Glomerulonefritida - Přehled informací

Glomerulonefritida je skupina onemocnění charakterizovaných zánětlivými změnami, zejména v glomerulech ledvin, a s nimi spojenými příznaky glomerulonefritidy - proteinurií, hematurií, často retencí sodíku a vody, otoky, arteriální hypertenzí, sníženou funkcí ledvin.

Glomerulární poškození je kombinováno s různým stupněm tubulointersticiálních změn, zejména s prodlouženou masivní proteinurií. To zhoršuje klinické projevy (především arteriální hypertenzi) a urychluje progresi renálního selhání.

Glomerulonefritida může být primární (idiopatická), jejíž klinické projevy jsou omezeny pouze na ledviny, nebo sekundární - součást systémového onemocnění (obvykle systémového lupus erythematodes nebo vaskulitidy).

Je třeba poznamenat, že ačkoliv lze glomerulonefritidu podezřívat na základě klinických a laboratorních údajů, definitivní diagnóza je možná až po histologickém vyšetření ledvinové tkáně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje glomerulonefritidu?

Příčiny glomerulonefritidy nejsou známy. V rozvoji některých forem glomerulonefritidy byla prokázána role infekce - bakteriální, zejména nefritogenní kmeny beta-hemolytického streptokoka skupiny A (epidemie akutní poststreptokokové glomerulonefritidy jsou realitou dodnes), virové, zejména viry hepatitidy B a C, HIV infekce; léky (zlato, D-penicilamin); nádory a další faktory exogenního a endogenního původu.

Infekční a jiné podněty vyvolávají glomerulonefritidu spuštěním imunitní odpovědi s tvorbou a ukládáním protilátek a imunitních komplexů v glomerulech ledvin a/nebo zesílením buněčné imunitní odpovědi. Po počátečním poškození dochází k aktivaci komplementu, náboru cirkulujících leukocytů, syntéze různých chemokinů, cytokinů a růstových faktorů, uvolňování proteolytických enzymů, aktivaci koagulační kaskády a tvorbě lipidových mediátorových látek.

Co způsobuje glomerulonefritidu?

Histopatologie glomerulonefritidy

Kompletní diagnostické vyšetření biopsie ledvin zahrnuje světelnou mikroskopii, elektronovou mikroskopii a vyšetření imunitních depozit barvených imunofluorescencí nebo imunoperoxidázou.

Glomerulonefritida: světelná mikroskopie

U glomerulonefritidy je dominantní, ale ne jediná, histologická léze lokalizována v glomerulech. Glomerulonefritida je charakterizována jako fokální (pokud jsou postiženy pouze některé glomeruly) nebo difúzní. V jakémkoli glomerulu může být léze segmentální (postihující pouze část glomerulu) nebo totální.

Při vyšetřování biopsie ledvin se mohou vyskytnout chyby:

• související s velikostí vzorku tkáně: u biopsií malé velikosti může být rozsah procesu nesprávně určen;
• V úsecích procházejících glomerulem mohou být segmentální léze přehlédnuty.

Léze mohou být hypercelulární v důsledku proliferace endogenních endotelových nebo mezangiálních buněk (tzv. „proliferativní“) a/nebo infiltrace zánětlivými leukocyty (tzv. „exsudativní“). Závažný akutní zánět způsobuje nekrózu glomerulů, často fokální.

Ztluštění stěny glomerulární kapiláry nastává v důsledku zvýšené produkce materiálu tvořícího glomerulární bazální membránu (GBM) a akumulace imunitních depozit. Pro jeho detekci je užitečné barvení bioptického vzorku stříbrem, protože stříbro barví bazální membrány a další matrix dočerna. Barvení odhaluje například dvojitý obrys glomerulární bazální membrány v důsledku interpozice buněk nebo zvětšení mezangiální matrix, což není detekováno jinými metodami.

Segmentální skleróza je charakterizována segmentálním kolapsem kapilár s akumulací hyalinního materiálu a mezangiální matrix, často s přichycením kapilární stěny k Shumlyanského-Bowmanově kapsli (tvorba adhezí neboli „synechií“).

Půlměsíce (akumulace zánětlivých buněk v dutině Bowmanovy kapsule) vznikají, když těžké glomerulární poškození vede k ruptuře kapilární stěny nebo Bowmanovy kapsule, což umožňuje plazmatickým proteinům a zánětlivým buňkám vstoupit do prostoru Bowmanovy kapsule a hromadit se. Půlměsíce se skládají z proliferujících parietálních epiteliálních buněk, infiltrujících monocytů/makrofágů, fibroblastů, lymfocytů, často s fokálním ukládáním fibrinu.

Půlměsíce dostaly své jméno podle vzhledu, který mají na řezech ledvinového glomerulu. Půlměsíce způsobují destrukci glomerulů, rychle se zvětšují a stlačují kapilární svazek, dokud není zcela ucpaný. Po odeznění akutního poškození se půlměsíce stanou fibrotickými, což způsobuje nevratnou ztrátu funkce ledvin. Půlměsíce jsou patologickým markerem rychle progredující glomerulonefritidy, která se nejčastěji rozvíjí s nekrotizující vaskulitidou, Goodpastureovou chorobou, kryoglobulinemií a systémovým lupus erythematodes v důsledku infekcí.

Poškození při glomerulonefritidě se neomezuje pouze na glomeruly. Často se rozvíjí tubulointersticiální zánět, výraznější u aktivní a těžké glomerulonefritidy. S postupující glomerulonefritidou a odumíráním glomerulů dochází k atrofii souvisejících tubulů a rozvoji intersticiální fibrózy – což je charakteristický obraz všech chronických progresivních onemocnění ledvin.

Glomerulonefritida: imunofluorescenční mikroskopie

Imunofluorescence a imunoperoxidázové barvení se používají k detekci imunitních reaktantů v ledvinové tkáni. Jedná se o rutinní metodu pro vyhledávání imunoglobulinů (IgG, IgM, IgA), složek klasických a alternativních drah aktivace komplementu (obvykle C3, C4 a Clq) a fibrinu, který se ukládá v srpcích a kapilárách při trombotických poruchách (hemolyticko-uremický a antifosfolipidový syndrom). Imunitní depozita se nacházejí podél kapilárních kliček nebo v mesangiální oblasti. Mohou být kontinuální (lineární) nebo diskontinuální (granulární).

Granulární depozita v glomerulech se často nazývají „imunitní komplexy“, což naznačuje ukládání nebo lokální tvorbu komplexů antigen-protilátka v glomerulech. Termín „imunitní komplexy“ pochází ze studií na experimentálních modelech glomerulonefritidy, kde existují silné důkazy o indukci poškození glomerulů komplexy antigen-protilátka o známém složení. U lidské nefritidy je však jen velmi vzácné, že lze detekovat potenciální antigen, a ještě vzácněji je možné prokázat ukládání antigenu spolu s odpovídajícími protilátkami. Proto se upřednostňuje širší termín „imunitní depozita“.

Glomerulonefritida: Elektronová mikroskopie

Elektronová mikroskopie je nezbytná pro posouzení anatomické struktury bazálních membrán (u některých dědičných nefropatií, jako je Alportův syndrom a nefropatie tenké bazální membrány) a pro lokalizaci imunitních depozit, která se obvykle jeví jako homogenní a elektronově hustá. Elektronovo hustá depozita jsou pozorována v mesangiu nebo podél kapilární stěny na subendoteliální nebo subepiteliální straně glomerulární bazální membrány. Vzácně se elektronově hustý materiál nachází lineárně v glomerulární bazální membráně. Umístění imunitních depozit v glomerulech je jedním z hlavních znaků při klasifikaci různých typů glomerulonefritidy.

Glomerulonefritida, při které se zvyšuje počet buněk v glomerulu (hypercelularita), se nazývá proliferativní: může být endokapilární (spolu se zánětlivými buňkami, které migrovaly z oběhu, se zvyšuje počet endotelových a mezangiálních buněk) a extrakapilární (zvýšený je počet parietálních epiteliálních buněk, které spolu s makrofágy tvoří charakteristické obloukovité ztluštění glomerulární kapsle - půlměsíce).

Glomerulonefritida, která není starší než několik týdnů, se nazývá akutní. Pokud onemocnění trvá rok nebo déle, nazývá se chronická glomerulonefritida. Glomerulonefritida s půlměsíčky vede k selhání ledvin během několika týdnů nebo měsíců, tj. jedná se o rychle postupující glomerulonefritidu.

Formy glomerulonefritidy

Klasifikace glomerulonefritidy je dnes, stejně jako dříve, založena na charakteristikách morfologického obrazu. Existuje několik forem (variant) histologického poškození, které jsou pozorovány při vyšetření biopsie ledvin pomocí světelné, imunofluorescenční a elektronové mikroskopie. Tato klasifikace glomerulonefritidy se nezdá ideální, protože nemá jednoznačnou souvislost mezi morfologickým obrazem, klinickým obrazem, etiologií a patogenezí glomerulonefritidy: stejná histologická varianta může mít různou etiologii a různý klinický obraz. Navíc stejná příčina může způsobit řadu histologických variant glomerulonefritidy (například řadu histologických forem pozorovaných u virové hepatitidy nebo systémového lupus erythematodes).

Formy glomerulonefritidy

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba glomerulonefritidy

Léčba glomerulonefritidy má následující cíle:

• posoudit, jak velká je aktivita a pravděpodobnost progrese nefritidy a zda ospravedlňují riziko použití určitých terapeutických intervencí;
• dosáhnout zvrácení poškození ledvin (v ideálním případě úplného uzdravení);
• zastavit progresi nefritidy nebo alespoň zpomalit rychlost zhoršování selhání ledvin.

Léčba glomerulonefritidy