Chronická glomerulonefritida v těhotenství

Chronická glomerulonefritida v těhotenství (CHG) je chronické bilaterální difúzní onemocnění převážně glomerulárního aparátu ledvin imunitně-zánětlivé povahy s výraznou tendencí k progresi a rozvoji chronického selhání ledvin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny chronické glomerulonefritidy u těhotných žen

V celkové populaci Ukrajiny je podle statistických studií četnost chronické glomerulonefritidy 97,0 na 100 tisíc obyvatel.11 Četnost chronické glomerulonefritidy u těhotných žen je 0,1–0,2 %.

U 20–30 % pacientů s chronickou glomerulonefritidou se jedná o důsledek akutní glomerulonefritidy, jejímž původcem mohou být streptokoky (zejména hemolytický streptokok skupiny A, kmeny 1, 3, 4, 12, 18), stafylokoky, pneumokoky, adenovirus, rhinoviry, mykoplazma, virus hepatitidy B. V drtivé většině případů chronické glomerulonefritidy neznámé etiologie můžeme hovořit o perzistenci výše uvedených infekčních faktorů, infekci virem hepatitidy B, syfilisu, malárie, AIDS nebo o vlivu farmakologických léků, vakcín, sér, organických rozpouštědel, alkoholu atd.

Patogeneze chronické glomerulonefritidy v těhotenství spočívá ve tvorbě imunitního komplexního procesu, jehož složkami jsou odpovídající antigeny, protilátky a faktor komplementu C3. Kvantitativní a kvalitativní charakteristiky imunitních komplexů, které se tvoří v krevním řečišti a jsou fixovány v glomerulech ledvin subendoteliálně, subepiteliálně, ingramembranně, v mesangiu a mohou se tvořit přímo v glomerulárních strukturách, závisí na stupni fagocytární reaktivity organismu, kvalitě antigenu, kvantitativním poměru mezi antigeny a protilátkami. Jsou také fixovány v glomerulech subendoteliálně, subepiteliálně, ingramembranně, v mesangiu a mohou se tvořit přímo v glomerulárních strukturách. Ukládání imunitních komplexů zahajuje kaskádu biochemických buněčných reakcí, které se redukují na tvorbu cytokinů, migraci polymorfonukleárních leukocytů, monocytů, eosinofilů a aktivaci intracelulárních proteolytických enzymů. Všechny tyto procesy vedou k poškození glomerulárních struktur.

V poslední době se v progresi chronické glomerulonefritidy během těhotenství přikládá velký význam narušení lokální hemodynamiky, metabolismu lipidů, aktivaci krevních destiček a hemokoagulačnímu systému.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Příznaky chronické glomerulonefritidy během těhotenství

Během těhotenství není akutní glomerulonefritida často diagnostikována a je považována za těžkou preeklampsii. Výskyt preeklampsie před 28. týdnem těhotenství, hematurie a detekce zvýšených titrů antistreptolysinu a antihyaluronidázy nám umožňují podezření na akutní glomerulonefritidu. Klinické příznaky chronické glomerulonefritidy během těhotenství závisí na variantě, stádiu a fázi onemocnění. Nejčastějšími klinickými formami chronické glomerulonefritidy jsou ty, které se vyznačují mírnou proteinurií, erytrocysturií bez arteriální hypertenze. Jedná se o chronickou glomerulonefritidu s močovým syndromem a prehypertenzním stádiem (latentní forma). Přidání arteriální hypertenze naznačuje sklerotizující procesy v ledvinách (hypertenzní stádium glomerulonefritidy). Zvláštní formou onemocnění, která svědčí o aktivitě procesu, je glomerulonefritida s nefrotickým syndromem - přítomnost otoků, proteinurie nad 3 g/den, hypodysproteinemie, hyperlipidemie, hyperkoagulace krve. Dalším stádiem onemocnění je chronické selhání ledvin, které se projevuje zvýšením hladiny močoviny a kreatininu v krvi, anémií, snížením koncentrační kapacity ledvin, arteriální hypertenzí, dystrofickými změnami v jiných orgánech. Předpokládá se, že k otěhotnění nedochází při zvýšení obsahu kreatininu v krevní plazmě nad 0,3 mmol/l.

Průběh těhotenství u žen s chronickou glomerulonefritidou je komplikován rozvojem těžké preeklampsie, anémie, intrauterinní růstové retardace a předčasného porodu. Existuje riziko předčasného odchlípení normálně umístěné placenty a hypotonického krvácení.

Existují tři úrovně rizika, které určují četnost nepříznivých výsledků těhotenství a porodu pro matku a plod a které lékaře vedou k prognóze nebo léčebné taktice:

• Chronická glomerulonefritida s močovým syndromem a prehypertenzním stadiem by měla být zařazena do I. (minimální) úrovně rizika. Těhotenství u těchto pacientek je doprovázeno zvýšením proteinurie ve třetím trimestru, rozvojem arteriální hypertenze a pastozitou dolních končetin, které jsou nejčastěji reverzibilní a po porodu mizí. Kromě toho 20 % žen po ukončení těhotenství zaznamenává přetrvávající klinickou a laboratorní remisi, pravděpodobně v důsledku hormonálního vlivu (zvýšená produkce glukokortikoidů u těhotných žen);
• II. (vyjádřený) stupeň rizika zahrnuje chronickou glomerulonefritidu s nefrotickým syndromem a prehypertenzním stadiem. U pacientek s nefrotickou formou chronické glomerulonefritidy dochází během těhotenství obvykle k dalšímu zvýšení ztráty bílkovin močí, rozvoji arteriální hypertenze a zhoršení funkce ledvin. U nefrotické formy onemocnění a na přetrvávající přání ženy lze těhotenství udržet s možností dlouhodobé léčby v nefrologické a specializované porodnické nemocnici;
• III. (maximální) úroveň rizika zahrnuje kombinaci hypertenzního stadia onemocnění s chronickým selháním ledvin, akutní glomerulonefritidou. V tomto případě je těhotenství kontraindikováno.

Klasifikace

Klinická klasifikace chronické glomerulonefritidy přijatá na Ukrajině zahrnuje varianty (močový syndrom, nefrotický syndrom), stádia (prehypertenzní, hypertenzní, chronické selhání ledvin), další charakteristiky (hematurická složka) a fáze (exacerbace, remise).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba těhotenství u chronické glomerulonefritidy

Rozhodnutí o možnosti donošení těhotenství do konce těhotenství by mělo být učiněno společně s nefrologem v prvním trimestru, protože ukončení těhotenství v pozdější době může vést k exacerbaci chronické glomerulonefritidy v důsledku porušení reologických vlastností krve a snížení produkce glukokortikoidů.

Pacientka je během těhotenství rutinně hospitalizována ve specializované porodnické nemocnici nejméně dvakrát:

• až 12 týdnů k rozhodnutí o možnosti donošení těhotenství do konce, k vytvoření individuálního plánu léčby těhotenství a k předpovědi možných komplikací;
• ve 37.-38. týdnu pro komplexní vyšetření a léčbu, dynamické sledování plodu, prenatální přípravu, výběr termínu a optimálního způsobu porodu.

Indikace pro okamžitou hospitalizaci jsou:

• progrese proteinurie, hematurie;
• výskyt nebo progrese arteriální hypertenze;
• výskyt nebo progrese selhání ledvin;
• výskyt známek intrauterinní růstové retardace plodu.

Léčba chronické glomerulonefritidy během těhotenství

Patogenetická léčba chronické glomerulonefritidy v těhotenství je omezená kvůli embryotoxickým a teratogenním účinkům cytostatik.

Léčba zahrnuje vhodný režim, dietu, léčbu ložisek infekce a symptomatickou terapii.

Režim pacientů vylučuje fyzickou námahu, práci v nebezpečných podnicích spojenou s dlouhým stáním, chůzí, přehřátím, podchlazením. Pracovní režim je sedavý, denní odpočinek v lůžku je žádoucí.

Dieta je omezena na chlorid sodný ve stravě, kontrola pitného režimu, vyloučení extrakčních látek, koření, dochucovadel. Nedoporučuje se zneužívat živočišné tuky. Předepisují se produkty bohaté na draslík, zejména na pozadí léčby saluretiky.

Pokud není funkce ledvin porušena, doporučuje se zvýšená bílkovinná výživa (120-160 g bílkovin denně). V případě nefrotického syndromu je příjem chloridu sodného omezen na 5 g/den a tekutin na 1000 l, v případě hypertenzního stádia - pouze sůl.

Fytoterapie zahrnuje předepisování odvarů z březových listů, chrpy, ovsa, petrželových semen, ledvinového čaje atd.

V případě potřeby (selhání ledvin) lze použít diuretika (hypothiazid, furosemid, uregit) s dodatečným podáváním draslíkových přípravků na pozadí stravy bohaté na draslík.

Používají se následující antihypertenziva: methyldopa 0,25-0,5 g 3-4krát denně; klonidin 0,075-0,15 mg 4krát denně; nifedipin 10-20 mg 3-4krát denně; metoprolol 12,5 - 100 mg 2krát denně.

Předepisují se také antiagregační látky. Dávku těchto léků je třeba zvolit s ohledem na úroveň denní proteinurie, parametry systému srážení krve a individuální toleranci: dipyridamol, počínaje 75 mg/den s postupným zvyšováním dávky (proteinurie nad 3,0 g) až na maximálně tolerovanou dávku (225-250 mg/den).

V případě těžké anémie (hemoglobin