Biopsie ledviny

Biopsie je celoživotní morfologické vyšetření tkáně.

Biopsie ledvin se používá k diagnostice onemocnění ledvin a určení léčebné taktiky. Diagnostická biopsie ledvin se používá po vyčerpání možností jiných, méně invazivních instrumentálních metod, včetně biopsie sliznice konečníku, nosohltanu, kůže a lymfatických uzlin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikace pro biopsii ledvin

Je nutné objasnit příčiny masivní organické proteinurie, především nefrotického syndromu, renální hematurie, hypertenze a tubulopatie. Biopsie umožňuje rozlišit mezi primární (Brightovou) nefritidou a nefropatií v rámci systémových a metabolických onemocnění, vaskulitidy, amyloidózy, a stanovit typ amyloidu, což je důležité v souvislosti s diferencovanou terapií primární a sekundární amyloidózy. V případě poškození ledvin (mikrohematurie, nefrotický, akutní nefritický syndrom ), ke kterému se v prvních letech onemocnění připojil diabetes mellitus nezávislý na inzulínu, je zpravidla nutné provést biopsii ledvin. Prognóza hypertenze, přetrvávající po těžké nefropatii v těhotenství, do značné míry závisí na morfologické variantě nefropatie: endotelióza, fokální segmentální glomeruloskleróza, skleróza interlobulárních tepen.

Biopsie ledvin je indikována u akutního selhání ledvin nejasné etiologie. Zároveň radikálně mění diagnózu a terapeutickou taktiku u více než poloviny pacientů s akutním selháním ledvin a odhaluje rychle progredující glomerulonefritidu (14 %) vyžadující imunosupresivní léčbu, alergickou akutní tubulointersticiální nefritidu (11 %), nekrotizující vaskulitidu (20 %). Velký praktický význam má rozlišení mezi léky indukovanou akutní tubulointersticiální nefritidou vyžadující léčbu glukokortikoidy a léky indukovaným prerenálním akutním selháním ledvin, léky indukovanou akutní tubulární a kortikální nekrózou a intratubulárním blokem.

Biopsie ledvin do značné míry určuje celkovou strategii renální terapie. U ischemické choroby ledvin a jiných renovaskulárních hypertenzí umožňují výsledky biopsie ledvin zvolit taktiku chirurgické léčby - angioplastiku renální tepny nebo nefrektomii. Nefrobiopsie umožňuje odhalit relativní kontraindikace k transplantaci ledvin a provádí se u pacientů s chronickým selháním ledvin na HD jako příprava na transplantaci ledvin. Často dochází k recidivě a poškození transplantátu v raném stádiu protilátkově vázané chronické glomerulonefritidy, hemolyticko-uremického syndromu, fokálně segmentální glomerulosklerózy, mesangiokapilární glomerulonefritidy. U hepatorenálního selhání je transplantace jater účinná, pokud biopsie ledvin potvrdí diagnózu hepatorenálního syndromu nebo akutní tubulární nekrózy (ATN). V případech, kdy jsou na pozadí aktivní chronické hepatitidy s replikací HBV (HCV) zjištěny známky difúzní fibroplastické nefritidy, je nutná transplantace jater a ledvin.

Diagnostické indikace pro biopsii ledvin

Choroba	Indikace pro biopsii ledvin
Nefropatie Akutní selhání ledvin Onemocnění po transplantaci ledvin	Organická proteinurie, nefrotický syndrom, glomerulární hematurie, renální hypertenze neznámého původu, tubulopatie neznámého původu Nejasná etiologie, se systémovými projevy, příznaky glomerulonefritidy a vaskulitidy, anurie trvající déle než 3 týdny Akutní zástava a rychlý pokles funkce, zvyšující se proteinurie a hypertenze

Diagnostická biopsie transplantované ledviny je rozšířená, příčiny její dysfunkce jsou rozmanité. Akutní rejekční krize ledvin se odlišuje od akutní lékové nefrotoxicity způsobené inhibitory kalcineurinu, antibiotiky, NSAID, potransplantačního lymfoproliferativního syndromu, virové akutní tubulointersticiální nefritidy ( cytomegalovirus ), relapsu glomerulonefritidy v transplantovaném organismu. Ve 30 % případů se vyvíjí subklinická varianta akutní rejekční krize, diagnostikovaná především biopsií ledvin, přičemž morfologická varianta krize (intersticiální, vaskulární) do značné míry určuje prognózu a léčebnou taktiku.

Biopsie ledviny za účelem výběru terapie a sledování účinnosti léčby by měla být provedena v prvních 2 letech chronické glomerulonefritidy s povinným použitím imunoluminiscenčních a elektronově mikroskopických metod analýzy. Stanovení morfologické varianty chronické glomerulonefritidy s posouzením aktivity renálního procesu a závažnosti fibroplastické transformace umožňuje zvolit optimální metodu imunosupresivní terapie a predikovat její účinnost („glomerulonefritida“). Opakované biopsie monitorující účinnost terapie se provádějí u pacientů s aktivní chronickou glomerulonefritidou (rychle progredující glomerulonefritida) a u příjemců transplantovaných ledvin; provádějí se jednou až 4-6krát ročně v závislosti na závažnosti renálního procesu a charakteristikách terapie. Při účinné léčbě rejekční krize jsou pozitivní morfologické změny v biopsii několik dní před vývojem biochemické dynamiky.

Příprava na biopsii ledvin

Před provedením biopsie je nutné:

• posoudit stav systému srážení krve (doba krvácení, počet krevních destiček, koagulogram );
• určit krevní skupinu a Rh faktor;
• určit celkovou a individuální funkční kapacitu ledvin, jejich umístění, mobilitu (intravenózní urografie).

Intravenózní urofagie se provádí v poloze pacienta vleže i ve stoje.

Pokud existují kontraindikace k intravenózní urografii, používá se dynamická renoscintigrafie a echografie. Ultrazvuk umožňuje určit hloubku ledvin a diagnostikovat takové kontraindikace k nefrobiopsii, jako je polycystická choroba, nefrokalcinóza, radiolucentní ledvinové kameny.

Před biopsií je třeba upravit anémii (Ht nad 35 %) a arteriální tlak. V případě těžké arteriální hypertenze se v době biopsie a 2–3 dny po ní používá kontrolovaná hypotenze intravenózním podáváním diazoxidu, nitroprusidu sodného nebo trimethofan-kamsylátu. U dialyzovaného pacienta by měla být biopsie ledvin provedena nejpozději 6 hodin po další HD; další HD je povoleno provést nejdříve 24 hodin po biopsii.

Technika biopsie ledvin

Biopsie ledvin se provádí uzavřenou (perkutánní punkce) nebo chirurgickou (otevřená, polootevřená biopsie) metodou.

Od počátku 80. let se používá technika uzavřené biopsie ledvin pod kontrolou sektorového ultrazvukového skenování v reálném čase. U biopsie ledvin u pacientů s nadváhou je počítačová tomografie účinnější než kontrola ultrazvukem.

Pokud nelze dosáhnout úplné korekce hypertenze, hemoragického syndromu a hypokoagulace, používá se transjugulární endoskopická biopsie ledviny nebo otevřená biopsie ledviny. Způsob odběru biopsie závisí na struktuře punkční jehly. Spolu s tradiční manuální metodou se stále častěji používají automatické bioptické jehly.

Bezprostředně po biopsii se provádí ultrazvukové sledování punktované ledviny. Aby se předešlo komplikacím, pacient po punkci leží 3 hodiny na ledovém obkladu a další 2 dny je na přísném klidu na lůžku. Předepisují se hemostatika (menadione hydrogensiřičitan sodný, chlorid vápenatý) a antibiotika (makrolidy nebo polosyntetické peniciliny).

Kontraindikace k biopsii ledvin

Absolutní kontraindikace biopsie ledvin a metody jejich diagnostiky jsou uvedeny v tabulce.

Relativní kontraindikace:

• nekontrolovaná hypertenze;
• těžké selhání ledvin (kreatinin v krvi více než 0,44 mmol/l);
• hypokoagulace;
• trombocytopenie;
• rozsáhlá ateroskleróza;
• těžká nefrokalcinóza;
• periarteritis nodosa;
• myelomová nefropatie;
• patologická pohyblivost ledvin;
• dny předcházející menstruaci u žen.

Absolutní kontraindikace biopsie ledvin a metody jejich diagnostiky

Kontraindikace

Diagnostické metody

Jediná funkční ledvina Hydronefróza, polycystická choroba Nádor ledvin, nádor ledvinové pánvičky Aneuryzma renální tepny Trombóza renální žíly Chronické srdeční selhání Intolerance novokainu Duševní nedostatečnost

Chromocystoskopie, dynamická scintigrafie, intravenózní urografie Ultrazvuk, intravenózní urografie, počítačová tomografie Ultrazvuk, intravenózní urografie, počítačová tomografie Ultrazvuková dopplerografie, renální angiografie Ultrazvuková dopplerografie, renální venografie Echokardiografie (EchoCG), měření centrálního žilního tlaku, rychlosti průtoku krve Alergická anamnéza Konzultace s neuropsychiatrem

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikace biopsie ledvin

Výskyt závažných komplikací po biopsii ledvin je 3,6 %, výskyt nefrektomií je 0,06 % a úmrtnost dosahuje 0,1 %.

• Ve 20-30 % případů je pozorována mikrohematurie, která přetrvává první 2 dny po biopsii.
• Makrohematurie se vyskytuje v 5–7 % případů. Obvykle je krátkodobá a asymptomatická. Dlouhodobá makrohematurie, obvykle způsobená infarktem ledvin, je často doprovázena ledvinovou kolikou a tamponádou močového měchýře krevními sraženinami, což vyžaduje urologickou péči.
• Masivní krvácení pod ledvinovou kapsli nebo do paranefrické tkáně s tvorbou perirenálního hematomu je charakterizováno intenzivní neustálou bolestí v dolní části zad, sníženým krevním tlakem a hladinou hemoglobinu v krvi. Možné je přechodné zastavení funkce ledvin, stlačených hematomem. Hematom je diagnostikován ultrazvukem a CT. Volba léčby perirenálního hematomu (chirurgická nebo konzervativní hemostatická terapie) se provádí ve spolupráci s urologem.
• Mezi vzácné, extrémně závažné komplikace biopsie ledvin patří:
  • infekce hematomu s rozvojem hnisavé paranefritidy po biopsii;
  • ruptura ledvin;
  • poranění jiných orgánů (játra, slezina, slinivka břišní);
  • poškození velkých cév (aorta, dolní dutá žíla).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]