Adenom prostaty - přehled informací

Adenom prostaty je proces proliferace parauretrálních žláz, který začíná v dospělosti a vede k výskytu poruch močení.

Pro označení onemocnění „adenom prostaty“ v různých fázích akumulace znalostí o něm byly použity následující definice: onemocnění prostaty, benigní hypertrofie prostaty, nádor prostaty, dyshormonální adenomatózní prostatopatie, adenom parauretrálních žláz, benigní zvětšení prostaty, nodulární hyperplazie prostaty, adenom prostaty.

Adenom prostaty je nejčastějším urologickým onemocněním ve stáří a senilním věku - zvětšení prostaty - se vyskytuje u 30-40 % mužů starších 50 let. Ve vývoji benigní hyperplazie prostaty hraje hlavní roli hormonální nerovnováha během stárnutí: snížení produkce androgenů varlaty vede ke zvýšené produkci gonadotropního hormonu hypofýzou, která stimuluje proliferaci tkáně parauretrálních žláz. V tomto případě se počáteční (prostatická) část močové trubice prodlužuje, její průměr se zmenšuje v důsledku zadní části vyčnívající do lumen, což vytváří odpor proti toku moči z močového měchýře. Chronická retence moči postupuje a v důsledku toho dochází k dilataci močovodů, pánviček a kalichů. Výsledné porušení urodynamiky je dále komplikováno rozvojem chronické pyelonefritidy a selhání ledvin. Úmrtnost na onemocnění, jako je adenom prostaty, nastává hlavně ze 3 důvodů: urémie, sepse a komplikace po chirurgických zákrokech. Jedinými rizikovými faktory pro rozvoj onemocnění, jako je adenom prostaty, jsou stárnutí a hladina androgenů v krvi. Úloha dalších faktorů ve vývoji BPH – jako je sexuální aktivita, sociální a rodinný stav, užívání tabáku a alkoholu, příslušnost ke krevní skupině, srdeční onemocnění, cukrovka a jaterní cirhóza – dosud nebyla potvrzena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Adenom prostaty je nejčastějším onemocněním u starších mužů a může se projevit již ve věku 40-50 let. Sociální význam a relevantnost problému zdůrazňují demografické studie WHO, které naznačují významný nárůst populace planety nad 60 let, včetně mužů, který výrazně převyšuje růst populace jako celku. Tento globální vzorec je charakteristický i pro naši zemi. Statistické údaje o četnosti onemocnění jsou založeny na klinických a patomorfologických studiích.

Je zaznamenán nárůst prevalence z 11,3 % ve věku 40–49 let na 81,4 % v 80 letech. Po 80 letech se adenom prostaty vyskytuje u 95,5 % mužů. Během preventivních prohlídek mužů nad 50 let je adenom prostaty zjištěn u 10–15 % pacientů. Ultrazvukové vyšetření – u 30–40 % pacientů ve stejné věkové skupině. Přítomnost morfologických znaků, stejně jako jejich zvětšení, zjištěné palpací nebo ultrazvukem, ne vždy koreluje se stupněm klinických projevů onemocnění a infravezikální obstrukcí.

Na základě klinických pozorování byla zjištěna přímá souvislost mezi četností výrazných symptomů a věkem pacientů. Studiem příznaků, použitím ultrafialového ultrazvuku (UFM) a truskopického ultrazvuku (TRUS) bylo zjištěno, že klinické symptomy jsou pozorovány u 33 % mužů ve věku 40–49 let a ve věku 60–69 let dosahují 43 %.

Pouze 50 % mužů s morfologickými znaky má tedy hmatatelné zvětšení prostaty. Následně pouze polovina z nich má klinické projevy, které vyžadují léčbu. V průběhu studia problému je velká pozornost věnována rizikovým faktorům pro rozvoj adenomu prostaty. Mezi nejvýznamnější patří věk a normální funkční stav varlat. U mužů kastrovaných před dosažením puberty se adenom nevyvíjí, pouze v několika pozorováních byl zaznamenán výskyt onemocnění po kastraci v pubertě. Farmakologické snížení hladiny testosteronu na hodnoty po kastraci také vede ke zmenšení velikosti prostaty u adenomu.

Adenom prostaty (předstaty) a stupeň sexuální aktivity mužů spolu nesouvisí. V současné době se uznává, že adenom prostaty je poněkud častěji pozorován u černochů, což bylo prokázáno studiem epidemiologické situace v různých regionech světa. Na druhou stranu nižší míra prevalence pozorovaná u obyvatel východních zemí, zejména Japonska a Číny, souvisí se zvláštnostmi místní stravy, která obsahuje velké množství fytosterolů, které mají preventivní účinek.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy adenomy prostaty

Adenom prostaty se dělí do tří stádií (v závislosti na stupni urodynamické poruchy). V prvním stádiu (kompenzace) je obtížné zahájit močení, což je doprovázeno namáháním. Často se vyskytuje pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře, polakisurie se vyskytuje jak ve dne, tak v noci, proud moči se stává pomalým, přerušovaným. Při podchlazení, konzumaci alkoholických nápojů, kořeněných jídel, užívání některých léků, stagnaci krve v pánevních orgánech (například při dlouhém sezení) se u pacientů může objevit akutní retence moči. Druhé stádium (dekompenzace) se projevuje výrazným zpožděním začátku močení, pomalým, vertikálním proudem moči, prodloužením močení až na několik minut, pocitem neúplného vyprázdnění močového měchýře, mimovolním únikem moči na konci močení. Během tohoto období onemocnění je v močovém měchýři detekována zbytková moč (50 ml nebo více).

Existuje riziko vzniku pyelonefritidy a často akutní ischurie. Ve třetí fázi onemocnění - úplné dekompenzaci - se rozvíjí atonie a přetížení močového měchýře. Při přeplněném močovém měchýři se může objevit močová inkontinence (moč se uvolňuje po kapkách mimovolně) - tzv. paradoxní ischurie. Pyelonefritida, která se vyskytuje ve druhé fázi onemocnění, postupuje a vede k rozvoji chronického selhání ledvin. Často se pozoruje krvácení z rozšířených žil prostatické části močové trubice a krčku močového měchýře.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Etapy

Adenom prostaty má klinický průběh, ve kterém se rozlišují tři stádia (kompenzace, subkompenzace a dekompenzace):

• v I. stádiu onemocnění se u pacientů objevují poruchy močení s úplným vyprázdněním;
• ve II. stádiu je funkce močového měchýře výrazně narušena a objevuje se zbytková moč;
• Ve III. stádiu se rozvíjí úplná dekompenzace funkce močového měchýře a paradoxní ischurie.

Nevýhodou této klasifikace je absence indikací anatomických a funkčních změn v horních močových cestách a ledvinách. Poruchy močení, v závislosti na závažnosti infravezikální obstrukce, v kombinaci s doprovodnými příznaky a komplikacemi tvoří klinický obraz onemocnění. V tomto případě nemusí adenom prostaty odpovídat stupni poruchy močení a závažnosti klinických příznaků. Je důležité poznamenat, že klinický průběh u pacientů je tak rozmanitý, že lze rozlišit více stadií, ale nelze zohlednit některé znaky přechodu z jednoho stádia do druhého. Proto se z důvodů kontinuity a klinické vhodnosti považuje za opodstatněné zachovat klasickou klasifikaci, která se skládá ze tří stadií. Moderní klinická klasifikace je založena na charakteristikách funkčního stavu horních močových cest a ledvin.

Adenom prostaty v 1. stádiu se vyznačuje úplným vyprázdněním v důsledku kompenzačních změn detruzoru, jeho hypertrofie a absence významných změn ve funkčním stavu ledvin a horních močových cest.

V této fázi pacienti zaznamenávají změnu v dynamice močení, které se stává méně volným, méně intenzivním a častějším. Nykturie se objevuje až 2krát nebo vícekrát. Během dne nemusí být močení častější, ale nedochází k němu okamžitě, ale po určité době čekání, zejména ráno. Později se denní močení stává častějším na pozadí poklesu objemu moči vyloučené najednou. Charakteristickým znakem je výskyt imperativních nutkání, při kterých pacient nedokáže oddálit nástup močení až po močovou inkontinenci. Moč se vylučuje pomalým proudem, někdy směřuje téměř svisle a netvoří, jak je obvyklé, křivku charakteristického parabolického tvaru. Zároveň pacienti pro usnadnění vyprazdňování často napínají svaly přední břišní stěny na začátku a na konci močení.

Adenom prostaty (prostaty) stadium I - hlavním příznakem tohoto stadia je efektivní vyprazdňování v důsledku kompenzační hypertrofie jejích svalů. Zbytková moč není žádná nebo je její množství nevýznamné.

Funkční stav ledvin a horních močových cest neutrpí významné poškození, zůstává kompenzovaný (latentní nebo kompenzační stadium chronického selhání ledvin). V této fázi může být stav pacienta stabilní bez progrese po mnoho let díky rezervní kapacitě močového měchýře, horních močových cest a ledvin.

Vyčerpání kompenzačních rezerv znamená přechod do další fáze - adenomu prostaty 2. stupně. Je charakterizován mezistupni dysfunkce horních močových cest a ledvin. Pacient při močení úplně nevyprázdní moč, objeví se 100-200 ml zbytkové moči, jejíž objem se zvětšuje.

V detruzoru se vyvíjejí dystrofické změny, v důsledku čehož ztrácí schopnost aktivně vypuzovat moč během kontrakce a roztahuje se. Pro vyprázdnění močového měchýře jsou pacienti nuceni napínat břišní svaly po celou dobu močení, což je dalším faktorem zvyšujícím intravezikální tlak. Močení je přerušované, vícefázové, s přestávkami trvajícími několik minut. V důsledku zvýšeného tlaku v močovém měchýři, mechanické komprese močovodových ústí hyperplastickou tkání a smyčkovitými svazky přetížených svalů, jakož i ztráty elasticity svalových struktur detruzoru, je pozorováno narušení transportu moči horními močovými cestami a jejich roztahování. Na tomto pozadí funkce ledvin nadále klesá (kompenzované nebo intermitentní stádium selhání ledvin). Progresivní pokles funkce ledvin se projevuje žízní, suchem, hořkostí v ústech, polyurií atd.

Selhání kompenzačních mechanismů znamená přechod onemocnění do konečného III. stádia vývoje onemocnění, které je charakterizováno úplnou dekompenzací funkce močového měchýře, horních močových cest a intermitentním nebo terminálním stádiem selhání ledvin. Močový měchýř ztrácí schopnost kontrakce, jeho vyprazdňování je neúčinné i za účasti extravezikálních sil. Stěna močového měchýře je natažená, přeplněná močí, což lze zjistit vizuálně nebo palpací v podbřišku. Kulovitý tvar, jeho horní okraj budí dojem nádoru dosahujícího úrovně pupku nebo výše. Pacient pociťuje neustálou potřebu se vyprázdnit. V tomto případě je moč vylučována velmi často a ne proudem, ale po kapkách nebo malých porcích.

Dlouhodobá chronická retence velkých objemů moči způsobuje postupné oslabování nutkání k močení a bolest v důsledku rozvoje atonie močového měchýře. V důsledku jeho přeplnění pacienti zaznamenávají období nočního a poté denního neustálého mimovolního uvolňování moči po kapkách. Vzniká tak paradox kombinace retence moči a inkontinence, který se nazývá paradoxní ischurie.

Adenom prostaty (prostata) stadium III - pacienti zaznamenávají výrazné rozšíření horních močových cest a progresivní poškození částečných funkcí ledvinového parenchymu v důsledku obstrukční uropatie. Bez lékařské péče přechází intermitentní stadium chronického selhání ledvin do terminálního stadia, zvyšuje se azotémie, dochází k poruchám rovnováhy vody a elektrolytů a pacient umírá na urémii.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika adenomy prostaty

Adenom prostaty se detekuje na základě:

• subjektivní výzkumná data;
• digitální rektální vyšetření, které umožňuje určit velikost a konzistenci prostaty;
• ultrazvukové vyšetření, které poskytuje informace o stavu nejen prostaty, ale i ledvin a močových cest;
• funkční metody pro stanovení urodynamiky (rychlost proudění moči, doba močení atd.) - provádění urofluorometrie;
• laboratorní testy - detekce prostatického specifického antigenu (PSA), který by normálně neměl překročit 3-4 ng/ml;
• data z rentgenových vyšetření: exkretorická urografie s pozdní cystografií, cystografie s kyslíkem, cystografie s kontrastní látkou a dvojitým kontrastem dle Kneise-Schobera. To nám umožňuje určit přítomnost nebo nepřítomnost poruchy odtoku moči z horních močových cest, vizualizovat BGP, diagnostikovat kameny a divertikuly močového měchýře, stanovit zbytkovou moč a provést diferenciální diagnostiku se sklerózou krčku močového měchýře;
• výsledky endoskopického vyšetření provedeného za účelem identifikace hyperplastické prostaty, stanovení zdrojů krvácení z močového měchýře, identifikace divertiklů a močových kamenů, diagnostiky zvětšeného středního laloku a vývoje léčebné taktiky.

V pochybných situacích se provádí perineální nebo transrektální biopsie prostaty, počítačová tomografie a magnetická rezonance.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba adenomy prostaty

Jedinou celosvětově uznávanou léčebnou metodou, která umožňuje pacientovi zbavit se onemocnění, jako je adenom prostaty, je chirurgický zákrok. V posledních letech se však stále častěji používá konzervativní terapie, která se provádí v počátečních stádiích onemocnění nebo v případě absolutních kontraindikací k operaci. Při prvních příznacích obstrukce odtoku moči se k prevenci křečí hladkých svalů hrdla močového měchýře používají adrenergní blokátory - prazorin (1 mg/den), alfuzosin (5 mg/den), omnic (0,4 mg/den), cardura (2 mg/den). Léky této skupiny jsou účinné u 70 % pacientů. Omezení užívání těchto léků jsou způsobena obnovením urodynamických poruch 1-2 měsíce po vysazení léku (opakované léčebné kúry jsou nutné) a vedlejšími účinky ve formě snížení krevního tlaku (nedoporučuje se při těžké ateroskleróze, mrtvici, sklonu k hypotenzi). Adenom prostaty se léčí bylinnými přípravky obsahujícími extrakt z kůry africké švestky (tadenan 50-100 mg/den), lipid-steroidní extrakt z americké zakrslé palmy (permixon 320 mg/den) atd. Tyto látky, užívané v kúrách po dobu 3-6 měsíců, nejen zlepšují hemodynamiku, ale také vedou ke zmenšení velikosti prostaty bez snížení libida a potence (na rozdíl od finasteridu, inhibitoru 5-a reduktázy).

Pro rozhodnutí o chirurgické operaci jater je nezbytná kombinace tří složek: hyperplazie prostaty, porucha močové funkce a intravezikální obstrukce.

Chirurgická léčba zahrnuje otevřenou prostatektomii, transuretrální resekci (TUR), laserovou destrukci a ablaci (odstranění části tkáně) prostaty, stejně jako paliativní chirurgické metody - kryodestrukci prostaty, trokarovou cystostomii, epicystostomii - pro odtok moči ve 3. stádiu onemocnění. Pacienti, kteří mají také onemocnění, jako je adenom prostaty, musí být neustále sledováni a s rostoucími příznaky obstrukce, zvyšujícím se množstvím zbytkové moči a hmoty je nutné rozhodnout ve prospěch jednoho nebo druhého typu! Játra.

Pooperační péče má velký význam v rehabilitaci geriatrických pacientů. Je nutné pečlivě sledovat, zejména v prvních hodinách po operaci, barvu moči uvolňované z močového měchýře, aby se včas odhalila komplikace, jako je krvácení (výskyt intenzivně zbarvené moči se sraženinami na pozadí poklesu krevního tlaku a tachykardie). Představu o příměsi krve v moči lze získat nanesením několika kapek moči na gázu: porovnávají se kruhy moči (vně) a krve (uprostřed kapky), které se vytvoří po několika minutách. Je třeba vzít v úvahu, že uvolňování tmavě hnědé, hnědé moči neznamená probíhající krvácení, ale spíše vymývání barviv z dříve vytvořených sraženin močí.

V prvních dnech po operaci může pacienta obtěžovat bolestivé falešné nutkání k močení (v důsledku stehů umístěných na hrdle močového měchýře a podráždění stěny močového měchýře drenážní trubicí). Pacienta je třeba upozornit, že při těchto nutkáních je zakázáno se namáhat a pokoušet se o močení.

Pokud jsou k dispozici drenáže, prodlužují se na oddělení pomocí polymerových hadiček a napojují se na průhledné sběrače moči, do kterých se předem nalije malé množství antiseptického roztoku. Je nutné pravidelně měnit sběrače moči a sledovat charakter výtoku, brát v úvahu množství vyloučené moči (samostatně - vylučované samostatně a drenážemi) a porovnávat ho s objemem vypité tekutiny. Močový měchýř se denně promývá.

Pokud je po operaci ponechána epicystostomie, je nutný permanentní uretrální katétr nikoli pro drenáž močového měchýře, ale pro lepší formování prostatické části močové trubice na něm, která se odstraňuje spolu s nádorem; v tomto případě nemusí absence výtoku katétrem představovat žádné nebezpečí. Pokud pacient podstoupí adenomektomii se slepým stehem močového měchýře, je prvořadé zajistit dobrou funkci permanentního uretrálního katétru a jeho fixaci.

Aby se zabránilo tromboembolickým komplikacím, které jsou u geriatrických pacientů běžné, jsou holeně den před operací obvázány elastickým obvazem a pacient je brzy aktivován (po většině urologických operací začínají pacienti chodit následující ráno).

V případě pooperační retence moči by se vyprázdnění močového měchýře nemělo odkládat o více než 12 hodin, protože jeho delší přetažení, kromě negativního vlivu na horní močové cesty, vede k ještě většímu snížení kontraktilní schopnosti detruzoru a zpomaluje obnovení spontánního močení. Prevence této komplikace spočívá v tom, že se pacientovi umožní močení ve stoje co nejdříve, a to pomocí léků, které zvyšují kontrakce detruzoru: roztok pilokarpinu (1% - 1,0) nebo proserin (0,5% - 1,0). Pouze v extrémních případech se používá katetrizace močového měchýře gumovým katétrem.

Od druhého dne po operaci je nutné zahájit fyzioterapii: cvičení na končetinu, dechová cvičení, sezení, vstávání atd.

[ 26 ], [ 27 ]

Prevence

Prevence hyperplazie prostaty (u mužů středního, staršího a starého věku) spočívá v aktivním motorickém režimu. Vyhýbejte se kořeněným jídlům, marinádám a alkoholu. Užitečná je zelenina a ovoce, doplňování nedostatku vitamínů v zimním a jarním období a kúry diuretické fytoterapie. Nezbytná jsou opatření k prevenci zácpy. Pacientům je třeba doporučit, aby spali na tvrdé posteli a nepřikrývali se příliš teple.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]