Pyelonefritida - Přehled informací

Pyelonefritida je nespecifické infekční a zánětlivé onemocnění ledvin.

Tento termín se běžně používá k popisu infekčního procesu postihujícího ledviny a přilehlé struktury. Infekce může být vzestupná a postihovat jak ledvinovou pánvičku, tak ledvinu, nebo metastatická a omezená na ledvinový parenchym. Když se infekce rozšíří do podkladových tkání, vzniká perinefrický absces nebo paranefritida.

Kódy MKN-10

• N10. Akutní tubulointersticiální nefritida.
• N11. Chronická tubulointersticiální nefritida.
• N13.6. Pyonefróza.
• N15.1. Absces ledviny a perirenální tkáně.

Níže jsou uvedeny nozologické formy podle MKN-10, které nejsou spojeny s infekcí:

• N11.0. Neobstrukční chronická pyelonefritida spojená s refluxem.
• N11.1. Chronická obstrukční pyelonefritida.

Pyelonefritida zahrnuje jeden nebo více z následujících stavů:

• akutní nebo chronicky aktivní infekce;
• zbytkové léze a jizvy z minulé infekce;
• lokální imunitní zánětlivá reakce na infekci;
• kombinace všech těchto procesů.

Epidemiologie pyelonefritidy

Pyelonefritida je běžné onemocnění. Neexistují však žádné spolehlivé populační epidemiologické studie popisující výskyt pyelonefritidy. Ani pro skupiny, jako jsou pacienti s diabetes mellitus, kteří mají vysoké riziko vzniku onemocnění s nejzávažnějším průběhem, neexistují statisticky spolehlivé údaje.

U dětí je pyelonefritida na druhém místě po respiračních onemocněních. U mladých a středních žen a dívek se akutní nekomplikovaná pyelonefritida vyskytuje 5krát častěji než u mužů a chlapců.

Navzdory vysokému výskytu onemocnění u žen je průběh nekomplikované neobstrukční pyelonefritidy příznivý. Pyelonefritida je zjištěna u 8–20 % pitev, stejně u mužů i žen. Neexistují však žádné důkazy o tom, že by měla infekční původ.

Vyšší výskyt infekcí vzestupných močových cest a pyelonefritidy u dívek a žen je způsoben anatomickými a fyziologickými vlastnostmi:

• krátká a široká močová trubice;
• blízkost přirozených rezervoárů infekce (předsíň pochvy, konečník);
• časté souběžné zánětlivé gynekologické onemocnění;
• často se vyskytující pravostranná nefroptóza s poruchou urodynamiky horních močových cest a krevního zásobení ledvin;
• porušení urodynamiky horních močových cest, komprese dolní třetiny močovodů zvětšenou dělohou během těhotenství;
• atrofie sliznice močových cest v postmenopauze.

Během těhotenství se akutní pyelonefritida vyskytuje u 3–11 % žen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co způsobuje pyelonefritidu?

Infekční pyelonefritidu způsobují primárně gramnegativní nebo grampozitivní bakterie, obvykle ty, které způsobují infekci močových cest (bakteriální pyelonefritida). Mezi další možné patogeny patří Mycobacterium tuberculosis (renální tuberkulóza), kvasinky (kandidózní pyelonefritida), další houby a viry. U pacientů s akutní nekomplikovanou pyelonefritidou se zřídka vyvine hypertenze nebo opakované poškození ledvin. U pacientů s komplikovanou infekcí je vyšší pravděpodobnost vzniku sepse a těžkého poškození ledvin. Vysoké riziko závažné infekce ledvin mají také pacienti s obstrukcí a neurogenními abnormalitami močových cest, diabetes mellitus, polycystickým onemocněním ledvin, močovými kameny a močovými katétry. Infekce způsobená mikroorganismy produkujícími ureázu vede k tvorbě infekčních (struvitových) kamenů.

Pacienti s diabetes mellitus mají zvýšené riziko vzniku destruktivních (hnisavých) forem onemocnění: apostematózní a emfyzematózní pyelonefritidy, karbunkulu a renálního abscesu, papilární nekrózy. U pacientů s dlouhodobou, komplikovanou infekcí se může rozvinout vzácné onemocnění známé jako xantogranulomatózní pyelonefritida. V minulosti byla pyelonefritida považována za jednu z častých příčin arteriální hypertenze a závažného onemocnění ledvin. V současné době je známo, že refluxní nefropatie způsobuje výrazně větší poškození ledvin, které bylo dříve připisováno chronické pyelonefritidě. Mnoho onemocnění může napodobovat bakteriální pyelonefritidu, jako je analgetická nefropatie, intersticiální nefritida a cévní onemocnění ledvin.

Co způsobuje pyelonefritidu?

Klasifikace pyelonefritidy

Existuje mnoho klasifikací infekcí močových cest a urogenitálního traktu. Zároveň klasifikace akutní pyelonefritidy přijaté v Rusku rozlišují pouze stadia akutního infekčního a zánětlivého procesu v intersticiu a v parenchymu ledvin (serózní, hnisavé), nikoli však lokální formy poškození samotné ledviny nebo ledvinové pánvičky a poškození pánvičky se v těchto klasifikacích vůbec neodráží, což je v rozporu se samotným pojmem „pyelonefritida“.

Klasifikace pyelonefritidy podle S. Kunina (1997):

• akutní komplikovaná bakteriální pyelonefritida (fokální nebo difúzní);
• lobární nefronie;
• chronická komplikovaná bakteriální pyelonefritida;
• pyonefróza;
• emfyzematózní pyelonefritida:
• papilární nekróza ledvin;
• xantogranulomatózní pyelonefritida;
• malakoplakie;
• pyelonefritida Lenta (infekce lokalizovaná v horních močových cestách);
• renální absces a perinefrický absces;
• infekce nahromaděná na polycystickém onemocnění ledvin;
• infekce ledvin způsobená méně častými mikroorganismy;
• tuberkulóza ledvin a další mykobakteriální infekce;
• plísňové infekce;
• virové infekce.

Klasifikace infekcí močových cest a urogenitálních infekcí dle doporučení Evropské urologické asociace (2006):

• nekomplikované infekce dolních močových cest (cystitida);
• nekomplikovaná pyelonefritida;
• komplikovaná infekce močových cest s pyelonefritidou i bez ní;
• urosepse;
• uretritida;
• speciální formy: prostatitida, epididymitida a orchitida.

V závislosti na průběhu rozlišujeme nekomplikované (primární) a komplikované (sekundární, recidivující) infekce močových cest. Termín „chronická“ pro infekce močových cest se obvykle nepoužívá, protože ve většině případů nesprávně odráží průběh onemocnění. Chronická pyelonefritida se zpravidla vyvíjí po bakteriální infekci, která se vyskytuje na pozadí anatomických abnormalit močových cest (obstrukce, vezikoureterální reflux), infikovaných kamenů. Předpokládá se, že až 60 % lidských infekcí je spojeno s infekcí biofilmu. Infekce biofilmu se chápe jako adheze mikroorganismů na povrch sliznic, kamenů nebo biomateriálů (katétry, drény, umělé protézy, svěrače, síťky atd.). Mikroorganismy na nich poté začnou žít a množit se a periodicky vyvíjejí agresi vůči hostiteli – makroorganismu.

Nekomplikované infekce jsou častější u mladých žen, zatímco u komplikovaných (sekundárních) infekcí se takové rozlišení neprovádí. Komplikace infekcí se vyskytují na pozadí funkčních poruch nebo anatomických abnormalit močových cest, po katetrizaci močového měchýře nebo ledvinové pánvičky a zákrocích na močových cestách, na pozadí závažných souběžných onemocnění: diabetes mellitus, urolitiáza, chronické selhání ledvin atd. Ve 30 % případů jsou sekundární nebo komplikované infekce nozokomiálního (nemocniční, nozokomiálního) původu. Sekundární infekce jsou hůře léčitelné, často recidivují, jsou spojeny s vyšším rizikem poškození ledvinového parenchymu, vzniku ledvinového abscesu a urosepse a mezi patogeny se častěji vyskytují kmeny mikroorganismů rezistentních na antibakteriální léky.

Mezi recidivující infekce močových cest patří rekurentní (pravé relapsy), opakované (reinfekce) a rezistentní nebo asymptomatická bakteriurie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]