Příčiny a patogeneze akutní poststreptokokové glomerulonefritidy

Akutní poststreptokokovou glomerulonefritidu poprvé popsal Shick v roce 1907. Poznamenal latentní období mezi spálou a rozvojem glomerulonefritidy a navrhl společnou patogenezi nefritidy po spále a experimentální sérové nemoci. Poté, co byla identifikována streptokoková příčina spály, byla následná nefritida považována za „alergickou“ reakci na zavedení bakterií. Ačkoli byly nefritogenní streptokoky identifikovány a charakterizovány, sled reakcí vedoucích k tvorbě imunitních depozit a zánětu v ledvinových glomerulech nebyl dosud plně objasněn. Pozornost mnoha výzkumníků se zaměřila na charakterizaci těchto nefritogenních streptokoků a jejich produktů, což vedlo ke třem hlavním teoriím patogeneze akutní poststreptokokové glomerulonefritidy.

Zaprvé, nefritogenní streptokoky produkují proteiny, endostreptosiny, s jedinečnými antigenními determinanty, které mají silnou afinitu ke strukturám normálních ledvinových glomerulů. Jakmile se dostanou do oběhu, vážou se na tyto oblasti glomerulů a stávají se „implantovaným“ antigenem, který může přímo aktivovat komplement a na který se vážou antistreptokokové protilátky, čímž vytvářejí imunitní komplexy.

Druhá hypotéza naznačuje, že normální molekuly IgG mohou být poškozeny neuraminidázou vylučovanou streptokoky, což způsobuje jejich imunogenitu a ukládání v intaktních glomerulech. Tyto kationtové IgG, postrádající kyseliny sialové, se stávají „implantovaným“ antigenem a vazbou na anti-IgG-AT (což je revmatoidní faktor) tvoří imunitní komplexy. Nedávno se diskutuje o možnosti antigenní mimikry mezi nefritogenními streptokoky a antigeny normálních ledvinových glomerulů. Tato hypotéza naznačuje produkci antistreptokokových protilátek, které křížově reagují s antigenními determinantami normálně umístěnými v glomerulární bazální membráně. Předpokládá se, že se může jednat o protilátky proti M proteinům, protože tyto proteiny odlišují nefritogenní formy streptokoků od nenefritogenních.

U pacientů s akutní poststreptokokovou glomerulonefritidou byly detekovány protilátky reagující s membránovými antigeny streptokoka M-typu 12, a protože tyto protilátky u pacientů se streptokokovou faryngitidou bez nefritidy chyběly, byly považovány za zodpovědné za rozvoj glomerulonefritidy. Nefritogenní vlastnosti se předpokládají i u povrchových proteinů streptokoka M-typu 6, které se selektivně vážou na oblasti glomerulární bazální membrány bohaté na proteoglykany. Z nefritogenních streptokoků byl izolován antigen s MB 40-50 tisíc Da a pi 4,7, nazývaný endostreptosin nebo ve vodě rozpustný preabsorbující antigen (díky jeho schopnosti absorbovat protilátky ze séra rekonvalescentů). Zvýšené titry protilátek proti tomuto antigenu byly zjištěny u 70 % pacientů s akutní poststreptokokovou glomerulonefritidou.

Nakonec byla izolována kationtová streptokoková proteáza, která sdílela epitopy s lidskou glomerulární bazální membránou a byla zjištěna jako streptokokový pyrogenní (erytrogenní) endotoxin D. Kationtové antigeny jsou s největší pravděpodobností nefritogeny, protože snadno pronikají negativně nabitou filtrační bariérou a jsou lokalizovány v subepiteliálním prostoru. Protilátková odpověď na kationtovou streptokokovou proteázu (nejčastěji namířená proti jejímu prekurzoru, zymogenu, s MB 44 000 Da a pi 8,3) byla detekována u 83 % pacientů s akutní poststreptokokovou glomerulonefritidou a je mnohem lepším markerem onemocnění než protilátky proti DNAze B, hyaluronidáze nebo streptokináze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Morfologické změny u akutní poststreptokokové glomerulonefritidy

V případech, kdy diagnóza zůstává nejasná, se provádí biopsie ledvin k objasnění příčiny akutní poststreptokokové glomerulonefritidy. U pacientů s nefrotickou hladinou proteinurie je mesangiokapilární glomerulonefritida při biopsii ledvin častěji zjištěna než akutní poststreptokoková glomerulonefritida. Včasné rozlišení těchto dvou onemocnění je nezbytné, protože u mesangiokapilární glomerulonefritidy se, zejména u dětí, používá zcela odlišný terapeutický přístup – „agresivní“ imunosupresivní terapie.

Morfologický obraz akutní difúzní proliferativní poststreptokokové glomerulonefritidy

Zánět	Proliferace	Imunitní vklady
Na začátku onemocnění jsou glomeruly infiltrovány polymorfonukleárními neutrofily, eosinofily a makrofágy („fáze exsudace“). Na vrcholu onemocnění makrofágy	Intraglomerulární: časté Půlměsíce: častěji ohniskové, méně často rozšířené	IgG, C3, properdin, difúzní granulární depozice (hvězdná obloha v raných stádiích; girlandy v pozdějších stádiích), subepiteliální hrboly, subendoteliální a mesangiální depozita

Nejtypičtější změny jsou pozorovány v bioptickém materiálu provedeném na samém začátku onemocnění: hypercelularita glomerulů s různým stupněm infiltrace kapilárních kliček a mesangiální oblasti polynukleárními leukocyty, monocyty a eosinofily. V případech převládající proliferace mesangiálních a endotelových buněk se používá termín „proliferativní nefritida“. V případech, kdy převládá infiltrace polynukleárními leukocyty, se používá termín „exudativní glomerulonefritida“. Při výrazné proliferaci parietálního epitelu a akumulaci monocytů v extrakapilárním prostoru se diagnostikuje extrakapilární glomerulonefritida (glomerulonefritida s „půlměsíci“). V tomto případě se obvykle pozorují fokální a segmentální půlměsíce; Difúzní extrakapilární glomerulonefritida s tvorbou půlměsíců ve více než 50 % glomerulů je vzácná a předznamenává špatnou prognózu.