Transplantace plic

Transplantace plic - možnost zachránit život pacientům s respiračním selháním, s vysokým rizikem úmrtí, navzdory optimálnímu léčení. Nejčastější indikací jsou COPD (chronická obstrukční plicní nemoc, CHOPN - chronická obstrukční plicní nemoc), idiopatická plicní fibróza, cystická fibróza, nedostatek a1-antitrypsinu, primární plicní hypertenze. Méně častými indikacemi jsou intersticiální plicní onemocnění (např. Sarkoidóza), bronchiektázie, vrozená srdeční choroba.

Transplantace jednoho nebo obou plic se používá se stejným úspěchem u většiny plicních onemocnění bez srdečního postižení; Výjimkou jsou chronické difúzní infekce (např. Bronchiektázie), u nichž je preferována transplantace obou plic. Transplantace komplexu srdce a plíce je indikována Eisenmengerovým syndromem a jakýmikoli plicním onemocněním s těžkou nevratnou ventrikulární dysfunkcí; corpulmonale (plicní srdce) není indikací pro takovou transplantaci, jak se často stává po transplantaci plic. Transplantace jednoho nebo dvou plic se provádí stejně často a alespoň 8krát častěji než transplantace komplexu srdce a plíce.

Relativní kontraindikace patří věk (65 let po transplantaci jedné plíce, 60 v transplantace obou plic, 55 kdy transplantované srdce a plic komplex), aktivní kouření, předchozí hrudní chirurgii a někteří pacienti s cystickou fibrózou a některé zdravotní střediska - infekce plic způsobené rezistentních kmenů Burkholderia cepacia, což výrazně zvyšuje riziko úmrtí.

Téměř všechny plíce dostávají od dárců mrtvoly s mozkovou smrtí a pracovním srdcem. Méně často, pokud těla dárce-mrtvého těla nejsou vhodné, během transplantace se používá podíl žijícího dárce (obvykle při transplantaci od rodičů k dětem). Dárce může být osoba mladší 65 let, nikdy uzené, které nemají aktivní plicní onemocnění, o čemž svědčí oxygenace (Pa ₀₂ / fi ₀₂ > 250-300 mm Hg. Obj.), Plicní kompliance (vrchol inspirační tlak <30 cm H O při _VT 15 ml / kg a pozitivní výdechový tlak = 5 cm H) a normální makroskopický obraz s bronchoskopií. Dárci a příjemci by měli být anatomicky vhodní ve velikosti (určeno rentgenografickým vyšetřením) a / nebo fyziologicky (celkový objem plic).

Čas směr pro transplantaci, je třeba určit faktory, jako je stupeň obstrukce (FEV1, nucený expirační objem za 1 sekundu, FEV - nucený expirační objem <25 až 30% před pacientů s CHOPN, deficitem a1-antitrypsinu, nebo cystická fibróza); Pa <55 mm Hg. Str. Ra s hodnotou> 50 mm Hg. Str. Tlak v pravé síni je větší než 10 mm Hg. Art. A maximální systolický tlak> 50 mm Hg. Art. U pacientů s primární plicní hypertenzí; progrese klinických, radiografických a fyziologických příznaků onemocnění.

Transplantace plic je stále jednou z nejméně rozvinutých oblastí moderní transplantologie. Úspěšná realizace transplantace plic závisí na správném výběru dárce a příjemce, včasné diagnostice krizí rejekce, účinnosti imunosuprese, správné antiinfekční terapie v pooperačním období.

Vývoj konečného stadia poranění plic v destrukci plicního parenchymu nebo vaskulatury je jednou z hlavních příčin invalidity a úmrtnosti dospělých pacientů. Pro léčení terminálního stádiu plicních onemocnění bylo vyvinuto několik variant transplantace, z nichž každá má jisté teoretické a praktické výhody. Mezi ně patří transplantace plic, komplex srdce a plíce. Výběr postupu transplantace plic je z velké části založen na důsledcích opuštění původního plic. Například, jeden-plíce transplantace světlo není zobrazeno v přítomnosti závažné infekce nebo bulózní emfyzém, které jsou přítomny v kontralaterální plic. Křížová infekce by infikovala zdravé transplantované plíce a výrazná bulózní léze v nativním plici může vést k velkému rozdílu mezi perfuzí a ventilací a posunem mediastinu. V takových případech se upřednostňuje transplantace obou plic. Transplantace jedné plíce je zcela bez IR a je zřídka komplikována krvácením. Další výhodou jednorázové transplantace plic je to, že se tato bronchiální anastomóza uzdravuje se signifikantně menšími komplikacemi v porovnání s jednou tracheální anastomózou při transplantaci bloku dvou plic.

Transplantace dvou plic najednou může vést ke zlepšení funkčních výsledků při léčbě terminálního stadia plicní hypertenze. Při transplantaci dvou plic najednou je nutné používat IR s kompletní systémovou heparinizací a rozsáhlou diseminací mediastinal - oba tyto faktory výrazně zvyšují riziko pooperační koagulopatie. Bilaterální sekvenční transplantace plic v poslední době používá v klinické praxi může být alternativou k transplantační jednotce dvě plíce, protože kombinuje výhody použití bibronhialnogo anastomózy a eliminuje IR.

Při stanovení diagnózy chronické plicní hypertenze se selháním pravé komory je volbou metoda transplantace srdce a plic. Nicméně s uloženými funkčními schopnostmi srdce může být izolovaná transplantace plic optimální pro pacienta s end-stage plicní chorobou.

Anatomické a fyziologické vlastnosti dýchacího systému a patofyziologické změny během terminální fáze parenchymu plicní onemocnění v konečné fázi onemocnění plicního parenchymu v jejich etiologie je omezující, obstrukční nebo infekční. Omezující plicní onemocnění se vyznačují intersticiální fibrózou se ztrátou elasticity a roztažností plic. Přírodou je většina fibrotických onemocnění idiopatická (neznámého původu), ale mohou být také způsobena poškozením nebo imunitními procesy. Intersticiální plicní onemocnění postihují krevní cévy s následným projevem plicní hypertenze. Nemoci této kategorie se funkčně projevují poklesem objemu plic a difúzní kapacitou při udržovaném průtoku vzduchu.

Nejčastější příčinou konečné fáze obstrukčního plicního onemocnění je emfyzém způsobený kouřením, ale existují i jiné příčiny, včetně astmatu a některých relativně vzácných vrozených onemocnění. Mezi nimi je nedostatek alfa1-antitrypsinu spojený s těžkým bulózním emfyzémem. Při obstrukčních onemocněch je výrazně zvýšena odolnost respiračního traktu, rychlost expiračního toku je snížena a zbytkový objem je prudce zvýšený, jsou porušeny vztahy ventilace a perfuze.

Infekční etiologií terminálního stadia plicních onemocnění je cystická fibróza a bronchoektická choroba. Cystická fibróza způsobuje obturání hlenu periferního dýchacího traktu, chronické bronchitidy a bronchiektázii. Kromě toho, plicní onemocnění, konečné stádium může být v důsledku primární plicní hypertenze, což je poměrně vzácné onemocnění neznámého původu a se projevuje zvýšenou patřičným LSS svalové hyperplazie a fibróza LA arteriol malým průměrem. Dalším důvodem pro deformaci plicní arteriální vrstvy je EPS s Eisenmengerovým syndromem a difúzními arteriovenózními malformacemi.

Hlavními indikátory pro transplantaci jakéhokoli plicního onemocnění v konečném stádiu jsou postupné zhoršování tolerance, zvýšený požadavek na kyslík a zpoždění CO2. Dalšími faktory, které předurčují transplantaci, je vznik potřeby trvalé podpory infuze a projevy fyzické a sociální nesolventnosti.

Operace závisí na rychlosti zvýšení funkčních poruch a schopnosti prostaty kompenzovat průběh plicní hypertenze. Vzhledem k omezení získání dárcovských orgánů, speciální kontraindikace transplantace plic patří výrazné vyčerpání, neuromuskulární onemocnění nebo závislost na mechanické ventilace (protože síla dýchacích svalů je mimořádně důležité pro úspěšnou obnovu); závažná deformita hrudníku nebo pleurální onemocnění (komplikace chirurgických výkonů a pooperační ventilace); progrese selhání pravé komory nebo závislost na glukokortikoidech (protože hojení anastomosovaných dýchacích cest brání steroidy).

[1], [2], [3], [4]

Transplantace plic: předoperační přípravek

Studie předoperační funkce plic a pravé srdeční katetrizace, studium poměru ventilace-perfuze a arteriální krevní parametry plynu jsou velmi užitečné pro predikci na obtíže, které se mohou vyskytnout v průběhu a po indukci. Například snížení průtok výdechového vzduchu a patologické zpoždění v plicích může zvýšit hypoxémii a hyperkapnii způsobit hemodynamickou nestabilitu během masky větrání a po tracheální intubaci. Zvýšená hodnota DLA může sloužit jako indikátor potřeby IR, protože selhání pravé komory se může vyvinout téměř náhle na počátku monopulmonální ventilace nebo ligace plicní arterie. I v nepřítomnosti plicní hypertenze se doporučuje, aby zařízení pro venovenoznogo obtokem pro tyto případy, protože výměna plynů je tak ohrožena. Je zřejmé, že sledování systémového a plicního krevního tlaku, je velmi důležitý pro transplantace plic, i když dušnost může způsobit značné obtíže katetrizace vnitřní krční žíly před indukcí.

Transplantace jedné plíce

Tento postup zahrnuje transplantaci jednoho plic a implantace pneumonektomie nové světlo, a mobilizaci žlázy na cévní stopce přejít na průdušky. Pokud je nativní plíce poškozené rovnoměrně a žádné známky pleurálního transplantace zjizvení vybraného levou plíci z technických důvodů: právo plicní žíly příjemce méně dostupné než levá, levá průdušek již ostatně levou polovinu hrudníku snáze přizpůsobí osvětlení dárců více než příjemce, velikost. Většina chirurgů přednost tomu, aby při odstraňování dárce plic byl kollabirovano, který se používá pro tento účel a průduškový blokátor dvojím průchodem endobronchiální trubice.

Pro úvodní anestezii je použita metoda rychlého intubace, preferují se léky, které nemají kardiodepresivní a histaminové účinky (např. Etomidát, bromid vekuronium). Použití oxidu dusnatého je vyloučeno u pacientů s bullae nebo zvýšenými LSS, stejně jako v případech, kdy je potřebný 100% kyslík k udržení přijatelné saturace arteriální krve. Pro udržení anestezie úspěšně užívaly opioidy ve vysokých dávkách, silné IA v kombinaci s dlouhodobě působícími svalovými relaxanci. Při nástupu monopulmonální ventilace dochází zpravidla k výraznému narušení výměny plynu a hemodynamice. Způsoby zlepšení oxygenace v těchto podmínkách zahrnují použití PEEP v závislých plicích, CPAP nebo vysokofrekvenční ventilace v nezávislých plicích, když je plicní artérie zesíťována. Pokud se v tomto okamžiku prudce zvýší DL, může dojít k selhání pravé komory.

Vazodilatační a / nebo inotropní léky mohou snížit zátěž pravého srdce, pokud jsou neúčinné, mělo by pokračovat ventilace jedním plicem. Podobně, jestliže se hemodynamické parametry nebo systémová arteriální saturace zhorší, když je plicní arterie stlačena před pneumonektomií, může být nezbytné použít AIC.

Po obnovení přívodu krve do plic dárce je ischémie ukončena, ale až do normální ventilace transplantace systémové arteriální saturace je obvykle snížena. V této fázi může být vyžadována bronchoskopická procedura k odstranění tajemství nebo krev z dýchacího traktu, aby se obnovila plnění štěpu vzduchem. Jakmile je provedena bronchiální anastomóza, omentum se pohybuje na hrudníku na intaktním cévním pediklu, který je zabalen do bronchiální anastomózy. Po uzavření hrudníku se endobronchiální trubice nahradí standardní endotracheální trubicí.

Transplantace obou plic

Transplantace obou plic se nejčastěji používá u pacientů s primární plicní hypertenzí nebo cystickou fibrózou. Operace transplantace bloku dvou plic se provádí v poloze na levé straně, a protože jsou obě plicy nahrazeny současně, je použití AIC povinné. Kardioplegická srdeční zástava se používá k provedení anastomózy levého síňového pahýlu obsahujícího všechny čtyři plicní žilní otvory. Dýchací cesty jsou přerušeny na úrovni průdušnice, proto se používá standardní endotracheální trubice. Vzhledem k tomu, že systémová arteriální přítok krve do průdušnice je ohrožena, je zabalena vaskularizovaným omentum. Rozsáhlá retrokardiální disekce často vede k denervaci srdce; navíc je obtížné kontrolovat výskyt pooperačního krvácení. Sériové transplantace jednostranný světlo byl zaveden k chirurgické léčbě stejné skupiny pacientů, což je jednotka dvě transplantace plic, ale eliminuje potřebu IR a provádí tracheální anastomózy. Relativní nevýhodou této operace je to, že po následné implantaci je čas ischémie druhého plicního transplantace významně prodloužen.

Postup transplantace plic

Studený krystaloidní konzervační roztok obsahující prostaglandiny se vstříkne plicními arteriemi do plic. Dárcovské orgány jsou ochlazeny roztokem ledu a soli in situ nebo pomocí pulmonárně-srdečního zkratu, poté jsou odstraněny. Je předepsán preventivní kurz antibiotické terapie.

Transplantace jedné plicy vyžaduje posterotermální torakotomii. Vlastní plíce se odstraní, vytvoří se anastomózy s odpovídajícími pady bronchů, plicních tepen, plicních žil dárce plic. Bronchiální anastomóza k dosažení adekvátního hojení vyžaduje intususcepci (vložení jednoho konce do druhého) nebo obal s omentem nebo perikardiem. Výhodou je jednodušší chirurgická technika, absence potřeby mimotělního oběhu a systémovými antikoagulanty (obvykle), přesný výběr velikosti a vhodnosti kontralaterální plíce od stejného dárce jinému příjemci. Nevýhody zahrnují možnost rozdílu mezi ventilací / perfuzí mezi vlastními a transplantovanými plicemi a možnostmi špatného hojení jediné bronchiální anastomózy.

Transplantace obou plic vyžaduje sternotomii nebo přední příčnou torakotomii; Postup je podobný dvěma po sobě jdoucím transplantacím jedné plíce. Hlavní výhodou je úplné odstranění všech poškozených tkání. Nevýhodou je špatné uzdravení tracheální anastomózy.

Transplantace komplexu srdce a plíce vyžaduje mediální sternotomii s plicním a srdečním posunem. Vzniká aortální, pravá síň a tracheální anastomóza, vzniká tracheální anastomóza bezprostředně nad bifurkačním místem. Hlavními výhodami jsou zlepšená funkce transplantace a spolehlivější hojení tracheální anastomózy, protože koronárně-bronchiální kolaterály jsou v komplexu srdce a plíce. Nevýhody jsou dlouhá operace a potřeba použití umělého oběhového zařízení, přesný výběr velikosti, použití tří dárcovských orgánů pro jednoho pacienta.

Před reperfuzí transplantovaných plic se příjemci často předepisuje methylprednisolon intravenózně. Obvyklý průběh léčby se skládá inhibitory immunnosupressivnoy kalcineurinu (cyklosporin ilitakrolimus), metabolické inhibitory, purinu (azathioprin nebo mykofenolát mofetil) a methylprednisolon. Během prvních dvou týdnů po transplantaci je profylakticky předepisován antitimytický globulin nebo OKTZ. Glukokortikoidy mohou být zrušeny pro normální hojení bronchiální anastomózy; jsou nahrazeny vyššími dávkami jiných léků (např. Cyklosporin, azathioprin). Imunosupresivní léčba trvá na dobu neurčitou.

Odmítnutí se rozvíjí u většiny pacientů navzdory imunosupresivní léčbě. Symptomy a objektivní příznaky jsou podobné s hyperakutní, akutní a chronické formy a zahrnují horečku, dušnost, kašel, snížení Sa0 ₂, výskyt intersticiálních infiltrátů na RTG plic, snížená FEV více než 10-15%. Hyperakutní rejekce je třeba odlišovat od počátku dysfunkce štěpu, jehož příčinou je ischemické poškození během transplantace postupů. Diagnóza je potvrzena bronchoskopického transbronchiální biopsií, ve kterém je detekována perivaskulární lymfocytární infiltrace malých plavidel. Obvykle jsou účinné nitrožilní glukokortikoidy. Léčba opakujících nebo rezistentních případech provádí různými způsoby a zahrnují vysoké dávky glukokortikoidy, cyklosporin aerosol, antithymocytární globulin iOKTZ.

Chronické odmítnutí (po roce nebo více) se vyskytuje u méně než 50% pacientů; má formu zánětu bronchiolitidy nebo není tak často, ateroskleróza. Akutní rejekce může zvýšit riziko chronických onemocnění. U pacientů s bronchiolitis obliterans, kašel, dyspnoe, snížení FEV s fyzickými nebo radiografickými známkami procesu v respiračním traktu nebo bez nich. Pro diferenciální diagnostiku je třeba se vyhnout pneumonii. Diagnostika je založena na bronchoskopických a biopsických datech. Žádná léčba není zvláště účinná, ale může být doporučeno jmenování glukokortikoidů, antitymocytu globulinu, OKTZ, inhalace cyklosporinu a re-transplantaci.

Nejčastějšími chirurgickými komplikacemi jsou špatné léčení tracheálních nebo bronchiálních anastomóz. Méně než 20% pacientů s jedním plicem vyvolává bronchiální stenózu, což vede ke vzniku dechu a obstrukci dýchacích cest; lze jej ošetřit dilatací a instalací stěny. Jiné chirurgické komplikace zahrnují chrapot a paralýzu membrány, které jsou výsledkem léze rekurentních laryngeálních nebo membránových nervů; porušení motility gastrointestinálního traktu v důsledku léze hrudního oddělení vagus nervu; pneumotorax. U některých pacientů se vyskytují supraventrikulární arytmie, pravděpodobně kvůli změně vedení v stehu mezi plicní žílou a atriem.

Jaká je prognóza transplantace plic?

První leté přežití je 70% u pacientů s transplantací od žijících dárců a 77% - v transplantaci dárce těl. Míra přežití po pěti letech je obecně 45%. Úmrtnost je vyšší u pacientů s primární plicní hypertenze, idiopatická plicní fibróza a sarkoidózy, a nižší u pacientů s CHOPN nebo selhání a1-antitrypsinu. Míra úmrtí je vyšší u jedné transplantace plic než u obou transplantací plic. Nejčastějšími příčinami úmrtí po dobu 1 měsíce, jsou primární selhání štěpu, ischémie a reperfúzního poškození, infekce (např., Pneumonie) bez cytomegaloviru; nejčastější příčiny mezi 1. Měsícem a prvním rokem jsou infekce a po 1 roce bronchiolitida obliterans. Mezi rizikové faktory, které vedou k úmrtí jsou izolovány infekcí nesoulad cytomegalovirem (pozitivního dárce, příjemce negativní), rozdílů HLA-antigen systému (HLA-DR), diabetu, předchozí nutnosti mechanické ventilace nebo inotropní podpory. Ve vzácných případech se onemocnění opakuje, častěji se to vyskytuje u pacientů s intersticiálními plicními onemocněními. Tolerance cvičení je poněkud omezené kvůli reakci hyperventilátoru. Míra přežití po 1 roce po transplantaci srdce a plic je u pacientů a transplantace 60%.

Posouzení stavu pacienta po transplantaci plic

Pooperační léčení pacientů po transplantaci plic izolované zahrnuje intenzivní podporu dýchání a diferenciální diagnostiku mezi rejekce a infekce plic, který se používá pro transbronchiální biopsie provedena s pružným bronchoskopu. Brzy respirační selhání může být důsledkem konzervace nebo reperfuzní poškození a je charakterizován výrazným arterioalveolyarnogo gradientem kyslíku, snižuje plicní tkáně pružnosti (nízká compliance plic) a přítomnost parenchymálních infiltrátů, i přes nízký tlak srdeční plnění. V těchto případech se obvykle používají s ventilátorem PEEP, ale vzhledem k tomu, charakteristiky nově obnovené anastomózy inhalační dýchacích cest tlak se udržuje na minimální hodnoty. Fi02 je také udržován na nejnižších hodnotách, což umožňuje dosáhnout dostatečné krevní saturace.

Kromě chirurgické komplikace, které mohou zahrnovat krvácení, pneumotorax a hemo, včasné dysfunkce štěpu, potřeba prodloužené mechanickou ventilaci, Transplantace plic je velmi vysoké riziko infekčních komplikací. Plic je jedinečná mezi transplantabilními viscerálními orgány, neboť je přímo vystavena prostředí. Porušení lymfatické drenáže, nedostatečné funkci řasinkami epitelu a přítomnost svarových linií napříč dýchacích cest - Tyto a další faktory, které zvyšují náchylnost transplantované plicní infekce. Během prvního pooperačního měsíce jsou nejčastější příčinou pneumonie bakterie. Po tomto období nejčastěji dochází k CMV pneumonitidě. Četnost epizod akutního odmítnutí po transplantaci plic je velká, což je z klinických důvodů velmi obtížné rozlišit od infekce. Tento rozdíl je zásadní, protože SCS používaný k léčbě rejekce může zhoršit průběh pneumonie a stimulovat zobecnění systémové sepsy. Vzorky bronchoalveolární výplachové tekutiny nebo sputa získané během bronchoskopie mohou být užitečné při diagnostice onemocnění infekční etiologie. Pro stanovení diagnózy odmítnutí je zapotřebí transbronchiální biopsie nebo otevřená plicní biopsie.

Krvácení je komplikace, které často dochází po transplantaci plic dvěma jednoho bloku, a to zejména u pacientů s pleurální lézí nebo Eisenmenger syndromu s rozsáhlými mediastinální cévní zajištění. Bráničního, vagus a zvratného nervy jsou ve vysokém riziku v průběhu transplantace plic a poškození komplikuje proces zastavení ventilátoru a obnovit adekvátní spontánní dýchání. Primární hojení se obvykle vyskytuje u většiny bronchiálních anastomóz; velmi zřídka bronchiální fistula vede k stenóze, která může být úspěšně léčena silikonovými stenty a dilatacemi. Nekonzistence tracheálních anastomóz naopak často vede k fatální mediastinitidě. Po provedení transplantace srdce a plic je popsán vývoj obliterující bronchiolitidy charakterizované destrukcí dýchacích bronchioles.

[5], [6]