Gematuria

Hematurie - přítomnost krve v moči. Rozlište makro a mikrohematurii.

Moč zdravého člověka není detekován více než 1-2 erytrocytů v zorném poli, což je 10 ⁴ -10 ⁵ těchto buněk ve vzorcích moči odebraných v průběhu 12 hodin. Přítomnost 5,3 nebo více vzhledem erytrocytů zvaných hematurie.

[1], [2], [3], [4], [5],

Příčiny zdravotní péče

Normálně je hematurie pozorována velmi vzácně. Relativně benigní stav doprovázený mikrohematurií je považován za onemocnění tenké bazální membrány glomerulu. U těchto pacientů je zpravidla možné identifikovat případy tohoto onemocnění u příbuzných; mikrohematurie je izolovaná a renální selhání se nevyvíjí.

Mikrochaturie se vyskytuje po dlouhé procházce nebo běhu, např. Běžci na dlouhé vzdálenosti nebo vojáci s dlouhými pochody. Zpravidla červené krvinky zmizí po ukončení fyzické aktivity. Mechanismus vývoje pochodové mikrohematurie nebyl stanoven. Výsledky dlouhodobého, perspektivního pozorování lidí s pochodovou mikrohematurií naznačují, že jeho přítomnost nezvyšuje pravděpodobnost vzniku chronického progresivního onemocnění ledvin.

Hrubá hematurie se nikdy nenachází u zdravých lidí. Přítomnost hrubé hematurie zpravidla indikuje závažnost poškození ledvinové tkáně a / nebo močového traktu.

Non-renální hematurie je nejčastěji způsobena porušením integrity sliznice močového ústrojí v důsledku zánětlivého, neoplastického poškození, stejně jako poranění, často doprovázeného ulcerací. Jednou z nejčastějších příčin non-renální hematurie je tvorba kamene nebo průchod kamene uretery, močového měchýře a močové trubice. Krvácení ze sliznice močového traktu může být způsobeno předávkováním antikoagulanty.

Renální hematurie je spojena s destruktivními procesy v tkáni ledvin, zhoršeným venózním odtokem a nekrotizující vaskulitidou. Glomerulární hematurie je zpravidla založena na imunitním zánětlivém poškození glomerulární bazální membrány (BMC) nebo jejích vrozených anomálií. Kromě toho je renální hematurie pozorována s toxickými a zánětlivými lézemi tubulointerstitia a tubulu, stejně jako se zvýšenou renální intravaskulární koagulací [syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC), antifosfolipidový syndrom].

[6], [7], [8]

Příčiny non-renální hematurie

Důvod	Zdroj hematurie
Kameny	Močový měchýř
Nádory	Močový trakt Adenokarcinom prostaty Benigní hyperplazie prostaty
Infekce a parazitární invaze	Akutní cystitida, prostatitida, uretritida způsobená bakteriemi nebo  Chlamydia trachomatis  Tuberkulóza, schistosomiáza močových cest
Léky	Cyklofosfamid (hemoragická cystitida) Heparin sodný Warfarin
Zranění	Zahraniční těleso močového traktu Pohmoždění močových cest Kontinuální chůze / běh

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Příčiny glomerulární hematurie

Skupina

Příklady onemocnění

Primární léze renálních glomerulů Sekundární léze (se systémovými onemocněními) Dědičná / rodina

IgA-nefropatie Akutní postinfekční glomerulonefritida Mezangiokapilární glomerulonefritida Rychlá progresivní glomerulonefritida Fibrilární glomerulonefritida Nefropatie s minimálními změnami Fokální segmentová glomeruloskleróza Purpura Shönleina-Janov Systémový lupus erythematosus Goodpasture syndrom Systémová vaskulitida (zejména asociovaná s ANCA) Subakutní infekční endokarditida Základní smíšená kryoglobulinémie asociovaná s HCV Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) Hemolytický uremický syndrom Alportův syndrom Onemocnění tenkých bazálních membrán renálních glomerulů („benigní“ familiární hematurie) Fabryho nemoc Dědičná onychoartróza

[16], [17], [18], [19], [20]

Příčiny non-mělké hematurie

Skupina	Příklady onemocnění
Nádory	Karcinom renálních buněk
	Wilmsův nádor (nefroblastom)
	Mnohočetný myelom
	Angiomyolipom (tuberózní skleróza)
Cévní	Infarkt ledvin
	Trombóza renální žíly
	Arteriovenózní malformace
	Maligní arteriální hypertenze
Metabolické	Hyperkalciurie
	Giperoxalluria
	Gipeurikosurie
	Cistinurie
Nekróza ledvinových papil	Užívání analgetik
	Tuberkulóza ledvin
	Obstrukční uropatie
	Anemie srpkovitých buněk
	Zneužívání alkoholu
Léky	Akutní léčba Tubulo-Intersticiální nefritida
Hydronefróza	Jakýkoli původ
Cystická choroba ledvin	Autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin
	Medulární cystická choroba / familiární juvenilní nefronophthiasis
	Medulární houbovitá ledvina
Trauma	Kontaminace nebo rozdrcení ledvin
	Dlouhá procházka / běh

Ve všech variantách hematurie je nutné hledat její příčiny. U pacientů s již diagnostikovanými chronickými onemocněními ledvin a / nebo močových cest, hematurie, zejména hrubá hematurie, vždy indikuje zvýšení aktivity nebo exacerbaci onemocnění.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Patogenetické faktory hematurie

Náhlý výskyt neobvyklého, krevně podobného skvrnku moči, někdy mezi plným zdravím, v nepřítomnosti jiných bolestivých projevů, jistě vystraší pacienta a vyzve ho, aby vyhledal pomoc v nouzi. Nicméně ne vždy vizuálně intenzivní zabarvení moči krví ukazuje masivní krvácení. Výjimkou je arteriální krvácení z ledvin a močových cest bez předchozího poranění nebo operace. Většina krvácení, které se projevují hematurií, jsou obvykle žilní. Nejčastěji vznikají z fornického plexu, obklopujícího oblouky kalichu ledvin nebo křečových submukózních žil systému kalich-pánev, močovodů, močového měchýře nebo močové trubice.

Intenzivní krvácení je indikováno přítomností sraženin v moči obarvených krví, ve zvlášť závažných případech je jejich tvorba v očích pacienta a lékaře ihned po močení známkou masivního krvácení, které ohrožuje život pacienta. Když je hematurie způsobena urologickým onemocněním, dochází k proteinurii, která má zpravidla falešný charakter a je primárně spojena s přítomností hemoglobinu v moči, stejně jako s plazmatickými proteiny. Falešná hladina proteinurie 0,015 g a více na pozadí hrubé hematurie charakterizuje závažné, život ohrožující krvácení a vyžaduje urgentní diagnostická a terapeutická opatření.

V případech masivního krvácení z ledvin a horních močových cest při traumatu a neoplazmatech, stejně jako otok močového měchýře a prostaty, může močový měchýř přetéci močí velkým množstvím krve a sraženin, které se dostanou do hrdla močového měchýře a vnitřního otvoru močové trubice, a prvků svalové stěny. Nedovoleně natažené, což znemožňuje zmenšení detruzoru a otevření krku. V důsledku tamponády močového měchýře dochází k akutní retenci moči. Tito pacienti potřebují nouzový urologický zákrok.

[28], [29], [30], [31], [32]

Symptomy zdravotní péče

Hematurie je spolu s edémem a těžkou arteriální hypertenzí považována za základní složku akutního-nefritického syndromu. Je charakteristická pro akutní glomerulonefritidu, včetně post-streptokokové, nebo indikuje zvýšení aktivity chronické glomerulonefritidy. Pro syndrom akutní nefritidy je charakteristická hrubá hematurie.

Syndrom akutní nefritidy v akutní glomerulonefritidě je někdy kombinován se známkami akutního selhání ledvin - zvýšení koncentrace kreatininu v séru a oligo- nebo anurie. Hypervolémie způsobuje závažnost arteriální hypertenze. Dilatace převážně levostranných oblastí se známkami stagnace v plicním oběhu se často rychle rozvíjí. Syndrom akutní nefritidy u akutní glomerulonefritidy je ve většině případů zcela reverzibilní, imunosupresivní léčba se zpravidla nevyžaduje.

Významné zvýšení vylučování proteinů v moči není charakteristické pro akutní post-streptokokovou glomerulonefritidu a spíše indikuje exacerbaci chronické glomerulonefritidy. Zmizení hrubé hematurie u pacientů s chronickou glomerulonefritidou indikuje dosažení remise, i když mikrohematurie může přetrvávat po velmi dlouhou dobu. Přítomnost hematurie u chronické glomerulonefritidy vždy indikuje aktivitu poškození ledvin.

Hematurie je pozorována v různých variantách chronické glomerulonefritidy (IgA-nefropatie), a to i v rámci systémových onemocnění (Schönlein-Genoch purpura). Kombinace hematurie s hluchotou a anamnézou onemocnění ledvin indikuje Alportův syndrom (dědičná nefritida s hluchotou).

Frekvence hematurie v různých variantách chronické glomeruloneitidy u dospělých a dětí není stejná. Mikrochaturie je pozorována u 15-20% dětí trpících nefropatií s minimálními změnami; nefrotický syndrom je zpravidla citlivý na léčbu kortikosteroidy. U dospělých pacientů s nefropatií s minimálními změnami je mikrohematurie pozorována mnohem méně často.

Mikrochaturie je charakteristickým znakem tubulointersticiální nefropatie, včetně výměnné povahy (hyperkalciurie, hyperurikosurie). Tento znak může existovat po dlouhou dobu izolovaně nebo může být kombinován s mírným poklesem relativní hustoty moči.

Hematurie a rychle rostoucí selhání ledvin, doprovázené krvavým průjmem, jsou charakteristické pro hemolyticko-uremický syndrom. U těchto pacientů se navíc nachází hemolytická anémie a klinické příznaky hypohydratace.

Hematurie je také způsobena infekcemi močových cest a nefrolitiázou. U starších pacientů s izolovanou mikrohematurií, zejména v kombinaci s horečkou nebo subfebrilním stavem, by měly být vyloučeny nádory močových cest, včetně rakoviny ledvin.

Asymptomatická celková hematurie s intenzivním barvením moči, doprovázená uvolňováním sraženin, je velmi závažným příznakem nádorů ledvin a močového měchýře. Často je hematurie dlouhodobě nepřítomná nebo je přerušovaná. To by nemělo ujistit lékaře ani pacienta. Je nutné provést celou řadu speciálních studií potvrzujících nebo vylučujících onemocnění, která způsobila hematurii. Pokud výsledky ultrazvuku a jiných objektivních metod neposkytují informace o příčině hematurie, pak by mělo být provedeno cystoskopické vyšetření ve výšce hematurie, aby se stanovil zdroj krvácení. Kromě zkoumání dutiny močového měchýře je třeba zjistit povahu a barvu moči vylučované z úst obou močovodů. Tato jednoduchá technika vám umožní stanovit nejen stupeň hematurie, ale také její jediný nebo dvoustranný původ.

Měly by být analyzovány různé klinické symptomy. Kombinace několika znaků, načasování jejich výskytu umožňuje lékaři s vysokou pravděpodobností učinit předpoklad o možné etiologii hematurie. Definice lokální diagnózy přispívá k analýze vzájemné závislosti výskytu bolesti a hematurie. U urolitiázy vždy předchází bolest a intenzita krvácení je nejčastěji nízká. Současně s intenzivní hematurií s sraženinami, způsobenou destruktivním procesem, se po ní projevuje bolest způsobená porušením odtoku moči výslednou krevní sraženinou. Bolestivé časté močení se současnou hematurií indikuje patologický proces (otok, kámen, zánět) v močovém měchýři.

S kameny v močovém měchýři, hematuria nastane po intenzivní chůzi, roztřesené jízdě v dopravě a je doprovázen častým močením. Bolest často vyzařuje do hlavy penisu.

Hematurie je velmi důležitým příznakem urologických onemocnění. Každý pacient, který má alespoň jednou hematurii (pokud není spojen s akutní cystitidou), potřebuje urologické vyšetření.

S asymptomatickou hematurií, pokud neexistuje absolutní důvěra v lokalizaci patologického procesu, je vhodné provést cystoskopii. Je třeba mít na paměti, že špatná taktika lékaře v hematurii může způsobit pozdní diagnózu nádorového procesu.

Diagnostika zdravotní péče

Vizuálně se stanoví hrubá hematurie v čerstvě izolované moči. Současně se barva moči pohybuje od „šupiny masa“ až po šarlat, někdy popsané pacienty jako „třešňová barva“, „čerstvá krev“. Hrubá hematurie ve všech případech doprovázená mikrohematurií.

Mikrohematurie (erytrocyturie) se stanoví mikroskopickým vyšetřením sedimentu moči. Během vnějšího vyšetření krve v moči může chybět. Velmi důležitý je stav buněčné stěny erytrocytů, například jejich vyluhované formy se častěji nacházejí v glomerulonefritidě. Čím více je zdroj hematurie v močovém traktu vzdálenější, tím menší jsou morfologické změny, které erytrocyty podstupují v močovém sedimentu. Přítomnost krve v moči je vážným příznakem různých onemocnění urogenitálního systému (například nádorový proces v ledvinách, horních močových cestách, močovém měchýři, močové trubici).

U nádorů horních a dolních močových cest může být hematurie jediným příznakem onemocnění nebo může být kombinována s jinými příznaky.

Zdroj hematurie může být často stanoven při hodnocení anamnestických dat a makroskopického vyšetření moči. Její inspekce se provádí pomocí dvuhstakannoy vzorků. Pacientovi je nabídnuto močit do dvou nádob bez přerušení proudu moči, takže přibližně jedna třetina celkového objemu je uvolněna do první a zbývajících dvou třetin do druhé.

Pokud se krev nachází pouze v první části, pak hovoříme o počáteční (počáteční) formě hematurie. Zpravidla se pozoruje, když je patologický proces lokalizován v uretře (novotvary, hemangiomy a zánětlivá onemocnění uretry). Počáteční hematurie by měla být odlišena od uretrorrhagie. V tomto případě je krev z močové trubice uvolněna nedobrovolně, mimo činnost močení. Nejčastěji se uretrorrhagie pozoruje při poranění uretry.

U některých onemocnění (např. Při akutní cystitidě, zadní uretritidě, adenomu a rakovině prostaty, je nádor močového měchýře umístěný v krku) uvolňován na konci močení (často ve formě kapek). V těchto případech hovoří o terminální (konečné) hematurii. Jednotný obsah krve ve všech porcích moči - celková hematurie. Je pozorován u onemocnění ledvinového parenchymu, horních močových cest (kalich, pánev, ureter) a dolních močových cest (močového měchýře). Někdy dochází k celkové hematurii v důsledku traumatizace velkého počtu venózních plexů v oblasti zvětšené prostaty (například u adenomu).

Celková hematurie může mít různou intenzitu: od barvy "šupiny" až po barvu brusinkové šťávy a zralé třešně. Celková hematurie je nejčastějším, prognosticky významným symptomem, hlavním a ne vždy prvním příznakem takových závažných onemocnění, jako jsou nádory renálního parenchymu, pánve, močovodu, močového měchýře. V současné době je hematurie s uvedenými nozologickými formami považována za pozdní klinický znak indikující nepříznivou prognózu. Celková hematurie může být příznakem dalších destruktivních procesů: tuberkulózy ledvin, papilární nekrózy, vředů močového měchýře, urolitiázy, akutní cystitidy. Je třeba mít na paměti, že u řady pacientů může být celková hematurie známkou hematurické formy glomerulonefritidy, viscerální formy adenomyózy (endometriózy), řady parazitárních onemocnění močového měchýře (schistosomiasis, bilharciasis). Intenzitu celkové hematurie lze posoudit přítomností sraženin ve vybrané části moči. Mohou znamenat arrozi více či méně velkých cév v důsledku destruktivního procesu v ledvinách a močových cestách.

Zdroj krvácení může být také posuzován formou sraženin. Pokud se zdroj krvácení lokalizuje v ledvinách a / nebo v horním močovém traktu, vytvoří se délka červovitých sraženin. Po ureteru se krev sráží ve formě žížal nebo pijavic. V močovém měchýři se však může tvořit také sraženina a zároveň se jí dostává beztvarého vzhledu. Takové sraženiny jsou popsány jako "kousky narvanových jater". Tudíž beztvaré sraženiny mohou vzniknout krvácením z horních močových cest a močového měchýře. Je třeba zdůraznit, že lékař při sběru anamnézy by měl objasnit nejen povahu a možný zdroj hematurie, ale i formu přidělených sraženin.

Sraženiny ve formě filmů popsaných pacienty, fragmenty s tloušťkou z archu papíru, jsou fibrinové filmy, které jsou napuštěny erytrocyty. Je třeba také poznamenat, že červovité sraženiny nejsou nalezeny pouze tehdy, když je zdroj hematurie umístěn nad vnitřním uretrálním sfinkterem. V případě neintenzivní uretrorrhagie (zejména při vnější kompresi uretry pro účely hemostázy) může být uvolnění močového měchýře předcházeno uvolněním sraženiny ve tvaru červů.

Při makroskopické hematurii je tedy třeba vzít v úvahu jeho typ (počáteční, terminální nebo celkový), intenzitu, přítomnost a formu sraženin.

[33], [34], [35], [36],

Vyšetření a fyzikální vyšetření

Spojení hematurie s chronickou glomerulonefritidou je potvrzeno arteriální hypertenzí, edémem. Přítomnost kožní vyrážky (především purpura), artritidy indikuje poškození ledvin v rámci systémových onemocnění.

Cenná palpace a zvětšená ledvina jsou pozorovány v nádorové lézi.

[37], [38], [39], [40], [41]

Laboratorní diagnostika hematurie

Hematurie, hemoglobinurie a myoglobinurie se vyznačují speciálními testy. Nejčastěji používaným vzorkem je síran amonný: 2,8 g síranu amonného se přidá do 5 ml moči. Vysráží se hemoglobin a po filtraci nebo odstředění se usadí na filtru; Myoglobin se uchovává v rozpuštěné formě a moč zůstává zbarvený.

Testovací proužky, které detekují aktivitu hemoglobinové peroxidázy, se používají jako screening: červené krvinky se hemolyzují na indikátorovém papíru a hemoglobin, který způsobuje oxidaci organického peroxidu aplikovaného na testovací proužek, mění barvu. Pokud je v moči velké množství peroxidů nebo masivní bakteriurie, je možná falešně pozitivní reakce.

Přítomnost hematurie by měla být potvrzena mikroskopií močového sedimentu.

Detekce nezměněných a upravených červených krvinek obsažených v moči. Nezměněné červené krvinky jsou kulaté, jaderné buňky žlutooranžové barvy. Modifikované erytrocyty mají formu jediného nebo dvojitého okruhu (stíny erytrocytů), obvykle téměř bezbarvé, nebo kotouče se zubatými hranami.

Detekce acytocytů v moči - erytrocytech s nerovným povrchem připomínajícím javorový list - je považována za jeden ze spolehlivých známek glomerulární hematurie.

Ke stanovení mikrohematurie se také používají kvantitativní metody. Jedním z nejpoužívanějších je metoda Nechiporenko založená na počítání počtu krvinek (erytrocytů, leukocytů, válců) v 1 ml moči; v normálním případě obsah erytrocytů v 1 ml moči nepřesahuje 2000.

Laboratorní diagnostika umožňuje potvrdit převážně renální původ hematurie.

Laboratorní výzkumné metody používané v diferenciální diagnostice hematurie

Analýza moči	Biochemický krevní test	Imunologický krevní test
Proteinurie Válce Leukocyturie Bakteriurie Krystaly (uráty, oxaláty)	Gypercreatininémie Gyperkaliémie Hyperkalcémie Gyperurikémie Zvýšená aktivita alkalické fosfatázy	Gypsomplementovaný tymián Zvýšené IgA Kryoglobuliny Antinukleární protilátky ANCA Protilátky proti glomerulární bazální membráně Protilátky proti kardiolipinu Markery infekcí HCV, HCV

[42], [43]

Instrumentální diagnostika hematurie

Diagnostika  hematurie využívá instrumentální, včetně vizualizačních výzkumných metod:

• ultrazvukové vyšetření břicha a ledvin;
• ultrazvuk močového měchýře a prostaty;
• počítačová tomografie břišní dutiny a malé pánve;
• MRT;
• vylučovací urografie;
• cystoskopie.

Kombinace hematurie s významnou proteinurií a / nebo progresivním poškozením funkce ledvin je považována za indikaci biopsie ledvin.

Renální hematurie se dělí na glomerulární a ne glomerulární. Pro rozlišení těchto variant se používá mikroskopie fázového kontrastu.

S mikrohematurií umožňuje světelná mikroskopie močového sedimentu detekci jak čerstvých, tak vyluhovaných červených krvinek, které jsou nepřímým příznakem menšího krvácení z ledvin a horních močových cest. Metoda fázového kontrastu mikroskopie navrhovaná v Klinice terapie a nemocí z povolání Moskevské lékařské akademie pojmenované po M.A. I.M. Sechenov.

Funkční zátěžový test s kombinací mikrohematurie a proteinurie také pomáhá při diagnostickém vyhledávání. Zvýšení množství bílkovin a nezměněných erytrocytů na pozadí fyzické námahy je více charakteristické pro urologické příčiny mikrohematurie (malý počet, „fornical“ krvácení). Zvýšení množství proteinu s prudkým nárůstem počtu změněných erytrocytů je nepřímým příznakem zhoršeného odtoku žilní krve z ledvin, zatímco u nefrologických pacientů je charakteristický výraznější nárůst proteinurie s mírným zvýšením titru vytvořených prvků v sedimentu.

Podrobná úvaha o příčinách hematurie je způsobena diagnostickými a taktickými chybami, které lze pozorovat v ambulantní a klinické praxi nefrologa. Nejtragičtější jsou situace spojené s pozdní diagnózou onkologických onemocnění - nádory renálního parenchymu, systém kalich-pánev a ureter, močový měchýř atd. Zvláštní význam má racionální diagnostická a léčebná taktika pro náhlou celkovou bezbolestnou hrubou hematurii. Mělo by být považováno za nouzové, vyžadující urgentní diagnostická a terapeutická opatření, která by měla být prováděna urologem.

V přítomnosti klinických dat pro akutní zánětlivý proces (akutní zánět močového měchýře u žen, akutní uretritida a prostatitis u mužů) lze příčinu hematurie pochopit již na základě klinických údajů. V ostatních případech je nutný nouzový postup pro provedení 2-skleněného testu, který pomůže potvrdit přítomnost hrubé hematurie v době inspekce, zhruba (okem) k posouzení její intenzity, přítomnosti a tvaru krevních sraženin. Sraženiny ve tvaru červů indikují krvácení z ledvin a horních močových cest; beztvarý, s největší pravděpodobností vytvořený v močovém měchýři. Vizuální hodnocení obdržených 2 porcí moči umožňuje objasnit povahu hematurie (počáteční, celková nebo terminální). Následná nouzová laboratorní studie umožní diferenciaci hematurie od hemoglobinurie a odhad intenzity krvácení přibližně z hladiny falešného proteinu a počtu vytvořených prvků. Pokročilá hrubá hematurie vyžaduje uretroskopii a uretrografii a další typy vyžadují ultrazvuk a uretrocystoskopii, aby se objasnil zdroj krvácení. U uretrocystoskopie to může být postižená urethra a močový měchýř, ústa pravého nebo levého ureteru nebo oba ureterální otvory.

Bilaterální vylučování moči potřísněné krví je více charakteristické pro poruchy krevního koagulačního systému a difuzní zánětlivá onemocnění ledvin. Urologická onemocnění, zpravidla zjevné unilaterální krvácení. Pro spolehlivé stanovení zdroje krvácení je nutné identifikovat konzistentně se opakující rytmický tok porcí moči, značně obarvený krví z odpovídajícího ureterálního otvoru, nebo mající charakteristický vizuální vzor patologického procesu na sliznici močového měchýře (nádor, zánět, vřed, zubní kámen, křečové žíly atd.). Je třeba zdůraznit, že pro větší spolehlivost a prevenci subjektivity při hodnocení cystoskopického obrazu by do takové havarijní studie měli být zapojeni alespoň dva lékaři as vhodnými technickými prostředky je žádoucí provádět videozáznam.

Moderní výzkumné příležitosti (v případě potřeby na pozadí lékařské polyurie) využívající nejen abdominální, ale i rektální a vaginální senzory, ukazují, že ultrazvukové vyšetření je zvláště ukázáno, nezbytné a informativní, nicméně patologický proces v ledvinách a močovém měchýři nebo by neměla být příčinou odmítnutí nouzového cystoskopického vyšetření na akutní celkovou hrubou hematurii, protože pacient nemusí trpět jedním, ale dvě nebo více nemocí. V nádoru ledvin je tedy možný nádor močového měchýře a při hyperplazii prostaty se kromě nádoru močového měchýře mohou vyskytovat patologické procesy v ledvinách a v horním močovém traktu atd.

Náhle se hematurie může stát krátkou životností a sama se zastavit. Absence jakýchkoli zjevných klinických projevů (bolest, dysurie) může pacienta a lékaře zklidnit, přesvědčit je, že není třeba podrobného vyšetření. Příští epizoda hematurie, objevení se jiných příznaků nemoci, jak postupuje, může znamenat pozdní diagnózu; v tomto případě je prognóza mnohem horší.

Taktika hloubkového vyšetření k objasnění příčiny hematurie závisí na komplexním posouzení klinických symptomů, údajích o fyzikálních, laboratorních, ultrazvukových, endoskopických a dalších studiích. Zásadami takového průzkumu by měl být výběr optimálních metod pro získání maximálních informací nezbytných pro stanovení správné diagnózy a stanovení racionální terapie, prevence neoprávněné léčby pro nedostatečnou nebo chybnou diagnostiku a využití celého nezbytného arzenálu diagnostických nástrojů, zejména pro detekci nebo vyloučení chirurgických onemocnění.

Diferenciální diagnostika renální hematurie pomocí mikroskopie s fázovým kontrastem

Gematuria	Výsledky mikroskopie
Glomerulární	Více než 80% erytrocytů se výrazně liší velikostí a tvarem (dysmorfismus), jejich membrány jsou částečně zlomené, jejich kontury jsou nerovnoměrné.
Ne glomerulární	Více než 80% červených krvinek stejného tvaru a velikosti (isomorfismus), málo změněných
Smíšené	Žádná zjevná převaha dysmorfních nebo isomorfních erytrocytů

[44], [45], [46], [47], [48]

Diferenciální diagnostika

Před použitím speciálních instrumentálních výzkumných metod je vhodné provést tříkomorový test. Při krvácení z močového měchýře, ureteru a ledvinné pánve se často tvoří krevní sraženiny.

Interpretace tříbodového testu

Typ hematurie	Změny v analýze moči	Důvody
Počáteční hematurie Terminální hematurie Celková hematurie	Krev v první části Krev ve třetí části Krev ve všech porcích	Zánět, ulcerace, trauma, otok počáteční části močové trubice Zánět, otok prostaty, cervikální močový měchýř Poškození močového měchýře (hemoragická cystitida), uretery, ledvinová pánev, parenchyma ledvin

Diferenciální diagnóza hematurie sleduje cíl - stanovení renálního nebo non-renálního původu. Rozlišuje se také mezi glomerulární a ne glomerulární hematurií.

Analýza průběhu nemoci a stížností vám umožňuje stanovit délku trvání hematurie, paroxysmální nebo její trvalé povahy. Kromě toho se hematurie někdy kombinuje s různými syndromy bolesti (například bolestmi zad, bolestí břicha) a poruchami moči (pollakiurie, polyurie). Při rozhovoru je třeba věnovat pozornost medikaci, spojení hematurie s fyzickou aktivitou, obecné tendenci ke krvácení, přítomnosti onemocnění ledvin v rodinné anamnéze. Kombinace hematurie s dyzurií indikuje její extrarenální původ.

Je třeba zvážit obecné faktory, zejména pohlaví a věk. Hematurie, která se poprvé objevila u starších osob, má často ne glomerulární původ; je nutné vyloučit nemoci močového traktu (močového měchýře, prostaty), včetně nádorů, a také rakoviny ledvin. Navíc je nyní nutné vyloučit tuberkulózu ledvin. Pokud výsledky většiny dostupných výzkumných metod nejsou u pacienta s perzistující (6-12 měsíců) hematurií příliš informativní, je třeba projednat biopsii ledvin.

Z hematurie je třeba rozlišovat hemoglobinurii, ve které jsou v moči přítomny volné červené krvinky, ale volný hemoglobin a fragmenty jeho molekul, stejně jako uretrorrhagie - vylučování krve z vnějšího otvoru uretry mimo močení. Je třeba mít na paměti, že barva podobná krvi, moči může získat na pozadí konzumace některých potravin (řepa), stejně jako užívání léku (extrakt madder). Použití fenolftaleinu (purgen) v alkalické moči může způsobit jeho růžové a dokonce karmínové zbarvení. Proto je hematurie jako příznak charakterizující krvácení z ledvin (ledvin) a močových cest indikována výhradně detekcí červených krvinek v močovém sedimentu mikroskopií.

Přísada krve se může objevit v moči, když je požívána z ženských pohlavních orgánů, z preutiálního vaku - u mužů a také záměrně zavedena (artefaktická hematurie).

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Předpověď

Trvalá hematurie v kombinaci s „velkou“ proteinurií a těžkou arteriální hypertenzí je markerem nepříznivé renální prognózy.

[55], [56], [57], [58]