Akutní selhání ledvin

Akutní selhání ledvin je syndrom způsobený náhlým (během hodin nebo dnů) potenciálně reverzibilním poškozením funkce ledvin nebo ledvin, které se vyvíjí na podkladě poškození tubulárního aparátu (tubulární nekróza) vlivem exogenních nebo endogenních faktorů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

V průměru se v různých zemích vyskytuje 30 až 60 případů akutního selhání ledvin na 1 milion obyvatel ročně. Podíl nefrologických pacientů s akutním selháním ledvin na jednotkách intenzivní péče je 10–15 %. Navzdory neustálému zlepšování hemodialyzační technologie a vytváření nových dialyzačně-filtračních technologií se úmrtnost při rozvoji akutního selhání ledvin pohybuje od 26 do 50 % a při kombinaci akutního selhání ledvin a sepse dosahuje 74 %. Akutní selhání ledvin se v pediatrické praxi vyskytuje s frekvencí 0,5–1,6 % a u novorozenců dosahuje 8–24 %. Podíl renálního a postrenálního akutního selhání ledvin představuje 15 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Příčiny akutní selhání ledvin

Jak se akutní selhání ledvin vyvíjí, je stále neznámé, ale jsou zaznamenány čtyři hlavní důvody jeho vzniku:

• tubulární obstrukce;
• intersticiální edém a pasivní reverzní tok glomerulárního filtrátu na úrovni tubulů;
• porucha renální hemodynamiky;
• diseminovaná intravaskulární koagulace.

Na základě velkého množství statistického materiálu bylo nyní prokázáno, že morfologickým základem akutního selhání ledvin je poškození převážně tubulárního aparátu ve formě nefroteliální nekrózy s poškozením bazální membrány nebo bez něj; se špatně definovaným poškozením glomerulů. Někteří zahraniční autoři používají ruský termín „akutní tubulární nekróza“ jako synonymum pro termín „akutní selhání ledvin“. Morfologické změny jsou obvykle reverzibilní, proto je reverzibilní i klinický a biochemický symptomový komplex. V několika případech je však při závažných endotoxických (méně často exotoxických) účincích možný rozvoj bilaterální totální nebo subtotální kortikální nekrózy, charakterizované morfologickou a funkční ireverzibilitou.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneze

Dlouhou dobu bylo selhání ledvin spojováno s urémií, ale patologické změny v těle s poruchou funkce ledvin jsou mnohem složitější, dynamičtější a nelze je vysvětlit pouze hromaděním dusíkatých odpadních látek. V závislosti na rychlosti a závažnosti poklesu glomerulární filtrace se rozlišuje akutní selhání ledvin a chronické selhání ledvin.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symptomy akutní selhání ledvin

Je vyžadována důkladná anamnéza s uvedením informací o nedávných akutních onemocněních, přítomnosti chronických onemocnění, užívání léků, kontaktu s toxickými látkami a klinických příznacích intoxikace.

Akutní selhání ledvin se projevuje následujícími příznaky: sucho v ústech, žízeň, dušnost (rozvíjí se extracelulární hyperhydratace, jejímž prvním příznakem je intersticiální plicní edém), otok měkkých tkání v bederní oblasti, otok dolních končetin (možná je také hromadění tekutin v dutinách: hydrotorax, ascites, možný je rozvoj mozkového edému a záchvatů).

[ 26 ], [ 27 ]

Formuláře

Rozlišují se následující formy: prerenální (hemodynamické), renální (parenchymatózní) a postrenální (obstrukční) akutní selhání ledvin. Renální akutní selhání ledvin je nejčastější (až v 70 % případů). Nejčastější příčinou prerenálního akutního selhání ledvin je rozvoj hypotenze na pozadí problémů s kardiovaskulárním systémem a dehydratace těla pacienta. Kritická hladina krevního tlaku je považována za 60 mm Hg, pod kterou se močení zastaví. Renální akutní selhání ledvin se rozvíjí s poškozením parenchymu ledvin (podle různých autorů až v 25 % případů), nejčastěji je způsobeno působením nefrotoxických látek (například léků). Postrenální akutní selhání ledvin je spojeno s obstrukcí močových cest.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika akutní selhání ledvin

V současné době neexistují žádné specifické testy, které by umožnily stanovit diagnózu akutního selhání ledvin v nejranějším stádiu. Nejspolehlivějším a nejjednodušším markerem akutního selhání ledvin je kontinuální zvyšování hladiny kreatininu. Pacienti v těžkém stavu vyžadují denní sledování diurézy a elektrolytového složení krve.

Akutní selhání ledvin má typická diagnostická kritéria: v klinickém rozboru krve lze pozorovat středně těžkou anémii a zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR). Anémie v prvních dnech anurie je obvykle relativní, způsobená hemodilucí, nedosahuje vysokého stupně a nevyžaduje korekci. Změny krve jsou typické při exacerbaci infekce močových cest. Při akutním selhání ledvin dochází ke snížení imunity, v důsledku čehož existuje tendence k rozvoji infekčních komplikací: pneumonie, hnisání operačních ran a míst výstupu katétrů zavedených do centrálních žil na kůži atd.

Na začátku období oligurie je moč tmavá, obsahuje hodně bílkovin a válcovitá, její relativní hustota je snížená. Během období zotavení diurézy se zachovává nízká relativní hustota moči, proteinurie, téměř konstantní leukocyturie v důsledku uvolnění odumřelých tubulárních buněk a resorpce intersticiálních infiltrátů, cylindrurie a erytrocyturie.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Léčba akutní selhání ledvin

Akutní selhání ledvin se léčí v závislosti na etiologii, formě a stádiu tohoto onemocnění. Jak je známo, prerenální i postrenální forma se během vývoje nutně transformují do renální formy.

Proto bude léčba akutního selhání ledvin úspěšná při včasné diagnóze onemocnění, určení jeho příčiny a včasném zahájení eferentní terapie.

Prevence

Akutnímu selhání ledvin lze předejít adekvátní léčbou základního onemocnění, které může akutní selhání ledvin způsobit. U prerenálního akutního selhání ledvin je nutné usilovat o včasnou korekci hypovolemie. Pokud je to možné, je třeba se vyhnout nefrotoxickým lékům a při jejich užívání dle indikací je třeba vzít v úvahu SCF.

U pacientů z rizikových skupin je nutné se vyhnout prudkému poklesu krevního tlaku a BCC, užívání radiokontrastních látek, nefrotoxických léků a také léků, které aktivně ovlivňují systém renin-aldosteron-angiotenzin a snižují průtok krve ledvinami.

Léky, zejména antibiotika, NSAID, heparin sodný a saluretika, by měly být používány přísně podle indikací a s opatrností. Zároveň jsou antibiotika důležitou součástí prevence akutního selhání ledvin u infekcí způsobených nefrotropními patogeny.

Jako cytoprotektory, které snižují riziko vzniku akutního selhání ledvin, se doporučují blokátory pomalých kalciových kanálů (verapamil), glycin, teofylin, antioxidanty, vitamin E atd. Pooperačnímu akutnímu selhání ledvin se předchází užíváním mannitolu a kličkových diuretik.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]