Počítačová tomografie prostaty

Jednou z nejdůležitějších výhod CT prostaty je relativně nízká závislost metody na operatérovi: výsledky vyšetření provedeného standardní metodou mohou být zkontrolovány a interpretovány různými specialisty bez nutnosti opakovaného vyšetření.

Výhody multispirální počítačové tomografie prostaty:

• vysoké prostorové rozlišení;
• vysoká rychlost výzkumu;
• možnost trojrozměrné a vícerozměrné rekonstrukce obrazů;
• nízká závislost metody na operátorovi;
• možnost standardizace výzkumu;
• relativně vysoká dostupnost vybavení (z hlediska počtu přístrojů a nákladů na vyšetření).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Účel provedení počítačové tomografie prostaty

Hlavním účelem provedení CT pánve je určení stadia regionálního šíření rakoviny prostaty (primárně se jedná o detekci metastatických lézí lymfatických uzlin).

Indikace pro počítačovou tomografii prostaty

Hlavní indikace pro provedení MSCT pánevních orgánů:

• detekce regionální lymfadenopatie u pacientů s ověřeným karcinomem prostaty;
• detekce šíření nádoru do pánevních orgánů u pacientek s vysokým rizikem lokálního šíření onkologického procesu (hladina PSA >20 ng/ml, Gleasonovo skóre 8-10);
• plánování radioterapie.

Pro identifikaci vzdálených metastáz se provádí CT vyšetření plic, mozku, jater a nadledvin.

Příprava na CT vyšetření prostaty

Příprava pacientů na MSCT pánevních a břišních orgánů zahrnuje orální kontrast tenkého a tlustého střeva pozitivní nebo negativní látkou, která je nezbytná pro přesnou diferenciaci lymfatických uzlin a střevních kliček. Jako pozitivní kontrastní látka se používá 3-4% roztok amidotrizoátu sodného (urografin) nebo hypaque (40 ml kontrastní látky na 1000 ml vody), který se rozdělí na 2 díly po 500 ml a užívá se večer před vyšetřením, stejně jako ráno v den vyšetření. Jako negativní kontrastní látka lze použít vodu (1500 ml 1 hodinu před vyšetřením), což je zvláště důležité při provádění MSCT s intravenózním kontrastem a trojrozměrnou rekonstrukcí obrazu.

MSCT pánve se provádí s plným močovým měchýřem. Někteří vědci doporučují naplnění konečníku kontrastní látkou nebo nafukovacím balónkem. MSCT břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru lze provést nejméně 3–4 dny po rentgenovém vyšetření trávicího traktu se síranem barnatým z důvodu možných artefaktů na CT.

MSCT s intravenózní kontrastní látkou u pacientů s rizikovými faktory pro nefropatii indukovanou kontrastní látkou (diabetická nefropatie, dehydratace, městnavé srdeční selhání, věk nad 70 let) lze provést pouze po odpovídající přípravě formou intravenózní nebo perorální hydratace (2,5 litru tekutin do 24 hodin před vyšetřením). Pokud je to možné, je třeba 48 hodin před MSCT s intravenózní kontrastní látkou přerušit užívání nefrotoxických léků (nesteroidní protizánětlivé léky, dipyridamol, metformin).

Metodika vyšetření prostaty pomocí počítačové tomografie

Při provádění MSCT je pacient uložen na zádech se zdviženýma rukama. Vyšetření pánevních orgánů a retroperitoneálního prostoru (rozsah skenování - od bránice po sedací hrbolky) se provádí s kolimací rentgenového paprsku 0,5-1,5 mm, rekonstrukcí tenkých řezů 1,5-3 mm ve třech rovinách, prohlížením tomogramů v oknech měkkých tkání a kostí.

Intravenózní kontrastní látka je nezbytná k objasnění hranic nádoru a identifikaci invaze do okolních struktur. Kontrastní látka (koncentrace 300-370 mg jódu na 1 ml) se podává pomocí automatického injektoru v objemu 100-120 ml rychlostí 3-4 ml/s, po čemž následuje zavedení asi 50 ml fyziologického roztoku. Vyšetření pánve začíná se zpožděním 25-30 s od zahájení intravenózního podávání kontrastní látky, což umožňuje získat snímky v rané arteriální fázi kontrastní látky. Dále lze použít intersticiální fázi kontrastní látky (zpoždění 60-70 s), která je pro posouzení hranic nádoru informativnější.

Kontraindikace pro počítačovou tomografii prostaty

Pro CT prostaty neexistují žádné absolutní kontraindikace. Pacienti s anamnézou závažných alergických reakcí na kontrastní látky obsahující jód mají kontraindikaci k podstoupení CT s intravenózní kontrastní látkou.

[ 6 ], [ 7 ]

Interpretace výsledků počítačové tomografie prostaty

Normální prostata

Na MSCT má jednotnou hustotu (někdy s malými kalcifikacemi) bez zonální diferenciace.

Objem žlázy se vypočítá pomocí eliptické rovnice:

V (mm3 ^nebo ml) = x • y • z • π/6, kde x je příčný rozměr; y je předozadní rozměr; z je vertikální rozměr; π/6 - 0,5.

Semenné váčky mají obvykle tubulární strukturu, jsou symetrické, až 5 cm velké a od močového měchýře jsou odděleny vrstvou tukové tkáně, jejíž absence slouží jako kritérium pro invazi nádoru.

Benigní hyperplazie prostaty

Zvětšení objemu prostaty (více než 20 cm3 ⁾ je odhaleno v důsledku proliferace uzlin v parauretrální zóně, což je u některých pacientů doprovázeno intravezikálním růstem. Kromě toho je při provádění MSCT s intravenózním kontrastem v exkreční fázi (5-7 minut po podání léku) možné detekovat elevaci distálních močovodů (v důsledku zvětšení objemu prostaty), trabekulárnost stěny a divertikuly močového měchýře v důsledku hypertrofie svalu, který vytlačuje moč v reakci na částečnou obstrukci močové trubice. Při provádění mikční multispirální cystouretrografie po naplnění močového měchýře kontrastní látkou je možné vizualizovat močovou trubici a identifikovat její striktury.

[ 8 ], [ 9 ]

Adenokarcinom prostaty

Ložiska adenokarcinomu uvnitř prostaty lze identifikovat aktivní akumulací kontrastní látky v arteriální fázi (25-30 sekund od okamžiku intravenózního podání). Extraprostatické šíření rakoviny prostaty lze identifikovat přítomností lokálního vyboulení, často s asymetrickým zvětšením semenného váčku a vymizením tekutého obsahu. CT znakem invaze sousedních orgánů a struktur (močový měchýř, konečník, svaly a stěny malé pánve) je nedostatek diferenciace vrstev tukové tkáně.

Hodnocení pánevních a retroperitoneálních lymfatických uzlin pomocí MSCT je založeno na stanovení jejich kvantitativních a kvalitativních změn. Metoda umožňuje vizualizovat nejtypičtější oblasti jejich léze u rakoviny prostaty (obturátorové, vnitřní a zevní iliakální skupiny). Obturátorové lymfatické uzliny patří do mediálního řetězce zevní iliakální skupiny; jsou umístěny podél laterální stěny pánve na úrovni acetabula. Hlavním CT znakem lymfadenopatie je velikost lymfatických uzlin. Horní hranicí CT normy je transverzální (nejmenší) průměr lymfatické uzliny, rovný 15 mm. Citlivost a specificita CT při detekci lymfadenopatie se však pohybuje od 20 do 90 %, protože metoda neumožňuje detekovat metastázy v nezvětšených lymfatických uzlinách a často dává falešně negativní výsledky.

Analýza tomogramů pánve a retroperitoneálního prostoru nutně zahrnuje prohlížení snímků v kostním okně, které umožňuje identifikovat hyperdenzní ložiska osteosklerózy odpovídající typickým osteoblastickým metastázám rakoviny prostaty v kostech pánve, bederní a hrudní páteře, stehenních kostech a žebrech.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Provozní charakteristiky

MSCT neumožňuje diferenciaci zonální anatomie a vizualizaci prostatické kapsuly, což omezuje možnosti této metody v detekci rakoviny prostaty a stanovení lokální prevalence onkoprocesu. Vysoká frekvence falešně negativních výsledků MSCT při stanovení stadia rakoviny prostaty je způsobena skutečností, že stadium T3 je stanoveno pouze v přítomnosti velkého nádoru s extraprostatickým růstem a postižením semenných váčků. Detekce stadia T3a, zejména s omezeným extrakapsulárním růstem nádoru nebo počátečním postižením semenných váčků pomocí MSCT, je téměř nemožná. MSCT není dostatečně informativní při hodnocení účinnosti léčby rakoviny prostaty a detekci lokálního relapsu.

Komplikace CT vyšetření prostaty

Moderní MSCT prostaty je prakticky bezpečná diagnostická metoda přijatelná pro většinu pacientů. Vývoj kontrastních látek obsahujících jód a vznik neiontových látek (iopromid, iogexol) vedly k 5–7násobnému snížení výskytu závažných nežádoucích účinků. Díky tomu se MSCT s intravenózní kontrastní látkou stala dostupnou ambulantní vyšetřovací technikou. Navzdory nižším nákladům na iontové kontrastní látky ve srovnání s neiontovými látkami se neiontové látky staly do konce 90. let léky volby pro MSCT. Při použití neiontových kontrastních látek v případech středně závažných alergických reakcí v anamnéze lze podat premedikaci prednisolonem (30 mg per os 12 a 2 hodiny před vyšetřením).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Následná péče

Intravenózní nebo perorální hydratace by měla pokračovat po dobu 12–24 hodin po vyšetření.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Perspektivy CT vyšetření prostaty

Perspektivy rozvoje CT diagnostiky rakoviny prostaty jsou spojeny s využitím multi-slice (64-256) tomografie, která umožňuje vyšetření s tloušťkou řezu cca 0,5 mm, izotropními voxely a rekonstrukcí obrazu v libovolné rovině. Díky zvýšení rychlosti tomografie bude možné provádět perfuzní MSCT prostaty s detekcí ložisek nádorové neoangiogeneze. V současné době se její perfuze hodnotí pomocí MRI s intravenózním kontrastem nebo ultrazvukem.