Hemoragická vaskulitida u dětí

Nemoc je Henoch-Schonleinovy purpury (hemoragická vaskulitida, anafylaktoidní purpury, hemoragické vaskulitida, alergická purpura, hemoragické Henoch, kapillyarotoksikoz) - rozšířený systémové onemocnění postihující převážně kůži mikrocirkulace kanály, kloubů, gastrointestinální trakt a ledviny. Nejzranitelnější část terminálu jsou cévní postkapilárních žilek; druhý nejvyšší stupeň poškození jsou kapiláry - třetí arterioles. Ovlivněn mikrovaskulatura různých orgánů, včetně kůže.

[1], [2]

Epidemiologie

Frekvence hemoragické vaskulitidy je 23-25 na 10 000 populace; děti od 4 do 7 let jsou častěji nemocné, častěji chlapci.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Příčiny hemoragická vaskulitida u dětí

Příčiny hemoragické vaskulitidy zůstávají nejasné. Někteří autoři hemoragické vaskulitidy spojené s různými infekcemi, jiní dávají větší význam alergické dispozice těla, která v přítomnosti ohnisek chronické infekce (Chronický zánět mandlí, kazu, a další tubinfitsirovannost) vede ke snížené imunity. Hemoragická vaskulitida je hyperegická vaskulární reakce na různé faktory, častěji infekční (streptokoky a další bakterie, viry, mykoplazma). V některých případech předchází vývoj choroby očkování, potraviny a léčivé alergeny, kousnutí hmyzem, trauma, chlazení apod. Okamžitě nástup choroby často předchází virovou nebo bakteriální infekci. Alergické reakce v anamnéze, zejména ve formě potravinové alergie nebo intolerance vůči lékům, jsou mnohem méně časté. Není vyloučena úloha dědičných faktorů, proto je zaznamenáno spojení s HLA B35.

[10], [11], [12], [13]

Patogeneze

V patogenezi hemoragického vaskulitidy jsou důležitá: hyperproduction imunitních komplexů, aktivace komplementu systém, zvýšená vaskulární permeabilita, vaskulární endoteliální poškození, hyperkoagulační. Podkladové cévní poranění u tohoto onemocnění je celkové vaskulitidy malých cév (arteriol, žilky, kapiláry), vyznačující se tím, perivaskulární infiltrace granulocytů a endotelové mikrotrombozov změny. V kůži jsou tyto poranění omezeny na cévy dermis, ale extravazanty dosahují epidermis. V zažívacím traktu mohou být submukózní edém a krvácení a možnému poškození erozivní a vředy sliznice. V ledvinách je zaznamenána segmentální glomerulitida a okluze kapilár s fibrinoidními hmotami; starší léze jsou charakterizovány ukládáním hyalinního materiálu a fibrózy. Jako výsledek, v mikrocirkulaci se vyvíjí aseptické zánět s zničení stěny, zvyšuje její propustnost, mechanismus se spouští hyperkoagulovatelné zhorší krevní reologii, případně vyčerpání antikoagulační jednotku systému krevní koagulace, je volný radikál stres, což vede k tkáňové ischémie.

Patholografie hemoragické vaskulitidy (Shenlen-Henochova choroba)

V kůži jsou změny lokalizovány převážně v malých cévách dermis ve formě leukoclastické vaskulitidy s extravazáty erytrocytů v okolní tkáni. U kapilár a jiných cév se často objevují destrukční změny stěn typu fibrinoidní nekrózy. Fibrinoidní změny jsou také pozorovány v kolagenových vláknech kolem nádob. Někdy dochází k nekróze cévních stěn a okolního kolagenu, což vede k uzavření lumenu cévy. Existuje perivaskulární infiltrace, ale často dochází k infiltraci stěn cév, která se skládá hlavně z neutrofilních granulocytů a lymfocytů. Charakteristickou je karyorexie nebo leukoklasie s tvorbou "jaderného prachu". V některých případech je difuzní infiltrace horních částí dermis určena na pozadí výrazného edému a fibrinoidního otoku extravazáty erytrocytů. Epidermis v takových případech také prochází nekrózou při vzniku vředových vad.

V chronických případech jsou nekrobiotické změny a extravazace erytrocytů méně výrazné. Kapilární stěny zahuštěný, někdy hyalinizovanou, infiltrát složený převážně z lymfocytů s příměsí malého množství neutrofilních a eosinofilních granulocytech. Karyorexie je zpravidla detekována, což je výraz anafylaktoidního stavu. V důsledku dalších změn v erytrocytech a jejich fagocytóze makrofágy jsou v nich detekovány hemosiderinové granule.

[14], [15], [16]

Histogeneze hemoragické vaskulitidy (Shenlaine-Henochova choroba)

V srdci onemocnění - ukládání IgA do stěn cév a ledvinových glomerulů. Navíc je také nalezen fibrinogen a složka C3 komplementu. V séru pacientů bylo zjištěno zvýšení hladiny IgA a IgE. Elektronovou mikroskopií a imunologické studie ukázaly, že již na začátku endoteliálních buňkách postižených kapilár se vyskytují adaptivní změny: hypertrofie mitochondrií, intenzivní pinocytosys zvýšení počtu lysozomů a aktivní cytoplazmatické dopravy, dokonce i fagocytózy. Přítomnost imunitních komplexů v cévní lumen způsobuje agregaci krevních destiček v endotelu povrchu a jejich migrace stěnou. Zároveň dochází k poškození krevních destiček a k uvolnění vazoaktivních látek. Následně neutrofilních granulocytů a tkáňové bazofily, které uvolňují vasoaktivní látky, zvýšení vaskulární poškození stěny proniknout do buněk.

Symptomy hemoragická vaskulitida u dětí

Hemoragická vaskulitida obvykle začíná akutně, s subfebrilem, zřídka febrilním zvýšením tělesné teploty a někdy bez teplotní reakce. Klinický obraz může být reprezentován jedním nebo více charakteristickými syndromy (kožní, kloubní, abdominální, renální), v závislosti na které jsou izolovány jednoduché a smíšené formy onemocnění.

Kožní syndrom (purpura) se vyskytuje u všech pacientů. Častěji na začátku onemocnění, někdy po abdominální nebo jiné charakteristické znaky syndrom kůže extensor povrchy, většinou nižší, na hýždě, kolem velkých kloubů objeví symetrický melkopyatnistaya nebo skvrnitou-papulární purpura. Intenzita vyrážky se liší - od jednotlivých prvků až po hojné, vyčerpání, někdy v kombinaci s angioneurotickým edémem. Výručky jsou zvlněné, opakující se. Most hemoragické vaskulitida začíná s typickou vyrážkou - melkopyatnistye symetricky uspořádané prvky, jako jsou pohmožděniny, nemizí při stisku. Vyrážky na kůži obličeje, kmene, dlaních a nohou jsou méně časté. Při zániku vyrážky zůstává pigmentace, na místě, kde dochází k častým relapsům, dochází k odlupování.

Kloubní syndrom je druhým nejčastějším příznakem hemoragické vaskulitidy. Stupeň poškození kloubů se pohybuje od artralgie po reverzibilní artritidu. Většinou jsou postiženy velké klouby, zejména kolena a kotník. Objeví se bolestivost, otoky a změny tvaru kloubů, které trvají několik hodin až několik dní. Nedostatečná deformace kloubů s porušením jejich funkce.

Břišní syndrom v důsledku otoku a krvácení ve střevní stěně, okruží nebo pobřišnice, se vyskytuje zhruba u 70% dětí. Pacienti mohou stěžovat na mírnou bolest břicha, která není doprovázena poruchami dyspeptických nezpůsobují mnoho utrpení a jsou samostatně nebo v prvních 2-3 dnů od zahájení léčby. Ale často silné bolesti břicha jsou záchvatovitá v přírodě, objeví se náhle na druhu koliky, nemají přesné lokalizaci a trvat až několik dní. Může se jednat o nevolnost, zvracení, nestabilní stolici, epizody střevního a žaludečního krvácení. Přítomnost břišní syndrom s nástupem onemocnění, recidivující charakter bolesti vyžadují společný monitorování pediatr a chirurg pacienta, jako je bolest v vaskulitidy syndromu hemoragické může být způsoben jako projev onemocnění a jeho komplikací (Intususcepce, perforace střev).

Obličejový syndrom se vyskytuje méně často (40-60%) a ve většině případů nejdříve nedochází. Projevuje hematurie různého stupně závažnosti, alespoň - vývoj glomerulonefritidy (Henoch-Schönleinova nefritida), zejména hematuric, ale možná nefrotický formulář (hematurie). Glomerulonefritida je morfologicky charakterizována fokální mezangiální proliferací s ukládáním imunních komplexů obsahujících IgA, stejně jako složkou C3 komplementu a fibrinu. Někdy je pozorována difuzní mesangiokapilární glomerulonefritida, v těžkých případech kombinovaná s extrakapilárním semiluniem. S věkem se zvyšuje četnost poškození ledvin. Hlavním příznakem hemoragické vaskulitidy je mírná hematurie, obvykle kombinovaná se středně silnou proteinurií (méně než 1 g / den). V akutním průběhu nástupu onemocnění se může objevit makrohematurie, která nemá prognostický význam. Glomerulonefritidy často připojí během prvního roku nemoci, přinejmenším - v období opakovaného nebo po zmizení extrarenální projevy hemoragické vaskulitidy.

Průběh hemoragické vaskulitidy je cyklický: jasně vymezený debut 1-3 týdny po akutní virové nebo bakteriální infekci, očkování a jiné příčiny a zotavení po 4-8 týdnech. Jednotlivé pozorování hemoragické vaskulitidy u dětí, které probíhají velmi tvrdě ve formě fulminantní purpury, jsou popsány.

Kurz se často stává zvlněným povahou s opakovanými erupcemi (ve formě monosyndromu nebo v kombinaci s jinými syndromy), opakující se po dobu 6 měsíců, zřídka 1 rok nebo více. Pravidelně opakované vlny vyrážky v přítomnosti abdominálního syndromu jsou doprovázeny výskytem renálního syndromu.

Chronický průběh je charakteristický pro varianty s nefletidou Shenlaine-Genocha nebo s izolovaným kontinuálně recidivujícím hemoragickým syndromem kůže.

[17], [18], [19]

Formuláře

Není přijatelná klasifikace. V pracovní klasifikaci Shenlaine-Henochovy choroby existují:

• fáze onemocnění (počáteční období, relaps, remise);
• klinická forma (jednoduchá, smíšená, smíšená s poškozením ledvin);
• základní klinické syndromy (kožní, kloubní, břišní, ledvinové);
• závažnost (lehké, středně těžké);
• povaha kurzu (akutní, prodloužené, chronické recidivující).

[20], [21]

Diagnostika hemoragická vaskulitida u dětí

Diagnóza hemoragické vaskulitidy je dána povahou syndromu akutní kůže, především v důsledku přítomnosti symetricky lokalizované hemoragické vyrážky na dolních končetinách. Obtíže vznikají, pokud je prvním projevem onemocnění bolesti kloubů, břicha nebo změny v analýze moči. V těchto případech je diagnóza možná pouze s následným výskytem typické vyrážky.

Laboratorní diagnostika hemoragické vaskulitidy

V typickém obrazu hemoragické vaskulitidy v analýze periferní krvi může být mírná leukocytóza s neytrofilozom, eosinofilie, trombocytóza. Při absenci střevní krvácení je hladina hemoglobinu a počet erytrocytů normální.

Obecná analýza moči se mění v přítomnosti nefritidy, jsou možné přechodné změny v sedimentu moči.

Srážlivosti krve v hemoragický vaskulitidy vyznačuje sklonem k hyperkoagulaci, takže určení hemostatické musí následovat zdroje a pro monitorování terapie přiměřenosti. Hyperkoagulace je nejsilnější v těžkém průběhu. Pro stanovení hemostatickou účinnost předepsané léčby a měly by kontrolovat hladinu fibrinogenu, rozpustné monomerní fibrin komplexů, komplexu trombin-antitrombin III, D-dimer, protrombin fragment F _w a fibrinolytická aktivita krve.

Vlnitý průběh hemoragické vaskulitidy, vzhled jaderných příznaků je základem pro stanovení imunitního stavu, který odhaluje přetrvávající virovou nebo bakteriální infekci. Obvykle se u dětí s hemoragickou vaskulitidou zvyšují koncentrace C-reaktivních proteinů IgA v séru. Imunologické změny ve formě zvýšení koncentrace IgA, CEC a kryoglobulinů jsou častěji doprovázeny rekurentními formami a nefritidou.

Biochemická analýza krve má aplikovanou hodnotu, pouze když jsou postiženy ledviny, zjištěna je úroveň dusíkaté strusky a draslíku v krevním séru.

[22], [23]

Instrumentální metody pro hemoragickou vaskulitidu

Podle indikace předepisují EKG, RTG hrudníku, ultrazvuk orgánů břišní dutiny. Známky poškození ledvin - základem sonografie ledvin, dynamický nefrostsintigrafii protože často tyto děti vykazovaly abnormální vývoj orgánů močového ústrojí, ledvin dizembriogeneza znaky, porušování akumulace a renální vylučovací funkce. Tyto výsledky nám umožňují předpovědět průběh nefritidy onemocnění Henoch purpura, sledování léčby, projevy přetrvávání glomerulonefritidy, a to navzdory probíhající terapie - indikace pro renální biopsii.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika hemoragické vaskulitidy by měly být primárně s chorobami, které vykazují hemoragické purpura: infekcí (bakteriální endokarditida, meningococcemia) a jiných revmatických onemocnění, chronické aktivní hepatitidy, nádorů, lymfoproliferativní onemocnění, mnoho z těchto onemocnění se vyskytují s lézemi kloubů a ledvin.

Přítomnost malých (typu petechií) vyrážka může způsobit podezření trombocytopenická purpura, ale nemoc-Henochova purpura se vyznačuje typickou lokalizaci vyrážky (na hýždě, dolní končetiny), zatím není žádná trombocytopenie.

Břišní syndrom je třeba odlišit od onemocnění spojených s obrazem náhlé příhody břišní v hemoragickou vaskulitida, včetně akutní zánět slepého střeva, střevní obstrukce, perforované žaludečního vředu, yersinióza, ulcerózní kolitidy. Ve prospěch onemocnění Henoch purpura přehlídky křeče, které se objevují ve výšce hematemesis a Melena a souvisejícími změnami v pokožce, kloubním syndromem. S převahou gastrointestinální symptomy mohou podobat klinický obraz akutního břicha obrazu, takže při zkoumání každého pacienta s akutní bolestí břicha měli být vědomi a hledat hemoragické Vaskulitida lézí, nefritida nebo artritidy.

Při závažném poškození ledvin může existovat předpoklad o akutní glomerulonefritidě, diferenciální diagnóza pomáhá identifikovat další projevy hemoragické vaskulitidy. Pokud pacient trpí chronickým onemocněním ledvin, je nutné zjistit, zda měl v minulosti hemoragickou vaskulitidu. Renální formy onemocnění by měly být nejdříve diferencovány z nefropatie IgA, která probíhá s recidivou makrogematurie nebo mikrohematurie.

Diferenciální diagnostika s jinými revmatickými onemocněními zřídka způsobuje obtíže. Výjimkou je systémový lupus erythematodes, přičemž tento otvor může mít příznaky hemoragické vaskulitidy, ale identifikovat imunologických markerů (protilátky proti DNA, ANF), není vlastní hemoragické vaskulitida.

Léčba hemoragická vaskulitida u dětí

Indikace pro hospitalizaci jsou debut, recidivou hemoragické vaskulitidy.

Nežádoucí léčba hemoragické vaskulitidy

V akutní fázi hemoragické vaskulitidy nutná hospitalizace, klid na lůžku po dobu kožní vyrážky, hypoalergenní dietu. Klid na lůžku je nutné zlepšení krevního oběhu do vymizení bolesti a vyrážky následovaný postupným rozšiřováním. Porušení lůžka často vede ke zvýšené nebo opakované vyrážce. Hypoalergenní krmivo s výjimkou obligátně alergenů (čokoláda, káva, kakao, citrusové ovoce - citrony, pomeranče, grapefruity, mandarinky, kuřecí maso, hranolky, šumivé barevných nápojů, ořechy, sušenky slané, všechny červené ovoce a zelenina) je určen pro všechny pacienty v akutní fázi. Když je exprimován bolesti břicha předepsané Tabulka № 1 (proti vředům). Nefrotický glomerulonefritida provedení s použitím soli bez stravy s omezením bílkovin.

Léčba hemoragické vaskulitidy

Léčba se provádí s ohledem na fázi nemoci, klinickou formu, povahu hlavních klinických syndromů, závažnost, povahu průběhu.

Kritéria závažnosti hemoragické vaskulitidy:

• lehké - uspokojivé zdraví, rozmnožování, revmatoidní artralgie;
• mírná závažnost - zvýšené vyrážky, artralgie nebo artritida, periodická bolest břicha, mikrohematuria, stopová proteinurie;
• těžké - hromadné vyrážky, odtoky, prvky nekrózy, angioedém; přetrvávající bolest břicha, gastrointestinální krvácení; makrohematurie, nefrotický syndrom, akutní renální selhání.

Léčba je patogenní a symptomatická.

Patogenetická léčba hemoragické vaskulitidy podle povahy a trvání závisí na lokalizaci vaskulární léze a její závažnosti. Pro léčbu použijte heparin sodný v individuálně zvolené dávce. Ve většině případů jsou antiagreganty předepsány podle indikací - aktivátory fibrinolýzy. Kromě toho, je-li léčba snadná pouze u antiagregačních činidel, pak u mírných a těžkých forem je nutná kombinace antikoagulancií s antiagregačními látkami. Glukokortikosteroidy jsou předepsány pro závažné onemocnění a nefrotidu Shenlaine-Genocha. Z léků s imunosupresivním účinkem při nefritidě jsou předepsány cyklofosfamid, azathioprin, deriváty 4-aminochinolinu. V případě akutní nebo exacerbace chronických ložisek infekce se používají antibiotika; pokud proces infekce podporuje recidivu hemoragické vaskulitidy, imunoglobuliny pro intravenózní podání jsou zahrnuty do léčebného balení.

Níže jsou uvedeny údaje o účelu a metodách použití patogenetických metod pro léčbu hemoragické vaskulitidy.

• Antiagreganty jsou všechny formy onemocnění. Dipyridamol (karantil, persanthin) v dávce 5-8 mg / kg denně ve čtyřech rozdělených dávkách; pentoxifylin (trental, agapurin) 5 až 10 mg / kg denně ve 3 dávkách; ticlopidin (tiklid) 250 mg dvakrát denně. V těžkém kurzu jsou současně předepsány dvě léky ke zvýšení antiagregačního účinku. Aktivátory fibrinolýzy - kyselinu nikotinovou, nikotinát xantinol (teonikol, komplamin) - dávka vybral jednotlivě citlivost v úvahu, je obecně 0,3 až 0,6g za den. Doba trvání léčby závisí na klinické formě a závažnosti: 2-3 měsíce - s jednoduchým průtokem; 4-6 měsíců - s průměrem; až 12 měsíců - s těžkým recidivujícím průběhem a nefrotidou Shenlaine-Genovo; v chronickém kurzu opakujte kurzy po dobu 3-6 měsíců.
• Antikoagulancia - aktivní období středních a těžkých forem. Naneste heparin sodný nebo jeho nízkomolekulární analog - vápenatý superparin (Fraxiparin). Dávka heparinu sodného se vybírají individuálně v závislosti na stupni závažnosti onemocnění (průměrná 100-300 IU / kg, alespoň - vyšších dávkách), řídí pozitivní dynamiku a parametrů koagulace. Průměrný průběh léčby obvykle trvá až 25-30 dní; při těžké - až trvalé úlevě od klinických syndromů (45-60 dnů); s hemoragickou vaskulitidní nefritidou se trvání heparinové terapie stanoví individuálně. Léky jsou postupně zrušeny na 100 jednotek / kg denně za 1-3 dny.
• Glukokortikosteroidy - závažný průběh kožních, kloubních, abdominálních syndromů, poškození ledvin. V jednoduché a smíšené formě bez poškození ledvin je dávka prednisolonu 0,7-1,5 mg / kg denně v krátkém kúry (7-20 dní). Při vývoji jadek Shenlene-Genocha stanovte 2 mg / kg denně za 1-2 měsíce, po kterém následuje snížení o 2,5-5,0 mg jednou za 5-7 dní před zrušením.
• Cytostatika - těžké formy jade, kožní syndrom s nekrózou na pozadí vysoké imunologické aktivity. Deriváty 4-aminochinolinu - se zánikem závažných symptomů na pozadí poklesu dávky prednisolonu nebo po jeho vysazení.
• Antibiotika - interkurentní infekce v debutu nebo na pozadí nemoci, přítomnost infekce.
• IVIG je závažný, průběžně se opakující onemocnění spojené s bakteriálními a / nebo virovými infekcemi, které se nedají sanovat. IVIG se podává při nízkém a průměrném směnném kurzu (400-500 mg / kg).

Symptomatická léčba hemoragické vaskulitidy zahrnuje infuzní terapii, antihistaminika, enterosorbenty, NSAID. Při léčbě rekurentních forem by měla být věnována zvláštní pozornost hledání možné příčiny, která podporuje patologický proces. Nejčastěji jde o infekční faktory, takže sanace ohnisek infekce často vede k remisi.

Při těžké hemoragické vaskulitidy během akutní fáze intravenózní dextranu (reopoliglyukina), glukóza-novokain směsi (v poměru 3: 1). Antihistaminika léky jsou účinné u dětí s anamnézou potravin, alergií na léky nebo domácnost, nachlazení projevy exsudativní diatéza, alergických onemocnění (senná rýma, angioneurotický edém, obstrukční bronchitida, bronchiální astma). Použití klemastin (Tavegil) Chloropyramine (Suprastinum), mebhydrolin (Diazolinum) hifenadina (Phencarolum) a další léky v dávkách stáří 7-10 dní. Chelatační činidla [lignin hydrolýza (Polyphepanum), dioctahedral smektit (Smecta), povidon (enterosorb), aktivní uhlí 3-4 krát denně po dobu 5-10 dní], aby u pacientů s alergickou historii, kdy dietní agenti provokující faktor onemocnění . Chelatační činidla se vážou toxiny v lumen střeva a biologicky aktivních látek, čímž se zabrání jejich pronikání do systémového oběhu. NSA jsou v případě závažného artikulárního syndromu předepsány krátký průběh.

Chirurgická léčba hemoragické vaskulitidy

Chirurgická léčba (laparoskopie, laparotomie) je indikována ve vývoji příznaků "akutního břicha" u pacienta s abdominálním syndromem. Kromě toho se během období remise podle indikací (chronická tonzilitida) provádí tonsilektomie.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

• Chirurg je výrazný abdominální syndrom.
• ENT, zubař - patologie orgánů ORL, nutnost sanitace zubů.
• Nephrologist - Shenleine-Genocha nefritida.

Prevence

Primární profylaxe hemoragické vaskulitidy nebyla vyvinuta. Prevence relapsu a opětovného výskytu onemocnění Henoch-Schonleinovy purpury je prevence exacerbací, seřizování infekce ohnisek, odmítnutí příjmu antibiotik, eliminuje působení alergenů, provokovat faktory - chlazení, fyzické aktivity, stresových situacích.

[24], [25],

Předpověď

Výsledek hemoragické vaskulitidy je obecně příznivý. Zotavení po debutu je zaznamenáno u více než poloviny pacientů. Možná dlouhodobý opakující se průběh onemocnění, s četností relapsů v rozmezí od jednoho po několik let až po měsíc. Možných komplikací jsme ve vývoji břišní syndrom (intususcepce, střevní obstrukce, střevní perforace u zánětu pobřišnice). Shenleine-Genocha nefritida může být komplikována renálním selháním akutního období. Prognóza určuje stupeň poškození ledvin, v důsledku čehož se může vyvinout chronické selhání ledvin. Špatnou prognózu hemoragické vaskulitidy je spojena s přítomností nefrotického syndromu, hypertenze a extracapillary proliferace ve formě měsíčky.

[26]