Terciární syfilis - příznaky.

Terciární syfilis se vyvíjí u pacientů, kteří v předchozích stádiích syfilisu nedostatečně léčeni nebo neléčeni vůbec. Toto stádium se objevuje ve 3. až 4. roce onemocnění a pokračuje donekonečna. Na rozdíl od sekundárního období jsou v terciárním stádiu do procesu mnohem častěji zapojeny vnitřní orgány, centrální nervový systém a pohybový aparát. Terciární syfilidy se vyznačují dlouhou existencí (měsíce a roky), extrémně malým počtem bledých treponem (kvůli čemuž se studie na přítomnost patogenu vůbec neprovádějí), nízkou infekčností a tendencí k rozvoji specifických lézí v místech nespecifických podráždění (především v místech mechanických poranění). Klasické sérologické reakce jsou negativní u 1/3 pacientů s terciárním syfilisem. Během tohoto období se intenzita specifické imunity postupně snižuje (to je způsobeno snížením počtu bledých treponem v těle pacienta), v důsledku čehož je možná skutečná re-superinfekce s vývojem tvrdého chancre v místě nového zavedení bledých treponem.

Syfilidy terciárního období jsou reprezentovány tuberkulózními a gummatózními elementy.

Hlavním prvkem tuberkulózní syfilidy je malý, hustý, polokulovitý tuberkul o velikosti třešňové pecky, s hladkým nebo lesklým povrchem, tmavě červené nebo modročervené barvy. Tuberkul poměrně rychle, během týdne nebo měsíce, změkne a ulceruje, čímž vytvoří kulatý, poměrně hluboký vřed s hřebenovitými, strmě řezanými okraji. Dno vředu se postupně zbaví rozkladu, pokryje se granulacemi a mění se v atrofickou jizvu pigmentovanou na okraji, na které se nikdy neobjevují nové vyrážky. Skupina jizev má mozaikový vzhled.

Guma se vyskytuje v podkožní tkáni a je to omezená pohyblivá kulička o velikosti vlašského ořechu, modročervené barvy, husté elastické konzistence s ostrými okraji. Subjektivní pocity chybí nebo jsou nevýznamné. Postupem času dochází k změknutí a rozpadu gumy s tvorbou nekrotického jádra („gumatózní jádro“). V důsledku toho se objeví hluboký vřed, jehož dno je pokryto zbytky rozpadajícího se infiltrátu. Vřed má zaoblené obrysy, hluboké dno a velmi charakteristické hřebenovité, silné, husté elastické modročervené okraje. Poté vřed jizve a zanechává po sobě zbarvenou hvězdicovitou jizvu s hyperpigmentační zónou po obvodu. Gumy se často nacházejí na sliznicích nosní dutiny a hltanu. Při lokalizaci gumy na jazyku, tvrdém a měkkém patře, nose, hltanu, hrtanu se pozorují závažné a často nenapravitelné následky (poruchy řeči, polykání, dýchání, „sedlový“ nos, úplná destrukce nosu, perforace tvrdého patra). Často se pozoruje jediná guma, více gum je vzácných.

Terciární syfilis

Terciární syfilis je charakterizován výskytem gumm nebo kardiovaskulárním postižením, ale nikoli známkami neurosyfilis. Pacienti, kteří nejsou alergičtí na penicilin a nemají příznaky neurosyfilis, by měli být léčeni podle následujícího režimu.

Doporučené schéma

Benzathin penicilin G, celkem 7,2 milionu jednotek, 3 dávky po 2,4 milionu jednotek intramuskulárně v intervalech 1 týdne.

Další aspekty péče o pacienta

Pacientům s příznaky pozdní syfilidy by měl být před léčbou vyšetřen mozkomíšní mok. Někteří odborníci doporučují léčit všechny pacienty s kardiovaskulární syfilidou stejným léčebným režimem jako u neurosyfilidy. Úplná diskuse o léčbě pacientů s kardiovaskulární nebo gummatózní syfilidou přesahuje rámec těchto pokynů. Léčba těchto pacientů by měla být vedena konzultací s odborníkem.

Následné pozorování

Existuje jen velmi málo údajů o dlouhodobém sledování pacientů s pozdní syfilidou. Reakce na léčbu závisí částečně na povaze lézí.

Zvláštní poznámky

• Alergie na penicilin

Pacienti s alergií na penicilin by měli být léčeni režimy doporučenými pro léčbu pozdní latentní syfilidy.

• Těhotenství

Těhotné pacientky s alergií na penicilin by měly být léčeny penicilinem, v případě potřeby po desenzibilizaci (viz Léčba pacientek s alergií na penicilin a syfilisem v těhotenství).

Neurosyfilis

Zacházení

Postižení centrálního nervového systému lze pozorovat v jakékoli fázi syfilidy. Pokud mají pacienti se syfilidou klinické příznaky postižení nervového systému (např. zrakové a sluchové příznaky, parézu hlavových nervů, příznaky meningitidy), měl by být vyšetřen mozkomíšní mok.

Syfilitická uveitida nebo jiné oční léze jsou často spojeny s neurosyfilisí a tito pacienti by měli být léčeni v souladu s pokyny pro léčbu neurosyfilisí. U všech těchto pacientů by mělo být provedeno vyšetření mozkomíšního moku. Pokud jsou v mozkomíšním moku zjištěny abnormality, měl by být během následného sledování znovu vyšetřen, aby se monitorovala účinnost léčby.

Pacienti s neurosyfilií nebo syfilitickým očním onemocněním (např. uveitidou, neuroretinitidou nebo optickou neuritidou) bez alergie na penicilin by měli být léčeni následovně.

Doporučené schéma

Ve vodě rozpustný krystalický penicilin G 18–24 milionů IU denně, 2–4 miliony IU intravenózně každé 4 hodiny po dobu 10–14 dnů.

Pacienti mohou být léčeni následujícím alternativním režimem, pokud je tolerován.

Alternativní schéma

Prokainpenicilin 2,4 milionu jednotek intramuskulárně denně plus probenecid 500 mg perorálně 4krát denně, obojí po dobu 10-14 dnů.

Délka trvání tohoto režimu je kratší než u režimů používaných k léčbě pozdní syfilidy bez přítomnosti neurosyfilidy. Proto někteří odborníci doporučují po dokončení této kúry neurosyfilidy podat intramuskulárně 2,4 milionu dávek benzathinpenicilinu, aby se dosáhlo srovnatelné celkové délky léčby.

Další aspekty péče o pacienta

Další aspekty léčby pacientů s neurosyfilidou zahrnují:

• Všichni pacienti se syfilisou by měli být testováni na HIV.
• Mnoho odborníků doporučuje léčit pacienty se sluchovým postižením v důsledku syfilidy jako neurosyfilidu, bez ohledu na výsledky vyšetření mozkomíšního moku. Ačkoli se systémové steroidy často používají jako doplňková terapie syfilitických lézí ucha, přínos tohoto přístupu nebyl prokázán.

Následné pozorování

Pokud je při úvodním vyšetření zjištěna pleocytóza v mozkomíšním moku, měl by být mozkomíšní mok u těchto pacientů znovu vyšetřen každých 6 měsíců, dokud se počet buněk nevrátí k normálu. Následné sledování lze také použít ke stanovení změn VDRL v mozkomíšním moku a proteinu v mozkomíšním moku za účelem posouzení účinnosti léčby, ačkoli se tyto dva parametry mění pomaleji a detekce abnormalit je méně důležitá. Pokud se počet buněk v mozkomíšním moku nesníží do 6 měsíců nebo pokud se hodnoty v mozkomíšním moku zcela nenormalizují do 2 let, je třeba zvážit opakovanou léčbu.

Zvláštní poznámky

• Alergie na penicilin

Neexistují žádné systematické údaje hodnotící účinnost alternativních režimů léčby neurosyfilisy. Pacienti s alergií na penicilin by proto měli být léčeni penicilinem, v případě potřeby po desenzitizaci nebo po konzultaci s odborníkem. V některých situacích může být užitečné kožní testování k potvrzení alergie na penicilin (viz Léčba pacientů s alergií na penicilin).

• Těhotenství

Těhotné pacientky s alergií na penicilin by měly být v případě potřeby desenzibilizovány a poté léčeny penicilinem (viz Léčba pacientek s alergií na penicilin a syfilisem v těhotenství).