Transplantace ledvin

Transplantace ledvin je nejběžnějším typem transplantace orgánů; hlavní indikací je terminální fáze selhání ledvin. Absolutní kontraindikace zahrnují související onemocnění, která mohou ovlivňovat přežívání štěpu (např., Závažné srdeční choroby, rakovina) a nacházejí se v průzkumu. Relativní kontraindikace je špatně kontrolovaný diabetes, což může vést k selhání ledvin. Pacienti starší 60 let mohou být kandidáty na transplantaci v případě, že jsou obecně zdravé, funkčně nezávislý, s dobrou sociální podpoře, s relativně dobrou prognózou s ohledem na očekávanou délkou života, a pokud se očekává, že transplantace ledvin významně zlepšit kvalitu života bez dialýzy. Pacienti s diabetem typu I mohou být také kandidáty pro transplantaci, za předpokladu, že současnou transplantaci slinivky a ledvin, slinivky břišní nebo po ledvinách.

Více než 1/2 dárcovských ledvin se získává od zdravých lidí s mozkovou smrtí. Přibližně 1/3 těchto ledvin je okrajových s fyziologickými poruchami nebo poruchami spojenými s transplantačním postupem, ale používá se proto, protože jejich potřeby jsou velmi vysoké. Zbývající dárcovské ledviny jsou převzaty ze živých dárců; protože počet orgánů je omezen, více a více implantátů se používá z pečlivě vybraných živých nespojených dárců.

Hlavními způsoby léčby pacientů v terminálním stadiu chronického selhání ledvin jsou programová hemodialýza a transplantace ledvin. Potřeba kontinuální průchod hemodialýze postupů, aby se detoxikovat nutit pacienta navštívit odborného lékaře jednou za dva až tři dny, a je často doprovázen významnými iatrogenní komplikací (krvácení, anémie, závratě, mdloby, možnost infekce virové hepatitidy, atd.) Transplantace ledvin může současně poskytnout radikálně lepší výsledky v případě úspěšné operace, což zajistí téměř optimální kvalitu života. Úroveň perioperační letality a délky života po transplantaci se významně liší od podobných indikátorů u pacientů na hemodialýze. Proto je významný počet dospělých pacientů s konečnou fází renálního onemocnění kandidáty na transplantaci ledvin.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anatomicko-fyziologické rysy močového systému a patofyziologické změny v terminálním selhání ledvin

Existuje mnoho příčin terminálním stádiu onemocnění ledvin: diabetická nefropatie, glomerulonefritida různé etiologie, syndrom polycystických ledvin, chronická pyelonefritida, obstrukční uropatie, Alportova syndromu, lupus nephritis a jiné, včetně případů neznámé etiologie. Zhoršená renální funkce jakékoli etiologie nakonec vede k rozvoji uremického syndromu. Když pacienti urémie nejsou schopny kontrolovat objem a složení tělesných tekutin, což vede k přetížení tekutiny, elektrolytové nerovnováhy a acidemií, jako je draslík, fosfor, hořčík a vápník. Vývoj známky progresivní sekundární dysfunkce v jiných tělesných systémech. Dokonce u pacientů s udržovací hemodialýzou, periferní neuropatie lze pozorovat, perikardiální nebo pleurální výpotek, renální osteodystrofie, gastrointestinální a imunitní dysfunkce.

[6], [7]

Premeditace

Diazepam v / m 10-20 mg, jednou po dobu 25-30 minut před podáním pacienta do operačního sálu nebo Midazolam IM 7,5-10 mg jednou jednou po dobu 25-30 minut před podáním pacienta do operační místnosti

Chloropyramamin IM 20 mg, jednou po dobu 25-30 minut před podáním pacienta do operačního sálu

Cimetidin v / m 200 mg, jednou 25-30 minut před podáním pacienta do operačního sálu

+

Betamethason IV IM 4 mg jednou jednou po dobu 25-30 minut před podáním pacienta do operačního sálu.

Dokonce před operací mohou být imunosupresory předepisovány pacientům. Existují různé možnosti léčby, ale hlavně se používají cyklosporin, azathioprin a GCS. Methylprednisolon se často podává intravenózně indukcí anestezie nebo bezprostředně před obnovením průtoku krve transplantací. Ještě imunosupresiva mají mnoho vedlejších účinků, ale je nutné věnovat zvláštní pozornost pro zavedení muromonab-CD3 (což je monoklonální protilátka proti T-buňky), které mohou vést k plicnímu edému a záchvaty.

Předoperační příprava a vyhodnocení stavu pacienta před operací

Při transplantaci z žijícího dárce, podrobný průzkum dárců se téměř neomezuje na časový rámec a měl by být pečlivě prováděn plánovaným způsobem.

Příjemci kadaverické ledviny mohou být naléhavě zavoláni do klinické ordinace po obdržení vhodného orgánu pro ně a v tomto případě jsou léčeni jako pacienti podléhající nouzové operaci. Mezi hlavní základní studie patří:

• stanovení hemoglobinu, kreatininu, močoviny a elektrolytů;
• EKG;
• hrudní rentgen.

V závislosti na rovnováze tekutin a metabolickém stavu mohou pacienti před operací podstoupit hemodialýzu - je nutné napravit hyperkalemii a porušování CBS. Po dialýze je důležité stanovit stav volemického stavu pacienta, konečný hematokrit, hladinu elektrolytů a bikarbonátu, zda je přítomen zbytkový účinek heparinu. Hladiny draslíku a vápníku by měly být normální, aby se vyloučila výskyt arytmií, srdečních arytmií a záchvatů. Hypovolemii je třeba se vyhnout. Hypotenze zvyšuje možnost akutní tubulární nekrózy (OCN) v transplantaci.

Pacienti s těžkou uremií, dokonce i na dialýze, mají hladinu hematokritu 6-8 g / dl. Protrombinový a parciální tromboplastinový čas jsou obvykle normální, ale hypocoagulace zbývající po dialýze by měla být korigována před operací. Je třeba si uvědomit, že uremie vede k prodloužené době krvácení.

U mnoha pacientů byla před použitím rekombinantních erytropoetinů zaznamenána závažná anémie a transfuze krve byla často vyžadována perioperačně. Nyní se léčba erytropoetiny používá k udržení hladiny Hb v dávce 9,5 g / dL, aby se zlepšila tolerance cvičení. Nicméně erytropoetiny mohou zvýšit hypertenzi a vést ke zvýšené koagulaci.

Pokud existují funkční poruchy způsobené přítomností pleurální nebo perikardiální výpotky, může být jejich léčba vyžadována. Vzhledem k tomu, že mezi dospělými pacienty je mnoho diabetických pacientů, přítomnost souběžného ischemického srdečního onemocnění se obvykle zjišťuje během cvičení a v případě potřeby se provádí koronární angiografie.

Kandidáti na transplantaci ledvin jsou charakterizováni zpožděnou evakuací ze žaludku, která je způsobena diabetem, periferní neuropatií a předoperačním vzrušením. Před operací se doporučuje používat antagonisty H2 receptorů, antiemetik, metoklopramidu nebo citrátu sodného. Může být vyžadováno předvídání s anxiolytiky, například midazolamem nebo diazepamem. Stejně jako u všech mimořádných případů je nutná rychlá indukce a intubace pacienta.

Základní metody anestézie

V současné době transplantace ledvin využívá různé možnosti pro celkovou kombinovanou anestezii, jejichž součástí mohou být:

• IA;
• v anestézii;
• RAA.

Když celkový kombinovaný anestezii spolu s spolehlivé analgezie, svalové relaxace a ochrany za předpokladu autonomního řídicího ventilátoru, který se stává obzvláště důležité během chirurgických zákroků v blízkosti membrány, ale OA je obvykle metodou volby.

Transplantace ledviny je úspěšně za použití metod PAA - epidurální a spinální anestézii jako součást celkové anestezie v kombinaci. Nicméně riziko neurologických komplikací dlouhodobé přítomnosti katétru v epidurálním prostoru mohou být zvýšeny v důsledku kombinace možného hypotenze a antikoagulační, a to zejména v kontextu počátečního přebytku heparinizaci po hemodialýze. RAA může komplikovat hodnocení intravaskulárního objemu a situace s předběžným objemem. Indukce anestézie: hexobarbital v / 3-5 mg / kg, jednou nebo thiopentalem sodným v / 3-5 mg / kg, jednou

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, jednorázová dávka

+

Midazolam IV 5-10 mg, jednou měsíčně

Propofol iv / 2 mg / kg jednou

+

Fentanyl IV 3,5 - 4 μg / kg jednou.

Myorelaxace:

Atrakurium besylát v / 25-50 mg (0,4 až 0,7 mg / kg) jednou nebo pipekuroniyu bromid / 4-6 mg (0,07 až 0,09 mg / kg) jednou nebo cisatrakurium-besylát v / v 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) jednou. Indukce anestezie může být provedena propsfolom, thiopental nebo etomidát pro monitorovací pozadí parametry gemotsinamicheskih. Léky, které mají vysokou afinitu pro proteiny (např., Thiopental), by měl být podáván v malých dávkách. Propofol byl úspěšně použit pro TVVA, jeho výhodou je považováno snížení příznaků PONV.

Pokud je podezření na neúplné vyprazdňování žaludku (zejména v přítomnosti refluxu žaludku nebo periferní neuropatie), je indikována rychlá indukce a intubace.

Protože většina z těchto pacientů má hypertenzi, široce použitý benzodiazepin (midazolam 5-15 mg) a fentanyl 0,2-0,3 mg, aby se snížila stresovou reakci na laryngoskopii intubace.

Intubace výhodně použity nedepolarizující myorelaxancia (atracuriové besylát a cisatrakuria besylátu). Jejich použití je opodstatněné, protože vylučování těchto léků je nezávislá na funkci ledvin, a jsou zničeny hoffmanovskoy eliminaci. Atracuriové besylátové a cisatrakuria-besylát svalová relaxancia jsou výhodné, protože jsou méně závislé na renální metabolismu, i když u pacientů s terminálním selháním ledvin se mohou hromadit laudanozin, atrakurium metabolitu. Laudanozin MAC halothan zvyšuje na laboratorních zvířatech, ale nezpůsobí podobné klinické výsledky u lidí. Reakce na vekuroniem bromid může být nepředvídatelné s onemocněním ledvin, a ke snížení metabolické funkce po transplantaci ledvin, se doporučuje, aby neuromuskulární sledování. Aplikace pipekuroniya bromid a pankuronium bromid je třeba se vyhnout, protože jejich účinek může být prodloužen v důsledku skutečnosti, že 80% z těchto látek jsou eliminována ledvinami.

Transplantace ledvin prakticky nepoužívá depolarizující svalové relaxanci. Suxamethoniumchlorid v dávce pro intubaci u pacientů s renální insuficiencí může zvýšit hladinu plazmidu draslíku v průměru o 0,5 mmol / l (maximum 0,7 mmol / l). Existují zprávy o zástavě srdce a smrti u pacientů s počáteční hyperkalemií při opakovaném podávání suxamethoniumchloridu. Normální plazmatické hladiny draslíku poskytované při poslední hemodialýze nejsou kontraindikací použití suxamethoniumchloridu. Nemůže být podáván pacientům s plazmatickou hladinou draslíku vyšší než 5,5 mmol / l nebo těm, kteří mají uremickou neuropatiu. Za těchto podmínek se nepoužívá technika postupných rychlých indukčních změn a suxamethoniumchloridu.

Udržování anestezie:

(celková vyvážená anestezie na bázi izofluranu) Inhalace isofluranu 0,6-2 MAK I (v režimu s minimálním průtokem)

+

Oxid dinitrogenu s inhalací kyslíku 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg je frekvence podání stanovena klinickou proveditelností +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frekvence podávání je určena klinickou proveditelností nebo (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, frekvence podání je stanovena klinickou proveditelností nebo

(celková kombinovaná anestezie založená na rozšířeném epidurálním bloku)

Lidocain 2% rr, epidurální I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivakain 0,5% rr, epidurálně 1-2 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1 mg je frekvence podání stanovena klinickou proveditelností

+

Midazolam IV bolusno 1 mg je frekvence podávání určena klinickou proveditelností.

Myorelaxace:

Atrazurie bezylát 1-1,5 mg / kg / h nebo Cisatracurium bezylát 0,5-0,75 mg / kg / h. Isofluran je lék volitelný mezi inhalačními anestetiky, protože Pouze 0,2% tohoto léčiva je metabolizováno.

Isofluran vytváří anorganické fluoridové ionty ve velmi malých množstvích; navíc vzácně způsobuje arytmie srdce. Isofluran má také nejmenší vliv na CB a renální průtok krve ve srovnání s jinými inhalačními anestetikami.

Velmi slibná pro použití v transplantaci, sevofluran, kvůli minimálnímu účinku na funkce jater a ledvin. Studie z posledních let ukázaly, že lze použít bez omezení v režimu nízkých a minimálních průtoků čerstvých plynů.

Enfluran nemá žádné významné vedlejší účinky na funkci štěpu, ale hladiny anorganických fluoridových iontů dosáhnout 75% úrovně nefrotoxicity, nedoporučuje pro použití ve spojení s tím, co enfluranu.

Halotan je stále široce používán, ale je třeba si uvědomit, že u pacientů s CRF se může zvýšit jeho arytmogenní potenciál.

Oxid dinitrogen je často vyloučen ze složení plynné směsi léků, aby se zabránilo kmenům střev, zejména u dětí.

Fentanyl se používá v obvyklých dávkách, protože jeho vylučování se provádí hlavně metabolismem v játrech.

Morfin může být příčinou k přetrvávajícím účinkům, jako je sedace a dechové deprese u selhání ledvin, vzhledem k tomu, že nahromaděné jeho aktivního metabolitu - morfin-6-glukuronid.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Pomocná terapie

U dospělých se implantuje ledviny retroperitoneálně do horní části pánve, přičemž se používá paramedického dolního břišního přístupu. Děti vážící méně než 20 kg obvykle používají implantaci v břišní dutině. Při revaskularizaci štěpu u dospělých se provádí anastomóza renálních cév k iliakové žíle a arterie. To může vyžadovat uchycení běžných iliatických cév, což vede k délce ischémie končetin obvykle do 60 minut. Po provedení anastomózy se obnoví krevní oběh štěpu a končetin.

Po odstranění cévních svorek vstoupí do obličejové soustavy roztok ledvinové konzervační látky a uložená venózní krev z končetiny. Tato tekoucí krev je poměrně bohatá na draselné a kyselé metabolity, které mohou mít i dospělí výrazný systémový hypotenzní účinek. Konečná fáze operace zahrnuje ureterální implantaci pro odvodnění moči.

[15], [16], [17], [18]

Stimulace primární funkce transplantace ledvin

Ke stimulaci prokrvení ledvin, krevní tlak se udržuje na vyšší úrovni, než je obvyklé, což může být dosaženo buď snížením hloubky narkózy nebo bolus krystaloidní infuze a časové dopaminu. Hlavními složkami infuzní terapie jsou krystaloidy (chlorid sodný / chlorid vápenatý, izotonický roztok chloridu sodného, vyvážené fyziologické roztoky neobsahující K +) a CIP:

Dopamin iv / 2-4 mcg / kg / min, doba trvání podání je určena klinickou proveditelností

+

Chlorid sodný, 0,9% rr, iv 6-8 ml / kg / h, doba trvání podání je určena klinickou proveditelností

+

Čerstvě zmrazená plazma IV / 4-6 ml / kg / h, trvání podání je určeno klinickou proveditelností

+

Albumin v / v dávce 3 ml / kg, doba trvání podání je stanovena klinickou proveditelností. Během operace u pacientů s terminálem CRF se zpravidla doporučuje minimalizovat intravenózní podání tekutin, aby se zabránilo přetížení tekutin a snížila se potřeba pooperační dialýzy. Transplantace ledvin je důležitou výjimkou tohoto pravidla. Při odstranění cévních svorek je dobrou perfuzí nové transplantované ledviny hlavní podmínkou okamžité funkce transplantace, která přímo závisí na adekvátním intravaskulárním objemu a nepřítomnosti hypotenze. Cílový CVP by měl být rovný nebo větší než 10-12 mm Hg. Art. Nebo s katétrem v plicní arterie, diastolický DLA by měl být větší nebo rovný 15 mm Hg. Art. Pokud jsou tyto hodnoty nižší, pak se u transplantovaných ledvin častěji objeví OKH. Nicméně pro dosažení relativní hypervolemie může být vyžadován mnohem větší objem tekutiny. V některých studiích byly typické objemy 60 až 100 ml / kg, což zdůrazňuje potřebu sledování CVP. Podle názoru většiny autorů je typ IV v vstřikované tekutině méně důležitý. Izotonický 0,9% roztok chloridu sodného - L C volby, t. Obsahuje velké množství sodíku (což je důležité zejména při použití mannitolu) a neobsahuje draslík nebo laktát. Ve velkých objemech se transfekují FFP a albumin. Transfúze krve se provádí pouze na indikacích. Intraoperační ztráta krve je obvykle nižší než 500 ml, není však vyloučena možnost náhlé masivní krvácení. Někdy stahování cévních svorek vede k významné ztrátě krve, která musí být rychle doplněna, aby se udržovala perfuze transplantovaných ledvin.

Aby se stimulovala okamžitá funkce transplantovaných ledvin a zvýšila se tvorba moči, podávají se diuretika. Furosemid se podává momentální bolus před vyjmutím upínek z obnoveného renální tepny a žíly v dávce 2 mg / kg, a pak se opět v dávce 6 mg / kg za hodinu za použití perfusors. Je třeba poznamenat, že úspěšné začlenění ledvin do krevního řečiště při příznivém obrázek jej naplnit krví a rychlou obnovu produkce moči ledvinami druhé furosemid dávky mohou být podávány nebo neúplně zrušena úplně. To je způsobeno nebezpečím vzniku polyurie v časném pooperačním období, což je zvláště důležité při transplantaci ledvin.

Současně s infuzí druhé dávky furosemidu začíná podávání dopaminu v "ledvinové" dávce 2 μg / kg / min za použití perfuzoru. Dopamín se často používá k dosažení dvou cílů. Existují teoretické důvody pro jeho použití jako agonistu DA2-receptoru v dávce 2-3 mcg / kg / min, aby se zajistil renální průtok krve. Nicméně nebylo prokázáno, že zlepšuje přežití transplantátu, což může být způsobeno vazokonstrikcí způsobenou cyklosporinem. V dávkách 5 až 10 μg / kg / min mohou beta-adrenergní účinky přispívat k udržení normotenze. U vyšších dávek převládají alfa-adrenergní účinky dopaminu a průtok krve v transplantační ledvině může být ve skutečnosti dokonce snížen. Pokud přesto, že přiměřené doplnění BCC zůstává hypotenzí problémem, je výhodné použít beta-agonisty, jako je dobutamin nebo dopexamin. Stimulace diurézy:

Furosemid IV bolus 2 mg / kg, pak intravenózně po dobu jedné hodiny perfuzorem 6 mg / kg

+

Dopamin iv v dávce 2 μg / kg / min po začátku průtoku krve ledvinami je trvání podání určováno klinickou vhodností.

Postup při transplantaci ledvin

Dárce ledvina je odstraněna přes otevřené nebo laparoskopické chirurgii, při kterém se provádí perfuze ochladí roztoky, které obsahují relativně vysoké koncentrace špatně penetračních činidel (mannitol, Heta-škrob) a koncentrace elektrolytů přiblížit intracelulární úrovně; ledvina je uložena v zmrazeném roztoku. U této metody přípravy je dobře zachována funkce ledvin, za předpokladu, že transplantace ledvin dochází během 48 hodin. Pokud se během této doby ledvina se nepoužívá, je možné zvýšit životaschopnost ledvin ex vivo před 72 hodin kontinuální hypotermii pulzujícího pronikání okysličené připravené na bázi plazmatu, perfuzní roztok.

Před transplantací může vyžadovat dialýzu poskytnout relativně normální stav metabolismu, ale alotransplantáty od živých dárců přežít lepších příjemců komfort, kteří ještě nezačali před transplantací s prodlouženým dialýzy. Nefrektomie se obvykle nevyžaduje, pokud v ledvinách není žádný infekční proces. Není známo, zda je transfuze krve užitečná u pacientů s anémií, kteří dostanou alotransplantát; transfúze může senzitizovat pacienty na alloantigeny, ale alotransplantát může lépe přežít u transfuzních, ale ne senzitizovaných příjemců; snad to je způsobeno skutečností, že transfúze vyvolává některé formy tolerance.

Přemístěná ledvina se obvykle nachází v lýkové fossi. Formují anastomózy ledvinových cév s iliacovými cévami, ureter dárce se implantuje do močového měchýře nebo vznikne anastomóza s močovodem příjemce. U 30% pacientů je pozorován reflux močového měchýře uretry, ale obvykle nemá žádné závažné důsledky.

Režimy imunosupresivní léčby jsou různé. Obvykle takrolimus je přiřazen intravenózně během nebo bezprostředně po transplantaci, a pak orálně v dávkách, ve kterých toxicita a nízké riziko odmítnutí, a udržela v krvi koncentrace nad 200 ng / ml. V den transplantace se glukokortikoidy podávají intravenózně nebo perorálně; dávka se sníží na minimum během následujících 12 týdnů.

Přes použití imunosupresiv, většina příjemců má jednu nebo více epizod odmítnutí. Většina případů může být drobná, subklinická, takže nejsou nikdy zjištěna; ale přispívají k rozvoji nedostatečnosti, poškození štěpu nebo obojí. Známky odmítnutí se liší podle typu.

V případě, že diagnóza je klinicky jasné, odmítnutí může být diagnostikován perkutánní biopsie. Biopsie pomáhá rozlišují zprostředkovanou protilátkami a T-lymfocyty zprostředkované odmítnutí a identifikaci jiných příčin selhání štěpu nebo poškození (např., Inhibitory kalcineurinu, intoxikace diabetickou nebo hypertenzní nefropatie, infekce polyoma typu I). Přesnější testy zpřesnit diagnóza odmítnutí zahrnují stanovení hladiny mRNA kódující odmítnutí mediátorů v moči a genetického profilu exprese bioptických vzorků za použití DNA mikrovzorku.

Chronická allotransplantační nefropatie vede k insuficienci nebo poškození transplantace 3 měsíce po transplantaci. Vyšší počet případů vzniká z výše uvedených důvodů. Někteří odborníci naznačují, že tento termín by měl být používán k popisu selhání nebo poškození štěpu při biopsii zjistí, že chronická intersticiální fibróza a tubulární atrofie nedojde pro žádný jiný důvod.

Intenzivní imunosupresivní terapie (např. S použitím pulzní terapie glukokortikoidy s vysokou dávkou, nebo antilymfocytární globulin) obvykle zastaví nebo urychlit akutní rejekce. Pokud jsou imunosupresiva neúčinná, jejich dávka je snížena a hemodialýza se obnoví, dokud není vybrán jiný transplantát. Nefrektomie transplantované ledviny je vyžadováno v případě hematurie, bolesti štěpu nebo nástupu horečky po ukončení imunosupresiv.

Transplantace ledvin u dětí

Na rozdíl od dospělých, transplantace ledvin u dětí používá uspořádání intraabdominálních orgánů. To umožňuje dospělé ledviny, tj. Orgán velkého rozměru, vejde do velmi malého dítěte a tím zvyšuje množství možných dárců. Umístění chlazeného štěpu však může způsobit akutní hypotermii a přijmout relativně velké BCC dítěte. Hypotenze způsobená těmito faktory vzniká v okamžiku, kdy je nezbytná odpovídající perfúze štěpu. Aby se zabránilo hypotenzi a OKN jako přímému důsledku, jsou k udržení krevního tlaku v normálních mezích používány vazoaktivní léky. Obličky odebrané od živých dárců zpravidla fungují zpravidla ihned, zatímco u ledvin ledvin je charakteristická zpožděná funkce - močová produkce se obnovila během několika hodin. Při provádění infuzní terapie je třeba toto vzít v úvahu. V každém případě dospělá ledvina zpočátku vytvoří objem dospělého moči, který by měl být vzat v úvahu při provádění udržovací infuze.

Oprava porušení

Časové období oligurie nebo anurie, které jsou důsledkem OKN, se projevují v transplantaci kadaverze v jedné třetině případů. Proto by měl být objem infuzní terapie vypočítán tak, aby se při dostatečné hladině relativní hypervolemie zabránilo riziku intra- a pooperačního plicního edému. Čas ischémie orgánů získaných od živých dárců je minimální a obvykle se močení okamžitě pozoruje (primární funkce transplantace).

Probuzení je často doprovázeno bolestí a hypertenzí, které jsou zvláště nebezpečné u diabetických pacientů se souběžným ICHS. V takových případech by se měla použít silné analgetik (opioidy, tramadol, nebo lokální anestetika pomocí epidurální katetr) a antihypertenziv, aby se zabránilo ischemii myokardu.

Jiné časné pooperační komplikace patří atelektázy, krvácení a trombózy vaskulární anastomózy, obstrukce močovodu nebo selhání, stejně jako aspirace žaludečního obsahu. Možná vznik hyperakutního odmítnutí, které vede k anurie; pro konečnou diagnózu je nutná biopsie ledvin. Tato komplikace se stala poměrně vzácnými, protože běžné postupy pro stanovení kompatibility systému ABO a křížové reakce ("cross-match") séra příjemce na lymfocyty dárce.

Imunosuprese s „trojkombinace“ (cyklosporin, azathioprin, prednison) obvykle začíná před transplantací orgánů od žijících příbuzných dárců či mrtvého ledviny po transplantaci.

[19], [20], [21], [22],

Transplantace ledvin: kontraindikace

Hlavní kontraindikace transplantace ledvin zahrnují aktivní malignity nebo infekce, závažné kardiovaskulární onemocnění, nedávný infarkt myokardu a v konečné fázi onemocnění v jiných systémech. Relativní kontraindikace specifické pro transplantaci ledvin, jsou onemocnění, při nichž recidiva v transplantované ledviny - hemolyticko-uremický syndrom, membránoproliferativní glomerulonefritidou, proliferativních a metabolické poruchy, které způsobují toxické usazeniny v ledvinách (např., Dna, oksaloz). Pacienti s takovými problémy však mohou být v dobrém stavu mnoho let po transplantaci a taková varianta je často považována za vhodnou. Diabetická nefropatie mohou opakovat v štěpu, ale diabetes již není považována kontraindikací pro transplantaci, a nejúspěšnější a slibný jsou transplantace ledvin jednostupňový a slinivky břišní. Přítomnost kombinovaného poškození jater a ledvin s klinickým projevem renální a jaterní nedostatečnosti není již nepřekonatelnou překážkou. Úspěšná zkušenost s kombinovanou simultánní transplantací jater a ledvin, včetně od souvisejícího dárce přesvědčí o širokých možnostech provedení těchto operací.

Jaká je prognóza transplantace ledvin?

Největší počet případů odmítnutí a dalších komplikací se vyskytne během 3-4 měsíců po transplantaci; většina pacientů obnovuje své normální zdraví a aktivitu, ale musí trvale užívat udržovací dávky imunosupresiv.

Během prvního roku je míra přežití pro transplantaci od živých dárců 98% u pacientů a 94% u transplantací; při použití štěpu z dárcovských mrtvol, tato frekvence je 94 a 88%. Dále je každoroční úmrtí transplantace 3-5% pro transplantaci ledvin od živých dárců a 5-8% pro transplantaci ledvin od dárců.

U pacientů, jejichž přežití štěpu bylo více než 1 rok, / umírá z jiných příčin s normálně fungující transplantací; y / vyvine chronickou nefropatiku aloimplantátu na pozadí selhání funkce transplantace během 1-5 let. Četnost pozdních poruch je vyšší u pacientů s rasou Negroid než u bílých pacientů.

Měření Doppler ultrazvuk vrcholové systolického a koncový diastolický minimálním proudem v ledvinných tepen segmentových po 3 a více měsíců po zákroku, jako je transplantace ledviny může pomoci posoudit prognózu, ale „zlatý standard“ je pravidelná stanovení hladiny kreatininu v séru.

Monitorování

Dokonce ještě před zahájením anestezie by se mělo zahájit rutinní monitorování EKG (nejlépe s monitoringem ST-shift). Mělo by být také použito monitorování nervů a teploty (centrální a periferní teplota). Hypotermie vede k vazokonstrikci, zvyšuje krvácení a když se pacient zahřeje, je řízení tekutinové rovnováhy komplikované. Je nutné udržovat a udržovat podmínky normotropie, používat vyhřívané matrace, ohřívače vzduchu a ohřívat tekutiny pro intravenózní podání.

Monitorování CVP je povinné, protože je to hlavní dostupný indikátor při hodnocení intravaskulárního objemu, i když centrální dialyzační stenózy se často vyskytují u pacientů podstupujících dialýzu centrálními žilními liniemi. Pro pacienty se závažným kardiovaskulárním onemocněním může být nutné provést katetrizaci plicní arterie a měření invazivního BP. Průběžné sledování systémového krevního tlaku může zaručit, že jeho dynamika nezůstane bez povšimnutí. Náhlé a extrémně rychlé změny krevního tlaku jsou typické u pacientů s chronickým selháním ledvin, neplatný během akutní reperfuze, protože stupeň a rychlost hypotenze do značné míry určuje výskyt pooperační Cach. Úkolem anesteziologa je včasné odhalení prvních příznaků hypotenze a jejich včasné a adekvátní korekce.

Posouzení stavu pacienta po operaci

Doba trvání operace (3-5 hodin), použití léků s převážně extrahepatálním metabolizmem naznačuje možnost časné extubace na operačním stole. Proto se zaměřit v časném pooperačním období by se měla věnovat prevenci nevolnosti a zvracení, efektivní okysličování přes stálý přísun kyslíku přes masku Hudson vyloučení předpokladů podchlazení, zimnice a prevenci výskytu svalový třes. Za tímto účelem se používají vyhřívané matrace, termoplasty, obaly pacienta s přikrývkami, fólií apod. Dodržení dostatečné tepelně velký význam, protože postup časné detox mimotělního plazmaferézu za použití velmi často používá v poslední době na transplantaci ledvin, může významně snížit tělesnou teplotu. Podmínky jsou aktivně probíhají infuzní terapie, zejména v přítomnosti paradoxní polyurie velmi důležitou stálou kontrolou volaemia, která se provádí kontinuálním nebo periodickým sledování CVP.

Je třeba poznamenat, že trend k předčasné aktivaci pacientů s transplantovanou ledvinou. Velký objem pohybů a schopnost chodit do konce prvního dne pooperačního období by znamenalo velmi pečlivé sledování pacientů zaměstnanci.

[23], [24], [25]