Infarkt ledviny

Infarkt ledvin je poměrně vzácnou variantou ischemické choroby ledvin (extrémně vzácné urologické onemocnění). K jeho vzniku je nutné náhlé a úplné zastavení průtoku krve relativně velkou arteriální cévou ledvin.

Při částečném zachování průtoku krve nebo při pomalu se zvyšující okluzi se vyvíjejí další syndromy: vazorenální hypertenze, chronické selhání ledvin s různou rychlostí progrese atd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny infarkt ledviny

Infarkt ledvin se může vyvinout v důsledku arteriální trombózy nebo arteriální embolie (častěji). Zdrojem arteriálních embolií je ve většině případů trombus v stěně levé síně nebo komory.

Infarkt ledvin je obvykle komplikací řady kardiovaskulárních onemocnění:

• infekční endokarditida;
• fibrilace síní;
• srdeční vady (zejména mitrální);
• ateroskleróza;
• infarkt myokardu;
• periarteritis nodosa.

K infarktu ledvin může dojít u pacientů s trombózou vzestupné aorty, stejně jako u pacientů, kteří podstoupili operaci ledvinové tepny.

Infarkt ledvin může být způsoben diagnostickou a terapeutickou renální arteriografií (embolie ledvinové tepny nebo jejích větví v případě nádoru ledviny, arteriovenózní píštěle, krvácení). V důsledku infarktu ledvin se rozvíjí nefroskleróza a snížená funkce ledvin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy infarkt ledviny

Příznaky infarktu ledvin závisí na rozsahu léze. U malého infarktu mohou příznaky chybět. Větší infarkt ledvin se projevuje ostrými bolestmi v bederní oblasti a krví v moči, možný je i pokles diurézy. Subfibrilace je normální v rámci resorpčního syndromu, který se obvykle pozoruje 2.–3. den. Arteriální hypertenze se může také vyvinout v důsledku ischemie tkání perifokálně vůči zóně nekrózy.

[ 13 ], [ 14 ]

Formuláře

Infarkt ledvin je podle patologicko-anatomické klasifikace klasifikován jako ischemický s okrajem perifokálních krvácení. Tvarem má kužel, směřující bází k pouzdru ledviny. Zvětšení ledviny s okluzí ledvinové tepny je nevýznamné.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika infarkt ledviny

Vzhledem k tomu, že infarkt ledvin je vzácné onemocnění s extrémně nespecifickými příznaky, je důležitá podrobná anamnéza. Pacient by měl být co nejpodrobněji dotazován na všechna jeho souběžná onemocnění a léky. Věnujte pozornost některým charakteristickým detailům. Ostrá bolest v bederní oblasti krátce po obnovení sinusového rytmu u pacienta s fibrilací síní může být způsobena infarktem ledvin, zejména pokud antiarytmické léčbě nepředcházelo dlouhodobé užívání antikoagulancií. Totéž lze říci o pacientech s mitrální insuficiencí, která je charakterizována fibrilací nebo flutterem síní. Infekční endokarditida levého srdce přirozeně vyvolává embolii ve velkém kruhu.

V poslední době jsou lidé se závislostí na intravenózních opiátech stále častěji hospitalizováni, v důsledku čehož se u nich rozvíjí specifická endokarditida. Endokarditida u drogově závislých je častěji charakterizována poškozením trikuspidální chlopně, ale za podmínek snížené imunity se proces může rozšířit i na další chlopně. Těžká ateroskleróza je často komplikována trombózou. Při shromažďování anamnézy u takového pacienta je obzvláště důležité zjištění nepravidelného užívání antikoagulancií nebo antiagregačních látek, protože přerušení jejich příjmu může vyvolat trombózu. Totéž lze říci o lidech, kteří podstoupili operaci tepen, v tomto případě ledvin.

Fyzikální metody mohou odhalit bolest v projekci postižené ledviny, pozitivní perkusní příznak, viditelnou krev v moči, sníženou diurézu a zvýšení tělesné teploty.

Laboratorní diagnostika infarktu ledvin

Obecný rozbor moči odhaluje proteinurii a hematurii, které mohou být jakékoli závažnosti - od mírného zvýšení „nezměněných“ červených krvinek až po silné krvácení.

Obecný krevní test ukazuje mírnou leukocytózu po dobu 2-3 dnů.

Biochemické metody mohou odhalit zvýšení koncentrace C-reaktivního proteinu, zvýšení hladiny laktátdehydrogenázy (LDH) v krevním séru a moči (druhý uvedený ukazatel je specifický pro infarkt ledvin).

Hematurie nejasné etiologie je indikací k cystoskopii. Uvolnění krví zbarvené moči jedním z močovodů umožňuje určit stranu léze a také jasně vyloučit glomerulonefritidu.

Koagulogram je nutné provést co nejdříve k posouzení hemokoagulace. Bez koagulogramu je předepisování antikoagulancií nebo hemostatických léků vysoce nežádoucí.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentální diagnostika infarktu ledvin

Ultrazvuk ledvin s dopplerografií je zásadně důležité vyšetření, a to především díky jeho relativní dostupnosti pro většinu urologických klinik nepřetržitě. Umožňuje neinvazivní posouzení stavu ledvin a hlavních ledvinových cév.

Diagnózu infarktu ledvin je možné potvrdit pomocí CT nebo MRI se zavedením vhodných kontrastních látek. V tomto případě se odhalí klínovitá oblast parenchymu, která nehromadí kontrast.

Angiografie je „zlatým standardem“ pro diagnostiku lézí renálních tepen. Hodnota počítačových a angiografických metod je však silně omezena nemožností jejich reálného provedení 24 hodin denně. Proto se ve většině případů používá dopplerografie.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika infarktu ledvin je složitá. V první řadě je nutné vyloučit ledvinovou koliku. Navíc absence kamenů ji nevylučuje. Renální kolika je také docela možná v důsledku průchodu krevní sraženiny. Hlavním argumentem proti ledvinové kolice je absence dilatace ledvinové pánvičky, což naznačuje zachování průchodu moči močovody. Druhou nejdůležitější a nejčastější diagnózou k diskusi je disekce aneuryzmatu aorty. Právě u tohoto onemocnění je typická extrémně intenzivní bolest, akutní zhoršení prokrvení ledvin, hematurie atd. Aneuryzma aorty jsou ve většině případů diagnostikována u starších pacientů s těžkou rozšířenou aterosklerózou a vysokým krevním tlakem; jsou doprovázena extrémně intenzivní bolestí. Diagnóza infarktu ledvin je tedy jako vylučovací diagnóza na posledním místě, protože její pravděpodobnost je bez charakteristické kardiovaskulární anamnézy extrémně nízká.

Léčba infarkt ledviny

Všichni pacienti s podezřením na infarkt ledvin by se měli poradit s urologem nebo cévním chirurgem. V případě nejasného klinického obrazu může být nutná konzultace s nefrologem.

Všichni jedinci s podezřením na infarkt ledvin potřebují neodkladnou hospitalizaci.

Všem pacientům, zejména těm s hematurií, se doporučuje přísný klid na lůžku.

Léčba infarktu ledvin léky

V případě silné bolesti je indikována úleva od bolesti. V případě infarktu s ischemickou bolestí jsou indikována narkotická analgetika. V této situaci je lepší okamžitě předepsat nejsilnější léky: fentanyl, morfin, omnolon, protože ostatní jsou obvykle neúčinné.

V případě hematurie je indikována hemostatická terapie etamsylátem sodným. Při absenci hematurie a krátké době po ukončení průtoku krve lze použít trombolytika, jako je streptokináza, což může vést k obnovení funkce ledvin, ale i při mírné hematurii je taková terapie kontraindikována.

K úpravě poruch systému srážení krve jsou indikována přímá antikoagulancia: heparin sodný 5000 U 2-3krát denně, enoxaparin sodný (clexane) 1 mg/kg 2krát denně. Délka léčby je obvykle 8-10 dní s následným přechodem na perorální léky.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Chirurgická léčba infarktu ledvin

Pokud od uzávěru ledvinové tepny uplynula krátká doba, je možné obnovit průtok krve chirurgickým odstraněním trombu nebo embolu a v případě potřeby lze později provést angioplastiku. Indikacemi k nefrektomii je profuzní hematurie rezistentní na konzervativní hemostatickou terapii, totální infarkt ledvin, špatně korigovaná arteriální hypertenze, která se vyvinula v důsledku předchozího infarktu ledvin.

Další správa

Pacientovi, který prodělal infarkt ledvin, je předepsáno dlouhodobé (téměř celoživotní) podávání antiagregačních látek: kyselina acetylsalicylová 100 mg jednou denně po jídle. Rezervními léky jsou tiklopidin 1250 mg 2krát denně a klopidogrel 75 mg jednou denně.

V případě zvláštní tendence k trombóze lze dodatečně nebo v monoterapii předepsat nepřímé koagulancie: warfarin 5-7,5 mg jednou denně pod kontrolou INR (cílová hladina INR 2,8-4,4 v monoterapii a 2-2,5 v kombinaci s antiagregačními látkami).

Prevence

Infarktu ledvin lze předejít prevencí a adekvátní léčbou těchto onemocnění. Pro prevenci progrese aterosklerózy, včetně renálních tepen, je možné předepsat léky snižující hladinu cholesterolu - statiny, fibráty, cholestyramin (cholestyramin). V podmínkách existujících aterosklerotických cévních lézí jsou indikovány také antiagregační látky - kyselina acetylsalicylová, tiklopidin, klopidogrel. Tiklopidin (tiklid) a klopidogrel (plavik) jsou indikovány v podmínkách s vysokou pravděpodobností trombózy, zejména pokud jsou její následky skutečně život ohrožující (například koronární stenty, umělý kardiostimulátor), a také pokud z nějakého důvodu není možné předepsat kyselinu acetylsalicylovou (aspirin, bronchiální astma, exacerbace peptického vředu).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]