Studie ledvin

Vyšetření (diagnóza) ledvin je poměrně obtížný úkol, protože většina tzv. nefrologických onemocnění má dlouhodobě latentní průběh, neprojevuje se subjektivními příznaky (nepříjemné pocity a hlavně bolest), což nutí k návštěvě lékaře, a proto jsou objevena jakoby náhodou při lékařské prohlídce z jiného důvodu: například během těhotenství nebo při počátečním zjištění vysokého krevního tlaku je pro identifikaci latentního onemocnění ledvin velmi důležitý jednoduchý test moči. Mnoho slavných klinických lékařů věnovalo pozornost vyšetření pacienta s onemocněním ledvin. V první řadě je třeba jmenovat R. Brighta (1789-1858), s jehož jménem je obzvláště úzce spojen vývoj nefrologie.

Klinické popisy různých projevů onemocnění ledvin, které před více než 150 lety provedl R. Bright, jsou velmi živé: „S postupem času zdravá pleť bledne, slabost nebo bolesti zad se stupňují, k celkovému nepohodlí se přidávají bolesti hlavy, často doprovázené zvracením: únava, letargie a deprese postupně ovládají jeho ducha i tělo... Pokud je podezření na povahu onemocnění, provede se pečlivý rozbor moči a téměř při každém vyšetření se nachází albumin.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dotazování pacienta na onemocnění ledvin

Znalost základů klinického vyšetření ledvin je důležitá nejen pro budoucího nefrologa, ale i pro lékaře jakékoli jiné specializace, nemluvě o praktickém lékaři. Začíná se výslechem pacienta, především studiem jeho stížností.

Stížnosti

Zdravotní stav pacienta s ledvinami, i přes existující onemocnění, často zůstává dlouhodobě uspokojivý. Často je nutné aktivní cílené dotazování s objasněním stížností a anamnézy onemocnění.

Vzhledem k tomu, že poškození ledvin je často hlavní příčinou řady celkových a systémových onemocnění ( dna, diabetes mellitus, systémový lupus erythematodes atd.), mohou být příznaky tohoto onemocnění hlavními v obraze onemocnění.

Velmi často pacienta trápí celková slabost, rychlá únava, snížená pracovní schopnost, které zaznamenávají pacienti jakéhokoli věku, nejčastěji v období exacerbace onemocnění ledvin: obvykle v období narůstajícího ledvinového edému nebo arteriální hypertenze, tj. během zesílení aktivity patologického procesu. Takové potíže, jako je nevolnost, zvracení, průjem, stejně jako svědění kůže, mohou být příznaky již pokročilého selhání ledvin (uremie), terminálního stádia onemocnění ledvin (dlouhodobého a latentního), o kterém pacient nevěděl.

Řada obtíží může být spojena s poruchami homeostázy, jejíž udržení, jak je dobře známo, do značné míry závisí na činnosti ledvin, tohoto nejdůležitějšího „arbitra“ homeostázy. Některé příznaky jsou tedy spojeny s velkou ztrátou albuminu močí a s ním i dalších látek – stopových prvků, enzymů atd. Například vylučování železa vede k rozvoji anémie a souvisejících obtíží, ztráta zinku způsobuje snížení chuťových vjemů atd. Příznak společný pro mnoho onemocnění – horečka – se u onemocnění ledvin v některých případech vyvíjí v důsledku infekce močových cest (horečka se zimnicí a nadměrným potem u pyelonefritidy ), ale často také v důsledku celkové infekce, sepse (například u subakutní infekční endokarditidy ), při které často dochází k poškození ledvin. Někdy je horečka neinfekční (imunitní), což se vyskytuje u řady systémových onemocnění (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida atd.), která se vyskytují s nefropatií. Tato systémová onemocnění se vyznačují postižením kloubů, kůže, svalů, což činí příznaky jimi způsobeného renálního procesu rozmanitějšími. U tak běžných celkových onemocnění, jako je dna, diabetes mellitus, mohou být klinické příznaky renálního procesu zastřeny známkami celkového onemocnění: kloubní syndrom u dny, silná žízeň u diabetes mellitus atd.

V některých případech se u pacienta mohou objevit příznaky přímo související s onemocněním ledvin, ale projevující se atypicky: například náhlá slepota v důsledku těžké renální hypertenze nutí pacienta vyhledat pomoc oftalmologa nebo zlomeniny kostí v důsledku nefrogenní povahy osteopatie ho vedou do chirurgické nemocnice. Bolest hlavy, závratě, palpitace s bolestí srdce, dušnost se často vyskytují u nefrogenního hypertenzního syndromu, mylně interpretovaného jako příznak hypertenze, a nikoli onemocnění ledvin.

Existuje řada obtíží, které jsou tradičně přímo spojovány s poškozením ledvin. V první řadě se jedná o otoky, které jsou často příznakem onemocnění jiných orgánů a systémů: kardiovaskulárních (dekompenzované srdeční vady, ale častěji městnavé srdeční selhání u pacientů s ischemickými a hypertenzními chorobami, kardiomyopatie), ale i endokrinních ( myxedém ) atd.

R. Bright jako první spojil hlavní projev onemocnění ledvin - edém (vodnatelnost) - s obligátní výraznou albuminurií a s anatomickými změnami ledvin odhalenými při pitvě. Napsal: „Ještě jsem nikdy nepitval velké tělo s edémem a srážející se močí, u kterého by nebyla nalezena zjevná patologie ledvin.“

U onemocnění ledvin se otoky liší závažností, lokalizací a trváním. Nejčastěji se objevují na obličeji, obvykle ráno. Silné otoky způsobují pacientovi s ledvinami řadu nepříjemných subjektivních pocitů a obtíží - kosmetickou vadu, nemožnost nošení bot, potíže s chůzí v důsledku otoku šourku atd., a u anasarky (totálního otoku), kdy se objevuje rozsáhlý otok podkožní tukové tkáně, vodnatelnost dutin (hydrothorax, ascites, hydroperikard ), se objevují další závažnější obtíže, jako je dušnost. Nejčastěji se otoky vyvíjejí postupně, ale někdy se mohou objevit akutně, během několika hodin (akutní nefritida). Otok je obvykle kombinován se snížením tvorby a vylučování moči (snížení diurézy) - oligurie (diuréza méně než 500 ml/den), anurie (diuréza méně než 200 ml/den). Zvláštní klinický význam má pravá anurie - zastavení přítoku moči do močového měchýře, obvykle v důsledku zastavení její tvorby, které je důsledkem akutního poškození ledvin nefrotoxickými faktory (různé otravy, těžká intoxikace) nebo narušení jejich krevního zásobení (šok různých etiologií, včetně kardiogenního šoku při akutním infarktu myokardu), stejně jako akutní zánět ledvinového parenchymu (akutní nefritida). Pravá anurie je nejčastěji příznakem akutního selhání ledvin. Je třeba mít na paměti, že prudký pokles diurézy může být důsledkem nejen pravé anurie, ale může být také spojen s akutní retencí moči normálně tvořené ledvinami v močovém měchýři (akutní retence moči ), která se nejčastěji vyskytuje při adenomu nebo rakovině prostaty, paraproktitidě, onemocněních centrálního nervového systému, užívání narkotik, atropinu, ganglioblokátorů a dalších léků.

Zvýšená diuréza - polyurie (diuréza nad 2000 ml/den) může být spojena s určitými charakteristikami výživy, pitného režimu a užívání diuretik. Kombinace polyurie s nykturií (převaha noční diurézy nad denní) je však u pacienta s chronickým onemocněním ledvin často zjištěna jako příznak chronického selhání ledvin a může po dlouhou dobu zůstat jeho jediným projevem.

Bolest, která se často vyskytuje u velkého počtu onemocnění vnitřních orgánů, obvykle chybí u nejčastějších onemocnění ledvin (především chronické nefritidy).

Bilaterální bolest v bederní oblasti, obvykle tupá, ale někdy i silnější, trápí pacienty s akutní nefritidou. Ostrá bederní bolest, často jednostranná, je způsobena infarktem ledvin a akutní pyelonefritidou. Zvláštní pozornost vyžaduje tzv. ledvinová kolika - paroxysmální, silná bolest lokalizovaná v jedné z polovin bederní oblasti, vyzařující do oblasti třísel, podél močovodu, do močové trubice, hráze, stehna. Bolest je často doprovázena nevolností a zvracením, výskytem krve v moči (makrohematurie, častěji mikrohematurie) a úzkostí pacienta, který si kvůli bolesti nemůže najít místo.

Tyto bolesti jsou zřejmě způsobeny spastickými kontrakcemi ledvinové pánvičky, způsobenými jejím roztažením v důsledku ucpání močovodu kamenem, hnisem nebo krevními sraženinami, méně často tkáňovým detritem (rozpad nádoru). Poklepávání do bederní oblasti (stejně jako náhlé pohyby), jízda autem nebo na kole způsobují zesílení bolesti. Bolest v bederní oblasti může být způsobena pohyblivou, posouvající se, zejména při náhlých pohybech, tzv. bloudivou ledvinou. Silná bolest v bederní oblasti trvalého charakteru se vyskytuje při akutním zánětu perirenální tkáně - akutní paranefritidě, tyto bolesti se zesilují při natažení nohy.

Existují i jiné lokalizace pocitů bolesti - v podbřišku (při akutním zánětu močového měchýře - akutní cystitidě), v oblasti močové trubice při jejím zánětu (akutní uretritida); v těchto případech je bolest často kombinována s nepříjemnými pocity při močení.

Obecně platí, že poruchy močení – dysurie – jsou obvykle příznakem urologických onemocnění. Časté močení – polakisurie – je důsledkem zvýšené citlivosti nervových zakončení ve sliznici močového měchýře, jejichž podráždění vede k častým nutkáním k močení, které se objevují i při malém množství moči v močovém měchýři.

Časté močení je často doprovázeno bolestí, pocitem štípání a pálení. Výše uvedené dysurické jevy jsou obvykle způsobeny cystitidou, uretritidou, pyelonefritidou a urolitiázou.

Pacienti si mohou stěžovat na změnu vzhledu moči, která je primárně způsobena makrohematurií - příměsí velkého množství červených krvinek. Červená moč se obvykle objevuje po ledvinové kolice (kameny). Konkrétně se hovoří o moči, která vypadá jako "masové pomíje", kdy kromě červených krvinek obsahuje mnoho leukocytů, hlenu, epitelu, což je obvykle charakteristické pro akutní nefritidu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lékařská anamnéza

Pečlivě shromážděná anamnéza není pro pochopení podstaty nefropatie o nic méně důležitá než při diagnostice onemocnění srdce, plic atd.

Poškození ledvin se často rozvíjí po vystavení nachlazení, rýmě, streptokokových infekcích (angína, spála), alergických reakcích (lékových, po očkování (méně často potravinových alergií), toxikóze v těhotenství, léčbě přípravky zlata, penicilaminem, antiepileptiky; je třeba zmínit zejména zneužívání analgetik, alkoholu, drog (heroin).

Při studiu anamnézy je samozřejmě třeba vzít v úvahu skutečnost, že poškození ledvin se může vyvinout u systémových onemocnění (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida), cirhózy jater a může komplikovat diabetes mellitus, dnu, hypertenzi a aterosklerózu, chronická hnisavá (osteomyelitida, bronchiektázie) a onkologická onemocnění.

Při studiu profesní anamnézy je třeba věnovat pozornost kontaktu s ionizujícím zářením, uhlovodíky a organickými rozpouštědly, těžkými a vzácnými kovy (rtuť, olovo, chrom, kadmium, měď, uran), aminoazosloučeninami (benzen), hemolytickými jedy (arsenovodík, fenylhydrazin, nitrobenzen).

Významné jsou indikace rozvoje anurie (oligurie) po šoku nebo kolapsu, krevní transfuzi, septickém potratu a užívání nefrotoxických léků (aminoglykosidových antibiotik).

Je nutné objasnit, zda má pacient v anamnéze tuberkulózu, virovou hepatitidu, syfilis, nebo zda se nacházel v endemických oblastech leptospirózy, hemoragické horečky, schistosomiázy, malárie, které mohou způsobit poškození ledvin.

Znalost rodinné anamnézy pacienta je nezbytná k vyloučení hereditární nefritidy, genetické (především u periodických onemocnění) amyloidózy, tubulopatií a enzymopatií. Všechny tyto údaje by měly být uvedeny v kartě anamnézy onemocnění, například u mladého námořníka, který onemocněl akutní nefritidou s rychle progredujícím průběhem a zemřel na akutní srdeční selhání, jak pozoroval R. Bright.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]