Akutní selhání ledvin: příčiny a patogeneze

Příčiny akutního selhání ledvin nejsou zcela jasné, nicméně jsou zaznamenány čtyři hlavní mechanismy jeho vývoje:

• tubulární obstrukce;
• intersticiální edém a pasivní zpětný proud glomerulárního filtrátu na úrovni tubulů;
• hemodynamická porucha ledvin;
• diseminovanou intravaskulární koagulací.

Na velkém statistickém materiálu je nyní prokázáno, že morfologickým základem akutního selhání ledvin je léze tubulárního aparátu hlavně ve formě nefrotheliální nekrózy s nebo bez poškození bazální membrány; s neurčitě definovanými lézemi glomerulů. Někteří zahraniční autoři používají ruský jazyk jako "akutní nekrózu kanálu" jako synonymum pro "akutní selhání ledvin". Morfologické změny jsou zpravidla reverzibilní, proto je klinický a biochemický komplex symptomů také reverzibilní. Nicméně v několika případech s těžkými endotoxickými (méně exotoxickými) účinky je možné vyvinout bilaterální celkovou nebo mezisoučkovou kortickou nekrózu, která se liší morfologickou a funkční nezvratností.

Existuje několik stadií vývoje akutního selhání ledvin:

• počáteční fáze (účinky škodlivého faktoru);
• stádia oligurie nebo anurie (zvýšení klinických příznaků onemocnění). Období selhání ledvin je charakterizováno nestabilitou diurézy, stav se pravidelně přesouvá z anurie na oligurie a naopak, takže se toto období nazývá oligoanurická;
• diuretická fáze (počátek vyřešení onemocnění);
• etapa obnovy.

Účinek škodlivých faktorů způsobuje poškození tubulárního přístroje a především epitelu tubulů ve formě nekrobiotických a dystrofických procesů, což vede k rozvoji oligoanurického stupně. Po poškození trubicového přístroje získává anurie stabilní charakter. Kromě toho je pro detailní akutní selhání ledvin charakteristický ještě jeden faktor: tubulární obstrukce, která je důsledkem ničení nefrothelie a jeho přetížení pigmentovými struskami. Pokud je bazální membrána zachována a funguje jako lešení, pak paralelně s nekrózou nefrothelie se vyvíjí regenerační proces. Regenerace tubulů je možná pouze při zachování integrity nefronu. Je zjištěno, že nově vzniklý epitel je zpočátku funkčně podřadný a až do desátého dne od nástupu onemocnění se objevují příznaky obnovení jeho enzymatické aktivity, což klinicky odpovídá rané diuretické fázi.

U pacientů s chirurgickým profilem, kteří jsou hospitalizováni, mohou být příčiny akutního selhání ledvin rozděleny do dvou skupin:

• progrese základního onemocnění nebo vývoje komplikací;
• komplikace léků, infuzní terapie nebo komplikace transfuze krve.

U pacientů, kteří podstoupili operaci, v pooperačním období definice etiologických faktorů akutního renálního selhání představuje významnou diagnostickou obtížnost. Tyto faktory přímo souvisejí s chirurgickým traumatem a komplikací pooperačního období, mezi které patří nejčastěji peritonitida, destruktivní pankreatitida, střevní obstrukce atd. V tomto případě je třeba vzít v úvahu významné změny některých reakcí těla charakterizujících purulentně-zánětlivý proces. Horečka s hnisavým septickým procesem často změkčuje, zimnice nejsou vždy doprovázeny odpovídajícím zvýšením tělesné teploty, zvláště u pacientů s hyperhydratací. Vývoj akutního renálního selhání u chirurgických pacientů, kteří podstoupili operaci. Komplikuje diagnostiku hnisavých komplikací z břišních orgánů. Výrazné zlepšení stavu pacienta po hemodialýze svědčí o neexistenci komplikací.

Anestetika může vést k toxickým a toxickým alergickým účinkům na ledviny. Existují například důkazy o nefrotoxicitě halothanu. Často v těchto případech anurie předchází arteriální hypertenze během operace nebo v první den pooperačního období; prodloužený odchod z narkotického snu; prodloužení mechanické ventilace.

Posturální akutní selhání ledvin je nejčastěji způsobeno akutní obstrukcí močového traktu.

• Obstrukce:
  • kámen;
  • krevní sraženiny;
  • nekrotická papillitida.
• Komprese močovodů:
  • nádor;
  • přechodná fibróza.
• Infekce močového měchýře:
  • kameny;
  • nádor;
  • shistosomóza
  • zánětlivé obstrukce krku močového měchýře;
  • adenom prostaty;
  • poruchy inervace močového měchýře (poranění míchy, diabetická neuropatie).
• Stricture urethra.

U akutní anurie, doprovázené bolesti, je nutné vyloučit urolitiázu. I při jednostranné obtuře močové trubice se silnou bolestí (renální kolika) je možné zastavit močení se zdravou ledvinou (reflexní anurie).

Při nekrotické papillitidě (nekróza ledvinných papil) se objevují jak akutní renální selhání po renálním, tak renálním selhání. Běžnější akutní renální selhání po ureteru způsobené ureterální obstrukcí nekrotických papil a krevních sraženin při diabetes mellitus, analgezii nebo alkoholické nefropatii. Průběh pogrenálního akutního selhání ledvin s nekrotickou papillitidou je reverzibilní. Současně renální akutní renální selhání způsobené akutní celkovou nekrotickou papillitidou, která komplikuje hnisavou pyelonefritidu, se často stává nevratným selháním ledvin.

Snad vývoj akutního selhání ledvin a syndrom TUR, komplikovaná TUR prostata pro adenom (vyskytuje se v přibližně 1% případů). TUR-syndrom se vyskytuje 30-40 minut od začátku resekce prostaty a je charakterizován zvýšeným krevním tlakem, bradykardií, zvýšeným krvácením z rany; mnoho pacientů má vzrušení a křeče, možná vznik kómatu. V časném pooperačním období je hypertenze nahrazena hypotenzí, která je špatně přizpůsobena korekci; vyvíjí oligurie, anurie. Do konce dne se objeví žloutenka. Během operace je nutné neustále nebo částečně oplachovat operační ránu a močový měchýř destilovanou vodou při tlaku 50-60 cm vody. Vzhledem k tomu, že tlak v žilních cévách v provozní oblasti nepřesahuje 40 cm vody, zavlažovací tekutina vstupuje do žilních cév. Byla prokázána možnost absorpce tekutiny paravezickým prostorem během disekce žlázové kapsle. Rychlost absorpce zavlažovací kapaliny z provozní oblasti je 20-61 ml / min. Během jedné hodiny se může absorbovat 300 až 8000 ml kapaliny. Při použití destilované vody vzniká hypoosmolarita krevní plazmy s následnou intravaskulární hemolýzou erytrocytů, která byla považována za hlavní příčinu vývoje syndromu TUR. Nicméně následně s použitím nehemolytových roztoků se zcela vyhnul syndrom TUR a selhalo akutní renální selhání, a to navzdory absenci hemolýzy. V tomto případě všichni vědci zaznamenávají hyponatrémii, hypokalcemii a celkovou hyperhydrataci. Podle literatury jsou pravděpodobné následující příčiny akutního selhání ledvin:

• mechanická blokáda renálních tubulů ukládáním krevního pigmentu;
• výskyt nefrotoxicity při působení elektrického proudu na tkáň;
• narušení krevního oběhu v ledvinách.

U TUR-syndromu dochází k akutnímu selhání ledvin u 10% pacientů a ve 20% případů vede ke smrti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],