Rakovina prostaty (karcinom prostaty)

Rakovina prostaty (karcinom prostaty) je maligní nádor, který pochází z žlázového epitelu alveolárně-tubulárních struktur převážně v periferní zóně prostaty a vyskytuje se častěji u starších mužů. Rakovina prostaty je obvykle reprezentována adenokarcinomem. Před obstrukcí močovodu jsou symptomy vzácné. Diagnóza je založena na digitálním rektálním vyšetření nebo stanovení koncentrace PSA a je potvrzena údaji o biopsii.

[1], [2], [3],

Epidemiologie

V současné době, rakovina prostaty je nejčastější oncourological nemoci, které jsou předmětem četných výzkumných prací, časopisů, knih a monografií. Nicméně, výskyt rakoviny prostaty roste v západních průmyslových zemích, druhou nejčastější nádor u mužů po plicní karcinom bronchogenní USA - země, kde nejčastější adenokarcinom prostaty (s významnou převahou Afroameričanů mezi případů). U těchto pacientů rakovina prostaty přemístí bronchiální karcinom z prvního místa v rozsahu příčin smrti. Míra úmrtí z této nemoci za posledních 25 let vzrostla o 16%. Výskyt rakoviny prostaty v Rusku je srovnatelná se situací v asijských zemích (15-18 na 100 000 obyvatel), ale na vědomí, jeho výrazný růst ve výši více než posledních 15 let, téměř o 50%. Zvýšení míry výskytu lze také připsat zvýšením délky života mužů o 20 let za posledních sedmdesát let.

Letelnost způsobená samotným nádorem je v současné době asi 30%. V Německu je rakovina prostaty třetí příčinou úmrtí u mužů. V Rakousku je toto onemocnění nejčastějším maligním nádorem u mužů a nejběžnější příčinou úmrtí na maligní onemocnění. Ve Švýcarsku je rakovina prostaty druhou pouze rakovinou plic - přibližně 3500 nových případů a přibližně 1500 úmrtí způsobených rakovinou prostaty se zaznamenává každoročně.

[4], [5], [6],

Příčiny rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Adenokarcinom prostaty je nejběžnější non-dermatologická rakovina u mužů nad 50 let v USA. V USA se každoročně schází přibližně 230 100 nových případů a přibližně 29 900 úmrtí (v roce 2004).

Incidence se zvyšuje s každou dekádou života; studie pitvy hlásí prevalence rakoviny prostaty u mužů ve věkové skupině 60-90 let ve věku 15-60% a zvýšení jejich věkové úrovně. Průměrný věk při diagnóze je 72 let a více než 75% všech případů rakoviny prostaty je diagnostikováno u mužů starších 65 let. Nejvyšší riziko pro Afroameričany.

Sarkom prostaty je zřídka vidět, častěji u dětí. Rovněž jsou splněny nediferencované rakoviny prostaty, karcinom skvamózních buněk a přechodné přechodné rakoviny. Hormonální vlivy přispívají k rozvoji adenokarcinomu, nikoli k jiným typům rakoviny prostaty.

Intraepiteliální neoplazie prostaty (PID) je prekancerózní histologická změna. Může být nízká nebo vysoce diferencovaná; vysoce diferencovaná neoplazie prostaty je považována za předchůdce invazivní rakoviny.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptomy rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Rakovina prostaty obvykle postupuje pomalu a zřídka způsobuje příznaky před rozšířením procesu. V závažných případech se mohou objevit  hematurie  a obstrukčních močových příznaků (např., Napětí při močení, nejistota, slabým nebo přerušení proudu moči, pocit neúplného vyprázdnění, přidání močení inkontinence). Bolest kostí se může objevit v důsledku osteoblastických kostních metastáz (obvykle panvy, žebra, těla obratlů).

Formuláře

Nejběžnější klasifikace Glisson (existuje pět stupňů, v závislosti na stupni diferenciace buněk). Glissonův index je počítán sčítáním dvou nejčastějších kategorií v přípravku, má významný diagnostický a prognostický význam. Odhadnout prevalenci nádoru v prostatě a jeho vztahu k okolní orgánů a tkání (kategorie T) zapojení nádoru regionálních uzlů (kategorie N) a přítomnost vzdálených metastáz (kategorie M). Při určování rozsahu lokálního šíření procesu, v první řadě byste měli zjistit, je omezený nádoru prostaty (lokalizovaných forem rakoviny prostaty (T1c-T2C) nebo přesahuje jeho kapsle (T3a-T4b). Posouzení regionálních lymfatických uzlin by měly být pouze v těch případech, kdy je přímo ovlivňuje terapeutickou taktiku - obvykle při plánování radikální léčby rakoviny prostaty (rakoviny prostaty).

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Při digitálním rektálním vyšetření (RI) může prostata být skalní hustotou s uzly, ale data jsou často normální; Těsnění a uzliny naznačují rakovinu, ale měly by být odlišeny od granulomatózní prostatitidy, prostatických kamenů a dalších onemocnění prostaty. Šíření tuleňů na semenné váčky a omezení boční pohyblivosti žlázy naznačují lokalizovaný progresivní karcinom prostaty. Rakovina prostaty, zjištěná pomocí RI, má zpravidla značné rozměry a ve více než 50% případů se šíří za hranice kapsle.

Screening pro rakovinu prostaty

Většina případů se zjistí screeningovým rektálním vyšetřením a stanovením koncentrace PSA, které se obvykle provádějí každoročně u mužů nad 50 let věku. Patologické nálezy vyžadují histologické potvrzení, obvykle punkční biopsií s  transrektálním ultrazvukem, které lze provést na klinice bez celkové anestézie. Hypoechoické oblasti pravděpodobně představují rakovinu.

I když existuje tendence k poklesu úmrtnosti z rakoviny prostaty a poklesu míry prevalence po zavedení rutinního screeningu, hodnota takového screeningu nebyla prokázána. Někdy je rakovina prostaty diagnostikována náhodně v léku odebraném během chirurgického zákroku v případě BPH.

Použití koncentrace PSA je poněkud problematické jako screeningový test. Je zvýšena u 25-92% pacientů s karcinomem prostaty (v závislosti na objemu nádoru), ale může být i mírně zvýšené u 30-50% pacientů s BPH (v závislosti na velikosti prostaty a jeho struktura), a některé kuřáky několik týdnů po prostatitidě. Koncentrace vyšší než 4 ng / ml je tradičně považována za indikaci pro biopsii u mužů starších než 50 let (u mladších pacientů je koncentrace vyšší než 2,5 ng / ml, je pravděpodobně vyžadovat biopsii kvůli BPH - nejčastější příčinou nárůstu PSA - v této věkové kategorii vzácné). I když velmi vysoké koncentrace diagnosticky důležité (navrhnout extrakapsulární šíření nádoru nebo metastáz), a je zřejmé, že pravděpodobnost výskytu karcinomu s rostoucím obsahem PSA, není hranice, pod kterou není riziko vzniku rakoviny. U asymptomatických pacientů je pozitivní prediktivní hodnota pro rakovinu 67% s PSA> 10 ng / ml a 25% s koncentrací PSA 4 až 10 ng / ml. Nedávné pozorování ukazují na prevalenci rakoviny u mužů starších 55 let u 15% u PSA <4 ng / ml a 10% u PSA z 0,6 na 1,0 ng / ml.

Nádory u pacientů s nižšími koncentracemi PSA mají tendenci být menší (často <1 ml) a menší diferenciace, ačkoliv vysoce diferencovaná rakovina (stupnice Gleason 710) může být přítomna u jakéhokoli PSA. Je možné, že 15% u PSA <4 ng / ml je vysoce diferencovaná rakovina. Existují údaje, že prahová hodnota PSA 4 ng / ml neodhalí některé případy rakoviny, její klinický význam není jasný. Že získal žádný důkaz, že provedení biopsie u pacientů starších než 50 let s PSA <4 ng / ml zlepšuje výsledky diagnostiky a léčby u pacientů s rychle rostoucími koncentracemi PSA (> 2 ng / ml za rok). Zděděná biologie nádorů může tyto pacienty vyloučit bez ohledu na časnou diagnózu.

Studie, které určují poměr volného PSA k celkové PSA, jsou přesnější než standardní měření PSA, mohou snížit frekvenci biopsií u pacientů bez rakoviny. Rakovina prostaty je spojena s nižší koncentrací volné PSA; Nebyl stanoven žádný diagnostický prah, ale celkově <1520% vyžaduje biopsii. Další isoformy PSA a nové markery pro rakovinu prostaty jsou stále ve fázi studie.

[16], [17], [18], [19]

Určení stagingu a diferenciace

Stratifikace stadií rakoviny prostaty je založena na určení šíření nádoru. Transrectální ultrazvuk může poskytnout informace pro určení stupně, zejména o klíčení kapsle a invazi semenných váčků. Zvýšení obsahu kyselé fosfatázy krevní plazmy, zejména při enzymatické analýze, dobře koreluje s přítomností metastáz, zejména v kostech a lymfatických uzlinách. Obsah enzymu se však může také zvýšit u BPH (lehce po intenzivní masáž prostaty), mnohočetného myelomu, Gaucherovy nemoci a hemolytické anémie. Radionuklidové skenování kostí se provádí k určení kostních metastáz (někdy i radiograficky). V současné době, jako nástroj pro určení stupně a prognózy, studujeme diagnostiku pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) založené na reverzních transkriptázách k detekci cirkulujících buněk rakoviny prostaty.

Hodnocení diferenciace, založené na srovnání struktury nádoru s ohledem na normální strukturu žlázy, pomáhá určit agresivitu nádoru. Hodnocení zohledňuje histologickou heterogenitu tumoru. Gleason skóre se používá nejčastěji: dvě nejčastější struktury přiřazené skóre od 1 do 5 a byly přidány 2 body (celkové skóre: 2-4 = velmi diferencovaně, mírně diferencované = 5-7 a nerozlišené = 8-10); v jiném systému nabíjení <6 bodů jsou považovány za vysoce diferencované, 7 bodů jsou mírně a 8-10 bodů jsou považovány za nízké. Čím nižší je skóre, tím je méně agresivní a invazivní nádor a tím je prognóza příznivější. Lokalizované tumory Gleason skóre pomáhá předvídat pravděpodobnost kapsle invaze semenných váčků nebo šíření do lymfatických uzlin. Graf Gleason, klinická fáze a PSA společně (pomocí tabulek nebo nomogramů) předpovídají patologickou fázi a prognózu lépe než každá z nich individuálně.

Kyselá fosfatáza a koncentrace PSA se po léčbě snižují a zvyšují se relapsy, ale PSA je nejcitlivějším ukazatelem progrese onemocnění a odpovědí na léčbu.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Léčba rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Léčba je určena koncentrací PSA, diferenciací a prevalencí nádoru, věkem pacienta, souběžnými nemocemi a očekávanou délkou života.

Většina pacientů bez ohledu na věk preferuje radikální léčbu. Nicméně pozorování může být adekvátní u asymptomatických pacientů starších 70 let s lokalizovaným karcinomem prostaty, zvláště pokud je vysoce nebo středně diferencovaný, malý nebo souběžně závažné nemoci. U těchto pacientů je riziko úmrtí z jiných příčin vyšší než u karcinomu prostaty. Tento přístup vyžaduje periodické digitální rektální vyšetření, měření koncentrace PSA a kontrolu symptomů. Při zhoršení symptomů je nutná léčba. U starších mužů vede pozorování k celkovému přežití jako prostatektomie; ale pacienti po chirurgické léčbě mají významně nižší riziko vzdálených metastáz a úmrtnosti spojených s onemocněním.

Radikální prostatektomie (odstranění prostaty s náhodnými struktur a regionálních lymfatických uzlin), je pravděpodobné, že bude lepší pro pacienty do 70 let v případě, že nádor je omezen na prostatu. Prostatektomie je vhodná pro některé starší pacienty s ohledem na délku života, souběžné nemoci, anestezie a chirurgické riziko. Komplikace zahrnují močovou inkontinenci (přibližně 5 - 10%), hrdla močového měchýře sklerózu nebo uretrální zúžení (přibližně 7-20%), erektilní dysfunkce (přibližně 30 až 100%, velmi závisí na věku a aktuální funkce) a fekální inkontinence (12% ). Větší komplikace se vyskytují ve více než 25% případů, častěji ve stáří. Radikální prostatektomie se zachováním nervů plexus snižuje pravděpodobnost erektilní dysfunkce, ale ne vždy je to možné, v závislosti na stupni a umístění nádoru.

Kryodestrukce (destrukce buněk rakoviny prostaty zmrazením za použití kryoprobů následované rozmrazením) je méně dobře studována; vzdálené výsledky nejsou známy. Negativní účinky zahrnují obstrukci močového měchýře, inkontinenci moče, erektilní dysfunkci a bolest nebo poškození rektu.

Výsledky radioterapie a prostatektomie mohou být srovnatelné, zejména u pacientů s nízkou koncentrací PSA před léčbou. Standardní radiační terapie obvykle poskytuje dávku 70 Gy po dobu 7 týdnů. Konformní 3D radiační terapie nebo radioterapie s modulovanou intenzitou bezpečně poskytuje dávky blížící se 80 Gy u prostaty. Data ukazují, že pravděpodobnost lokální expozice je vyšší, zejména u pacientů s vysokým rizikem. U většiny pacientů dochází k mírnému poklesu erektilní funkce v nejméně 40% případů. Jiné nežádoucí účinky zahrnují radiační proctitidu, cystitidu, průjem, únavu a případně uretrální strikturu, zejména u pacientů s anamnézou transuretrální resekce prostaty v anamnéze.

Může brachyterapie (implantace radioaktivních zdrojů) vést k rovnocenným výsledkům, je stále neznámá. Výsledky jsou očividně srovnatelné u pacientů s nízkým PSA a vysoce diferencovanými lokalizovanými nádory. Brachyterapie také snižuje erektilní funkci, ačkoli tento účinek může být zpožděn. Pacienti mohou být navíc citlivější na inhibitory fosfodiesterázy-5 (PDE5) než po resekci nebo poškození cévních svazků během chirurgického zákroku. Zvýšené močení, naléhavost a méně často retence moči jsou běžné, ale obvykle časově oslabují. Mezi další nežádoucí účinky patří zvýšená peristaltika; naléhavost defekace, rektální krvácení nebo ulcerace a prostatektální fistuly.

U velkých a méně diferencovaných nádorů, zvláště s Gleasonovým skóre 8-10 a PSA> 10 ng / ml, by měly být vyšetřeny panvové lymfatické uzliny. Studie obvykle zahrnuje CT nebo MRI, podezřelé lymfatické uzliny lze později vyhodnotit biopsií punkce. Pokud jsou před operací detekovány pánevní metastázy, radikální prostatektomie se obvykle nevykonává.

Pro krátkodobý paliativní efekt lze použít jedno nebo více léků, včetně antiandrogenů, chemoterapeutických látek (např. Mitoxantronu, estramustinu, taxanů), glukokortikoidů a ketokonazolu; Docetaxel s prednizolonem je běžnou kombinací. Místní radioterapie je běžným paliativním postupem u pacientů s kostními metastázami.

U pacientů s lokálně pokročilého karcinomu nebo metastazujícího kastrace může být účinná - nebo bilaterální orchidektomie chirurgickou nebo farmakologických agonisty rilizingfaktora luteinizačního hormonu (RFLG), například leuprolid, goserelin a buserelin, radioterapií nebo bez ní.

Snížení testosteronu v krevní plazmě na pozadí přijetí agonistů RFLH je podobné jako při bilaterální orchiektomii. Všechny tyto typy terapie způsobují ztrátu libida a erektilní dysfunkce a mohou způsobit paroxysmální pocity tepla. RFLH agonisté mohou vést k dočasnému zvýšení koncentrace PSA. U některých pacientů je účinné přidávání antiandrogenů (zejména flutamid, bicalutamid, nilutamid, cyproteron) pro úplnou blokaci androgenů. Maximální androgenní blokáda obvykle dosáhnout agonisty luteinizačního rilizinggormona kombinaci s antiandrogeny, ale jeho účinek je podstatně vyšší než účinek přijímání agonisty RFLG (nebo orchiectomy) odděleně. Dalším přístupem je přerušovaná blokáda androgenů, což znamená zpoždění projevů androgen-nezávislého karcinomu prostaty. Kompletní deprivace androgenů pokračuje, dokud koncentrace PSA neklesne (obvykle na nedetekovatelnou hodnotu), pak se zastaví. Léčba začíná znovu, když koncentrace PSA stoupá. Optimální léčebné režimy a intervaly mezi terapeutickými kursy nebyly stanoveny, v praxi se velmi liší. Vytvoření nedostatku androgenu může významně zhoršit kvalitu života (např., Pacient sebehodnocení, sama o sobě, s rakovinou a jejich zpracování) a způsobit osteoporózy, anémie a svalové ztráty při dlouhodobé léčbě. Exogenní estrogeny se používají zřídka, protože zvyšují riziko vzniku kardiovaskulárních a tromboembolických komplikací. Neexistuje žádná standardní terapie hormonálně rezistentní rakoviny prostaty.

Cytotoxické a biologická činidla (jako je například geneticky vakcíny, antisense terapie, monoklonální protilátka), inhibitorů angiogeneze (vchastnosti, thalidomid, endostatin) a inhibitory studie matrix metaloproteináz, mohou poskytnout paliativní terapii a prodloužit přežití, ale jejich výhoda oproti glukokortikoidů nebyl dokázal.

U nízkodiferencovaných nádorů, které se rozprostírají za žaludeční kapsli, existuje několik léčebných protokolů. Chemoterapie s hormonální terapií nebo bez ní se používá před chirurgickým zákrokem v některých protokolech a spolu s radioterapií - u jiných. Režimy chemoterapie závisí na centru a protokolu.

Předpověď

Prognóza pro většinu pacientů s rakovinou prostaty, zvláště při lokalizaci nebo rozložení procesu, je výhodnější. Prognóza u starších pacientů s rakovinou prostaty se liší od prognózy u pacientů odpovídajících věku bez rakoviny prostaty. U mnoha pacientů je možné dlouhodobé lokální řízení progrese a dokonce i vyléčení. Pravděpodobnost léčby, i když je rakovina lokalizována, závisí na diferenciaci nádoru a stupně. Bez předčasné léčby mají pacienti s nízkým stupněm rakoviny nepříznivou prognózu. Nediferencovaný karcinom prostaty, skvamózní buňky a karcinom přechodných buněk reagují špatně na konvenční kontrolní opatření. Metastatická rakovina je nevyléčitelná; průměrná délka života je 1-3 roky, i když někteří pacienti žijí mnoho let.

Rakovina prostaty: prognóza onemocnění je nejčastěji příznivá, za předpokladu včasné detekce rakoviny prostaty a včasné operace.

Prognóza rakoviny prostaty v první a druhé fázi - pětileté přežití pacienta po radikální chirurgii prostatektomie je 74-85% a 10letý pacient - 55-56%.

Prognóza rakoviny prostaty při použití radiační terapie - 5letá míra přežití 72-80% pacientů, starší dekáda - 48%. Bohužel často rakovina prostaty je detekováno na pokročilých stadiích (III-IV stupeň), takže prognózu nepříznivé vzhledem k výskytu několika metastatických lézí v jiných tělesných orgánech (přežití 5 let pro léčbu rakoviny prostaty u III stupně - 50% a IV etapa - 20%).

Prognóza rakoviny prostaty je také ovlivněna věkem člověka, přítomností souběžných onemocnění, úrovní PSA ploidy buněk rakoviny prostaty v krevním séru, přiměřeností terapeutických opatření a kvalitou pozorování pacienta.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]