Hemoglobinurie

Hemoglobinurie je jednou z forem hemolytické anémie (hemoglobinémie), přesněji řečeno příznakem patologického intravaskulárního poškození červených krvinek (erytrocytů), kdy se hemoglobin hromadně uvolňuje do perivaskulárního prostředí a moči. Přítomnost hemoglobinu v moči je přímým důkazem intenzivního rozpadu červených krvinek, který může být způsoben jak vnitřním onemocněním (chřipka, zápal plic, akutní infekce), tak i vnějším faktorem - podchlazení, nadměrná fyzická námaha, úrazy, intoxikace.

Ve zdravém stavu může krevní plazma obsahovat také malé množství hemoglobinu - ne více než 5 % celkového objemu plazmy. Zvýšení hladiny hemoglobinu na 20-25 % může naznačovat vrozené poruchy strukturního složení proteinu (hemoglobinopatii) - beta-talasemii, srpkovitou anémii. Hemoglobinurie je charakterizována významným překročením všech přípustných norem, kdy během hemolýzy hladina hemoglobinu dosáhne 200 %. Takový objem krevního pigmentu nemůže být adekvátně zpracován makrofágovým systémem (RES) a hemoglobin začíná vstupovat do moči.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny hemoglobinurie

Hemoglobinurie se pozoruje u některých krevních onemocnění, transfuze krve jiné krve, otravy některými barvivy (anilin) a jedy (kyselina karbolová, chlorečnan draselný), rozsáhlých popálenin, kdy je většina hemoglobinu ve vázaném stavu a jeho malá volná frakce vzniká v důsledku destrukce stěny erytrocytů. Pravá hemoglobinurie neexistuje bez hemoglobinémie a s ní spojené žloutenky. Hemoglobinurie se také pozoruje při delší fyzické námaze, běhu, chůzi atd.

Za zmínku stojí i vzácnější pozorování, kdy zbarvení moči může být způsobeno užíváním některých léků nebo potravin (např. řepa). Moč může získat tmavě červený odstín v důsledku hemoglobinurie způsobené intravaskulární hemolýzou a následným uvolněním volného hemoglobinu ledvinami.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomy hemoglobinurie

Prvním zjevným příznakem hemoglobinurie je tmavě červené zbarvení moči, které se vysvětluje přítomností velkého množství oxyhemoglobinu v moči. Moč odebraná k analýze se časem vrství, horní se stává průhlednou, ale zachovává si barvu, a v dolní vrstvě jsou jasně viditelné částice odumřelé organické hmoty (detritus). Příznaky hemoglobinurie se rychle rozvíjejí a jsou doprovázeny bolestmi kloubů, horečkou, prudkým zvýšením tělesné teploty, nevolností a zvracením a bolestmi hlavy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formuláře

• Paroxysmální noční hemoglobinurie Marchiafava-Micheliho (nebo Strubing-Marchiafavaova choroba) je získaná hemolytická patologie, při které dochází k neustálému intravaskulárnímu rozpadu defektních červených krvinek.
• Toxická hemoglobinurie je patologická masová hemolýza, která se vyvíjí v důsledku těžké otravy chemickými nebo přírodními toxickými látkami (sulfonamidy, houby, kousnutí jedovatými zvířaty a hmyzem).
• Březnová hemoglobinurie, která se nazývá „nemoc vojáka“, protože mechanická hemolýza červených krvinek je spojena s nadměrným a intenzivním stresem na nohou.
• Chladová paroxysmální hemoglobinurie je nejvzácnější formou autoimunitní hemolýzy.
• Hemoglobinurie, hlavní příznaky a symptomy

Paroxysmální noční hemoglobinurie Marchiafava-Micheliho

Paroxysmální hemoglobinurii poprvé popsal italský lékař Marchiafava a jeho dva kolegové, Micheli a Strubing. Od té doby se tento vzácný syndrom v různých zemích nazývá různě: noční hemoglobinurie, paroxysmální noční hemoglobinurie Marchiafavy-Micheliho a Strubingova-Marchiafavova choroba.

Paroxysmální noční hemoglobinurie je forma získané anémie, která je extrémně vzácná. Tento hemolytický příznak je charakterizován neustálou hemolýzou červených krvinek, která se projevuje atakami (paroxysmální), je doprovázena trombózou a vede k hypoplazii kostní dřeně. Hemoglobinurie tohoto typu je diagnostikována u mladých lidí obou pohlaví ve věku 20 až 40 let, méně často u starších pacientů.

Příznaky noční hemoglobinurie mohou být multivariantní a nejčastěji se objevují brzy ráno nebo večer. To je způsobeno charakteristickým rysem syndromu - rozpadem červených krvinek v noci, kdy je pH krve poněkud snížené. Příznaky jsou horečka, bolesti kloubů, celková slabost, letargie a apatie. Je také možné, že kůže zežloutne, protože paroxysmální noční hemoglobinurie Marchiafava-Micheliho je doprovázena významným zvětšením jater (splenomegalie). Paroxysmy hemolýzy mohou být spojeny s nadměrnou intenzivní fyzickou aktivitou, těžkou infekcí, nesprávnou krevní transfuzí, chirurgickým zákrokem. Další příčinou může být podávání léků obsahujících železo, v takovém případě je paroxysmální hemoglobinurie považována za dočasný, přechodný příznak.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Noční hemoglobinurie, léčba

Hlavní metodou zastavení intenzity hemolýzy erytrocytů je transfuze rozmrazených červených krvinek (transfúze), která na rozdíl od transfuze čerstvé krve dává pozitivní, stabilní výsledek. Četnost transfuzí závisí na závažnosti hemoglobinurie, na ukazatelích stavu pacienta, předpokládá se, že by mělo být nejméně pět transfuzí.

Paroxysmální noční hemoglobinurie se také léčí anabolickým lékem nerobolem, což je dočasný symptomatický lék. Po vysazení léku se hemolýza může vrátit.

Jako další opatření jsou indikovány léky obsahující železo, antikoagulancia a hepatoprotektory.

V této formě neexistuje prevence hemoglobinurie, prognóza je považována za nepříznivou: při neustálé udržovací terapii délka života pacienta nepřesahuje pět let.

Březnová hemoglobinurie

Poprvé ji popsal německý lékař Fleischer na konci 19. století, který si všiml neobvykle tmavé, načervenalé barvy moči vojáka. V jeho návaznosti na něj začal jeho kolega Voigl studovat souvislost mezi zátěží v podobě mnohakilometrové chůze a výskytem stop hemoglobinu v moči vojáků během první světové války. Zajímavé je, že při dlouhých procházkách nebo běhu po měkkém povrchu či trávě se neobjevují žádné příznaky březnové hemoglobinurie; tento syndrom je charakteristický pouze pro ty, kteří se pohybují po tvrdém, kamenitém nebo dřevěném povrchu.

Březnová hemoglobinurie je vždy diagnostikována u prakticky zdravých, fyzicky silných lidí vystavených dlouhodobé chůzi - u sportovců, vojáků, cestovatelů. Syndrom zůstává dosud neprozkoumaný, protože neexistuje jasné vysvětlení, proč právě zátěž chodidel vyvolává hemolýzu erytrocytů, zatímco zátěži jsou vystaveny téměř všechny svaly těla. Podle jedné verze intenzivní mechanická agrese na kůži chodidla způsobuje destrukci erytrocytů v kapilární síti chodidla a poté se tento proces šíří do celého hematopoetického systému.

Březnová hemoglobinurie se vyvíjí postupně a zřídka je doprovázena zimnicí, horečkou a zvýšenou teplotou. Zaznamenává se mírná slabost, kterou lze však vysvětlit celkovou fyzickou únavou z dlouhé chůze. Hlavním příznakem je vylučování hemoglobinu močí a charakteristická barva moči. Jakmile pochodová zátěž ustane, příznaky ustoupí, moč se postupně stává světlejší. Laboratorní krevní testy také nevykazují významné odchylky od normy ani v sedimentaci erytrocytů, ani v leukocytech, možná je pouze zvýšená hladina neutrofilů a zrychlená sedimentace erytrocytů. Březnová hemoglobinurie není často diagnostikována, protože příznaky mizí spolu s fyzickou aktivitou. Syndrom má 100% příznivou prognózu a je považován za benigní.

Studená paroxysmální hemoglobinurie

Nejvzácnější forma hemoglobinurie, která byla poprvé popsána na počátku 19. století jako typ hemolýzy erytrocytů. Syndrom byl zpočátku považován za důsledek renální hemolýzy, dokud zvídavá mysl Dr. Rosenbacha nepřišla se zcela exotickým typem diagnostiky - ochlazováním ruky nebo nohy v ledové vodě. Následně se Rosenbachův test začal používat v šetrné verzi - ochlazoval se pouze jeden prst. Bylo také zjištěno, že chladová paroxysmální hemoglobinurie může být důsledkem základního onemocnění - syfilisu, což později potvrdili dva lékaři - Landsteiner a Donat.

Paroxysmální studená hemoglobinurie je extrémně vzácná, počet diagnostikovaných případů nepřesahuje 1/100 000 všech pacientů. Tato forma hemolytického syndromu je však mnohem častěji detekována mezi celkovým počtem pacientů s hemoglobinurií, mezi pacienty se studenou hemoglobinurií převažují lidé s diagnostikovaným syfilitickým onemocněním. V posledních dvaceti letech zájem o PCH (paroxysmální studená hemoglobinurie) výrazně vzrostl, v procesu studia syndromu bylo zjištěno, že má i idiopatickou formu, tj. není spojena se syfilisem ani žádným jiným onemocněním.

Pokud je PCH akutní, pak jsou závažné příznaky zpravidla vysvětleny virovým nebo bakteriálním onemocněním, jako je chřipka, spalničky, příušnice, infekční mononukleóza. Wassermanova reakce může být v takových případech také pozitivní, ale vzhledem k její nízké specificitě nemůže být tato metoda diagnostickým kritériem na pozadí paroxysmální chladové hemoglobinurie.

Důvody vzniku paroxysmální chladové hemoglobinurie nejsou zcela objasněny, ale bylo zjištěno, že právě chlad vyvolává intenzivní rozpad červených krvinek. V tomto případě se v krevní plazmě objevují patologické dvoufázové autohemolyziny, pojmenované po autorech objevu - Donatovi a Landsteinerovi. Chlazení může být jakékoli - silné nebo slabé, někdy stačí, aby si pacient po mírné změně teploty směrem k oteplování umyl ruce pod tekoucí vodou, aby se po mírné změně teploty směrem k oteplování spustila patologická hemolýza červených krvinek. Příznaky charakteristické pro PCH jsou podobné příznakům jiných onemocnění, která se vyskytují v akutní formě, takže nejčastěji je paroxysmální chladová hemoglobinurie diagnostikována v pozdních stádiích vývoje. Hypertermie, bolest v břišní části břicha, zimnice, nažloutlé zbarvení kůže a bělimy, hepatomegalie a splenomegalie - to jsou příznaky onemocnění žlučníku, hepatitidy atd.

Hlavním příznakem paroxysmální chladové hemoglobinurie byla a zůstává charakteristická barva moči a její struktura - vrstvy, v jejichž spodní vrstvě se detekují methemoglobin a hemoglobinové válce. Léčba paroxysmální chladové hemoglobinurie spočívá v eliminaci kontaktu s provokatéry chladu a v léčbě základního onemocnění, zejména pokud se jedná o syfilis. Paroxysmální chladová hemoglobinurie, vyvíjející se na pozadí akutních virových infekcí (chřipky), nevyžaduje specifickou léčbu a probíhá s celkovým zotavením. Chronická forma chladové hemoglobinurie má závažnější průběh, často vyžaduje krevní transfuzi a podávání antispasmodik. Obecně se paroxysmální chladová hemoglobinurie vyznačuje úplným klinickým zotavením a má příznivou prognózu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika hemoglobinurie

Hemoglobinurii je třeba odlišit od jiného hemolytického syndromu – hematurie (uvolňování krve do moči).

Přes zjevné barevné znaky (zbarvení moči), subjektivní a objektivní klinické příznaky se hemoglobinurie potvrzuje pomocí testů se síranem amonným, informativní je také detekce detritu a hemosiderinu v močovém sedimentu a „papírový“ test s elektroforézou a imunoelektroforézou, který určuje přítomnost bílkovin v moči.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Léčba hemoglobinurie

• U těžkých forem, jako je paroxysmální hemoglobinurie za studena nebo paroxysmální noční hemoglobinurie, je indikována krevní transfuze (erytrocyty).
• Předepisování anabolických léků (antikomplementární účinek).
• Dlouhodobá léčba antioxidanty ke snížení aktivity lipidové peroxidace a jejích derivátů.
• Antianemická terapie včetně léků obsahujících železo.
• Antitrombotická terapie, podávání přímých a nepřímých antikoagulancií.