Transplantace slinivky břišní

Transplantace slinivky břišní je forma náhrady pankreatických β-buněk, která u pacientů s diabetem obnovuje normální hladinu cukru v krvi neboli normoglykémii. Protože příjemci vyměňují potřebu injekcí inzulinu za imunosupresiva, transplantace slinivky břišní se provádí primárně u pacientů s diabetem 1. typu s renálním selháním, a kteří jsou tedy kandidáty na transplantaci ledvin; přibližně 90 % transplantací slinivky břišní se provádí společně s transplantací ledvin. V mnoha centrech jsou kritérii pro volbu této léčebné možnosti také selhání standardní léčby a anamnéza nevysvětlitelné hypoglykémie. Mezi relativní kontraindikace patří věk nad 55 let, významné kardiovaskulární aterosklerotické onemocnění, anamnéza infarktu myokardu, operace bypassu koronární tepny, perkutánní koronární intervence nebo pozitivní zátěžový test; tyto faktory významně zvyšují perioperační riziko.

Transplantace slinivky břišní zahrnuje simultánní transplantaci slinivky břišní a ledvin (SPK), transplantaci slinivky břišní po transplantaci ledvin (PAK) a transplantaci pouze slinivky břišní. Mezi výhody SPK patří současné vystavení obou orgánů imunosupresivům, potenciální ochrana transplantované ledviny před nežádoucími účinky hyperglykémie a schopnost monitorovat odmítnutí ledviny; ledviny jsou náchylnější k odmítnutí než slinivka břišní, jejíž odmítnutí je obtížné monitorovat. Výhodou PAK je schopnost optimalizovat shodu HLA a načasování transplantace ledviny při použití orgánu od žijícího dárce. Transplantace slinivky břišní se používá především u pacientů, kteří nemají terminální selhání ledvin, ale mají závažné komplikace diabetu, včetně špatné kontroly hladiny glukózy v krvi.

Dárci jsou nedávno zemřelí pacienti ve věku 10–55 let bez anamnézy glukózové intolerance a bez anamnézy zneužívání alkoholu. U SPK se slinivka břišní a ledviny odebírají od stejného dárce a omezení pro odběr orgánů jsou stejná jako u darování ledvin. Provádí se malý počet (

V současné době dosahuje celková dvouletá míra přežití transplantací slinivky břišní z kadaverů 83 %. Hlavním kritériem úspěchu je optimální funkční stav transplantovaného orgánu a sekundárními kritérii jsou věk dárce nad 45–50 let a celková hemodynamická nestabilita. Dosavadní zkušenosti s transplantací části slinivky břišní od žijícího příbuzného dárce jsou také poměrně optimistické. Jednoletá míra přežití transplantace je 68 % a desetiletá míra přežití je 38 %.

Nejlepších výsledků transplantace slinivky břišní u pacientů s diabetickou nefropatií se však dosahuje při současné transplantaci ledvin a slinivky břišní.

Specifika anestetické podpory při transplantaci slinivky břišní jsou obecně typická pro tuto kategorii endokrinologických pacientů. Transplantace slinivky břišní je obvykle indikována u pacientů s diabetes mellitus s nejzávažnějším, rychle progredujícím průběhem onemocnění a komplikacemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anatomické a fyziologické znaky slinivky břišní a patofyziologické změny při její nedostatečné funkci

Závažný stav pacientů s diabetes mellitus, u kterých je indikována transplantace slinivky břišní, je způsoben akutním nebo chronickým nedostatkem inzulinu. Akutní nedostatek inzulinu způsobuje rozvoj rychlé dekompenzace sacharidů a dalších typů metabolismu a je doprovázen diabetickým symptomokompleksem ve formě hyperglykémie, glukosurie, polydipsie, úbytku hmotnosti spolu s hyperfagií a ketoacidózou. Dostatečně dlouhý průběh diabetu vede k systémovému poškození cév - diabetické mikroangiopatii. Specifické poškození cév sítnice - diabetická retinopatie je charakterizována rozvojem mikroaneurysmat, krvácení a proliferace endotelových buněk.

Diabetická nefropatie se projevuje proteinurií, hypertenzí s následným rozvojem chronického selhání ledvin.

Diabetická neuropatie je specifické postižení nervového systému, které se může projevit symetrickými mnohočetnými lézemi periferních nervů, lézemi jednoho nebo více nervových kmenů, rozvojem syndromu diabetické nohy a tvorbou trofických vředů na holení a chodidlech.

Vzhledem ke snížené imunitě mají pacienti s diabetes mellitus často velké množství doprovodných onemocnění: časté akutní respirační infekce, zápal plic, infekční onemocnění ledvin a močových cest. Dochází ke snížení exokrinní funkce žaludku, střev, slinivky břišní, hypotenzi a hypokinezi žlučníku, zácpě. Často se vyskytuje pokles plodnosti u mladých žen a poruchy růstu u dětí.

[ 7 ], [ 8 ]

Předoperační příprava a posouzení stavu pacienta před operací

Předoperační vyšetření zahrnuje důkladné vyšetření orgánů a systémů nejvíce náchylných k diabetu. Je důležité identifikovat příznaky ischemické choroby srdeční, periferní neuropatie, stupeň nefropatie a retinopatie. Ztuhlost kloubů může komplikovat laryngoskopii a tracheální intubaci. Přítomnost vagové neuropatie může naznačovat zpomalení evakuace pevné potravy ze žaludku.

Před operací se tito pacienti podrobují biochemickým testům, včetně glukózového tolerančního testu; stanovení hladiny C-peptidu v moči a plazmě, stanovení hladiny glukózy v krvi (glykemický kontrolní index v předchozích měsících) a protilátek proti inzulínu proti buňkám ostrůvků. Pro vyloučení cholelitiázy se provádí ultrazvuk žlučníku.

Kromě kontinuálního předoperačního monitorování glukózy v plazmě se obvykle provádí mechanická a antimikrobiální příprava střev.

Premedikace

Premedikační režim se neliší od režimu používaného při transplantaci jiných orgánů.

Základní metody anestezie

Při volbě anesteziologické metody se upřednostňuje osteoartróza v kombinaci s prodlouženou eozinofilní anestezií (EE). RAA zajišťuje adekvátní pooperační analgezii, časnou aktivaci pacientů a výrazně nižší počet pooperačních komplikací. Úvod do anestezie:

Midazolam i.v. 5-10 mg, jednorázová dávka

+

Hexobarbital intravenózně 3–5 mg/kg, jednorázová dávka nebo thiopental sodný intravenózně 3–5 mg/kg, jednorázová dávka

+

Fentanyl i.v. 3,5-4 mcg/kg, jednorázová dávka nebo Propofol i.v. 2 mg/kg, jednorázová dávka

+

Fentanyl intravenózně 3,5-4 mcg/kg, jednorázová dávka.

Uvolnění svalů:

Atrakurium-besylát i.v. 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), jednorázová dávka nebo pipekuronium-bromid i.v. 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg), jednorázová dávka nebo cisatrakurium-besylát i.v. 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), jednorázová dávka. Udržování anestezie: (celková vyvážená anestezie na bázi isofluranu)

Inhalace isofluranu 0,6–2 MAC I (v režimu minimálního průtoku)

+

Oxid dusný s kyslíkem inhalací (0,3: 0,2 l/min)

+

Fentanyl intravenózní bolus 0,1–0,2 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností.

+

Midazolam intravenózní bolus 0,5–1 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností, nebo (TVA) Propofol intravenózně 1,2–3 mg/kg/h, frekvence podávání je určena klinickou vhodností.

+

Fentanyl 4-7 mcg/kg/h, frekvence podávání je určena klinickou vhodností nebo (celková kombinovaná anestezie založená na prodloužené epidurální blokádě) Lidokain 2% roztok, epidurální 2,5-4 mg/kg/h

+

I Bupivakain 0,5% roztok, epidurální 1-2 mg/kg/h Fentanyl i.v. bolus 0,1 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností Midazolam i.v. bolus 1 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností. Svalová relaxace:

Atrakurium-besylát intravenózně 1–1,5 mg/kg/h nebo pipekuronium-bromid intravenózně 0,03–0,04 mg/kg/h nebo cisatrakurium-besylát intravenózně 0,5–0,75 mg/kg/h.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Adjuvantní terapie

Jednou z důležitých podmínek pro přežití transplantací slinivky břišní a ledvin je udržování vysokého CVP 15-20 mm Hg. Proto je důležité provádět správnou infuzní terapii, jejíž hlavními složkami koloidní složky jsou 25% roztok albuminu, 10% roztok HES a dextran s průměrnou molekulovou hmotností 30 000-40 000 a krystaloidy (30 ml/kg) se podávají ve formě chloridu sodného/chloridu vápenatého/chloridu draselného a 5% glukózy s inzulinem:

Albumin, 10-20% roztok, intravenózně 1-2 ml/kg, frekvence podávání je stanovena klinickou vhodností nebo

Hydroxyethylškrob, 10% roztok, intravenózně 1-2 ml/kg, frekvence podávání je stanovena klinickou vhodností nebo

Dextran, průměrná molekulová hmotnost 30 000–40 000, intravenózně 1–2 ml/kg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností.

Dextróza, 5% roztok, intravenózně 30 ml/kg, frekvence podávání je stanovena klinickou vhodností nebo

Chlorid sodný/chlorid vápenatý/chlorid draselný intravenózně 30 ml/kg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností.

Inzulin intravenózně 4-6 U, poté se dávka volí individuálně.

Bezprostředně před odstraněním cévních svorek se podává 125 mg methylprednisolonu a 100 mg furosemidu:

Methylprednisolon intravenózně 125 mg, jednorázová dávka

+

Furosemid intravenózně 100 mg, jednorázově.

Při podávání inzulinu v předoperačním období je třeba se vyvarovat hypoglykémie. Za optimální hladinu se považuje mírná hyperglykémie, která se v případě potřeby koriguje v pooperačním období.

Intraoperační monitorování hladin glukózy v plazmě je velmi důležité. Při korekci hyperglykémie během operace se inzulin podává jak bolusově, tak infuzně v 5% roztoku glukózy.

V současné době se většina transplantací slinivky břišní provádí pomocí technologie drenáže močového měchýře, která zahrnuje její extraperitoneální umístění.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Jak funguje transplantace slinivky břišní?

Dárce je podána antikoagulační terapie a do celiakie je injekčně aplikován studený konzervační roztok. Slinivka břišní je in situ ochlazena ledově studeným fyziologickým roztokem a odebrána en bloc spolu s játry (pro transplantaci jiným příjemcům) a druhou částí dvanáctníku obsahující Vaterovu ampulu.

Dárcovská slinivka břišní se umístí intraperitoneálně a laterálně do podbřišku. Při SPK je slinivka břišní umístěna do pravého dolního kvadrantu břicha a ledvina do levého dolního kvadrantu. Nativní slinivka břišní zůstává na místě. Anastomózy se vytvářejí mezi slezinnou tepnou dárce nebo horní mezenterickou tepnou a iliakální tepnou příjemce a mezi portální žílou dárce a iliakální žílou příjemce. Tímto způsobem se endokrinní sekrety systematicky uvolňují do krevního oběhu, což vede k hyperinzulinémii; někdy se anastomózy vytvářejí mezi žilním systémem slinivky břišní a portální žílou, a to navíc k obnovení normálních fyziologických podmínek, ačkoli tento postup je traumatičtější a jeho výhody nejsou zcela jasné. Dvanáctník se přišije k vrcholu žlučníku nebo k jejunu pro odtok exokrinních sekretů.

Imunosupresivní terapie se liší, ale obvykle zahrnuje imunosupresivní imunoglobuliny, inhibitory kalcineurinu, inhibitory syntézy purinů a glukokortikoidy, jejichž dávka se postupně snižuje do 12. měsíce. Navzdory adekvátní imunosupresi se u 60–80 % pacientů vyvine rejekce, která zpočátku postihuje spíše exokrinní než endokrinní aparát. Ve srovnání s transplantací pouze ledviny má SPK vyšší riziko rejekce a případy rejekce mají tendenci se rozvíjet později, častěji recidivovat a být rezistentní na léčbu glukokortikoidy. Symptomy a objektivní znaky nejsou specifické.

U pacientů s SPK a RAK doprovází rejekce slinivky břišní téměř vždy rejekci ledvin. Po transplantaci pouze slinivky břišní stabilní koncentrace amylázy v moči u pacientů s normálním průtokem moči rejekci vylučuje; její pokles naznačuje některé formy dysfunkce štěpu, ale není specifický pro rejekci. Proto je včasná diagnóza obtížná. Diagnóza je založena na cystoskopické transduodenální biopsii pod ultrazvukovým naváděním. Léčba se provádí antithymocytárním globulinem.

Časné komplikace se vyskytují u 10–15 % pacientů a zahrnují infekci rány a dehiscenci, významnou hematurii, nitrobřišní únik moči, refluxní pankreatitidu, recidivující infekce močových cest, obstrukci tenkého střeva, břišní absces a trombózu štěpu. Pozdní komplikace souvisejí se ztrátou pankreatického NaHCO3 močí, což vede ke snížení objemu cirkulující krve a metabolické acidóze bez aniontové mezery. Hyperinzulinémie zřejmě neovlivňuje nepříznivě metabolismus glukózy a lipidů.

Jaká je prognóza transplantace slinivky břišní?

Na konci 1 roku přežije 78 % štěpů a více než 90 % pacientů. Není známo, zda pacienti, kteří podstoupí zákrok, jako je transplantace slinivky břišní, mají lepší míru přežití než ti, kteří transplantaci nepodstoupí; hlavními výhodami tohoto zákroku jsou však eliminace potřeby inzulinu a stabilizace nebo zlepšení mnoha komplikací diabetu (např. nefropatie, neuropatie). Přežití štěpu je 95 % u SPK, 74 % u CAC a 76 % u transplantace pouze slinivky břišní; přežití po CAC a transplantaci pouze slinivky břišní je považováno za horší než po SPK, protože chybí spolehlivé markery rejekce.

Korekce poruch a posouzení stavu pacienta po operaci

V pooperačním období je zřídka nutná intenzivní péče, ačkoli je nutné pečlivé sledování hladiny glukózy v plazmě a používání infuzí inzulinu. Po obnovení perorálního příjmu potravy se podávání inzulinu stává zbytečným, pokud je zachována funkce štěpu. Hlavní výhodou techniky drenáže močového měchýře je možnost monitorovat exokrinní funkci štěpu, která se během epizod rejekce zhoršuje. Může klesnout pH moči, což odráží sníženou sekreci bikarbonátu pankreatem, a mohou se snížit hladiny amylázy v moči. Nejčastějšími pooperačními komplikacemi jsou trombóza štěpu a nitrobřišní infekce.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]