Hematurie

Hematurie je přítomnost krve v moči. Rozlišuje se makro- a mikrohematurie.

V moči zdravého člověka se v zorném poli nenachází více než 1–2 erytrocyty, respektive 104–105 ^těchto buněk v porci moči odebrané během 12 hodin. Přítomnost 3–5 nebo více erytrocytů v zorném poli se nazývá hematurie ^.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny hematurie

Hematurie se obvykle pozoruje extrémně zřídka. Relativně benigní stav doprovázený mikrohematurií je považován za onemocnění tenkých bazálních membrán glomerulu. U těchto pacientů lze zpravidla identifikovat případy tohoto onemocnění u příbuzných; mikrohematurie je izolovaná a selhání ledvin se nevyvíjí.

Mikrohematurie se vyskytuje po delší chůzi nebo běhu, například u běžců na dlouhé tratě nebo vojáků na dlouhých pochodech. Červené krvinky obvykle mizí po ukončení cvičení. Mechanismus, kterým se pochodová mikrohematurie rozvíjí, nebyl stanoven. Dlouhodobé prospektivní pozorování lidí s pochodovou mikrohematurií naznačuje, že její přítomnost nezvyšuje pravděpodobnost vzniku chronického progresivního onemocnění ledvin.

Makrohematurie se u zdravých lidí nikdy neprojevuje. Přítomnost makrohematurie zpravidla naznačuje závažnost poškození ledvinové tkáně a/nebo močových cest.

Nerenální hematurie je nejčastěji způsobena narušením integrity sliznice močových cest v důsledku zánětu, poškození nádorem a poranění, často doprovázeným ulcerací. Jednou z nejčastějších příčin nerenální hematurie je tvorba kamenů nebo průchod kamene močovody, močovým měchýřem a močovou trubicí. Krvácení ze sliznice močových cest může být způsobeno předávkováním antikoagulancii.

Renální hematurie je spojena s destruktivními procesy v ledvinové tkáni, zhoršeným žilním odtokem a nekrotizující vaskulitidou. Glomerulární hematurie je obvykle způsobena imunitně-zánětlivým poškozením glomerulární bazální membrány (GBM) nebo jejími vrozenými anomáliemi. Kromě toho je renální hematurie pozorována u toxických a zánětlivých lézí tubulointersticia a tubulů, stejně jako při zvýšené renální intravaskulární koagulaci [diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), antifosfolipidový syndrom].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny nerenální hematurie

Příčina	Zdroj hematurie
Kameny	Močovody Močový měchýř
Nádory	Močové cesty Adenokarcinom prostaty Benigní hyperplazie prostaty
Infekce a parazitární infestace	Akutní cystitida, prostatitida, uretritida způsobená bakteriemi nebo Chlamydia trachomatis , tuberkulóza, schistosomiáza močových cest.
Léky	Cyklofosfamid (hemoragická cystitida) Heparin sodný Warfarin
Zranění	Cizí těleso v močových cestách, zhmožděniny močových cest , dlouhá chůze/běh.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Příčiny glomerulární hematurie

Skupina

Příklady nemocí

Primární léze glomerulů ledvin Sekundární léze (u systémových onemocnění) Dědičné/Rodinné

IgA nefropatie Akutní postinfekční glomerulonefritida Mesangiokapilární glomerulonefritida Rychle progredující glomerulonefritida Fibrilární glomerulonefritida Minimální změna nefropatie Fokální segmentální glomeruloskleróza Henoch-Schönleinova purpura Systémový lupus erythematodes Goodpastureův syndrom Systémová vaskulitida (zejména asociovaná s ANCA) Subakutní infekční endokarditida Esenciální a s HCV asociovaná smíšená kryoglobulinémie Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) Hemolyticko-uremický syndrom Alportův syndrom Onemocnění tenké bazální membrány glomerulů (benigní familiární hematurie) Fabryho choroba Dědičná onychoartróza

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Příčiny neglomerulární hematurie

Skupina	Příklady nemocí
Nádory	Karcinom ledvinových buněk
	Wilmsův nádor (nefroblastom)
	Mnohočetný myelom
	Angiomyolipom (tuberózní skleróza)
Cévní	Infarkt ledvin
	Trombóza renální žíly
	Arteriovenózní malformace
	Maligní hypertenze
Metabolický	Hyperkalciurie
	Hyperoxalurie
	Hyperurikosurie
	Cystinurie
Renální papilární nekróza	Užívání analgetik
	Tuberkulóza ledvin
	Obstrukční uropatie
	Srpkovitá anémie
	Zneužívání alkoholu
Léky	Akutní tubulointersticiální nefritida vyvolaná léky
Hydronefróza	Jakýkoli původ
Cystická choroba ledvin	Autozomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin
	Medulární cystická choroba/familiární juvenilní nefronoftiza
	Medulární houbovitá ledvina
Zranění	Zhmoždění nebo rozdrcení ledviny
	Dlouhá chůze/běh

U všech variant hematurie je nutné hledat její příčinu. U pacientů s již diagnostikovaným chronickým onemocněním ledvin a/nebo močových cest hematurie, zejména makrohematurie, vždy naznačuje zvýšení aktivity nebo exacerbaci onemocnění.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Patogenetické faktory hematurie

Náhlý výskyt neobvyklé, krvavé barvy moči, někdy uprostřed naprostého zdraví, bez jakýchkoli dalších bolestivých projevů, pacienta jistě děsí a nutí ho vyhledat neodkladnou pomoc. Vizuálně intenzivní krevní zbarvení moči však ne vždy naznačuje masivní krvácení. Výjimkou je arteriální krvácení z ledvin a močových cest bez předchozího traumatu nebo chirurgického zákroku. Většina krvácení projevujících se hematurií je obvykle žilní. Nejčastěji vznikají z fornikálních plexů obklopujících klenby ledvinových kalichů nebo z varikózních submukózních žil kališno-pánvového systému, močovodů, močového měchýře nebo močové trubice.

Intenzivní krvácení je indikováno přítomností sraženin v moči zbarvené krví; ve zvláště závažných případech je jejich tvorba před pacientem a lékařem bezprostředně po močení známkou masivního krvácení, které ohrožuje život pacienta. U hematurie způsobené urologickým onemocněním se vyskytuje proteinurie, která je zpravidla falešná a je spojena především s přítomností hemoglobinu v moči, stejně jako s proteiny krevní plazmy. Hladina falešné proteinurie 0,015 g nebo více na pozadí makrohematurie charakterizuje těžké, život ohrožující krvácení a vyžaduje neodkladná diagnostická a terapeutická opatření.

V případech masivního krvácení z ledvin a horních močových cest v důsledku traumatu a novotvarů, stejně jako v případě nádorů močového měchýře a prostaty, může močový měchýř přetéct močí s velkou příměsí krve a sraženin, které ucpávají oblast hrdla močového měchýře a vnitřní otvor močové trubice, a svalové prvky stěny jsou přetaženy nad limit, což znemožňuje kontrakci detruzoru a otevření hrdla. K akutní retenci moči dochází v důsledku tamponády močového měchýře. Tito pacienti vyžadují urgentní urologický zákrok.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Symptomy hematurie

Hematurie spolu s edémy a těžkou arteriální hypertenzí je považována za povinnou součást akutního nefritického syndromu. Je charakteristická pro akutní glomerulonefritidu, včetně poststreptokokové, nebo naznačuje zvýšenou aktivitu chronické glomerulonefritidy. Makrohematurie je charakterističtější pro akutní nefritický syndrom.

Akutní nefritický syndrom u akutní glomerulonefritidy je někdy kombinován s příznaky akutního selhání ledvin - zvýšením koncentrace sérového kreatininu a oligo- nebo anurií. Hypervolemie určuje závažnost arteriální hypertenze. Často se rychle rozvíjí dilatace levého srdce se známkami kongesce v plicním oběhu. Akutní nefritický syndrom u akutní glomerulonefritidy je ve většině případů zcela reverzibilní, imunosupresivní terapie obvykle není nutná.

Významné zvýšení vylučování bílkovin močí není charakteristické pro akutní poststreptokokovou glomerulonefritidu a spíše naznačuje exacerbaci chronické glomerulonefritidy. Vymizení makrohematurie u pacientů s chronickou glomerulonefritidou naznačuje dosažení remise, i když mikrohematurie může přetrvávat velmi dlouho. Přítomnost hematurie u chronické glomerulonefritidy vždy naznačuje aktivitu poškození ledvin.

Hematurie se vyskytuje u různých forem chronické glomerulonefritidy (IgA nefropatie), a to i v souvislosti se systémovými onemocněními (Schönleinova-Henochova purpura). Kombinace hematurie s hluchotou a anamnézou onemocnění ledvin naznačuje Alportův syndrom (hereditární nefritida s hluchotou).

Frekvence hematurie u různých typů chronické glomeruloneuritidy u dospělých a dětí není stejná. Mikrohematurie je pozorována u 15–20 % dětí s nefropatií minimálních změn; jejich nefrotický syndrom je obvykle citlivý na léčbu kortikosteroidy. Mikrohematurie je pozorována mnohem méně často u dospělých pacientů s nefropatií minimálních změn.

Mikrohematurie je charakteristickým znakem tubulointersticiální nefropatie, včetně metabolické nefropatie (hyperkalciurie, hyperurikosurie). Tento znak může existovat dlouhodobě izolovaně nebo být kombinován s mírným snížením relativní hustoty moči.

Hematurie a rychle se zhoršující selhání ledvin, doprovázené krvavým průjmem, jsou charakteristické pro hemolyticko-uremický syndrom. Kromě toho mají tito pacienti hemolytickou anémii a klinické příznaky hypohydratace.

Infekce močových cest a nefrolitiáza jsou také příčinami hematurie. U starších pacientů s izolovanou mikrohematurií, zejména v kombinaci s horečkou nebo subfebrilií, je nutné vyloučit nádory močových cest, včetně rakoviny ledvin.

Asymptomatická totální hematurie s intenzivně zbarvenou močí, doprovázená uvolňováním sraženin, je velmi závažným příznakem novotvarů ledvin a močového měchýře. Hematurie často chybí po dlouhou dobu nebo je občasná. To by nemělo uklidnit ani lékaře, ani pacienta. Je nutné provést celou řadu speciálních vyšetření k potvrzení nebo vyloučení onemocnění, která hematurii způsobila. Pokud výsledky ultrazvuku a dalších objektivních metod neposkytnou informace o příčině hematurie, je pro zjištění zdroje krvácení nutné provést cystoskopické vyšetření ve vrcholu hematurie. Kromě vyšetření dutiny močového měchýře je nutné určit povahu a barvu moči uvolňované z ústí obou močovodů. Tato jednoduchá technika umožní stanovit nejen stupeň hematurie, ale i její jednostranný nebo oboustranný původ.

Je nutné analyzovat různé klinické příznaky. Kombinace několika příznaků a načasování jejich výskytu umožňují lékaři s vysokou mírou pravděpodobnosti učinit předpoklad o možné etiologii hematurie. Analýza vzájemné závislosti výskytu bolesti a hematurie pomáhá stanovit lokální diagnózu. U urolitiázy bolest vždy předchází krvácení a intenzita krvácení je nejčastěji malá. Zároveň při intenzivní hematurii se sraženinami způsobenými destruktivním procesem se bolest objevuje po ní v důsledku narušení odtoku moči vytvořenou krevní sraženinou. Bolestivé časté močení se souběžnou hematurií naznačuje patologický proces (nádor, kámen, zánět) v močovém měchýři.

V případě močových kamenů se hematurie objevuje po intenzivní chůzi, hrbolaté jízdě v dopravě a je doprovázena častým močením. Bolest často vyzařuje do žaludu penisu.

Hematurie je velmi důležitým příznakem urologických onemocnění. Každý pacient, který alespoň jednou prodělal hematurii (pokud není spojena s akutní cystitidou), potřebuje urgentní urologické vyšetření.

V případě asymptomatické hematurie, pokud neexistuje absolutní jistota ohledně lokalizace patologického procesu, je vhodné provést cystoskopii. Je třeba si uvědomit, že nesprávná taktika lékaře v případě hematurie může způsobit opožděnou diagnózu nádorového procesu.

Diagnostika hematurie

Makrohematurie v čerstvě vyloučené moči se stanoví vizuálně. Barva moči se pohybuje od „masových pomíjí“ až po šarlatovou, někdy ji pacienti popisují jako „třešňovou barvu“, „čerstvou krev“. Makrohematurie je ve všech případech doprovázena mikrohematurií.

Mikrohematurie (erytrocyturie) se stanoví mikroskopickým vyšetřením močového sedimentu. Při zevním vyšetření nemusí být v moči přítomna krev. Velký význam má stav buněčné stěny červených krvinek, například jejich vyluhované formy se častěji vyskytují u glomerulonefritidy. Čím distálněji se zdroj hematurie nachází v močových cestách, tím menší morfologické změny červené krvinky močového sedimentu procházejí. Přítomnost krve v moči je závažným příznakem různých onemocnění urogenitálního systému (například nádorového procesu v ledvinách, horních močových cestách, močovém měchýři, močové trubici).

U novotvarů horních a dolních močových cest může být hematurie jediným příznakem onemocnění nebo může být kombinována s dalšími příznaky.

Zdroj hematurie lze často určit posouzením anamnestických údajů a makroskopickým vyšetřením moči. Její vyšetření se provádí pomocí dvouskleničkového testu. Pacient je požádán, aby močil do dvou nádob bez přerušení proudu moči tak, aby přibližně třetina celkového objemu byla uvolněna do první a zbývající dvě třetiny do druhé.

Pokud je krev detekována pouze v první části, pak mluvíme o počáteční (začínající) formě hematurie. Zpravidla se pozoruje, když je patologický proces lokalizován v močové trubici (novotvary, hemangiomy a zánětlivá onemocnění močové trubice). Počáteční hematurii je třeba odlišit od uretroragie. V tomto případě se krev uvolňuje z močové trubice mimovolně, mimo akt močení. Nejčastěji se uretroragie pozoruje při poranění močové trubice.

U některých onemocnění (například akutní cystitida, zadní uretritida, adenom a rakovina prostaty, nádor močového měchýře lokalizovaný v krční oblasti) se na konci močení uvolňuje krev (často v kapkách). V těchto případech hovoříme o terminální (konečné) hematurii. Rovnoměrný obsah krve ve všech porcích moči je totální hematurie. Pozoruje se u onemocnění ledvinového parenchymu, horních močových cest (kalichy, pánvičky, močovody) a dolních (močový měchýř) močových cest. Někdy se totální hematurie vyskytuje v důsledku traumatu velkého počtu žilních pletení v oblasti zvětšené prostaty (například při adenomu).

Totální hematurie může mít různou intenzitu: od barvy „masových pomíjí“ až po barvu brusinkové šťávy a zralých třešní. Totální hematurie je nejčastějším, prognosticky významným příznakem, hlavním a ne vždy prvním příznakem tak závažných onemocnění, jako jsou nádory ledvinového parenchymu, pánvičky, močovodu a močového měchýře. Navíc je v současné době hematurie v uvedených nozologických formách považována za pozdní klinický příznak, který naznačuje nepříznivou prognózu. Kromě toho může být totální hematurie příznakem dalších destruktivních procesů: tuberkulózy ledvin, papilární nekrózy, vředu močového měchýře, urolitiázy, akutní cystitidy. Je třeba mít na paměti, že u některých pacientů může být totální hematurie příznakem hematurické formy glomerulonefritidy, viscerální formy adenomyózy (endometriózy) a řady parazitárních onemocnění močového měchýře (schistosomiáza, bilharzióza). Intenzitu totální hematurie lze posoudit podle přítomnosti sraženin ve vyloučené části moči. Mohou naznačovat erozi více či méně velkých cév v důsledku destruktivního procesu v ledvinách a močových cestách.

Zdroj krvácení lze také posoudit podle tvaru sraženin. Dlouhé, červovité sraženiny se tvoří, pokud je zdroj krvácení lokalizován v ledvinách a/nebo horních močových cestách. Po močovodu se krev sráží a nabývá tvaru žížal nebo pijavic. Sraženina se však může vytvořit i v močovém měchýři, v takovém případě nabývá beztvarého vzhledu. Takové sraženiny se popisují jako „kousky roztrhaných jater“. Beztvaré sraženiny se tedy mohou objevit v důsledku krvácení z horních močových cest a močového měchýře. Je třeba zdůraznit, že při sběru anamnézy by měl lékař objasnit nejen povahu a možný zdroj hematurie, ale také tvar uvolněných sraženin.

Sraženiny popisované pacienty ve formě filmů, fragmentů silných jako list papíru, jsou fibrinové filmy nasáklé erytrocyty. Je také třeba poznamenat, že červovité sraženiny se detekují nejen v případech, kdy se zdroj hematurie nachází nad vnitřním svěračem močové trubice. V případech neintenzivní uretroragie (zejména při zevní kompresi močové trubice za účelem hemostázy) může vyprázdnění močového měchýře předcházet uvolnění červovité sraženiny.

V případě makroskopické hematurie je tedy nutné vzít v úvahu její typ (počáteční, terminální nebo totální), intenzitu, přítomnost a tvar sraženin.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Inspekce a fyzikální vyšetření

Souvislost mezi hematurií a chronickou glomerulonefritidou potvrzuje arteriální hypertenze a edémy. Přítomnost kožní vyrážky (primárně purpury) a artritidy naznačuje poškození ledvin v rámci systémových onemocnění.

V případech poškození nádorem se pozoruje zvětšená a hmatná ledvina.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Laboratorní diagnostika hematurie

Hematurie, hemoglobinurie a myoglobinurie se rozlišují pomocí specifických testů. Nejčastěji používaným testem je test se síranem amonným: do 5 ml moči se přidá 2,8 g síranu amonného. Hemoglobin se po filtraci nebo centrifugaci sráží a usazuje na filtru; myoglobin zůstává rozpuštěný a moč zůstává barevná.

Testovací proužky, které detekují peroxidázovou aktivitu hemoglobinu, se používají jako screening: erytrocyty se hemolyzují na indikátorovém papírku a hemoglobin, který způsobuje oxidaci organického peroxidu naneseného na testovací proužek, mění svou barvu. Pokud je v moči velké množství peroxidů nebo masivní bakteriurie, je možná falešně pozitivní reakce.

Přítomnost hematurie by měla být potvrzena mikroskopií močového sedimentu.

V moči se nacházejí nezměněné i změněné erytrocyty. Nezměněné erytrocyty jsou kulaté, bezjaderné buňky žlutooranžové barvy. Změněné erytrocyty mají vzhled tělísek s jednou nebo dvěma konturami (stíny erytrocytů), často prakticky bezbarvých, nebo disků s nerovnými okraji.

Detekce akantocytů v moči - červených krvinek s nerovným povrchem připomínajícím javorový list - je považována za jeden ze spolehlivých příznaků glomerulární hematurie.

Kvantitativní metody se také používají ke stanovení mikrohematurie. Jednou z nejčastěji používaných je Nechiporenkova metoda, založená na počítání počtu formovaných elementů (erytrocytů, leukocytů, válců) v 1 ml moči; normálně obsah erytrocytů v 1 ml moči nepřesahuje 2000.

Laboratorní diagnostika může potvrdit převážně renální původ hematurie.

Laboratorní výzkumné metody používané v diferenciální diagnostice hematurie

Obecná analýza moči	Biochemický krevní test	Imunologický krevní test
Proteinurie Válce Leukocyturie Bakteriurie Krystaly (uráty, oxaláty)	Hyperkreatininémie Hyperkalemie Hyperkalcemie Hyperurikémie Zvýšená aktivita alkalické fosfatázy	Hypokomplementémie Zvýšené hladiny IgA Kryoglobuliny Antinukleární protilátky ANCA Protilátky proti glomerulární bazální membráně Protilátky proti kardiolipinu Markery infekce HBV, HCV

[ 42 ], [ 43 ]

Instrumentální diagnostika hematurie

Diagnóza hematurie využívá instrumentální, včetně vizualizačních, výzkumných metod:

• ultrazvukové vyšetření břišní dutiny a ledvin;
• ultrazvukové vyšetření močového měchýře a prostaty;
• počítačová tomografie břišní dutiny a pánve;
• Magnetická rezonance;
• vylučovací urografie;
• cystoskopie.

Kombinace hematurie s významnou proteinurií a/nebo progresivním zhoršováním funkce ledvin je považována za indikaci k biopsii ledvin.

Renální hematurie se dělí na glomerulární a neglomerulární. K rozlišení těchto variant se používá fázově kontrastní mikroskopie.

Při mikrohematurii umožňuje světelná mikroskopie močového sedimentu detekovat čerstvé i vyluhované erytrocyty, které jsou nepřímým příznakem drobného krvácení z ledvin a horních močových cest. V tomto ohledu může pomoci metoda fázově kontrastní mikroskopie navržená na klinice terapie a nemocí z povolání Moskevské lékařské akademie I. M. Sečenova.

Funkční test s fyzickou aktivitou v kombinaci s mikrohematurií a proteinurií také pomáhá v diagnostickém hledání. Zvýšení množství bílkovin a nezměněných erytrocytů na pozadí fyzické aktivity je charakterističtější pro urologické příčiny mikrohematurie (drobný kamen, „fornikální“ krvácení). Zvýšení množství bílkovin s prudkým nárůstem počtu změněných erytrocytů je nepřímým příznakem zhoršeného odtoku žilní krve z ledvin, zatímco prudký nárůst proteinurie s nevýznamným zvýšením titru formovaných prvků v sedimentu je charakterističtější pro nefrologické pacienty.

Podrobné zvážení příčin hematurie je způsobeno diagnostickými a taktickými chybami, které lze pozorovat v ambulantní i klinické praxi nefrologa. Nejtragičtější situace jsou ty spojené s pozdní diagnózou onkologických onemocnění - nádorů ledvinového parenchymu, ledvinné pánvičky a močovodu, močového měchýře atd. Racionální diagnostická a terapeutická taktika je zvláště důležitá v případě náhlé totální bezbolestné makrohematurie. Měla by být považována za naléhavý stav vyžadující neodkladná diagnostická a terapeutická opatření, která by měl provést urolog.

Pokud existují klinické známky akutního zánětlivého procesu (akutní cystitida u žen, akutní uretritida a prostatitida u mužů), může být příčina hematurie jasná pouze na základě klinických údajů. V jiných případech by měl být urgentně proveden dvouskleněný test, který pomůže potvrdit přítomnost makrohematurie v době vyšetření, přibližně (okem) odhadnout její intenzitu, přítomnost a tvar krevních sraženin. Červovité sraženiny naznačují krvácení z ledvin a horních močových cest; beztvaré se s největší pravděpodobností tvoří v močovém měchýři. Vizuální posouzení získaných dvou porcí moči umožňuje objasnit povahu hematurie (počáteční, totální nebo terminální). Následné urgentní laboratorní vyšetření umožní odlišit hematurii od hemoglobinurie a přibližně odhadnout intenzitu krvácení na základě hladiny falešného proteinu a počtu formovaných elementů. Počáteční makrohematurie vyžaduje urgentní uretroskopii a uretrografii a jiné typy vyžadují ultrazvukové vyšetření a uretrocystoskopii k objasnění zdroje krvácení. Při uretrocystoskopii se může jednat o postižení močové trubice a močového měchýře patologickým procesem, ústí pravého nebo levého močovodu nebo obě ústí močovodu.

Bilaterální výtok moči zbarvené krví je typičtější pro poruchy systému srážení krve a difúzní zánětlivá onemocnění ledvin. Urologická onemocnění se zpravidla projevují jednostranným krvácením. Pro spolehlivé stanovení zdroje krvácení je nutné identifikovat stabilně se opakující rytmický tok porcí moči, znatelně zbarvených krví z odpovídajícího močovodového otvoru, nebo patologický proces na sliznici močového měchýře s charakteristickým vizuálním obrazem (nádor, zánět, vřed, zubní kámen, křečové žíly atd.). Je třeba zdůraznit, že pro větší spolehlivost a pro zamezení subjektivity při posuzování cystoskopického obrazu by se takové nouzové studie měli účastnit alespoň dva lékaři a pokud jsou k dispozici vhodné technické prostředky, je žádoucí provést videozáznam.

Moderní výzkumné možnosti (pokud je to nutné na pozadí léky indukované polyurie) s využitím nejen abdominálních, ale i rektálních a vaginálních senzorů činí ultrazvukové vyšetření obzvláště indikovaným, nezbytným a informativním, avšak patologický proces v ledvinách a močovém měchýři zjištěný během takového vyšetření by v žádném případě neměl být důvodem k odmítnutí nouzového cystoskopického vyšetření v případě akutní totální makrohematurie, protože pacient může trpět ne jedním, ale dvěma nebo více onemocněními. U nádoru ledvin je tedy možný nádor močového měchýře a u hyperplazie prostaty se kromě nádoru močového měchýře mohou vyskytnout i patologické procesy v ledvinách a horních močových cestách atd.

Hematurie, která se objeví náhle, může být krátkodobá a sama odeznít. Absence jakýchkoli znatelných klinických projevů (bolest, dysurie) může pacienta i lékaře uklidnit a přesvědčit je, že není nutné podrobné vyšetření. Další epizoda hematurie, výskyt dalších příznaků onemocnění s jeho postupem, může naznačovat opožděnou diagnózu; v tomto případě je prognóza mnohem horší.

Taktika hloubkového vyšetření k objasnění příčiny hematurie závisí na komplexním posouzení klinických symptomů, fyzikálních, laboratorních, ultrazvukových, endoskopických a dalších vyšetřovacích dat. Principy takového vyšetření by měly spočívat ve volbě optimálních metod pro získání maxima informací potřebných ke stanovení správné diagnózy a určení racionální terapie, zabránění neoprávněné léčby v případě neúplné nebo chybné diagnózy, jakož i ve využití celého nezbytného arzenálu diagnostických nástrojů, zejména pro detekci nebo vyloučení chirurgických onemocnění.

Diferenciální diagnostika renální hematurie pomocí fázově kontrastní mikroskopie

Hematurie	Výsledky mikroskopie
Glomerulární	Více než 80 % červených krvinek se výrazně liší velikostí a tvarem (dysmorfismus), jejich membrány jsou částečně natržené a jejich kontury jsou nerovné.
Neglomerulární	Více než 80 % červených krvinek má stejný tvar a velikost (izomorfismus), jen málo se mění
Smíšený	Absence jasné převahy dysmorfních nebo izomorfních erytrocytů

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Diferenciální diagnostika

Před použitím speciálních instrumentálních metod vyšetření je vhodné provést třískleněný test. Krevní sraženiny se často tvoří při krvácení z močového měchýře, močovodů a ledvinové pánvičky.

Interpretace testu tří sklenic

Typ hematurie	Změny v analýze moči	Důvody
Počáteční hematurie Terminální hematurie Totální hematurie	Krev v první části Krev ve třetí části Krev ve všech porcích	Zánět, ulcerace, trauma, nádor počáteční části močové trubice Zánět, nádor prostaty, krční část močového měchýře Léze močového měchýře (hemoragická cystitida), močovodů, ledvinové pánvičky, ledvinového parenchymu

Diferenciální diagnostika hematurie si klade za cíl zjistit její renální nebo nerenální původ. Je také nutné rozlišovat mezi glomerulární a neglomerulární hematurií.

Analýza průběhu onemocnění a stížností nám umožňuje stanovit délku trvání hematurie, její paroxysmální nebo konstantní povahu. Kromě toho je hematurie někdy kombinována s různými bolestivými syndromy (například bolest v dolní části zad, břicha) a poruchami močení (polakisurie, polyurie). Při dotazování je nutné věnovat pozornost užívání léků, vztahu hematurie k fyzické aktivitě, obecnému sklonu ke krvácení a přítomnosti onemocnění ledvin v rodinné anamnéze. Kombinace hematurie s dysurií naznačuje její extrarenální původ.

Je třeba zohlednit obecné faktory, zejména pohlaví a věk. Hematurie, která se poprvé objeví u starších osob, je častěji neglomerulárního původu; je třeba vyloučit onemocnění močových cest (močový měchýř, prostata), včetně nádorů, a také rakovinu ledvin. V této době je také třeba vyloučit tuberkulózu ledvin. Pokud mají výsledky většiny dostupných vyšetřovacích metod u pacienta s přetrvávající (6–12 měsíců) hematurií nízkou vypovídací hodnotu, je třeba zvážit biopsii ledvin.

Hematurii je třeba odlišovat od hemoglobinurie, při které moč neobsahuje červené krvinky, ale volný hemoglobin a fragmenty jeho molekul, a také od uretroragie - uvolňování krve z vnějšího otvoru močové trubice mimo močení. Je třeba si uvědomit, že moč může získat barvu podobnou krvi v důsledku konzumace určitých potravin (řepa), stejně jako užívání léků (extrakt z mořské řepy). Užívání fenolftaleinu (purgenu) s alkalickou reakcí moči může způsobit její růžové až karmínové zbarvení. Proto je hematurie jako příznak charakterizující krvácení z ledvin a močových cest indikována pouze detekcí červených krvinek v močovém sedimentu mikroskopicky.

Krev se může v moči objevit, pokud se dostane z ženských pohlavních orgánů, z předkožkového vaku u mužů nebo pokud je zavedena úmyslně (umělá hematurie).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Předpověď

Přetrvávající hematurie v kombinaci s „velkou“ proteinurií a těžkou arteriální hypertenzí je markerem nepříznivé renální prognózy.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]