Rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Rakovina prostaty (rakovina prostaty) je maligní nádor vycházející z žlázového epitelu alveolárně-tubulárních struktur, převážně v periferní zóně prostaty, a vyskytující se častěji u starších mužů. Rakovina prostaty je obvykle reprezentována adenokarcinomem. Před obstrukcí močovodu se příznaky vyskytují jen zřídka. Diagnóza se navrhuje digitálním rektálním vyšetřením nebo stanovením koncentrace PSA a potvrzuje se biopsií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

V současné době je rakovina prostaty nejčastějším onkologickým onemocněním, které je předmětem četných vědeckých prací, periodik, učebnic a monografií. Nicméně výskyt rakoviny prostaty neustále roste; v západních průmyslově rozvinutých zemích je tento nádor druhým nejčastějším u mužů po bronchogenním karcinomu plic. Spojené státy jsou zemí, kde je adenokarcinom prostaty nejčastější (s významnou převahou Afroameričanů mezi pacienty). U těchto pacientů rakovina prostaty vytlačuje bronchiální karcinom z prvního místa v žebříčku příčin úmrtí. Úmrtnost na toto onemocnění se za posledních 25 let zvýšila o 16 %. Výskyt rakoviny prostaty v Rusku je srovnatelný s výskytem v asijských zemích (15–18 osob na 100 000 obyvatel), ale byl zaznamenán jeho významný nárůst, který za posledních 15 let dosáhl téměř 50 %. Nárůst míry výskytu lze také vysvětlit prodloužením střední délky života mužů o 20 let za posledních sedm desetiletí.

Úmrtnost přímo způsobená nádorem v současnosti dosahuje přibližně 30 %. V Německu je rakovina prostaty třetí nejčastější příčinou úmrtí u mužů. V Rakousku je nejčastějším zhoubným nádorem u mužů a nejčastější příčinou úmrtí na zhoubná onemocnění. Ve Švýcarsku je rakovina prostaty druhá nejčastější příčina úmrtí hned po rakovině plic, kde je každoročně zaznamenáno přibližně 3 500 nových případů a přibližně 1 500 úmrtí způsobených rakovinou prostaty.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Adenokarcinom prostaty je nejčastějším nedermatologickým nádorovým onemocněním u mužů starších 50 let ve Spojených státech. Ve Spojených státech se každoročně objeví přibližně 230 100 nových případů a přibližně 29 900 úmrtí (v roce 2004).

Výskyt se zvyšuje s každou dekádou života; pitevní studie uvádějí prevalenci 15–60 % u mužů ve věku 60–90 let a její nárůst s věkem. Průměrný věk při diagnóze je 72 let a více než 75 % všech případů rakoviny prostaty je diagnostikováno u mužů starších 65 let. Nejvyšší riziko mají Afroameričané.

Sarkom prostaty je vzácný a vyskytuje se častěji u dětí. Vyskytuje se také nediferencovaný karcinom prostaty, dlaždicobuněčný karcinom a duktální přechodný karcinom. Hormonální vlivy přispívají k rozvoji adenokarcinomu, ale nikoli jiných typů rakoviny prostaty.

Prostatická intraepiteliální neoplazie (PIN) je premaligní histologická změna. Může být nízkého nebo vysokého stupně; PIN vysokého stupně je považován za prekurzor invazivního karcinomu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Rakovina prostaty obvykle postupuje pomalu a zřídka způsobuje příznaky, dokud se nerozšíří. V pokročilých případech se může objevit hematurie a obstrukční močové příznaky (např. namáhání při močení, váhání, slabý nebo přerušovaný proud moči, pocit neúplného vyprázdnění, postmikční inkontinence). Bolest kostí se může objevit v důsledku osteoblastických metastáz do kostí (obvykle pánve, žeber, obratlů).

Formuláře

Nejrozšířenější klasifikací je Gleasonova klasifikace (existuje pět gradací v závislosti na stupni ztráty buněčné diferenciace). Gleasonovo skóre se vypočítává součtem dvou nejčastějších kategorií ve vzorku; má důležitou diagnostickou a prognostickou hodnotu. Posuzuje se prevalence nádoru v prostatě a jeho vztah k blízkým orgánům a tkáním (kategorie T), postižení regionálních nádorových uzlin (kategorie N) a přítomnost vzdálených metastáz (kategorie M). Při stanovení stupně lokálního rozšíření procesu je nejprve nutné zjistit, zda je nádor omezen na prostatu (lokalizované formy rakoviny prostaty (T1c-T2c)) nebo zda přesahuje její pouzdro (T3a-T4b). Regionální lymfatické uzliny by měly být posuzovány pouze v případech, kdy to přímo ovlivňuje léčebnou taktiku - obvykle při plánování radikální léčby rakoviny prostaty (rakoviny prostaty).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Při digitálním rektálním vyšetření (DRE) může být prostata kamenitá s uzlíky, ale nálezy jsou často normální; indurace a uzlíky naznačují rakovinu, ale je nutné je odlišit od granulomatózní prostatitidy, prostatických kamenů a dalších onemocnění prostaty. Rozšíření indurací do semenných váčků a omezená laterální pohyblivost žlázy naznačují lokalizovaný pokročilý karcinom prostaty. Rakovina prostaty zjištěná DRE má obvykle značné rozměry a ve více než 50 % případů přesahuje pouzdro prostaty.

Screening rakoviny prostaty

Většina případů je zjištěna screeningovým rektálním vyšetřením a testováním PSA, které se obvykle provádí každoročně u mužů nad 50 let. Abnormální nálezy vyžadují histologické potvrzení, obvykle transrektální ultrazvukovou jehlovou biopsií, kterou lze provést v ordinaci bez celkové anestezie. Hypoechogenní oblasti s větší pravděpodobností představují rakovinu.

Přestože po zavedení rutinního screeningu existuje trend směrem k nižší úmrtnosti na rakovinu prostaty a nižší míře pokročilého onemocnění, hodnota takového screeningu nebyla prokázána. Občas je rakovina prostaty diagnostikována náhodně ve vzorku odebraném během operace BPH.

Použití koncentrace PSA jako screeningového testu je poněkud problematické. Je zvýšená u 25 % až 92 % pacientů s rakovinou prostaty (v závislosti na objemu nádoru), ale může být také mírně zvýšená u 30 % až 50 % pacientů s BPH (v závislosti na velikosti a struktuře prostaty), u některých kuřáků a v týdnech po prostatitidě. Koncentrace vyšší než 4 ng/ml byly tradičně považovány za indikaci k biopsii u mužů nad 50 let (u mladších pacientů koncentrace vyšší než 2,5 ng/ml pravděpodobně vyžadují biopsii, protože BPH, nejčastější příčina zvýšeného PSA, je v této věkové skupině vzácná). Ačkoli jsou velmi vysoké koncentrace diagnostické (naznačují extrakapsulární rozšíření nádoru nebo metastázy) a je zřejmé, že pravděpodobnost rakoviny se zvyšuje se zvyšujícími se hladinami PSA, neexistuje žádná hranice, pod kterou neexistuje riziko rakoviny. U asymptomatických pacientů je pozitivní prediktivní hodnota pro rakovinu 67 % pro PSA > 10 ng/ml a 25 % pro koncentrace PSA 4–10 ng/ml. Nedávná pozorování naznačují prevalenci rakoviny 15 % u PSA

Nádory u pacientů s nižšími koncentracemi PSA bývají menší (často 2 ng/ml za rok). Vrozená biologie nádoru může tyto pacienty učinit nevyléčitelnými bez ohledu na včasnou diagnózu.

Testy, které měří poměr volného PSA k celkovému PSA, jsou specifičtější než standardní měření PSA a mohou snížit frekvenci biopsií u pacientů bez rakoviny. Rakovina prostaty je spojena s nižšími koncentracemi volného PSA; nebyl stanoven žádný diagnostický práh, ale obecně hodnoty

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Definice stagingu a diferenciace

Stanovení stadia rakoviny prostaty je založeno na jejím rozšíření. Transrektální ultrazvuk může poskytnout informace pro stanovení stadia, zejména o rozšíření kapsuly a invazi semenných váčků. Zvýšená plazmatická kyselá fosfatáza, zejména stanovením enzymatickým testem, dobře koreluje s přítomností metastáz, převážně do kostí a lymfatických uzlin. Enzym však může být také zvýšen u BPH (mírně po intenzivní masáži prostaty), mnohočetného myelomu, Gaucherovy choroby a hemolytické anémie. K detekci kostních metastáz se provádí radionuklidové skenování kostí (někdy detekovatelných radiograficky). V současné době se studuje PCR testování cirkulujících buněk rakoviny prostaty jako nástroj pro stanovení stadia a prognózy.

Hodnocení diferenciace, založené na porovnání struktury nádoru s normální strukturou žlázy, pomáhá určit agresivitu nádoru. Hodnocení bere v úvahu histologickou heterogenitu nádoru. Nejčastěji se používá Gleasonovo skóre: dvěma nejběžnějším strukturám je přiřazeno skóre od 1 do 5 a jsou sčítány 2 body (celkové skóre: 2–4 = dobře diferencovaný, 5–7 = středně diferencovaný a 8–10 = nediferencovaný); v jiném skórovacím systému je méně než 6 bodů považováno za dobře diferencované, 7 bodů za středně diferencovaný a 8–10 bodů za špatně diferencovaný. Čím nižší skóre, tím méně agresivní a invazivní nádor a tím lepší prognóza. U lokalizovaných nádorů pomáhá Gleasonovo skóre předpovědět pravděpodobnost invaze pouzdra, invaze semenných váčků nebo šíření do lymfatických uzlin. Gleasonovo skóre, klinické stadium a PSA společně (pomocí tabulek nebo nomogramů) předpovídají patologické stadium a prognózu lépe než kterýkoli z nich samostatně.

Koncentrace kyselé fosfatázy a PSA po léčbě klesají a s relapsem se zvyšují, ale PSA je nejcitlivějším markerem progrese onemocnění a odpovědi na léčbu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Léčba je určena koncentrací PSA, diferenciací a rozsahem nádoru, věkem pacienta, komorbiditami a očekávanou délkou života.

Většina pacientů, bez ohledu na věk, preferuje kurativní léčbu. Pozorování však může být vhodné pro asymptomatické pacienty starší 70 let s lokalizovaným karcinomem prostaty, zejména pokud je dobře nebo středně diferencovaný, malého objemu nebo má závažné komorbidity. Tito pacienti mají vyšší riziko úmrtí z jiných příčin než z rakoviny prostaty. Tento přístup vyžaduje pravidelné digitální rektální vyšetření, měření PSA a sledování symptomů. Pokud se příznaky zhorší, je nutná léčba. U starších mužů vede pozorování ke stejnému celkovému přežití jako prostatektomie; pacienti léčení chirurgicky však mají významně nižší riziko vzdálených metastáz a úmrtí souvisejícího s onemocněním.

Radikální prostatektomie (odstranění prostaty s adnexálními strukturami a regionálními lymfatickými uzlinami) je pravděpodobně nejlepší pro pacienty mladší 70 let, pokud je nádor omezen na prostatu. Prostatektomie je vhodná i pro některé starší pacienty, s přihlédnutím k délce života, komorbiditám a anesteziologickým a chirurgickým rizikům. Mezi komplikace patří močová inkontinence (přibližně 5–10 %), skleróza hrdla močového měchýře nebo striktura uretry (přibližně 7–20 %), erektilní dysfunkce (přibližně 30–100 %, značně se liší s věkem a aktuální funkcí) a fekální inkontinence (12 %). Závažné komplikace se vyskytují ve více než 25 % případů, častěji u starších pacientů. Radikální prostatektomie šetřící plexus snižuje výskyt erektilní dysfunkce, ale není vždy proveditelná v závislosti na stadiu a lokalizaci nádoru.

Kryochirurgie (zničení buněk rakoviny prostaty zmrazením pomocí kryosond a následným rozmrazením) byla méně studována; dlouhodobé výsledky nejsou známy. Mezi nežádoucí účinky patří obstrukce močového měchýře, močová inkontinence, erektilní dysfunkce a bolest nebo poškození konečníku.

Výsledky radioterapie a prostatektomie mohou být srovnatelné, zejména u pacientů s nízkými koncentracemi PSA před léčbou. Standardní zevní radioterapie obvykle dodává 70 Gy po dobu 7 týdnů. Konformní 3D nebo intenzivně modulovaná radioterapie bezpečně dodává do prostaty dávky blížící se 80 Gy. Data naznačují, že pravděpodobnost lokálních účinků je vyšší, zejména u pacientů s vysokým rizikem. U většiny pacientů dochází k určitému snížení erektilní funkce v nejméně 40 % případů. Mezi další nežádoucí účinky patří radiační proktitida, cystitida, průjem, únava a možná i striktura močové trubice, zejména u pacientů s anamnézou transuretrální resekce prostaty.

Zda brachyterapie (implantace radioaktivních zdrojů) může přinést ekvivalentní výsledky, není známo. Výsledky se zdají být srovnatelné u pacientů s nízkými hodnotami PSA a dobře diferencovanými lokalizovanými nádory. Brachyterapie také snižuje erektilní funkci, i když tento účinek může být opožděný. Kromě toho mohou být pacienti citlivější na inhibitory fosfodiesterázy-5 (PDE5) než po resekci nebo poranění neurovaskulárních svazků během operace. Zvýšená frekvence močení, nutkání na močení a méně často retence močového měchýře jsou běžné, ale obvykle se časem zlepšují. Mezi další nežádoucí účinky patří zvýšená peristaltika, nutkání na stolici, krvácení nebo ulcerace konečníku a prostaticko-rektální píštěle.

U větších a méně diferencovaných nádorů, zejména těch s Gleasonovým skóre 8-10 a PSA >10 ng/ml, by měly být vyšetřeny pánevní lymfatické uzliny. Vyšetření obvykle zahrnuje CT nebo MRI a podezřelé lymfatické uzliny lze dále vyšetřit jehlovou biopsií. Pokud jsou před operací zjištěny pánevní metastázy, radikální prostatektomie se obvykle neprovádí.

Pro krátkodobou paliativní léčbu lze použít jednu nebo více látek, včetně antiandrogenů, chemoterapeutik (např. mitoxantronu, estramustinu, taxanů), glukokortikoidů a ketokonazolu; běžnou kombinací je docetaxel s prednisolonem. Lokální radioterapie je běžnou paliativní léčbou pacientů s kostními metastázami.

U pacientů s lokálně pokročilým karcinomem nebo metastázami může být účinná kastrace – buď chirurgicky bilaterální orchiektomií, nebo medikamentózně s agonisty faktoru uvolňujícího luteinizační hormon (LHRF), jako je leuprolid, goserelin a buserelin, s radioterapií nebo bez ní.

Pokles hladin testosteronu v plazmě při podávání agonistů LHRH je podobný jako při bilaterální orchiektomii. Všechny tyto terapie způsobují ztrátu libida a erektilní dysfunkci a mohou způsobit návaly horka. Agonisté LHRH mohou dočasně zvýšit hladiny PSA. Některým pacientům prospívá přidání antiandrogenů (např. flutamidu, bikalutamidu, nilutamidu, cyproteronu) k dosažení úplné androgenní blokády. Maximální androgenní blokády se obvykle dosahuje kombinací agonistů hormonu uvolňujícího luteinizační hormon s antiandrogeny, ale účinek je jen o málo větší než u samotných agonistů LHRH (nebo orchiektomie). Dalším přístupem je intermitentní androgenní blokáda, která oddaluje nástup androgen-nezávislého karcinomu prostaty. Úplná androgenní deprivace pokračuje, dokud hladiny PSA neklesnou (obvykle na nedetekovatelné hladiny), a poté se ukončí. Léčba se znovu zahájí, jakmile hladiny PSA stoupnou. Optimální léčebné režimy a intervaly mezi léčebnými cykly nebyly definovány a v praxi se značně liší. Androgenní deprivace může významně zhoršit kvalitu života (např. sebevědomí pacientů, jejich sebeobraz, postoje k rakovině a její léčbě) a při dlouhodobé terapii způsobit osteoporózu, anémii a úbytek svalové hmoty. Exogenní estrogeny se používají zřídka, protože zvyšují riziko kardiovaskulárních a tromboembolických komplikací. Pro hormonálně rezistentní karcinom prostaty neexistuje standardní terapie.

Cytotoxické a biologické látky (jako jsou geneticky modifikované vakcíny, antisense terapie, monoklonální protilátky), inhibitory angiogeneze (např. thalidomid, endostatin) a inhibitory matrixových metaloproteináz jsou předmětem výzkumu a mohou poskytnout paliativní úlevu a prodloužit přežití, ale jejich nadřazenost glukokortikoidům nebyla prokázána.

Pro nádory nízkého stupně, které přesahují pouzdro žlázy, existuje několik léčebných protokolů. V některých protokolech se chemoterapie s hormonální terapií nebo bez ní používá před operací a v jiných společně s radioterapií. Chemoterapeutické režimy se liší v závislosti na centru a protokolu.

Předpověď

Prognóza pro většinu pacientů s rakovinou prostaty, zejména pokud je onemocnění lokalizované nebo pokročilé, je příznivá. Prognóza pro starší pacienty s rakovinou prostaty se liší od prognózy pro pacienty stejného věku bez rakoviny prostaty. U mnoha pacientů je možná dlouhodobá lokální kontrola progrese a dokonce i vyléčení. Pravděpodobnost vyléčení, i když je rakovina lokalizovaná, závisí na diferenciaci a stádiu nádoru. Bez včasné léčby mají pacienti se špatně diferencovanou rakovinou špatnou prognózu. Nediferencovaný karcinom prostaty, dlaždicobuněčný karcinom a duktální přechodobuněčný karcinom špatně reagují na konvenční kontrolní opatření. Metastatický karcinom je nevyléčitelný; průměrná délka přežití je 1–3 roky, i když někteří pacienti přežívají mnoho let.

Rakovina prostaty: prognóza onemocnění je obvykle příznivá, za předpokladu, že je rakovina prostaty odhalena včas a operace provedena včas.

Prognóza rakoviny prostaty ve stádiu I a II je taková, že 5letá míra přežití pacienta po radikální prostatektomii je 74–85 % a 10letá míra přežití je 55–56 %.

Prognóza rakoviny prostaty s použitím radioterapie je 5leté přežití 72–80 % pacientů a 10leté přežití 48 %. Rakovina prostaty je bohužel často zjištěna v pozdních stádiích (stádia III–IV), což činí prognózu nepříznivou kvůli výskytu mnohočetných metastatických ložisek v jiných orgánech těla (5leté přežití u rakoviny prostaty ve stádiu III je 50 %, ve stádiu IV – 20 %).

Prognózu rakoviny prostaty ovlivňuje také věk muže, přítomnost souběžných onemocnění, hladina PSA ploidie buněk rakoviny prostaty v krevním séru, adekvátnost léčebných opatření a kvalita sledování pacienta.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]