Transplantace ledvin

Transplantace ledvin je nejčastějším typem transplantace solidních orgánů; hlavní indikací je selhání ledvin v konečném stádiu. Absolutní kontraindikace zahrnují komorbidity, které mohou ohrozit přežití štěpu (např. závažné srdeční onemocnění, malignita) a jsou zjistitelné při vyšetření. Relativní kontraindikací je špatně kompenzovaný diabetes, který může vést k selhání ledvin. Pacienti starší 60 let mohou být kandidáty na transplantaci, pokud jsou celkově zdraví, funkčně nezávislí, s dobrou sociální podporou, s relativně dobrou prognózou přežití a pokud se očekává, že transplantace ledvin podstatně zlepší kvalitu života bez dialýzy. Pacienti s diabetem 1. typu mohou být také kandidáty na transplantaci za předpokladu, že podstoupili simultánní transplantaci slinivky břišní a ledvin nebo transplantaci slinivky břišní po transplantaci ledvin.

Více než polovina dárcovských ledvin pochází od zdravých jedinců s mozkovou smrtí. Asi 1/3 těchto ledvin je marginální, s fyziologickými nebo procedurálními poruchami, ale používá se, protože je jejich potřeba velká. Zbývající dárcovské ledviny pocházejí od žijících dárců; protože zásoba orgánů je omezená, stále častěji se používají aplotransplantáty od pečlivě vybraných žijících nepříbuzných dárců.

Hlavními metodami léčby pacientů s chronickým selháním ledvin v terminálním stádiu jsou programovaná hemodialýza a transplantace ledvin. Nutnost kontinuálních hemodialyzačních procedur pro detoxikaci nutí pacienta navštěvovat specializovanou kliniku každé dva nebo tři dny a je často doprovázena významnými iatrogenními komplikacemi (krvácení, anémie, závratě, mdloby, možnost infekce virovou hepatitidou atd.). Zároveň může transplantace ledvin v případě úspěšné operace přinést radikálně lepší výsledky a zajistit téměř optimální kvalitu života. Úroveň perioperační mortality a délka života po transplantaci se významně liší od podobných ukazatelů u pacientů na hemodialýze. Proto je významný počet dospělých s terminálním onemocněním ledvin kandidáty na transplantaci ledvin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anatomické a fyziologické znaky močového systému a patofyziologické změny u terminálního selhání ledvin

Existuje mnoho příčin terminálního selhání ledvin: diabetická nefropatie, glomerulonefritida různých etiologií, polycystické onemocnění ledvin, chronická pyelonefritida, obstrukční uropatie, Alportův syndrom, lupusová nefritida a další, včetně případů neznámé etiologie. Porucha funkce ledvin jakékoli etiologie nakonec vede k rozvoji uremického syndromu. Při urémii nejsou pacienti schopni regulovat objem a složení tělních tekutin, což vede k přetížení tekutinami, acidemii a nerovnováze elektrolytů, jako je draslík, fosfor, hořčík a vápník. Vyvíjejí se známky progresivní sekundární dysfunkce v jiných tělesných systémech. I u pacientů podporovaných hemodialýzou se může vyskytnout periferní neuropatie, perikardiální nebo pleurální výpotek, renální osteodystrofie, gastrointestinální a imunologická dysfunkce.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedikace

Diazepam i.m. 10–20 mg jednou denně 25–30 minut před převozem pacienta na operační sál nebo Midazolam i.m. 7,5–10 mg jednou denně 25–30 minut před převozem pacienta na operační sál

Chlorpyramin IM 20 mg, jednou 25-30 minut před převozem pacienta na operační sál

Cimetidin IM 200 mg, jednou 25-30 minut před převozem pacienta na operační sál

+

Betamethason IM 4 mg, jednou 25-30 minut před převozem pacienta na operační sál.

Pacientům mohou být před operací podány imunosupresiva. Existují různé možnosti léčby, ale nejčastěji používané jsou cyklosporin, azathioprin a kortikosteroidy. Methylprednisolon se často podává intravenózně při úvodu do anestezie nebo těsně před obnovením průtoku krve do štěpu. Imunosupresiva mají mnoho vedlejších účinků, ale zvláštní pozornost je třeba věnovat muromonabu-CD3 (monoklonální protilátce proti T lymfocytům), který může způsobit plicní edém a záchvaty.

Předoperační příprava a posouzení stavu pacienta před operací

U transplantací od žijícího dárce je podrobné vyšetření dárce časově prakticky neomezené a musí být prováděno pečlivě a rutinně.

Příjemci ledvin z mrtvého těla mohou být urgentně přivoláni do nemocnice, pokud je k dispozici vhodný orgán, a poté jsou léčeni jako pacienti urgentní chirurgie. Mezi klíčová základní vyšetření patří:

• stanovení hladiny hemoglobinu, kreatininu, močoviny a elektrolytů;
• EKG;
• rentgen hrudníku.

V závislosti na bilanci tekutin a metabolickém stavu mohou pacienti před operací podstoupit hemodialýzu k úpravě hyperkalemie a poruch acidobazické rovnováhy. Po dialýze je důležité stanovit objemový stav pacientů, konečný hematokrit, hladiny elektrolytů a bikarbonátů a zda existuje zbytkový účinek heparinu. Hladiny draslíku a vápníku v plazmě by měly být normální, aby se vyloučil výskyt arytmií, srdečních poruch a záchvatů. Je třeba se vyhnout hypovolemii, protože hypotenze zvyšuje možnost akutní tubulární nekrózy (ATN) v štěpu.

Pacienti s těžkou urémií, a to i na dialýze, mají hladinu hematokritu 6-8 g/dl. Protrombinový čas a parciální tromboplastinový čas jsou obvykle normální, ale hypokoagulace přetrvávající po dialýze by měla být před operací upravena. Je třeba mít na paměti, že urémie vede k prodloužení doby krvácení.

Mnoho pacientů trpělo před použitím rekombinantních erytropoetinů těžkou anémií a často vyžadovalo perioperační krevní transfuze. V současné době se léčba erytropoetiny používá k udržení Hb na 9,5 g/dl, aby se zlepšila tolerance fyzické zátěže. Erytropoetiny však mohou zhoršit hypertenzi a vést ke zvýšené koagulaci.

Pokud je přítomno funkční postižení v důsledku pleurálních nebo perikardiálních výpotků, může být nutné je léčit. Vzhledem k tomu, že mnoho dospělých příjemců má diabetes, je přítomnost souběžné ischemické choroby srdeční obvykle stanovena zátěžovým testem a v případě potřeby koronární angiografií.

Kandidáti na transplantaci ledvin si obvykle stěžují na zpožděné vyprazdňování žaludku v důsledku diabetu, periferní neuropatie a předoperační úzkosti. Předoperační podání antagonistů H2 receptorů, antiemetik, metoklopramidu nebo citrátu sodného může být vhodné. Může být nutná premedikace anxiolytiky, jako je midazolam nebo diazepam. Stejně jako u všech naléhavých stavů je nezbytná rychlá indukce a intubace pacienta.

Základní metody anestezie

V současné době se při transplantaci ledvin používají různé typy celkové kombinované anestezie, jejíž složky mohou zahrnovat:

• IA;
• intravenózní anestezie;
• RAA.

Při celkové kombinované anestezii je spolu se spolehlivou analgezií, svalovou relaxací a neurovegetativní ochranou zajištěna kontrola mechanické ventilace, která je obzvláště důležitá při chirurgických manipulacích v blízkosti bránice, proto je OA obvykle metodou volby.

Transplantace ledvin úspěšně využívá metody RAA - epidurální a spinální anestezii jako součást celkové kombinované anestezie. Riziko neurologických komplikací s dlouhodobou přítomností katétru v epidurálním prostoru se však může zvýšit v důsledku kombinace možné hypotenze a hypokoagulace, zejména na pozadí počáteční nadměrné heparinizace po hemodialýze. RAA může komplikovat posouzení intravaskulárního objemu a situaci s objemovým preloadem. Úvod do anestezie: Hexobarbital i.v. 3-5 mg/kg, jednorázová dávka nebo Thiopental sodný i.v. 3-5 mg/kg, jednorázová dávka

+

Fentanyl intravenózně 3,5–4 mcg/kg, jednorázová dávka

+

Midazolam IV 5-10 mg, jednorázová dávka milion

Propofol intravenózně 2 mg/kg, jednorázová dávka

+

Fentanyl intravenózně 3,5-4 mcg/kg, jednorázová dávka.

Uvolnění svalů:

Atrakurium-besylát i.v. 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), jednorázová dávka nebo pipekuronium-bromid i.v. 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), jednorázová dávka nebo cisatrakurium-besylát i.v. 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), jednorázová dávka. Úvod do anestezie lze provést propfolem, thiopentalem nebo etomidátem za současného sledování hemocytických parametrů. Léky s vysokou afinitou k proteinům (např. thiopental) by měly být podávány v snížených dávkách. Propofol se úspěšně používá k TIVA, za jeho výhodu se považuje snížení syndromu PONV.

Pokud existuje podezření na neúplné vyprázdnění žaludku (zejména při gastroezofageálním refluxu nebo periferní neuropatii), je indikována rychlá indukce a intubace.

Vzhledem k tomu, že většina těchto pacientů trpí hypertenzí, benzodiazepiny (midazolam 5-15 mg) a fentanyl 0,2-0,3 mg se široce používají ke snížení stresové reakce na laryngoskopii a tracheální intubaci.

Nedepolarizující svalové relaxancia (atrakurium besylát a cisatrakurium besylát) se používají převážně k intubaci. Jejich použití je opodstatněné, protože vylučování těchto léků nezávisí na funkci ledvin a jsou ničeny Hoffmanovou eliminací. Atrakurium besylát a cisatrakurium besylát jsou preferovanými svalovými relaxancii, protože jsou nejméně závislé na metabolismu ledvin, ačkoli laudanosin, metabolit atrakuria, se může hromadit u pacientů s terminálním selháním ledvin. Laudanosin zvyšuje MAC halotanu u laboratorních zvířat, ale u lidí nezpůsobuje podobný klinický výsledek. Reakce na vekuronium bromid může být u onemocnění ledvin nepředvídatelná a během obnovy metabolické funkce ledvin po transplantaci se doporučuje neuromuskulární monitorování. Použití pipekuronium bromidu a pankuronium bromidu je nejlepší se vyhnout, protože jejich účinek může být prodloužen vzhledem k tomu, že 80 % těchto léků se vylučuje ledvinami.

Transplantace ledvin využívá depolarizující svalové relaxancia jen málo. Suxamethonium-chlorid v dávce odpovídající intubaci u pacientů s renálním selháním může zvýšit hladinu draslíku v plazmě v průměru o 0,5 mmol/l (maximálně o 0,7 mmol/l). U pacientů s preexistující hyperkalemií byly po opětovném podání suxamethonium-chloridu hlášeny případy srdeční zástavy a úmrtí. Normální hladiny draslíku v plazmě dosažené nedávnou hemodialýzou nejsou kontraindikací pro použití suxamethonium-chloridu. Neměl by být podáván pacientům s hladinou draslíku v plazmě vyšší než 5,5 mmol/l ani pacientům s uremickou neuropatií. Za těchto okolností se technika sekvenční rychlé indukce modifikuje a suxamethonium-chlorid se nepoužívá.

Udržování anestezie:

(celková vyvážená anestezie založená na isofluranu) Isofluran inhalačně 0,6–2 MAC I (v režimu minimálního průtoku)

+

Oxid dusný s kyslíkem inhalačně 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl intravenózně bolus 0,1-0,2 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností +

Midazolam i.v. bolus 0,5-1 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností nebo (TVVA) I Propofol i.v. 1,2-3 mg/kg/h

+

Fentanyl intravenózně bolus 0,1-0,2 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností nebo

(celková kombinovaná anestezie založená na prodloužené epidurální blokádě)

2% roztok lidokainu, epidurální intravenózně 2,5–4 mg/kg/h

+

Bupivakain 0,5% roztok, epidurální 1-2 mg/kg/h

+

Fentanyl intravenózní bolus 0,1 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností

+

Midazolam intravenózně bolus 1 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností.

Uvolnění svalů:

Atrakurium-besylát 1-1,5 mg/kg/h nebo cisatrakurium-besylát 0,5-0,75 mg/kg/h. Isofluran je lékem volby mezi inhalačními anestetiky, protože se metabolizuje pouze 0,2 % tohoto léčiva.

Isofluran produkuje anorganické fluoridové ionty ve velmi malém množství a zřídka způsobuje srdeční arytmie. Isofluran má také nejmenší vliv na CO a průtok krve ledvinami ve srovnání s jinými inhalačními anestetiky.

Sevofluran je velmi slibný pro použití v transplantologii díky svému minimálnímu vlivu na funkci jater a ledvin. Nedávné studie ukázaly, že jej lze bez omezení používat v režimech s nízkým a minimálním průtokem čerstvého plynu.

Enfluran nemá významné vedlejší účinky na funkci štěpu, ale hladiny anorganických fluoridových iontů dosahují 75 % nefrotoxické hladiny, a proto se enfluran nedoporučuje.

Halothan se stále široce používá, ale je třeba mít na paměti, že u pacientů s chronickým selháním ledvin se může zvýšit jeho arytmogenní potenciál.

Oxid dusný se často z anestetické směsi s plynem vylučuje, aby se zabránilo nadýmání střev, zejména u dětí.

Fentanyl se používá v běžných dávkách, protože k jeho vylučování dochází primárně metabolismem v játrech.

Morfin může při selhání ledvin způsobovat prodloužené účinky, jako je sedace a respirační deprese, v důsledku akumulace jeho aktivního metabolitu, morfin-6-glukuronidu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuvantní terapie

U dospělých se ledvina implantuje retroperitoneálně do horní pánve pomocí paramediálního dolního břišního přístupu. U dětí s hmotností nižší než 20 kg se obvykle používá implantace do břišní dutiny. Při revaskularizaci štěpu u dospělých se renální cévy anastomozují s iliakální žílou a tepnou. To může vyžadovat klemování společných iliakálních cév, což vede k ischemii končetiny, která obvykle trvá až 60 minut. Po dokončení anastomózy se obnoví krevní oběh v štěpu a končetinách.

Po odstranění cévních svorek se roztok pro konzervaci ledvin a usazená žilní krev z končetiny dostávají do celkového oběhu. Tato odtékající krev je relativně bohatá na draslík a kyselé metabolity, které mohou mít výrazný systémový hypotenzní účinek i u dospělých. Poslední fází operace je implantace ureteru pro odtok moči.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stimulace funkce primárního transplantátu ledvin

Pro stimulaci renální perfuze se krevní tlak udržuje nad normální hodnotou, čehož lze dosáhnout buď snížením hloubky anestezie, nebo bolusovým podáním krystaloidů a dočasnou infuzí dopaminu. Hlavními složkami infuzní terapie jsou krystaloidy (chlorid sodný/chlorid vápenatý, izotonický fyziologický roztok, vyvážené solné roztoky bez K+) a FFP:

Dopamin intravenózně 2–4 mcg/kg/min, délka podávání je určena klinickou vhodností

+

Chlorid sodný, 0,9% roztok, intravenózně 6-8 ml/kg/h, délka podávání je určena klinickou vhodností

+

Čerstvá zmrazená plazma intravenózně 4-6 ml/kg/h, délka podávání je určena klinickou vhodností

+

Albumin i.v. 3 ml/kg, délka podávání určena klinickou vhodností. U pacientů s terminálním chronickým selháním ledvin se zpravidla doporučuje minimalizovat podávání i.v. tekutin během operace, aby se zabránilo přetížení tekutinami a snížila se potřeba pooperační dialýzy. Transplantace ledvin představuje důležitou výjimku z tohoto pravidla. Po odstranění cévních svorek je pro okamžitou funkci štěpu nezbytná dobrá perfuze nově transplantované ledviny, která je přímo závislá na adekvátním intravaskulárním objemu a absenci hypotenze. Cílový CVP by měl být roven nebo vyšší než 10-12 mmHg, nebo pokud je přítomen katétr v plicní tepně, měl by být diastolický PAP vyšší nebo roven 15 mmHg. Nižší hodnoty jsou spojeny s vyšším rizikem AKI v transplantované ledvině. K dosažení relativní hypervolemie však mohou být zapotřebí výrazně větší objemy tekutin. Typické objemy v některých studiích byly 60-100 ml/kg, což zdůrazňuje potřebu monitorování CVP. Většina autorů považuje typ i.v. tekutiny za méně důležitý. Izotonický 0,9% roztok chloridu sodného je lékem volby, protože obsahuje velké množství sodíku (zvláště důležité, pokud byl použit mannitol) a neobsahuje draslík ani laktát. FFP a albumin se transfuzují ve velkých objemech. Krevní transfuze se podávají pouze v případě potřeby. Intraoperační krevní ztráta je obvykle menší než 500 ml, ale nelze vyloučit náhlé masivní krvácení. Někdy odstranění cévních svorek vede k významné krevní ztrátě, kterou je nutné rychle nahradit, aby se udržela perfuze transplantované ledviny.

Diuretika se podávají ke stimulaci okamžité funkce transplantované ledviny a ke zvýšení produkce moči. Furosemid se podává jednorázově bolusově bezprostředně před odstraněním svorek z obnovené ledvinové tepny a žíly v dávce 2 mg/kg a poté opakovaně v dávce 6 mg/kg během hodiny pomocí perfuzoru. Je třeba poznamenat, že pokud je ledvina úspěšně zařazena do krevního oběhu s příznivým obrazem jejího naplnění krví a s rychlým obnovením produkce moči ledvinou, může být druhá dávka furosemidu podána neúplně nebo zcela zrušena. To je dáno rizikem vzniku polyurie v časném pooperačním období, což je zvláště důležité u souvisejících transplantací ledvin.

Současně s infuzí druhé dávky furosemidu se podává dopamin v „renální“ dávce 2 mcg/kg/min pomocí perfuzoru. Dopamin se často používá k dosažení dvou cílů. Existuje teoretické opodstatnění pro jeho použití jako agonisty DA2 receptoru v dávce 2–3 mcg/kg/min k zajištění průtoku krve ledvinami. Nebylo však prokázáno, že by zlepšoval přežití štěpu, což může být způsobeno vazokonstrikcí způsobenou cyklosporinem. Při dávkách 5–10 mcg/kg/min mohou beta-adrenergní účinky pomoci udržet normotenzní tlak. Při vyšších dávkách převládají alfa-adrenergní účinky dopaminu a průtok krve v roubované ledvině může být ve skutečnosti snížen. Pokud hypotenze přetrvává i přes adekvátní objemovou resuscitaci, dávají se přednost beta-agonistům, jako je dobutamin nebo dopexamin. Stimulace diurézy:

Furosemid intravenózně bolusově 2 mg/kg, poté intravenózně po dobu jedné hodiny pomocí perfuzoru 6 mg/kg

+

Dopamin intravenózně 2 mcg/kg/min po zahájení průtoku krve ledvinami, délka podávání je určena klinickou vhodností.

Transplantace ledvin

Dárcovská ledvina se odebere otevřenou nebo laparoskopickou operací a perfunduje se chlazenými roztoky obsahujícími relativně vysoké koncentrace špatně penetrujících látek (mannitol, heta-škrob) a koncentraci elektrolytu blížící se intracelulární úrovni; ledvina se uchovává v zmrazeném roztoku. Při této metodě přípravy je funkce ledvin dobře zachována za předpokladu, že ledvina je transplantována do 48 hodin. Pokud se ledvina během této doby nepoužije, lze ex vivo životaschopnost ledviny zvýšit na 72 hodin kontinuální pulzní hypotermickou perfuzí okysličeným perfuzním roztokem na bázi plazmy.

Před transplantací může být nutná dialýza, aby se zajistil relativně normální metabolický stav, ale aloštěpy od žijícího dárce přežívají lépe než příjemci, kteří před transplantací nebyli dlouhodobě na dialýze. Nefrektomie obvykle není nutná, pokud není infekce v původních ledvinách. Není známo, zda je transfuze prospěšná u anemických pacientů, kteří obdrží aloštěp; transfuze může pacienty senzibilizovat na aloantigeny, ale přežití aloštěpu může být lepší u transfuzovaných, ale nesenzibilizovaných příjemců; to může být proto, že transfuze vyvolává určitou formu tolerance.

Transplantovaná ledvina se obvykle umisťuje do kyčelní jamky. Vytvoří se anastomózy ledvinových cév s kyčelními cévami, močovod dárce se implantuje do močového měchýře nebo se vytvoří anastomóza s močovodem příjemce. Vezikoureterální reflux je pozorován u 30 % příjemců, ale obvykle nemá závažné následky.

Imunosupresivní režimy se liší. Cyklosporin se obvykle podává intravenózně během transplantace nebo bezprostředně po ní a následně perorálně v dávkách, které minimalizují toxicitu a riziko odmítnutí transplantátu a udržují hladiny v krvi nad 200 ng/ml. Glukokortikoidy se také podávají intravenózně nebo perorálně v den transplantace; dávka se během následujících 12 týdnů snižuje na minimum.

Navzdory užívání imunosupresiv se u většiny příjemců vyskytne jedna nebo více epizod odmítnutí štěpu. Většina případů je pravděpodobně mírná, subklinická, a proto nikdy nezjištěná; přispívají však k selhání štěpu, poškození nebo obojímu. Příznaky odmítnutí se liší v závislosti na typu.

Pokud je diagnóza klinicky nejasná, lze rejekci diagnostikovat perkutánní jehlovou biopsií. Biopsie pomáhá rozlišit mezi rejekcí zprostředkovanou protilátkami a rejekcí zprostředkovanou T-buňkami a identifikovat další příčiny selhání nebo poškození štěpu (např. toxicita inhibitorů kalcineurinu, diabetická nebo hypertenzní nefropatie, infekce polyomavirem typu 1). Mezi definitivnější testy k objasnění diagnózy rejekce patří měření mRNA kódující mediátory rejekce v moči a profilování genetické exprese bioptických vzorků pomocí DNA mikročipů.

Chronická nefropatie alograftu vede k selhání nebo poškození štěpu do 3 měsíců po transplantaci. Většina případů se vyskytuje z výše uvedených důvodů. Někteří odborníci navrhují, aby byl tento termín vyhrazen pro selhání nebo poškození štěpu, pokud biopsie ukáže, že chronická intersticiální fibróza a tubulární atrofie nejsou způsobeny žádnou jinou příčinou.

Intenzivní imunosupresivní terapie (např. vysokými dávkami pulzních glukokortikoidů nebo antilymfocytárního globulinu) obvykle zvrátí zrychlenou nebo akutní rejekci. Pokud jsou imunosupresiva neúčinná, dávka se postupně snižuje a hemodialýza se obnovuje, dokud se nenajde další štěp. Nefrektomie transplantované ledviny je nutná, pokud se po vysazení imunosupresiv rozvine hematurie, citlivost štěpu nebo horečka.

Transplantace ledvin u dětí

Na rozdíl od dospělých se u dětských transplantací ledvin orgán umisťuje do břicha. To umožňuje umístit dospělou ledvinu, tj. velký orgán, do těla velmi malého dítěte, čímž se zvýší počet potenciálních dárců. Umístění ochlazeného štěpu však může způsobit akutní hypotermii a zachytit relativně velký objem cirkulující krve dítěte. Hypotenze způsobená těmito faktory nastává v okamžiku, kdy je potřeba adekvátní perfuze štěpu. Aby se zabránilo hypotenzi a akutní nefropatii jako jejímu bezprostřednímu důsledku, používají se vazoaktivní léky k udržení krevního tlaku v normálních mezích. Ledviny odebrané od žijících příbuzných dárců zpravidla fungují okamžitě, zatímco kadaverózní ledviny se vyznačují opožděnou funkcí - obnovením produkce moči až po několika hodinách. To je třeba vzít v úvahu při provádění infuzní terapie. V každém případě bude dospělá ledvina zpočátku produkovat objemy moči dospělého, což je třeba vzít v úvahu při provádění udržovací infuzní terapie.

Oprava porušení

Dočasná období oligurie nebo anurie, která jsou důsledkem AKI, se vyskytují u jedné třetiny transplantací z kadaverů. Objem infuzní terapie by proto měl být vypočítán tak, aby se při dostatečné úrovni relativní hypervolémie zabránilo riziku intra- a pooperačního plicního edému. Ischemická doba u orgánů odebraných od žijících příbuzných dárců je minimální a výdej moči je obvykle pozorován okamžitě (primární funkce štěpu).

Probuzení je často doprovázeno bolestí a hypertenzí, což je obzvláště nebezpečné u pacientů s diabetem a souběžným onemocněním koronárních tepen. V takových případech by měly být použity silné analgetika (opioidy, tramadol nebo lokální anestetika pomocí epidurálního katétru) a antihypertenziva, aby se zabránilo ischemii myokardu.

Mezi další časné pooperační komplikace patří atelektáza, krvácení a trombóza cévních anastomóz, obstrukce nebo únik močovodu a aspirace žaludečního obsahu. Může dojít k hyperakutní rejekci, která vede k anurii; definitivní diagnóza vyžaduje biopsii ledvin. Tato komplikace se stala poměrně vzácnou, protože se rutinně provádí testování kompatibility ABO a křížové stanovení séra příjemce s lymfocyty dárce.

Imunosuprese „trojitou terapií“ (cyklosporin, azathioprin, prednisolon) se obvykle zahajuje před transplantací orgánů od žijícího dárce nebo po transplantaci ledviny z kadaveru.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Transplantace ledvin: kontraindikace

Mezi hlavní kontraindikace transplantace ledvin patří aktivní malignita nebo infekce, závažné kardiovaskulární onemocnění, nedávný infarkt myokardu a onemocnění jiných systémů v konečném stádiu. Relativní kontraindikace specifické pro transplantaci ledvin zahrnují stavy, které mohou v transplantované ledvině recidivovat, jako je hemolyticko-uremický syndrom, membranoproliferativní glomerulonefritida a metabolické poruchy, které způsobují toxické usazeniny v ledvině (např. dna, oxalóza). Pacienti s takovými problémy však mohou zůstat v dobrém stavu po mnoho let po transplantaci a tato možnost je často považována za vhodnou. Diabetická nefropatie se může v štěpu také recidivovat, ale diabetes mellitus se již nepovažuje za kontraindikaci transplantace a nejúspěšnější a nejúspěšnější jsou simultánní transplantace ledvin a slinivky břišní. Přítomnost kombinovaného poškození jater a ledvin s klinickou manifestací selhání ledvin a jater také již není nepřekonatelnou překážkou. Úspěšné zkušenosti s kombinovanými simultánními transplantacemi jater a ledvin, a to i od příbuzného dárce, přesvědčují o širokých možnostech provádění těchto operací.

Jaká je prognóza transplantace ledvin?

Největší počet případů odmítnutí transplantace a dalších komplikací se vyskytuje během 3–4 měsíců po transplantaci; většina pacientů se vrátí k normálnímu zdraví a aktivitě, ale musí průběžně užívat udržovací dávky imunosupresiv.

Po 1 roce je míra přežití u transplantací ledvin od žijícího dárce 98 % u pacientů a 94 % u štěpů; u transplantací od kadaverózních dárců jsou tyto míry 94 %, respektive 88 %. Poté je roční ztráta štěpů 3–5 % u transplantací ledvin od žijícího dárce a 5–8 % u transplantací ledvin od kadaverózních dárců.

Z pacientů, jejichž štěpy přežijí déle než 1 rok, zemře 1/3 z jiných příčin s normálně fungujícím štěpem; u 1/3 se rozvine chronická nefropatie alograftu s dysfunkcí štěpu, která se objeví během 1 až 5 let. Výskyt pozdních onemocnění je vyšší u černošských pacientů než u bílých pacientů.

Dopplerovské ultrazvukové měření vrcholového systolického a minimálního end-diastolického průtoku v segmentálních tepnách ledvin 3 měsíce nebo déle po zákroku, jako je transplantace ledvin, může pomoci posoudit prognózu, ale „zlatým standardem“ zůstává periodické stanovení sérového kreatininu.

Monitorování

Před indukcí anestezie by mělo být zahájeno rutinní monitorování EKG (nejlépe s monitorováním posunu ST segmentu). Mělo by se také monitorovat neuromuskulární a teplotní funkce (centrální a periferní teplota). Hypotermie vede k vazokonstrikci, zvyšuje krvácení a komplikuje podávání tekutin během zahřívání. Normotermie by měla být udržována pomocí vyhřívaných matrací, ohřívačů vzduchu a ohříváním intravenózních tekutin.

Monitorování CVP je povinné, protože je hlavním dostupným parametrem při hodnocení intravaskulárního objemu, ačkoli centrální žilní stenóza je poměrně častá u pacientů dialyzovaných centrálními žilními katétry. U pacientů se závažnými kardiovaskulárními onemocněními může být nutné monitorování pomocí plicního arteriálního katetru a invazivní měření krevního tlaku. Kontinuální monitorování systémového krevního tlaku může zajistit, že žádná jeho dynamika nezůstane bez povšimnutí. Náhlé a extrémně rychlé změny krevního tlaku, typické pro pacienty s chronickým selháním ledvin, jsou během akutní reperfúze nepřijatelné, protože stupeň a rychlost hypotenze do značné míry určují výskyt anestezie očí v pooperačním období. Úkolem anesteziologa je včas odhalit první příznaky hypotenze a jejich včasná a adekvátní korekce.

Hodnocení stavu pacienta po operaci

Délka operace (3-5 hodin) a užívání léků s převážně extrahepatálním metabolismem naznačují možnost časné extubace na operačním stole. Proto by se v časném pooperačním období měla věnovat hlavní pozornost prevenci nevolnosti a zvracení, účinné oxygenaci pomocí kontinuálního přísunu kyslíku Hudsonovou maskou, eliminaci předpokladů pro rozvoj hypotermie, prevenci vzniku zimnice a svalového třesu. K tomuto účelu se používají vyhřívané matrace, termodeky, balení pacienta do dek, fólie atd. Dodržování adekvátního teplotního režimu má velký význam, protože postup časné extrakorporální detoxikace pomocí plazmaferézy, která se v poslední době velmi často používá při transplantaci ledvin, může významně snížit tělesnou teplotu. V podmínkách aktivně pokračující infuzní terapie, zejména za přítomnosti paradoxní polyurie, je velmi důležitá neustálá kontrola volemie, která se provádí konstantním nebo periodickým monitorováním centrálního žilního tlaku.

Je třeba poznamenat, že u pacientů s transplantovanou ledvinou existuje tendence k časné aktivaci. Velký rozsah pohybu a schopnost chůze do konce prvního dne pooperačního období by měla znamenat extrémně pečlivé sledování pacientů ze strany personálu.

[ 23 ], [ 24 ]