

Diagnóza začíná objasněním čtyř základních parametrů: přesné lokalizace bolesti, povahy bolesti, rychlosti rozvoje symptomů a doprovodných znaků. Lékař určí, zda je bolest kakovitá nebo trvalá, zda se vyskytuje zvracení, horečka, dysurie, krev ve stolici a zda souvisí s menstruačním cyklem, těhotenstvím, jídlem nebo fyzickou aktivitou. Poté se rozhodne o nutnosti urgentní chirurgické, urologické, gastroenterologické nebo gynekologické léčby. Tento přístup je plně v souladu se současnými doporučeními pro akutní bolest břicha u dospělých. [19]

Laboratorní testy závisí na klinickém scénáři, ale v praxi je často vyžadován kompletní krevní obraz, C-reaktivní protein, testy renálních funkcí, jaterní testy, lipáza nebo amyláza, analýza moči a u žen v reprodukčním věku těhotenský test. Pokud existuje podezření na mimoděložní těhotenství, klíčové jsou sériové hladiny lidského choriového gonadotropinu a opakovaná ultrazvuková vyšetření. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, důležité jsou enzymy a včasné posouzení závažnosti onemocnění. [20]

Dnešní zobrazovací metody se nevybírají na základě principu „udělat vše najednou“, ale spíše na základě nejpravděpodobnější příčiny bolesti. Pokud existuje podezření na divertikulitidu vlevostranné tkáně, CT vyšetření břicha a pánve s intravenózním kontrastem se obvykle považuje za vhodný počáteční zobrazovací postup. Pokud existuje podezření na močový kámen, je preferován šetrnější přístup: nejprve ultrazvuk, poté, pokud je to nutné, CT vyšetření bez kontrastu. Tento přístup umožňuje snížit zbytečnou radiační expozici bez kompromisů v přesnosti. [21]

U žen s bolestí vlevo pod břichem se diagnostický přístup liší od obecného algoritmu pro diagnostiku bolesti břicha. Pro zjištění možné gynekologické příčiny je obvykle vhodné ultrazvukové vyšetření přes přední břišní stěnu, transvaginální ultrazvuk a Dopplerovská ultrasonografie. Pokud je těhotenský test pozitivní, ultrazvuk se používá především k potvrzení nitroděložního těhotenství nebo k hledání známek mimoděložního těhotenství. Pokud je test negativní, ultrazvukové zobrazení pomáhá hledat torzi, cysty, adnexitidu a další příčiny. [22]

Pokud existuje podezření na bolest břišní stěny, vyšetření napomáhá diagnóze. Pozitivní Carnettův příznak zvyšuje pravděpodobnost, že bolest pochází z přední břišní stěny, spíše než z vnitřních orgánů. U akutní bolesti břicha však tento test sám o sobě nestačí k vyloučení nebezpečné nitrobřišní patologie. Klinická logika by proto měla vždy vycházet z vyloučení nebezpečného onemocnění a potvrzení benignějšího. [23]

Tabulka 4. Které vyšetření je nejčastěji vybíráno jako první?

Klinický scénář	Preferovaný první krok
Podezření na divertikulitidu	Počítačová tomografie břicha a pánve s intravenózním kontrastem
Podezření na ledvinovou koliku	Ultrazvukové vyšetření, poté v případě potřeby počítačová tomografie bez kontrastní látky
Podezření na gynekologickou příčinu	Ultrazvukové vyšetření pánve přes přední břišní stěnu, transvaginální vyšetření, Dopplerovský ultrazvuk
Podezření na mimoděložní těhotenství	Těhotenský test, sériový lidský choriový gonadotropin, ultrazvuk
Podezření na akutní pankreatitidu	Laboratorní potvrzení, posouzení závažnosti, hledání biliární příčiny ultrazvukovým vyšetřením
Podezření na bolest břišní stěny	Vyšetření, Carnettův příznak, v případě potřeby ultrazvukové vyšetření měkkých tkání

Zdroje pro tabulku: ACR Levý dolní kvadrant, EAU, ACR Akutní pánevní bolest, AAFP Mimoděložní těhotenství, ACG, AAFP Bolest břišní stěny. [24]

Diferenciální diagnostika

Jedním z hlavních rozdílů mezi běžnými příčinami je typ bolesti. Renální kolika často způsobuje vlnovitou, velmi intenzivní bolest, která ztěžuje nalezení pohodlné polohy. Divertikulitida naopak obvykle způsobuje stálou, lokalizovanou bolest v levé dolní části břicha. Pankreatitida často způsobuje stálou, silnou bolest na levé straně nebo v epigastriu, která může vyzařovat do zad, zatímco bolest břišní stěny obvykle zůstává lokalizovaná a nejlépe se reprodukuje palpací. [25]

Související příznaky jsou také významné. Horečka a změny ve stolici zvyšují pravděpodobnost divertikulitidy nebo jiného zánětlivého onemocnění střev. Dysurie a hematurie vzbuzují podezření na ureterální kámen. Pozitivní těhotenský test a bolest v pánevní oblasti posouvají diferenciální diagnózu k vyloučení mimoděložního těhotenství. Krvavá stolice, zejména u starších pacientů, by měla vést k zvážení ischemické kolitidy. [26]

Věk a pohlaví významně ovlivňují pravděpodobnosti. U dospělých pacientů s bolestí v levém podbřišku je nejčastější příčinou tlusté střevo, zejména divertikulitida. U mladých žen je podíl gynekologických příčin výrazně vyšší. U starších dospělých se zvyšuje klinický význam ischemické kolitidy, nádorové patologie a cévních příčin. A u pacientů užívajících antikoagulancia, onkohematologické onemocnění nebo kardioembolické rizikové faktory musí být do diferenciální diagnózy zahrnut infarkt sleziny. [27]

Nebezpečnou pastí je domnívat se, že absence zjevných příznaků vždy vylučuje závažné onemocnění. Mimoděložní těhotenství se nemusí nutně okamžitě projevit masivním krvácením, infikovaná obstrukce močových cest může začít jako „běžná kolika“ a ischemická kolitida se může zpočátku podobat běžné kolitidě. Pokud se tedy bolest zvyšuje, celkový stav se zhoršuje nebo se objeví nové příznaky, je nezbytné přehodnocení, i když byl počáteční dojem relativně klidný. [28]

Stejně důležitou chybou je nadměrná diagnóza závažné patologie u pacientů s bolestí břišní stěny. Nedávné studie zdůrazňují, že taková bolest je často rozpoznána pozdě, což vede k zbytečným vyšetřením. Diagnóza bolesti břišní stěny by však měla být stanovena až po řádném vyloučení akutních nitrobřišních příčin, a nikoli na základě zásady, že „pokud CT vyšetření nic neukáže, musí to být svaly.“ [29]

Tabulka 5. Jak rozlišit nejčastější příčiny

Znamení	Renální kolika	Divertikulitida	Akutní pankreatitida	Mimoděložní těhotenství	Bolest břišní stěny
Povaha bolesti	Vlnitý, velmi silný	Konstantní, lokální	Konstantní, často velmi silný	Akutní pánevní nebo dolní břišní	Povrchové, lokální
Ozáření	Často v tříslech	Obvykle omezeno na oblast zánětu	Často vzadu	Možné v rameni s krvácením	Obvykle nedochází k typickému viscerálnímu ozáření.
Teplota	Možné s infekcí	Často možné	Možné	Není vyžadováno	Obvykle ne
Močové příznaky	Často tam je	Atypické	Atypické	Atypické	Atypické
Krev ve stolici	Atypické	Možné, ale není povinné	Atypické	Atypické	Žádný
Těhotenský test	Nesouvisí	Nesouvisí	Nesouvisí	Často klíčové	Nesouvisí
Vyšetření břišní stěny	Obvykle sekundární	Viscerální bolest	Viscerální bolest	Bolest pánve	Carnettův příznak může být pozitivní

Zdroje pro tabulku: EAU, WSES, ACG, AAFP, AAFP o bolesti břišní stěny. [30]

Zacházení

Léčba bolesti na levé straně těla vždy závisí na příčině, nikoli na samotné lokalizaci. Primárním cílem je na začátku současně zmírnit bolest a nepřehlédnout nebezpečnou patologii. Proto se moderní léčba téměř vždy skládá ze dvou vrstev: symptomatické péče a léčby založené na příčině po stanovení diagnózy. Čekání bez opětovného posouzení je přijatelné pouze tehdy, je-li závažná příčina dostatečně vyloučena. [31]

U renální koliky jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) považovány za léčbu první volby pro úlevu od bolesti. Podle doporučení Evropské urologické asociace prokázaly lepší analgetickou účinnost než opioidy. Opioidy jsou považovány za léčbu druhé volby. Pokud bolest není kontrolována léky nebo pokud se objeví anurie, infekce nebo septické příznaky, je indikována urgentní dekomprese a urologická péče. [32]

U nekomplikované divertikulitidy levé strany očí se přístup znatelně uvolnil než před 10–15 lety. U imunokompetentních pacientů bez systémového zánětu se antibiotika běžně nedoporučují. Pokud je pacient schopen pít, nemá žádné významné komorbidity a je stabilní, je možná ambulantní léčba s včasným přehodnocením. V případě abscesu, perforace, těžké intoxikace nebo zhoršení stavu se však přístup stává agresivnějším a zahrnuje drenáž a chirurgický zákrok. [33]

U akutní pankreatitidy zůstává základem léčby včasná podpůrná péče, tlumení bolesti, sledování komplikací, identifikace příčiny a včasná, snesitelná výživa. Současné směrnice Americké gastroenterologické akademie zdůrazňují důležitost včasné léčby, roli výživy a skutečnost, že příčiny biliárních onemocnění často vyžadují chirurgickou profylaxi recidivy, zatímco cholangitida často vyžaduje časný endoskopický zákrok. Pankreatitidu proto nelze léčit jako „pouhou silnou bolest v boku“. [34]

V případech potvrzeného mimoděložního těhotenství se léčba určuje na základě klinické stability, hladin lidského choriového gonadotropinu, ultrazvukových nálezů a reprodukčních plánů. U stabilních pacientek je možná farmakoterapie methotrexátem nebo chirurgický zákrok, ale pokud se objeví známky ruptury, nestability nebo kontraindikace k farmakoterapii, je nutný urgentní chirurgický zákrok. Toto je jedna z diagnóz, u kterých je odklad obzvláště nebezpečný. [35]

Pokud se zjistí, že bolest pochází z břišní stěny, léčba je obvykle mnohem méně dramatická: edukace, lokální terapie, v některých případech injekce lokálního anestetika, úprava zátěže a pozorování. Takový „klidný“ scénář je však přijatelný pouze po vyloučení ledvinové koliky, divertikulitidy, pankreatitidy, gynekologických naléhavých stavů a dalších závažných příčin. Správná diagnóza zde proto ušetří nejen medikaci, ale i zbytečná opakovaná vyšetření. [36]

Tabulka 6. Léčebné přístupy v závislosti na příčině

Příčina	Základní taktiky
Renální kolika	Nesteroidní protizánětlivé léky jako první volba, poté rozhodnutí o spontánním odchodu kamene nebo urologickém zákroku
Infikovaná obstrukce močových cest	Urgentní dekomprese a antibakteriální terapie
Nekomplikovaná divertikulitida u imunokompetentního pacienta bez systémového zánětu	Pozorování, symptomatická péče, často bez antibiotik
Komplikovaná divertikulitida	Antibakteriální terapie, CT vyšetření pro stanovení stadia, drenáž nebo chirurgický zákrok, pokud je to nutné
Akutní pankreatitida	Hospitalizace, podpůrná péče, sledování komplikací, včasná výživa, hledání příčiny
Mimoděložní těhotenství	Naléhavé gynekologické rozhodnutí: léky nebo operace
Bolest z břišní stěny	Lokální terapie, omezení provokující zátěže, někdy diagnostická a terapeutická injekce

Zdroje pro tabulku: EAU, WSES, ACG, AAFP o mimoděložním těhotenství, AAFP o bolesti břišní stěny. [37]

Speciální skupiny pacientů

U žen v reprodukčním věku je bolest vlevo pod břichem léčena opatrněji než u většiny ostatních dospělých. V tomto případě by se prosté tvrzení „možná střevní“ nemělo brát v úvahu, dokud není proveden těhotenský test a nebudou posouzeny pánevní orgány. Právě v této skupině je riziko diagnostické chyby při mimoděložním těhotenství a torzi adnexů klinicky nejvýznamnější. [38]

U těhotných žen se postup mění ještě výrazněji. Je důležité minimalizovat radiační zátěž a začít ultrazvukovým vyšetřením, ale zároveň neodkládat péči, pokud existuje podezření na nebezpečnou patologii. Porodnické a neporodnické příčiny bolesti se zde obzvláště úzce prolínají, takže současná účast porodníka-gynekologa, chirurga a specialisty na zobrazovací metody je často v prvních několika hodinách opodstatněná. [39]

U starších dospělých může být klinický obraz méně výrazný a závažné příčiny jsou častější. V této skupině je klinický význam ischemické kolitidy, komplikované divertikulitidy, onkologické patologie, cévních příčin a závažných infekcí vyšší. Proto i mírná bolest na levé straně u staršího pacienta s krví ve stolici, horečkou, dehydratací nebo rychlým zhoršením vyžaduje nižší práh pro aktivní vyšetření. [40]

U pacientů s hematologickými malignitami, fibrilací síní, infekcemi nebo hyperkoagulací musí být infarkt sleziny zahrnut do diferenciální diagnózy. Současný přehled příčin infarktu sleziny ukazuje, že mezi nejčastější etiologické skupiny patří kardioembolická onemocnění, hematologické malignity, solidní nádory a některé infekce. Jedná se o vzácnou, ale klinicky významnou příčinu bolesti v levém horním kvadrantu. [41]

Prevence a prognóza

Prevence nezávisí na příznaku, ale na konkrétní příčině. U urolitiázy to zahrnuje hydrataci, posouzení faktorů recidivy a metabolickou profylaxi u pacientů náchylných k tvorbě kamenů. U divertikulární choroby je důležitý životní styl a kontrola rizikových faktorů komplikací. U pankreatitidy je klíčem k prevenci recidivy léčba základní příčiny, jako jsou žlučové kameny. U gynekologických příčin je prevence druhořadá po včasné léčbě alarmujících příznaků. [42]

Prognóza se také značně liší. Bolest břišní stěny a nekomplikovaná ledvinová kolika mají při správné diagnóze často příznivý průběh. Nekomplikovaná divertikulitida se často léčí konzervativně. Naproti tomu infikovaná obstrukce močových cest, těžká pankreatitida, mimoděložní těhotenství, komplikovaná divertikulitida a ischemická choroba tlustého střeva se mohou rychle stát život ohrožujícími. Hlavním prognostickým faktorem proto není samotná závažnost bolesti, ale včasnost správné léčby. [43]

V praxi to znamená jednoduché pravidlo: pokud se objeví bolest na levé straně, je bezpečnější postupovat opatrně, než situaci přehnaně sledovat, pokud se objeví horečka, zvracení, krev ve stolici, mdloby, pozitivní těhotenský test, nedostatek moči, zhoršující se celkový stav nebo rychle se zhoršující bolest. Moderní medicína založená na důkazech podporuje právě tento přístup, protože snižuje riziko přehlédnutí stavu, u kterého na čase skutečně záleží. [44]

Často kladené otázky

Mohla by být bolest na levé straně „jen střevní“?
Je to možné, ale není to samozřejmé. Dospělí často trpí divertikulitidou nebo jinými kolorektálními příčinami na levé dolní straně, ale v závislosti na oblasti může bolest souviset také s ledvinami, slinivkou břišní, slezinou, pánevními orgány nebo břišní stěnou. [45]

Kdy byste měli naléhavě vyhledat pohotovost s bolestí na levé straně?
Pokud se objeví mdloby, pokles krevního tlaku, napjaté břicho, krev ve stolici, vysoká horečka, nekontrolovatelné zvracení, neschopnost močit, pozitivní těhotenský test s bolestí v podbřišku nebo bolest nepřiměřená vyšetření. [46]

Je CT vyšetření vždy nutné při bolesti vlevo?
Ne. Pokud existuje podezření na močový kámen, současné urologické směrnice doporučují začít ultrazvukem a v případě potřeby použít CT vyšetření bez kontrastní látky k potvrzení. Pokud však existuje podezření na divertikulitidu, CT vyšetření je často prvním testem. [47]

Je pravda, že každý potřebuje antibiotika na divertikulitidu?
Ne. Antibiotika se běžně nedoporučují imunokompetentním pacientům s nekomplikovanou divertikulitidou bez systémového zánětu. V případech komplikací, abscesů, závažné infekce nebo imunodeficience je přístup odlišný. [48]

Je možné rozlišit ureterální kámen od divertikulitidy na základě symptomů?
Někdy je to možné, ale ne vždy spolehlivě. Kámen často způsobuje vlnovitou bolest vyzařující do třísel a močové potíže, zatímco divertikulitida způsobuje neustálou lokalizovanou bolest v levé dolní části břicha se zánětlivými projevy. Rozhodující je kombinace vyšetření, testů a zobrazovacích metod. [49]

Pokud se bolest s pohybem zesiluje, znamená to, že jsou to svaly?
Ne nutně. Bolest břišní stěny často závisí na pohybu a napětí svalů, ale v akutní situaci to automaticky nevylučuje nitrobřišní patologii. [50]

Může být bolest na levé straně příznakem pankreatitidy?
Ano, zejména pokud se jedná o silnou, přetrvávající bolest pod žebry nebo v horní části břicha, doprovázenou nevolností, zvracením a případně vyzařující do zad. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, je nutné lékařské vyšetření, protože u některých pacientů se rychle vyvinou komplikace. [51]

Na co je nejdůležitější si dát pozor u ženy s bolestí vlevo pod břichem?
Mimoděložní těhotenství a torze adnexů. Proto je těhotenský test a ultrazvuk pánve zásadní již v rané fázi. [52]

Klíčové body od odborníků

Scott M. Tenner, MD, MPH, JD, FACG, je autorem doporučení Americké gastroenterologické akademie (ACG) pro akutní pankreatitidu. Jeho odborné znalosti jsou obzvláště důležité pro pacienty s bolestí vlevo v podžebří: silná, přetrvávající bolest by neměla být zanedbávána jako „křeče v žaludku“ nebo „spasmus“, pokud klinický obraz odpovídá pankreatitidě. Současný důraz v této oblasti se přesunul od starého přístupu prodlouženého hladovění k včasné léčbě komplikací, identifikaci základní příčiny a promyšlené nutriční podpoře. [53]

Olga-Rachel Brook, MD, diagnostická a intervenční radioložka a docentka radiologie na Harvard Medical School, je specialistkou v Beth Israel Deaconess Medical Center. Její profesní profil odráží současný pohled v radiologii: bolest na levé straně nevyžaduje univerzální zobrazovací přístup, ale spíše metodu přizpůsobenou specifickému klinickému scénáři. Tento princip je základem současných algoritmů Americké akademie radiologie pro bolest v levém horním kvadrantu, bolest v levém dolním kvadrantu a akutní pánevní bolest. [54]

Andreas Skolarikos, MD, profesor urologie na Národní a Kapodistrijské univerzitě v Aténách a předseda panelu pro urolitiázu Evropské urologické asociace. Jeho odborný názor zdůrazňuje dva důležité praktické důsledky: u typické ledvinové koliky by měla být úleva od bolesti zahájena neprodleně a pokud existuje podezření na infekci nebo obstrukci, neměla by se dekomprese odkládat. To je obzvláště důležité u symptomů „bolesti levého boku“, protože urologické naléhavé stavy často začínají stížností, kterou pacient popisuje velmi nespecificky. [55]