Transplantace pankreatu

Transplantace pankreatu je formou náhrady pankreatických p-buněk, která umožňuje obnovit normální hladinu cukru v krvi - normoglykemii - u diabetických pacientů. Vzhledem k tomu, že příjemci změnit nutné inzulínové injekce na potřebu přijímat imunosupresivní, transplantace pankreatu se provádí u pacientů se hlavně 1. Typu diabetu se selháním ledvin, a že jsou proto kandidáty na transplantaci ledviny; Asi 90% transplantací pankreatu se provádí spolu s transplantací ledvin. V mnoha centrech jsou kritériem pro výběr této metody léčby také nedostatek standardní léčby a případy nevysvětlené hypoglykémie. Relativní kontraindikace patří věk nad 55 let, závažných kardiovaskulárních aterosklerotické onemocnění, infarkt myokardu, bypass, transplantace ischemická choroba srdeční, perkutánní koronární intervence nebo pozitivní zátěžový test; tyto faktory významně zvyšují perioperační riziko.

Transplantace pankreatických zahrnuje současnou transplantaci pankreatu a ledvin (SPK - simultánní pankreatu a ledvin), slinivku po transplantaci ledvin (rakovina slinivky břišní --po-ledviny), pankreatické transplantaci. SPK výhody jsou současně účinky imunosupresivních látek na obou těles přímo, potenciální transplantované ledviny ochranu proti nepříznivým účinkům hyperglykémie kontroly odmítnutí a ledvin; Ledviny jsou více náchylné k odmítnutí než pankreas, jejichž odmítnutí je obtížné sledovat. CANCER výhodou je možnost optimalizovat výběr HLA a runtime transplantaci ledviny pomocí živého dárce orgánu. Transplantace slinivky, používané zejména pro pacienty, kteří nemají v konečném stádiu onemocnění ledvin, ale mají závažné komplikace související s diabetem, včetně nedostatečné kontroly hladiny glukózy v krvi.

Dárci jsou nedávno zesnulí pacienti ve věku 10-55 let, kteří nemají v anamnéze nesnášenlivost glukózy a kteří nemají alkohol zneužívaný. SPK pro pankreatu a ledviny jsou shromažďovány z stejná omezení dárcovských na plot orgánů jsou stejné jako v darování ledviny. Held malé množství (<1%), segmentální transplantace od žijících dárců, avšak tento postup přináší značné riziko pro dárce (např, infarkt sleziny abscesu, pankreatitida, a pankreatické šťávy prosakující pseudocysty, sekundární diabetes), která omezuje jeho široké využití.

Dosavadní celková délka přežití pankreatických transplantací pankreatu dosahuje 83%. Hlavním kritériem úspěchu je optimální funkční stav transplantace orgánů a sekundárními kritérii jsou věkové kritéria dárců starších 45-50 let a celková hemodynamická nestabilita. Zkušenost transplantace části pankreatu od žijícího dárce je také poměrně optimistická. Roční míra přežití je 68%, 10letá míra přežití je 38%.

Nejlepší výsledky transplantace pankreatu u pacientů s diabetickou nefropatií se však dosáhly současnou transplantací ledvin a pankreatu.

Zvláštnosti anestetické podpory transplantace pankreatu jsou obecně charakteristické pro tuto kategorii endokrinologických pacientů. Transplantace pankreatu je obvykle indikována u diabetických pacientů s nejtěžším, rychle se rozvíjejícím průběhem onemocnění a komplikací.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Anatomicko-fyziologické rysy pankreatu a patofyziologické změny s nedostatečnou funkcí

Závažný stav pacientů s diabetes mellitus, který ukazuje transplantaci pankreatu, je způsoben akutním nebo chronickým nedostatkem inzulínu. Akutní nedostatek inzulínu způsobí rychlý vývoj dekompenzace sacharidů a jiné druhy cenných papírů a je doprovázena diabetické symptomy jako hyperglykémie, glykosurie, polydipsie, hubnutí, spolu s hyperfagie, ketoacidózy. Dostatečně prodloužený průběh diabetu vede k systémovému poškození cév - diabetické mikroangiopatie. Specifické ztráty retinálních cév - rozvoje diabetické retinopatie je charakterizována microaneurysms, krvácení a proliferaci endoteliálních buněk.

Diabetická nefropatie se projevuje proteinurií, hypertenzí a následným rozvojem chronického selhání ledvin.

Diabetická neuropatie - specifický nervové poškození, což se může projevit v symetrické více léze periferních nervů, porážka z jednoho nebo více nervových kořenů, rozvoj syndromem diabetické nohy, tvorba trofických vředů nohou a chodidel.

Vzhledem ke snížení imunity u pacientů s diabetes mellitus se často vyskytuje velké množství průvodních onemocnění: častých akutních respiračních onemocnění, pneumonie, infekční onemocnění ledvin a močových cest. Existuje pokles exokrinní funkce žaludku, střev, pankreatu, hypotenze a hypokinézy žlučníku, zácpa. Často dochází k poklesu plodnosti u mladých žen ak narušení růstu dětí.

[7], [8]

Předoperační příprava a vyhodnocení stavu pacienta před operací

Předoperační vyšetření zahrnuje důkladné vyšetření orgánů a systémů nejvíce postižených diabetem. Je důležité určit přítomnost příznaků IHD, periferní neuropatie, stupeň nefropatie a retinopatie. Tuhost kloubů může způsobit obtížné provedení laryngoskopie a intubace trachey. Přítomnost vagální neuropatie může naznačovat zpomalení evakuace pevné stravy ze žaludku.

Před operací se tito pacienti podrobí biochemickým vyšetřením, včetně testu glukózové tolerance; stanovení hladiny C-peptidu v moči a plazmě, stanovení glykemie v krvi (glykemický kontrolní index pro předchozí měsíce) a inzulínových protilátek proti buněk ostrůvků. K vyloučení cholelitiázy se provádí ultrazvuk žlučníku.

Kromě konstantní předoperační kontroly hladiny glukózy v plazmě se obvykle provádí mechanická a antimikrobiální intestinální přípravek.

Premeditace

Schéma premedikace se neliší od schématu transplantace jiných orgánů.

Základní metody anestézie

Při volbě způsobu anestezie se upřednostňuje OA v kombinaci s prodlouženou EA. RAA poskytuje adekvátní pooperační analgézu, včasnou aktivaci pacientů, významně méně pooperačních komplikací. Indukce anestezie:

Midazolam IV 5-10 mg jednou

+

Hekobarbital iv v dávce 3-5 mg / kg jednou nebo Thiopental sodium IV IV iv 3-5 mg / kg jednou

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, jednou nebo Propofol iv při dávce 2 mg / kg jednou

+

Fentanyl IV 3,5 - 4 μg / kg jednou.

Myorelaxace:

Atrakurium besylát v / 25-50 mg (0,4 až 0,7 mg / kg) jednou nebo pipekuroniyu bromid / 4-6 mg (0,07 až 0,09 mg / kg) jednou nebo cisatrakurium-besylát v / v 10-15mg (0,15-0,3 mg / kg) jednou. Udržování anestezie: (celková vyvážená anestezie na bázi izofluranu)

Inhalace isofluranu 0,6-2 MAK I (v režimu minimálního průtoku)

+

Oxid dusnatý s inhalací kyslíku (0,3: 0,2 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg je frekvence podání určena klinickou proveditelností

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frekvence podání je určena klinickou proveditelností nebo (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, frekvence podání je určena klinickou proveditelností

+

Fentanyl 7,4 mg / kg / h, závisí na frekvenci podávání nebo klinické užitečnosti (celkový kombinovaný anestezie založené epidurální blok) lidokain 2% roztoku, epidurálně 2,5-4 mg / kg / hod

+

I bupivakain 0,5% p-p, epidurálně 1-2 mg / kg / hod fentanylu / bolus 0,1 mg, frekvenci podávání určí klinické využití midazolam / v bolus 1 mg, frekvenci podávání určí klinické využití. Svalová relaxace:

Atrakuriya besylát v / v 1 až 1,5 mg / kg / h nebo Pipekuroniya bromidu v / v 0,03 až 0,04 mg / kg / h nebo Tsisatrakuriya besylátu v / při 0.5-0.75 mg / kg / h.

[9], [10], [11], [12], [13]

Pomocná terapie

Jednou z důležitých podmínek pro přežití transplantace pankreatu a ledviny, je udržet vysokou centrální žilní tlak ve výši 15-20 mm Hg. Art. Proto je třeba provádět správné infuzní terapii, ve které jsou základní složky jsou součástí koloidního 25% albuminu, 10% roztok HES a dextranu s průměrnou molekulovou hmotností 30 000 až 40 000 a krystaloidy (30 ml / kg) byl podáván jako chlorid sodný / chlorid vápenatý / chlorid draselný a 5% glukóza s inzulínem:

Albumin, 10-20% r.p., v / v 1 až 2 ml / kg, je frekvence podávání stanovena klinickou proveditelností nebo

Hydroxyethylškrob, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, je periodicita podání určena klinickou proveditelností nebo

Dextran, průměrná molekulová hmotnost 30 000 až 40 000 intravenózně 1-2 ml / kg, je frekvence podání určena klinickou proveditelností

Dextróza, 5% rr, iv 30 ml / kg, je frekvence podání stanovena klinickou proveditelností nebo

Chlorid sodný / chlorid vápenatý / chlorid draselný v / v 30 ml / kg se klinicky stanoví periodicita podávání

Inzulín IV / 4-6 jednotek, pak je dávka zvolena individuálně.

Bezprostředně před odstraněním cévních svorek se podává 125 mg methylprednisolonu a 100 mg furosemidu:

Metylprednisolon v / v 125 mg jednou

+

Furosemid iv ve 100 mg jednou.

Při zavedení inzulínu v předoperačním období by se mělo zabránit rozvoji hypoglykemie. Optimální je hladina mírné hyperglykémie, která je v případě potřeby korigována v pooperačním období.

Je velmi důležité intraoperační monitorování glukózy v plazmě. Při korekci hyperglykémie během operace se inzulín podává jako bolus a jako infúze v roztoku 5% glukózy.

V současné době se většina transplantací pankreatu provádí pomocí technologie drenáže močového měchýře, která zajišťuje její extraperitoneální umísťování.

[14], [15], [16], [17]

Jak se provádí transplantace slinivky břišní?

Dárce je antikoagulován a prostřednictvím celiakie je zaveden studený konzervací roztok. Slinivka břišní se ochladí na místě s ledově studeného roztoku chloridu sodného se odstraní na blok jater (různé příjemce pro transplantaci) a druhé části dvanáctníku, obsahující Vater bradavku.

Donorová pankreasa je lokalizována intraperitoneálně a bočně v dolní břišní dutině. V případě SPK se pankreas nachází v pravém dolním kvadrantu břišní dutiny a ledvina je v levém dolním kvadrantu. Vlastní pankreas zůstává na svém místě. Anastomózy se vytvářejí mezi dárcovskou slezinou nebo horní mezenterickou tepnou a břišní tepnou příjemce a mezi dárcovskou portální žílou a ileální žílou příjemce. Endokrinní sekrece tedy systematicky vstupuje do krevního řečiště, což vede k hyperinzulinémii; někdy tvoří anastomózu mezi žilním systémem pankreatu 1C a portální žilou, navíc obnoví normální fyziologický stav, ačkoli tento postup je traumatický a jeho výhody nejsou zcela jasné. Dvanácterní dvanáctník je šitý na špičku žlučníku nebo na jejunum, aby se vyčerpal exokrinní sekrece.

Průběh imunosupresivní terapie měnit, ale typicky zahrnují imunosupresivní LG, inhibitory kalcineurinu, inhibitory syntézy purinů, glukokortikoidy, dávku, která se postupně sníží na 12. Měsíc. Přes přiměřenou imunosupresi se odmítnutí projevuje u 60-80% pacientů, které zpočátku zasáhly exokrinní a ne endokrinní aparát. Ve srovnání s transplantací mají pouze obličky v SPK vyšší riziko odmítnutí a případy odmítnutí mají tendenci se vyvíjet později, častěji se opakují a jsou rezistentní vůči léčbě glukokortikoidy. Příznaky a objektivní příznaky nejsou specifické.

U SPK a CAN je odmítnutí pankreatu diagnostikované zvýšením hladin kreatininu v séru téměř vždy doprovázeno odmítnutím ledvin. Po transplantaci pouze pankreasu stabilní koncentrace amylázy v moči u pacientů s normálním výtokem moči vylučuje odmítnutí; jeho snížení naznačuje některé formy dysfunkce štěpu, ale není specifické pro odmítnutí. Proto je včasná diagnóza obtížná. Diagnóza je založena na datech cystoskopické transduodenální biopsie prováděné pod kontrolou ultrazvuku. Léčba se provádí antitimotsitarnym globulinem.

Časné komplikace byly hlášeny u 10-15% pacientů a zahrnují infekce rány a divergence švy významný hematurie, únik moči nitrobřišního, zpětným pankreatitida, recidivující infekce močových cest, obstrukce tenkého střeva, břišní absces a štěpu trombózy. Pozdní komplikace související se ztrátou pankreatické moč NaHCO3, což vede ke snížení objemu krve a metabolické acidózy bez aniontové selhání. Hyperinzulinémie, nemá zřejmě žádný negativní vliv na metabolismus glukózy a lipidů.

Jaká je prognóza transplantace pankreatu?

Do konce roku 1 přežilo 78% transplantací a více než 90% pacientů. Není známo, zda je míra přežití vyšší u pacientů po takovém postupu, jako je transplantace pankreatu ve srovnání s pacienty, kteří nebyli transplantací; ale hlavními výhodami tohoto postupu jsou eliminace potřeby inzulinu a stabilizace nebo zlepšení mnoha komplikací diabetu (např. Nefropatie, neuropatie). Transplantace přežívají v 95% případů u SPK, u 74% u RAK a u 76% u transplantací pouze pankreatu; předpokládá se, že přežití po CAN a transplantace pouze pankreatu je horší než po SPK, protože neexistují spolehlivé markery odmítnutí.

Oprava porušení a posouzení stavu pacienta po operaci

V pooperačním období pacienti vyžadují zřídka intenzivní terapii, třebaže pečlivé sledování plazmatické glukózy a použití infuzí inzulínu jsou nezbytné. Jakmile se dieta obnoví ústy, se zachovanou funkcí transplantace, podávání inzulínu se stává zbytečným. Velkou výhodou techniky odvodnění močového měchýře je schopnost řídit exokrinní funkci štěpu, která se zhoršuje během epizod odmítnutí. Hodnota pH moči může klesnout, což odráží pokles sekrece bikarbonátu pankreatu a hladinu amylázy v moči. Nejčastějšími pooperačními komplikacemi jsou transplantační trombóza a intraperitoneální infekce.

[18], [19], [20]