Ultrazvuk ledvin a močovodů

Kde provést ultrazvuk ledvin a jak se na tuto studii správně připravit, se těmito otázkami budeme zabývat podrobněji. Ultrazvukové vyšetření ledvin patří do komplexní diagnostiky močového systému a je považováno za účinnou a bezpečnou metodu pro detekci patologií. Samotný postup je minimálně invazivní a poskytuje úplné informace o velikosti, tvaru a umístění ledvin. Ultrazvukové vlny vizualizují ledvinu, díky čemuž je možné posoudit krevní zásobení a strukturu orgánu.

Pro provedení zákroku si pacient lehne na bok na gauč, na kůži se nanese speciální gel a pomocí senzoru se provede vyšetření. Hlavní indikace pro ultrazvuk ledvin jsou: infekční a zánětlivá onemocnění, preventivní prohlídky a sledování orgánů po onemocněních nebo operacích. Indikacemi pro ultrazvuk jsou onemocnění endokrinního systému, změny funkce ledvin, abnormální testy moči, bolesti bederní páteře a mnoho dalších symptomů.

Indikace pro ultrazvuk ledvin a močovodů

1. Bolest v ledvinách nebo podél močovodů.
2. Podezření na nádor ledvin (velká ledvina).
3. Nefunkční ledvina, dle urografie.
4. Hematurie.

Indikace pro ultrazvuk ledvin a močovodů

Příprava na ultrazvuk ledvin a močovodů

1. Příprava pacienta. Není nutná žádná příprava. Pokud je nutné vyšetření močového měchýře, měl by pacient pít vodu.
2. Poloha pacienta. Vyšetření začněte s pacientem v poloze ležícím na zádech. Gel naneste náhodně na pravou horní část břicha.
3. Výběr senzoru: Pro dospělé použijte senzor 3,5 MHz, pro děti a štíhlé dospělé senzor 5 MHz.
4. Nastavení požadované úrovně citlivosti. Začněte vyšetření umístěním snímače do pravé horní části břicha. Nakloňte snímač a upravte citlivost tak, abyste získali optimální obraz ledvinového parenchymu.

Příprava na ultrazvuk ledvin a močovodů

Ultrazvuk jakéhokoli orgánu by měl být multipolohový, tj. skenování by mělo být prováděno ze všech povrchů přístupných pro ultrazvukovou vizualizaci.

Vyšetření ledvin začíná bederní oblastí, skenováním zezadu v podélném směru. Poté se senzor přesune na boční a přední povrch břišní stěny. Následně se ve stejných řezech provede série příčných a šikmých řezů, které určí topografii, velikost a stav parenchymu, ledvinového sinu a kalicho-pánvového systému (CPS).

V tomto případě se pozornost věnuje obrysu ledvinového parenchymu, jeho tloušťce, homogenitě, přítomnosti nebo nepřítomnosti vizualizace ledvinové pánvičky a kalichového systému a patologických útvarů, velikosti ledvinového sinu a také pohyblivosti ledviny během dýchání.

Pravá ledvina je zobrazena v poloze pacienta vleže na zádech, přičemž játra slouží jako akustické okno.

Skenování se vždy provádí s hlubokým zadržením dechu: požádejte pacienta, aby se zhluboka nadechl a zadržel dech. Nezapomeňte po vyšetření pacientovi říct, aby se uvolnil a normálně dýchal.

Metodika provádění ultrazvukového vyšetření ledvin a močovodů

Normální ledvina v podélných řezech je útvar ve tvaru fazole s jasným, rovnoměrným vnějším obrysem vytvořeným vláknitým pouzdrem ve formě tenké (až 1,5 mm) hyperechoické vrstvy tkáně mezi paranefriem a parenchymem. Ledvinový parenchym je tkáň s jednotnou echostrukturou a obvykle se sníženou echodenzitou (hypoechoická). Normálně je její tloušťka asi 1,5-2,0 cm. Její vnitřní část hraničí s ledvinovým sinusem a má mírně nerovný obrys v důsledku papil vyčnívajících do sinu. Někdy, zejména u mladých lidí, jsou v ledvinovém parenchymu viditelné trojúhelníkové pyramidy, jejichž základna směřuje k vnějšímu obrysu ledviny a vrchol do sinu, tvořící papily. Pyramidy mají ještě nižší echodenzitu než parenchym. Echogenita ledvinového sinu je podobná echogenitě paranefrické tkáně. Nachází se uprostřed ledviny a při podélném echoscanningu je obklopena parenchymem. Během echografie normální ledviny lze v ní vizualizovat pouze některé cévní svazky. Kališníkový systém se normálně nestanovuje. Při vyšetření pacientů se zátěží vodou nebo s plným močovým měchýřem se pánev vizualizuje jako anechoický útvar. Její předozadní velikost by neměla překročit 1,0-1,5 cm. Renální cévy jsou obvykle viditelné při příčném nebo šikmém skenování z přední břišní stěny.

Normálně je během dýchání pohyblivost ledvin 2-3 cm. Paranefrická tkáň má homogenní echostrukturu, zvýšenou echogenicitu ve srovnání s ledvinovou tkání; nemá patologické útvary.

Ultrazvuk má velký význam v diferenciální diagnostice volumetrických renálních lézí. V tomto případě je nádor pocházející z ledvinového parenchymu definován jako kulatý nebo oválný útvar s různou hustotou echa. Podle tohoto znaku lze všechny nádory rozdělit do dvou velkých skupin: pevné (husté) a tekuté. Struktura echa může být homogenní a heterogenní. V závislosti na formě růstu a lokalizaci může být nádor extrarenální (mění velikost a obrys ledviny), intrarenální (nachází se v sinu a deformuje ho) nebo smíšený. U velkého nádoru, který zabírá celou ledvinu, nemusí být ledvinový sinus určen. Při posunutí a kompresi kalicho-pánvového systému je možná jeho dilatace.

Diagnostická přesnost ultrazvuku u novotvarů ledvin dosahuje 97,3 %.

Pokud je během vyšetření zjištěna objemová formace v ledvině, nejprve se určí její povaha (hustá nebo tekutá).

Měření provedená během ultrazvukového vyšetření mají obecně nižší hodnoty než stejné parametry získané během rentgenového vyšetření: jsou přesnější.

Obě ledviny by u dospělých měly mít přibližně stejnou velikost; rozdíl v délce ledvin větší než 2 cm je patologický.

Ultrazvukové známky normálních ledvin a močovodů

Pokud některá ledvina není zobrazena, vyšetření zopakujte. Upravte citlivost pro jasnou vizualizaci parenchymu jater a sleziny a skenujte v různých projekcích. Určete velikost zobrazené ledviny. K hypertrofii ledvin dochází (v jakémkoli věku) několik měsíců po odstranění druhé ledviny nebo po ukončení její funkce. Pokud je přítomna pouze jedna velká ledvina a druhá není detekována ani při nejpečlivějším vyhledávání, je možné, že pacient má pouze jednu ledvinu.

Ze všech denzních (echopozitivních) nádorů ledvin je nejčastější karcinom ledvinových buněk (podle různých autorů od 85 do 96 %). Benigní nádory (onkocytom, angiomyolipom, adenom, leiomyom atd.) tvoří 5 až 9 %.

Je třeba zdůraznit, že není možné posoudit morfologickou strukturu nádoru na základě nemorfologických výzkumných metod, mezi které patří ultrazvuk.

Pokud je detekován hustý (solidní) útvar ledviny, jehož echogenicita může být nižší, vyšší nebo blízká druhé, je pozornost věnována jeho konturám a homogenitě. U rakoviny ledvin je tedy detekován útvar s nerovnoměrnou echostrukturou se střídajícími se oblastmi snížené a zvýšené echodenzity. Takové útvary často obsahují echonegativní (tekuté) inkluze způsobené krvácením a nekrózou. Echogramy odhalují absenci účinku zesílení odražených ultrazvukových vln (na rozdíl od tekutých útvarů) nebo jejich oslabení na distálním okraji nádoru a podkladových tkání. Vnější obrys multinodulárního útvaru je obvykle nerovnoměrný a v případě invaze do sousedních tkání je nejasný. Je však třeba mít na paměti, že podobná echostruktura je stanovena u xantogranulomatózní pyelonefritidy, benigních nádorů ledvin a fibrokavernózní tuberkulózy.

Ze všech solidních benigních nádorů ledvin mají angiomyolipom a lipom nejcharakterističtější ultrazvukový obraz, které na echogramech vypadají jako homogenní útvary se zvýšenou echogenicitou, v tomto znaku podobné paranefrické (tukové) tkáni. Přesnějšími metodami používanými pro diferenciální diagnostiku solidních útvarů ledvin detekovaných ultrazvukem jsou však počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI).

Pokud je v ledvině detekován anechoický útvar, pozornost se věnuje také homogenitě jeho echostruktury. Cysta se vyznačuje homogenním anechoickým obsahem, hladkými konturami, absencí vnitřních struktur a zesílením odražených ultrazvukových vln na distálním okraji. Vnitřní struktury v tekutém médiu útvaru mohou naznačovat maligní proces (sarkom, cystický karcinom ledviny, nádor v cystě) nebo patologické stavy, jako je hematom, echinokokóza, absces ledviny, tuberkulózní kaverna.

Pokud existují pochybnosti o pevné nebo kapalné povaze útvaru, provádí se k objasnění diagnózy CT s kontrastem, MRI nebo punkce pod ultrazvukovým naváděním s následným cytologickým vyšetřením získané tekutiny a cystografií. Pokud se při punkci tekutina nezíská, lze předpokládat pevnou strukturu útvaru a provést jeho biopsii.

Poměrně často, zejména pokud je malý, se novotvar svými akustickými vlastnostmi prakticky neliší od normálního parenchymu. Proto je třeba při ultrazvukovém vyšetření věnovat největší pozornost nepravidelnostem kontury ledviny, deformacím ledvinového sinu a ztluštění parenchymu. Minimální velikost nádoru ledvinového parenchymu, kterou lze spolehlivě detekovat pomocí echografie, je 2 cm. U malých útvarů je často nutná diferenciální diagnostika s dalším lalokem ledvinového parenchymu (zejména u „hrbavé“ ledviny). Pokud ultrazvuk prokáže podezření na takový útvar, pak se k objasnění diagnózy používá multispirální CT (MSCT) s kontrastem, jehož informační obsah je výrazně vyšší (zejména u malých útvarů) a blíží se 100 %.

Spolu s detekcí nádoru poskytuje echografie cenné informace o šíření procesu. Kromě známek klíčení do sousedních orgánů je možné diagnostikovat trombózu nádoru ledvinové a dolní duté žíly, zvětšené regionální lymfatické uzliny umístěné paraaortálně, parakaválně a v artokaválním prostoru, ale CT a MRI jsou považovány za informativnější metody pro určení stadia onemocnění.

Se zavedením ultrazvuku do medicíny se výrazně zvýšila frekvence detekce rakoviny ledvin (zejména asymptomatických forem). To je dáno využitím této metody jako screeningového testu při preventivních prohlídkách populace. Asymptomatický průběh rakoviny ledvin a její náhodná detekce pomocí ultrazvuku jsou zaznamenány u více než 54 % pacientů.

Ultrazvuková diagnostika papilárních nádorů horních močových cest je extrémně obtížná. Pokud je papilární nádor ledvinové pánvičky malý a nebrání odtoku moči z kališkovo-pánvového systému, echografický obraz ledviny se nemusí lišit od normálu. Nádory kališkovo-pánvového systému se jeví převážně jako hypoechogenní útvary nepravidelného tvaru v ledvinovém sinu. Lze je snadno zaměnit za zvětšený kalich nebo cystu ledvinového sinu.

Někdy je možné detekovat a rozlišit takový nádor pouze na pozadí expanze ledvinové pánvičky (s porušením odtoku moči) nebo s pomocí uměle vytvořené polyurie.

Pokud nádor ledvinné pánvičky a kalichů infiltruje ledvinový pedikul nebo prorůstá do orgánové tkáně, pak je jeho detekce konvenčním ultrazvukem zjednodušena, ale v této situaci je nutné jej odlišit od nádoru ledvinového parenchymu.

Močovod není běžným ultrazvukem určen. Pouze při významném rozšíření je možná jeho částečná vizualizace v horní a dolní třetině. Diagnostika papilárních formací močovodu pomocí běžného neinvazivního ultrazvuku je proto nemožná. Nová invazivní metoda vyvinutá v posledních letech - endoluminální echografie - umožňuje získat vysoce kvalitní obraz močového měchýře v celé jeho délce a s vysokou přesností diagnostikovat jakékoli poruchy v jeho struktuře (včetně nádorů). Podstata metody spočívá v retrográdním zavedení miniaturního ultrazvukového senzoru, upevněného ve flexibilní sondě, podél močových cest. Kromě detekce nádoru a určení povahy jeho růstu umožňuje tato metoda určit prevalenci a stupeň invaze nádoru do stěny močových cest a okolních tkání, což má velký význam pro určení stadia onemocnění.

Ultrazvuk hraje důležitou roli v komplexní diagnostice zánětlivých procesů v močových cestách. U akutní pyelonefritidy tedy přítomnost nebo absence vizualizace ledvinové pánvičky a kalichového systému určuje povahu pyelonefritidy (obstrukční nebo neobstrukční). Ultrazvuk také umožňuje detekovat edém paranefrické tkáně, který se projevuje nejen omezením respirační pohyblivosti postižené ledviny, ale také jakýmsi zředěným halo kolem ní. Ledvinový karbunkl je útvar se sníženou echodenzitou s jasnými a ne vždy hladkými konturami. Jeho vnitřní struktura může být heterogenní, někdy s malými echopozitivními inkluzemi. S hnisavým obsahem bude útvar téměř anechoický. V místě karbunkulu může být kontura ledviny nerovnoměrná a vyboulená. Její echografický obraz je třeba odlišit od tuberkulózní kaverny. Ta má hustou echopozitivní kapsli a hustší vnitřní inkluze - kalcifikace (až petrifikace), které vypadají jako hyperechoické útvary s jasnou akustickou cestou.

V počátečních stádiích chronické pyelonefritidy ultrazvuk neodhalí žádné spolehlivé známky onemocnění. U pokročilých zánětlivých procesů, které vedou ke zmenšení ledvin, je pozorován významný pokles jejich velikosti s relativním zvětšením plochy struktur ledvinového sinu ve vztahu k parenchymu. Ten získává heterogenní strukturu, nerovné kontury a ztluštělou kapsuli.

V konečných stádiích zánětu (pyonefróza) lze detekovat zvětšenou ledvinu, ztluštěnou kapsulu, zhutněnou okolní paranefrickou tkáň, často omezenou pohyblivost postižené ledviny, sníženou tloušťku parenchymu s expanzí a nerovné kontury jamek a pánviček, jejichž stěny v důsledku jizevnatých změn získávají zvýšenou echogenicitu. V jejich lumen lze vizualizovat heterogenní suspenzi (hnis a nekrotickou tkáň) a echopozitivní útvary s akustickým stínem (kalkuly).

Ultrazvuk je velkou pomocí při diagnostice paranefrického abscesu a hnisavých změn v retroperitoneální tkáni. Absces se obvykle nachází v těsné blízkosti ledviny a vypadá jako echonegativní oválný útvar, téměř zcela bez vnitřních struktur. Obvykle má jasný vnější i vnitřní obrys. Hnisavé změny v retroperitoneální tkáni jsou méně často zapouzdřené a častěji připomínají flegmónu. Zároveň ultrazvuk umožňuje vidět nejasné obrysy svalů a heterogenní hypoechogenní obsah mezi nimi a v retroperitoneálním prostoru.

Ultrazvukem nepředstavuje vizualizace ledvinového kamene většího než 0,5 cm významné obtíže. Jednotlivý kámen na echogramech je definován jako jasně definovaný, echopozitivní (hyperechoický) útvar umístěný v sinu s akustickou stopou (stínem) distálně od kamene. Jeho přítomnost je spojena s úplným odrazem ultrazvukových paprsků od hustých kamenných struktur na rozhraní. Určité obtíže nastávají, pokud je obklopen malými a plochými kameny. Za experimentálních podmínek je minimální tloušťka ledvinového kamene detekovaného echograficky asi 1,5 mm. Kameny jsou nejzřetelněji vizualizovány s dilatací ledvinné pánvičky a kalichů. Malé hyperechoické oblasti ledvinového sinu bez akustického efektu mohou být mylně interpretovány jako kameny (příčina nadměrné diagnózy).

Pomocí ultrazvuku je možné detekovat jakékoli kameny bez ohledu na jejich chemické složení. Proto se metol používá k diferenciální diagnostice urátové litiázy a papilárních novotvarů, kdy je nutné vyloučit přítomnost radiolucentního kamene v ledvině při detekci defektu plnění v kalicho-pánvovém systému na urogramech.

Neinvazivní echografické metody umožňují detekovat kameny v kališích, pánvičce, horní třetině (s její dilatací) a intramurální části močovodu při dostatečně plném močovém měchýři. Kameny ve střední a dolní třetině močovodu nelze neinvazivní echografií detekovat. To je způsobeno přítomností plynu ve střevě, který brání průchodu ultrazvukových vln. Pouze ve vzácných pozorováních při absenci plynu ve střevě a výrazně dilatovaném močovodu je možné jej fragmentárně vizualizovat ve všech řezech. Detekce kamene v jakémkoli úseku močových cest je možná pomocí endoluminální echografie, pokud existuje způsob, jak mezi kámen a stěnu močovodu zavést ultrazvukovou sondu.

Ultrazvukové příznaky patologie ledvin a močovodů

Použití ultrazvuku výrazně zjednodušilo diferenciální diagnostiku ledvinové koliky a akutních procesů v dutině břišní, stejně jako gynekologických a neurologických onemocnění. Před zavedením ultrazvukových diagnostických metod do široké praxe se tedy vyšetření na pohotovosti nemocnic provádělo podle následujícího schématu: prostá rentgenová a vylučovací urografie, chromocystoskopie, často blokáda kulatého vazu dělohy nebo semenné šňůry. V současné době se ultrazvuk používá k detekci zhoršeného odtoku moči z ledvin. Pokud se při vyšetření ledvin nezjistí dilatace ledvinové pánvičky a kalichů, pak bolest v bederní oblasti pacienta není spojena se zhoršeným odtokem moči z horních močových cest. Nemělo by se však zapomínat, že při absenci dilatace nelze zcela vyloučit renální genezi bolesti a přítomnost urologického onemocnění. Bolest podobná ledvinové kolice se pozoruje při trombóze ledvinových cév, akutních neobstrukčních zánětlivých onemocněních ledvin a močových cest atd.

Moderní ultrazvuková diagnostika má funkční zaměření. Farmakoechografie je považována za metodu, která umožňuje posoudit funkční stav močových cest (UMP). Pro její provedení se po úvodním vyšetření ledvin a stanovení počátečních velikostí kalichů a pánviček intravenózně podává 10 mg furosemidu. Poté se vyšetření a měření kalichů a pánviček opakuje každých 5 minut. Polyurie může vést k dilataci systému kalich-pánvička, jejíž stupeň se posuzuje měřením. Vyšetření se opakuje, dokud se její velikost nevrátí k původní velikosti. Za normálních podmínek není dilatace výrazná a trvá maximálně 10 minut. Její delší perzistence (po zavedení saluretika během farmakoechografie) naznačuje přítomnost obstrukce odtoku moči a/nebo funkční selhání proximálních močových cest.

Ultrazvuk ledvin můžete provést téměř v každém zdravotnickém zařízení, které má ultrazvukové diagnostické zařízení. Často se postup provádí podle pokynů lékaře, pokud existuje podezření na patologie a poruchy funkce ledvin.