Hemoragická vaskulitida u dětí

Henochova-Schönleinova choroba (hemoragická vaskulitida, anafylaktoidní purpura, hemoragická vaskulitida, alergická purpura, Henochova hemoragická purpura, kapilární toxikóza) je běžné systémové onemocnění s převážným poškozením mikrocirkulačního řečiště kůže, kloubů, gastrointestinálního traktu a ledvin. Nejzranitelnější částí terminálního cévního řečiště jsou postkapilární venuly; kapiláry jsou na druhém místě z hlediska poškození a arterioly na třetím. Postiženo je mikrocirkulační řečiště různých orgánů, včetně kůže.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Výskyt hemoragické vaskulitidy je 23–25 na 10 000 obyvatel; nejčastěji jsou postiženy děti ve věku 4 až 7 let, chlapci o něco častěji.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčiny hemoragické vaskulitidy u dětí.

Příčiny hemoragické vaskulitidy zůstávají nejasné. Někteří autoři spojují hemoragickou vaskulitidu s různými infekcemi, zatímco jiní přikládají větší význam alergické predispozici organismu, která v přítomnosti chronických ložisek infekce (chronická tonzilitida, zubní kaz, tuberkulózní infekce atd.) vede ke snížení imunity. Hemoragická vaskulitida je hyperergická vaskulární reakce na různé faktory, nejčastěji infekční (streptokok a další bakterie, viry, mykoplazma). V některých případech předchází rozvoji onemocnění očkování, potravinové a lékové alergeny, bodnutí hmyzem, trauma, nachlazení atd. Nástupu onemocnění často předchází virová nebo bakteriální infekce. Alergické reakce v anamnéze, zejména ve formě potravinové alergie nebo lékové intolerance, jsou mnohem méně časté. Role dědičných faktorů není vyloučena, například byla zaznamenána souvislost s HLA B35.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneze

V patogenezi hemoragické vaskulitidy hrají roli následující faktory: hyperprodukce imunitních komplexů, aktivace komplementového systému, zvýšená vaskulární permeabilita, poškození vaskulárního endotelu a hyperkoagulace. Základem vaskulárního poškození u tohoto onemocnění je generalizovaná vaskulitida malých cév (arteriol, venul, kapilár), charakterizovaná perivaskulární infiltrací granulocyty, endoteliálními změnami a mikrotrombózou. V kůži jsou tyto léze omezeny na cévy dermis, ale extravazáty dosahují epidermis. V gastrointestinálním traktu se může objevit edém a submukózní krvácení, možné jsou i erozivní a ulcerózní léze sliznice. V ledvinách se vyskytuje segmentální glomerulitida a kapilární okluze fibrinoidními masami; starší léze se vyznačují ukládáním hyalinního materiálu a fibrózou. V důsledku toho se v mikrocévách vyvíjí aseptický zánět s destrukcí stěny, zvýšením její propustnosti, spouštěním mechanismu hyperkoagulace, zhoršováním reologických vlastností krve, možným vyčerpáním antikoagulační vazby systému srážení krve a pozorováním stresu volnými radikály, což vede k ischemii tkání.

Patologie hemoragické vaskulitidy (Schönlein-Henochova choroba)

V kůži jsou změny lokalizovány především v malých cévách dermis ve formě leukoklastické vaskulitidy s extravazací erytrocytů do okolní tkáně. V kapilárách a dalších cévách se často vyvíjejí destruktivní změny stěn typu fibrinoidní nekrózy. Fibrinoidní změny jsou pozorovány i v kolagenních vláknech obklopujících cévy. Někdy dochází k nekróze cévních stěn a okolního kolagenu, což vede k uzavření lumen cévy. Pozorován je perivaskulární infiltrát, ale často dochází k infiltraci cévních stěn, která se skládá převážně z neutrofilních granulocytů a lymfocytů. Charakteristická je karyorrhexe neboli leukoklasie s tvorbou „jaderného prachu“. V některých případech je na pozadí výrazného edému a fibrinoidního otoku s extravazací erytrocytů stanovena difúzní infiltrace horních částí dermis. V takových případech dochází také k nekróze epidermis s tvorbou ulcerózních defektů.

V chronických případech jsou nekrobiotické změny a extravazace erytrocytů méně výrazné. Kapilární stěny jsou ztluštělé, někdy hyalinizované, infiltrát se skládá převážně z lymfocytů s příměsí malého počtu neutrofilních a eozinofilních granulocytů. Zpravidla je detekována karyorhexie, která je projevem anafylaktoidního stavu. V důsledku dalších změn erytrocytu a jeho fagocytózy makrofágy se v nich nacházejí granule hemosiderinu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Histogeneze hemoragické vaskulitidy (Schönlein-Henochova choroba)

Základem onemocnění je ukládání IgA ve stěnách kožních cév a ledvinových glomerulů. Často se také detekuje fibrinogen a složka komplementu C3. V séru pacientů se detekují zvýšené hladiny IgA a IgE. Elektronmikroskopické a imunologické studie odhalily, že adaptivní změny zpočátku probíhají v endotelových buňkách postižených kapilár: mitochondriální hypertrofie, intenzivní pinocytóza, zvýšení počtu lysozomů a aktivního cytoplazmatického transportu, dokonce i fagocytóza. Přítomnost imunitních komplexů v cévních lumenech způsobuje agregaci krevních destiček na endotelovém povrchu a jejich migraci stěnou. Současně dochází k poškození krevních destiček a jejich vylučování vazoaktivních látek. Následně neutrofilní granulocyty a tkáňové bazofily, které vylučují vazoaktivní látky, zvyšují poškození cévních stěn infiltrované buňky.

Symptomy hemoragické vaskulitidy u dětí.

Hemoragická vaskulitida obvykle začíná akutně, subfebrilním, méně často febrilním zvýšením tělesné teploty a někdy bez teplotní reakce. Klinický obraz může být reprezentován jedním nebo několika charakteristickými syndromy (kožní, kloubní, břišní, ledvinový), v závislosti na tom, které jednoduché a smíšené formy onemocnění se rozlišují.

Kožní syndrom (purpura) se vyskytuje u všech pacientů. Nejčastěji na začátku onemocnění, někdy v návaznosti na břišní nebo jiný charakteristický syndrom, se na kůži extenzorových ploch končetin, zejména dolních končetin, na hýždích a kolem velkých kloubů, objevuje symetrická drobnoskvrnitá nebo makulopapulózní hemoragická vyrážka. Intenzita vyrážky se liší - od jednotlivých elementů až po hojnou, splývavou, někdy v kombinaci s angioedémem. Vyrážka je vlnovitá, opakující se. Ve většině případů hemoragická vaskulitida začíná typickými kožními vyrážkami - drobnoskvrnitými, symetricky umístěnými elementy podobnými modřinám, které po stisknutí nezmizí. Méně časté jsou vyrážky na kůži obličeje, trupu, dlaní a chodidel. Po vyblednutí vyrážky zůstává pigmentace, na jejímž místě se objevuje olupování s častými recidivami.

Kloubní syndrom je druhým nejčastějším příznakem hemoragické vaskulitidy. Stupeň poškození kloubů se pohybuje od artralgie až po reverzibilní artritidu. Postiženy jsou převážně velké klouby, zejména kolenní a hlezenní klouby. Objevuje se bolest, otok a změny tvaru kloubů, které trvají od několika hodin do několika dnů. Nedochází k trvalé deformaci kloubů s poruchou jejich funkce.

Abdominální syndrom způsobený otokem a krvácením ve střevní stěně, mezenteriu nebo pobřišnici je pozorován u téměř 70 % dětí. Pacienti si mohou stěžovat na středně silnou bolest břicha, která není doprovázena dyspeptickými poruchami, nezpůsobuje velké utrpení a odezní sama od sebe nebo během prvních 2–3 dnů od zahájení léčby. Silná bolest břicha je však často paroxysmální, objevuje se náhle jako kolika, nemá jasnou lokalizaci a trvá několik dní. Může se objevit nevolnost, zvracení, nestabilní stolice, epizody střevního a žaludečního krvácení. Přítomnost abdominálního syndromu od začátku onemocnění a opakující se povaha bolesti vyžadují společné sledování pacienta pediatrem a chirurgem, protože syndrom bolesti při hemoragické vaskulitidě může být způsoben jak projevem onemocnění, tak jeho komplikací (invaginace, perforace střeva).

Renální syndrom je méně častý (40-60 %) a ve většině případů se neobjevuje jako první. Projevuje se hematurií různé závažnosti, méně často - rozvojem glomerulonefritidy (Schönleinova-Henochova nefritida), převážně hematurické, ale možná i nefrotické formy (s hematurií). Glomerulonefritida je morfologicky charakterizována fokální mezangiální proliferací s depozicí imunitních komplexů obsahujících IgA, stejně jako C3 složku komplementu a fibrin. Někdy je pozorována difúzní mezangiokapilární glomerulonefritida, v těžkých případech v kombinaci s extrakapilárními srpky. S věkem se zvyšuje frekvence poškození ledvin. Hlavním příznakem hemoragické vaskulitidy je středně těžká hematurie, obvykle v kombinaci se středně těžkou proteinurií (méně než 1 g/den). V akutních případech se na začátku onemocnění může objevit makrohematurie, která nemá prognostickou hodnotu. Glomerulonefritida se často vyskytuje v prvním roce onemocnění, méně často - během jednoho z relapsů nebo po vymizení extrarenálních projevů hemoragické vaskulitidy.

Průběh hemoragické vaskulitidy je cyklický: jasně definovaný debut 1-3 týdny po akutní virové nebo bakteriální infekci, očkování a dalších příčinách a zotavení po 4-8 týdnech. Jsou popsána ojedinělá pozorování hemoragické vaskulitidy u dětí, která probíhá extrémně závažně ve formě fulminantní purpury.

Průběh se často stává vlnovitým s opakovanými vyrážkami (jako monosyndrom nebo v kombinaci s jinými syndromy), které se opakují po dobu 6 měsíců, vzácně 1 rok nebo déle. Opakované vlny vyrážek v přítomnosti abdominálního syndromu jsou zpravidla doprovázeny výskytem renálního syndromu.

Chronický průběh je typický pro varianty se Schönlein-Henochovou nefritidou nebo s izolovaným kontinuálně se opakujícím kožním hemoragickým syndromem.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formuláře

Neexistuje žádná uznávaná klasifikace. V pracovních klasifikacích Henochovy-Schönleinovy choroby se rozlišuje:

• fáze onemocnění (počáteční období, relaps, remise);
• klinická forma (jednoduchá, smíšená, smíšená s poškozením ledvin);
• hlavní klinické syndromy (kožní, kloubní, břišní, ledvinové);
• závažnost (mírná, střední, těžká);
• povaha průběhu (akutní, vleklý, chronický recidivující).

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika hemoragické vaskulitidy u dětí.

Diagnóza hemoragické vaskulitidy se stanoví na základě povahy akutně vyvinutého kožního syndromu, především přítomností symetricky umístěné drobnoskvrnité hemoragické vyrážky na dolních končetinách. Obtíže nastávají, pokud je prvním projevem onemocnění bolest v kloubech, břiše nebo změny v testech moči. V těchto případech je diagnóza možná pouze s následným výskytem typické vyrážky.

Laboratorní diagnostika hemoragické vaskulitidy

V typickém obrazu hemoragické vaskulitidy může analýza periferní krve ukázat mírnou leukocytózu s neutrofilií, eozinofilií a trombocytózou. Při absenci střevního krvácení je hladina hemoglobinu a počet erytrocytů normální.

V přítomnosti nefritidy je měněn celkový rozbor moči; možné jsou přechodné změny v močovém sedimentu.

Systém srážení krve u hemoragické vaskulitidy je charakterizován tendencí k hyperkoagulaci, proto by měl být stav hemostázy stanoven nejprve a následně za účelem kontroly adekvátnosti terapie. Hyperkoagulace je nejvýraznější v závažných případech. Pro stanovení stavu hemostázy a účinnosti předepsané léčby by měla být sledována hladina fibrinogenu, rozpustných komplexů fibrin-monomer, komplexu trombin-antitrombin III, D-dimerů, protrombinového fragmentu Fw _a fibrinolytická aktivita krve.

Vlnovitý průběh hemoragické vaskulitidy, výskyt symptomů nefritidy jsou základem pro stanovení imunitního stavu, identifikaci přetrvávající virové nebo bakteriální infekce. Děti s hemoragickou vaskulitidou mají zpravidla zvýšené koncentrace C-reaktivního proteinu, IgA v krevním séru. Imunologické změny ve formě zvýšených hladin IgA, CIC a kryoglobulinů často doprovázejí recidivující formy a nefritidu.

Biochemický krevní test má praktický význam, pouze v případech poškození ledvin lze zjistit změny v hladině dusíkatých odpadních látek a draslíku v krevním séru.

[ 22 ], [ 23 ]

Instrumentální metody pro hemoragickou vaskulitidu

Dle indikací se předepisuje EKG, rentgen hrudníku a ultrazvuk břišních orgánů. Výskyt známek poškození ledvin je základem pro ultrazvuk ledvin, dynamickou nefroscintigrafii, protože tyto děti mají často abnormality ve vývoji močového systému, známky renální dysembryogeneze a zhoršenou akumulační a vylučovací funkci ledvin. Tyto výsledky nám umožňují predikovat průběh nefritidy u Henoch-Schönleinovy choroby, sledovat léčbu, přetrvávající projevy glomerulonefritidy i přes prováděnou terapii jsou indikací k biopsii ledvin.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika hemoragické vaskulitidy by měla být prováděna především s onemocněními, která jsou charakterizována hemoragickou purpurou: infekce (infekční endokarditida, meningokokemie), další revmatická onemocnění, chronická aktivní hepatitida, nádory, lymfoproliferativní onemocnění, mnoho z těchto onemocnění probíhá s poškozením kloubů a ledvin.

Přítomnost malé (petechiální) vyrážky může vzbudit podezření na trombocytopenickou purpuru, ale Henoch-Schönleinova choroba se vyznačuje typickou lokalizací vyrážky (na hýždích, dolních končetinách) a trombocytopenie se nevyskytuje.

Abdominální syndrom u hemoragické vaskulitidy je třeba odlišovat od onemocnění doprovázených obrazem akutního břicha, včetně akutní apendicitidy, střevní obstrukce, perforovaného žaludečního vředu, yersiniózy, nespecifické ulcerózní kolitidy. Ve prospěch Schönleinovy-Henochovy choroby hovoří křečovité bolesti, na jejichž vrcholu se objevuje krvavé zvracení a meléna, a doprovodné kožní změny, artikulární syndrom. Při převaze gastrointestinálních symptomů se klinický obraz může podobat obrazu akutního břicha, proto je třeba při vyšetření každého pacienta s akutní bolestí břicha pamatovat na hemoragickou vaskulitidu a hledat doprovodné vyrážky, nefritidu nebo artritidu.

Při těžkém poškození ledvin lze předpokládat akutní glomerulonefritidu; identifikace dalších projevů hemoragické vaskulitidy pomáhá v diferenciální diagnostice. Pokud pacient trpí chronickým onemocněním ledvin, je nutné zjistit, zda v minulosti prodělal hemoragickou vaskulitidu. Renální formy onemocnění je třeba odlišit především od IgA nefropatie, která se vyskytuje při relapsech makrohematurie nebo mikrohematurie.

Diferenciální diagnostika s jinými revmatickými onemocněními zřídka způsobuje potíže. Výjimkou je systémový lupus erythematodes, který může na začátku mít příznaky hemoragické vaskulitidy, ale zároveň jsou detekovány imunologické markery (protilátky proti DNA, ANF), které nejsou pro hemoragickou vaskulitidu charakteristické.

Léčba hemoragické vaskulitidy u dětí.

Indikacemi k hospitalizaci jsou nástup a relaps hemoragické vaskulitidy.

Neléková léčba hemoragické vaskulitidy

V akutním období hemoragické vaskulitidy je nutná hospitalizace, klid na lůžku po dobu kožních vyrážek a hypoalergenní dieta. Klid na lůžku je nezbytný pro zlepšení krevního oběhu, dokud vyrážka a bolest nezmizí, s následným postupným rozšiřováním. Porušení klidu na lůžku často vede ke zhoršení nebo opakovaným vyrážkám. Všem pacientům v akutním období se doporučuje hypoalergenní dieta s vyloučením obligátních alergenů (čokoláda, káva, kakao, citrusové plody - citrony, pomeranče, grapefruity, mandarinky; kuře, chipsy, sycené barevné nápoje, ořechy, slané krekry, veškerá červená zelenina a ovoce). V případě silné bolesti břicha se předepisuje tabulka č. 1 (protivředová). U nefrotické varianty glomerulonefritidy se používá bezsolná dieta s omezením bílkovin.

Léčba hemoragické vaskulitidy léky

Léčba léky se provádí s ohledem na fázi onemocnění, klinickou formu, povahu hlavních klinických syndromů, závažnost a charakter průběhu.

Kritéria závažnosti hemoragické vaskulitidy:

• mírná - uspokojivý zdravotní stav, drobné vyrážky, možná artralgie;
• střední závažnost - hojné vyrážky, artralgie nebo artritida, periodické bolesti břicha, mikrohematurie, stopová proteinurie;
• závažné - hojné, splývavé vyrážky, nekrotické prvky, angioedém; přetrvávající bolest břicha, gastrointestinální krvácení; makrohematurie, nefrotický syndrom, akutní selhání ledvin.

Léčba léky se skládá z patogenetické a symptomatické části.

Patogenetická terapie hemoragické vaskulitidy závisí na povaze a délce trvání lokalizace cévní léze a její závažnosti. Heparin sodný se používá k léčbě v individuálně zvolené dávce. Antiagregační látky se předepisují téměř ve všech případech a aktivátory fibrinolýzy se předepisují, pokud je to indikováno. Pokud je navíc léčba samotnými antiagregačními látkami dostatečná pro mírný průběh onemocnění, je u středně těžkých a těžkých forem nutná kombinace antikoagulancií a antiagregačních látek. Glukokortikosteroidy se předepisují u těžkých případů onemocnění a u Henoch-Schönleinovy nefritidy. Z léků s imunosupresivním účinkem se na nefritidu předepisují cyklofosfamid, azathioprin a deriváty 4-aminochinolinu. V případě akutního nebo exacerbačního chronického ložiska infekce se používají antibiotika; pokud infekční proces udržuje recidivu hemoragické vaskulitidy, jsou do léčebného komplexu zahrnuty imunoglobuliny pro intravenózní podání.

Níže jsou uvedeny indikace pro jmenování a metody použití patogenetických metod léčby hemoragické vaskulitidy.

• Antiagregační látky - všechny formy onemocnění. Dipyridamol (kurantil, persantin) v dávce 5-8 mg/kg denně ve 4 dávkách; pentoxifylin (trental, agapurin) 5-10 mg/kg denně ve 3 dávkách; tiklopidin (tiklid) 250 mg 2krát denně. V závažných případech se předepisují dva léky současně pro zvýšení antiagregačního účinku. Aktivátory fibrinolýzy - kyselina nikotinová, xantinol nikotinát (teonikol, komplamin) - dávka se volí s ohledem na individuální citlivost, obvykle je to 0,3-0,6 g denně. Délka léčby závisí na klinické formě a závažnosti: 2-3 měsíce - v mírných případech; 4-6 měsíců - ve středně těžkých případech; až 12 měsíců - v závažných recidivujících případech a Schönlein-Henochově nefritidě; v chronických případech se opakované kúry provádějí po dobu 3-6 měsíců.
• Antikoagulancia - aktivní období středně těžkých a těžkých forem. Používá se heparin sodný nebo jeho nízkomolekulární analog - vápenatý nadroparin (fraxiparin). Dávka heparinu sodného se volí individuálně v závislosti na závažnosti onemocnění (v průměru 100-300 U/kg, méně často - vyšší dávky), se zaměřením na pozitivní dynamiku a ukazatele koagulogramu. V středně těžkých případech léčba obvykle trvá až 25-30 dní; v těžkých případech - do stabilní úlevy od klinických syndromů (45-60 dní); u hemoragické vaskulitidy nefritidy se délka léčby heparinem stanoví individuálně. Léky se vysazují postupně o 100 U/kg denně každé 1-3 dny.
• Glukokortikosteroidy - těžký průběh kožních, kloubních, břišních syndromů, poškození ledvin. V jednoduché a smíšené formě bez poškození ledvin je perorální dávka prednisolonu 0,7-1,5 mg/kg denně po krátkou dobu (7-20 dní). Při rozvoji Schönleinovy-Henochovy nefritidy se předepisuje 2 mg/kg denně po dobu 1-2 měsíců, s následným snížením o 2,5-5,0 mg jednou za 5-7 dní až do zrušení.
• Cytostatika - těžké formy nefritidy, kožní syndrom s nekrózou na pozadí vysoké imunologické aktivity. Deriváty 4-aminochinolinu - když závažné příznaky ustoupí na pozadí snížení dávky prednisolonu nebo po jeho vysazení.
• Antibiotika - interkurentní infekce na začátku nebo v průběhu onemocnění, přítomnost ložisek infekce.
• IVIG je závažné, opakovaně se opakující onemocnění spojené s bakteriálními a/nebo virovými infekcemi, které nelze léčit. IVIG se podává v nízkých a středních dávkách (400–500 mg/kg).

Symptomatická léčba hemoragické vaskulitidy zahrnuje infuzní terapii, antihistaminika, enterosorbenty, NSAID. Při léčbě recidivujících forem je třeba věnovat zvláštní pozornost nalezení možné příčiny, která podporuje patologický proces. Nejčastěji se jedná o infekční faktory, takže sanitace ložisek infekce často vede k remisi.

V závažných případech hemoragické vaskulitidy v akutním období se používá intravenózní podávání dextranu (reopolyglucin), směsi glukózy a novokainu (v poměru 3:1). Antihistaminika jsou účinná u dětí s anamnézou potravinových, lékových nebo domácích alergií, projevy exsudativně-katarální diatézy, alergickými onemocněními (senná rýma, Quinckeho edém, obstrukční bronchitida, bronchiální astma). Klemastin (tavegil), chlorpyramin (suprastin), mebhydrolin (diazolin), chifenadin (fenkarol) a další léky se používají v dávkách odpovídajících věku po dobu 7-10 dnů. Enterosorbenty [hydrolytický lignin (polyphepan), dioktahedrický smektit (smekta), povidon (enterosorb), aktivní uhlí 3-4krát denně po dobu 5-10 dnů] jsou nezbytné u pacientů se složitou alergologickou anamnézou v případech, kdy potravinové látky sloužily jako provokující faktor onemocnění. Enterosorbenty vážou toxiny a biologicky aktivní látky ve střevním lumenu, čímž zabraňují jejich pronikání do systémového krevního oběhu. NSAID se předepisují krátkodobě v případě těžkého kloubního syndromu.

Chirurgická léčba hemoragické vaskulitidy

Chirurgická léčba (laparoskopie, laparotomie) je indikována, pokud se u pacienta s abdominálním syndromem objeví příznaky "akutního břicha". Kromě toho se v období remise podle indikací (chronická tonzilitida) provádí tonzilektomie.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

• Chirurg - těžký abdominální syndrom.
• ORL lékař, zubař - patologie ORL orgánů, potřeba zubní sanitace.
• Nefrolog – Henoch-Schönleinova nefritida.

Prevence

Primární prevence hemoragické vaskulitidy nebyla vyvinuta. Prevence exacerbací a relapsů Henoch-Schönleinovy choroby spočívá v prevenci exacerbací, sanitaci ložisek infekce, odmítnutí užívání antibiotik, vyloučení kontaktu s alergeny, provokujících faktorů - chlazení, fyzická aktivita, stresové situace.

[ 24 ], [ 25 ]

Předpověď

Výsledek hemoragické vaskulitidy je obecně příznivý. Zotavení po nástupu onemocnění je zaznamenáno u více než poloviny pacientů. Je možný dlouhodobý recidivující průběh onemocnění s četností relapsů od jednotlivých relapsů v průběhu několika let až po měsíční. S rozvojem abdominálního syndromu jsou možné chirurgické komplikace (invaginace, střevní obstrukce, perforace střeva s rozvojem peritonitidy). Schönleinova-Henochova nefritida může být komplikována akutním selháním ledvin. Prognóza určuje stupeň poškození ledvin, které může vést k chronickému selhání ledvin. Nepříznivá prognóza hemoragické vaskulitidy je spojena s přítomností nefrotického syndromu, arteriální hypertenze a extrakapilární proliferace ve formě půlměsíců.

[ 26 ]