Transplantace: indikace, příprava, technika

Klinická transplantologie je komplex lékařských znalostí a dovedností, které umožňují použití transplantace jako způsobu léčby různých onemocnění, které neodpovídají tradičním metodám léčby.

Hlavní oblasti práce v oblasti klinické transplantologie:

• identifikace a výběr potenciálních příjemců dárcovských orgánů;
• provádění vhodných chirurgických zákroků;
• provádět adekvátní imunosupresivní léčbu, aby se maximalizovala životnost transplantátu a příjemce.

Klinická transplantace vyvinut na základě nejmodernějších diagnostických metod, chirurgie, anesteziologie a intenzivní péče, imunologie, farmakologie a další. Na druhé straně, praktické potřeby klinických transplantací stimulovat vývoj těchto oborů lékařské vědy.

Vývoj klinické transplantologie byl usnadněn experimentální prací ruského vědce V.P. Demikhovou ve 40.-60. Letech minulého století. Založil základy chirurgických technik pro transplantaci různých orgánů, ale klinický vývoj jeho myšlenek se odehrával v zahraničí.

Prvním úspěšně transplantovaným orgánem byla ledvina (Murray J., Boston, USA, 1954). Byla to související transplantace: dárce byl identickou dvojčkou příjemce trpícího chronickým selháním ledvin. V roce 1963, T. Shtartsl v Denveru (USA) zahájila klinické transplantaci jater, ale skutečný úspěch byl to podařilo jen v roce 1967. Ve stejném roce X. Bariard v Kapském Městě (Jižní Afrika) provedl první úspěšnou transplantaci srdce. První transplantaci pankreatu pankreatu člověku provedli v roce 1966 V. Kelly a R. Lillichay ve Fakultní nemocnici Minnesota (USA). Pacientovi s diabetem mellitus s chronickým selháním ledvin byl implantován segment pankreatu a ledviny. V důsledku toho bylo poprvé dosaženo téměř kompletní rehabilitace pacienta - selhání inzulínu a dialýza. Pankreas je druhý orgán po ledvinách, úspěšně transplantován z žijícího příbuzného dárce. Stejná operace se také vyrábí na University of Minnesota v roce 1979, první úspěšný transplantace plic provádí J. Hardy v roce 1963 v Mississippi Clinic (USA), a v roce 1981 B. Reitz (Stanford, USA) se podařilo, transplantované srdce komplexu Světlo.

1980 v historii transplantací je považován za začátek „Ciclosporin“ éry, kdy se po experimentech R. Calne v Cambridge (UK) v klinické praxi byl zaveden zcela nový imunosupresivní léčbě takrolimem. Použití tohoto léčiva výrazně zlepšilo výsledky transplantace orgánů a umožnilo dlouhodobé přežití příjemců s fungujícími transplantacemi.

Pozdní 1980-brzy 1990s byly poznamenány vznikem a vývojem nového směru klinické transplantace - transplantace jater od žijících dárců fragmenty (Raya C, Brazílie, 1988, Strong RV, Austrálie, 1989, Brolsh X., Spojené státy americké, 1989 ).

U nás byla první úspěšná transplantace ledviny provedena akademikem B.V. Petrovský 15. Dubna 1965 Tato transplantace od živého dárce (od matky k synovi) zahájila vývoj klinické transplantologie v domácí medicíně. V roce 1987, akademik V.I. Shumakov poprvé úspěšně transplantoval srdce a v roce 1990 skupina odborníků z Ruského výzkumného střediska pro chirurgii ruské akademie lékařských věd (RSCC RAMS), pod vedením profesora A.K. Yeramishantseva provedla první orthotopickou transplantaci jater v Rusku. V roce 2004 byla provedena první úspěšná transplantace slinivky břišní (pomocí distálního fragmentu od žijícího příbuzného dárce) a v roce 2006 - tenkého střeva. Od roku 1997 provádí ruská akademie lékařských věd související transplantaci jater (SV Gauthier).

Účel transplantace

Lékařská praxe a četné výzkumné domácí autoři naznačují přítomnost velkého počtu pacientů s nevyléčitelným onemocněním jater, ledvin, srdce, plic, střeva, které používají konvenční metody léčby pouze dočasně stabilizovat stav pacientů. Kromě humanitárních hodnot transplantace jako radikální formy pomoci tak, aby byla zachována životnost a obnovení zdraví a jeho zjevné sociální a ekonomické výhody ve srovnání s zdlouhavé, nákladné a neperspektivní konzervativní a paliativní chirurgie. V důsledku použití transplantace se společnost navrací k plným členům se zachovanou pracovní kapacitou, možností vytváření rodiny a narození dětí.

Indikace pro transplantaci

Světové zkušenosti s transplantací ukazují, že výsledky zásahu do značné míry závisí na správnosti vyhodnocení indikací, kontraindikací a volbě optimálního okamžiku operace u konkrétního potenciálního příjemce. Průběh onemocnění vyžaduje analýzu z hlediska délky života jak v nepřítomnosti, tak po transplantaci, přičemž se bere v úvahu potřeba celoživotní imunosuprese vyvolané léčivy. Neefektivita terapeutických nebo chirurgických metod léčby je hlavním kritériem při výběru potenciálních příjemců dárcovských orgánů.

Při určování optimálního okamžiku transplantace u dětí má věk dítěte velký význam. Pozorované zlepšení výsledků transplantace orgánů na ně se zvyšující se věku a tělesné hmotnosti není důvodem zpoždění, například při transplantaci jater a žlučových atrézie nebo těžkou nedostatečností jater. Na druhou stranu, relativně stabilní stav dítěte, například v cholestatickou poškození jater (biliární hypoplazie, Caroli onemocnění, Baylera onemocnění, atd.), Chronické selhání v účinné peritoneální nebo hemodialýze ledvin umožňuje odložit operace až do dosažení stabilního stavu na pozadí konzervativní léčby . Nicméně, doba, po kterou ležel transplantace by neměla být příliš dlouhá, aby zpoždění fyzický a duševní vývoj dítěte není nezvratné.

Proto se předpokládají následující zásady a kritéria pro výběr potenciálních příjemců transplantací orgánů:

• Přítomnost indikací pro transplantaci:
  • nevratně postupující poškození orgánů, projevující se jedním nebo více život ohrožujícími syndromy;
  • neúčinnost konzervativní terapie a chirurgických metod léčby.
• Absence absolutních kontraindikací.
• Přirozená prognóza života po transplantaci (v závislosti na nosologické formě nemoci).

Indikace pro transplantaci jsou velmi specifické pro každý konkrétní orgán a jsou určeny spektrem nosologických forem. Zároveň jsou kontraindikace zcela univerzální a měly by být vzaty v úvahu při výběru a přípravě příjemců k transplantaci jakéhokoli orgánu.

Příprava na transplantaci

Předoperační příprava se provádí s ohledem na možné zlepšení zdravotního stavu potenciálního příjemce a eliminaci faktorů, které mohou nepříznivě ovlivnit průběh operace a pooperační období. Můžeme tedy mluvit o dvou složkách předoperační léčby potenciálních příjemců orgánů dárce:

• léčba zaměřená na vyloučení nebo minimalizaci relativních kontraindikací k transplantaci;
• léčba zaměřená na udržení života pacienta v očekávání transplantace a optimalizaci jeho fyzického stavu v době operace.

Seznam čekatelů je dokladem pro registraci pacientů, kteří potřebují transplantaci jednoho nebo jiného orgánu. V něm na vědomí, typového štítku data, diagnózu, datum založení, stupeň závažnosti onemocnění, přítomnost komplikací, jakož i údaje nezbytné pro výběr orgánu dárce. - Blood, antropometrické parametry, výsledky HLA typizace, úroveň již existujících protilátek, atd. Data jsou neustále aktualizovány v zobrazení zařazení do seznamu nových pacientů, změna jejich stavu apod.

Pacient není zaveden do dárcovského orgánu seznamu čekací zda existuje infekce ložiska mimo tělo, které mají být nahrazeny, protože mohou způsobit vážné komplikace imunosupresivní terapie v období po transplantaci. V souladu s povahou infekčního procesu se provádí jeho léčba, účinnost je řízena sériovými bakteriologickými a virologickými studiemi.

Léčivem indukovaná imunosuprese, která se tradičně koná minimalizovat autoimunitní projevy chronického onemocnění jater, ledvin, srdce, plic, a zajišťuje jmenování vysokých dávek kortikosteroidů, vytváří příznivé podmínky pro rozvoj různých infekčních procesů a existence patogenů, který může být aktivován po transplantaci. V důsledku toho, léčba kortikosteroidy zrušen při předoperační přípravě a následně reorganizace lézí bakteriální, virové a / nebo houbové infekce.

Během vyšetření pacientů, zejména děti, zjištěná porušení nutriční stav různé korekce závažnost, s vysokým obsahem kalorií, které tyto směsi obsahují velké množství bílkovin je obtížné pro nemocné s onemocněním jater a ledvin. Z tohoto důvodu je vhodné použít nutriční výrobky, které sestávají převážně z BCAA, ketoanalogov esenciálních aminokyselin a rostlinného proteinu, s deficitu vitaminů rozpustných v tucích a minerálních látek. Pacienti se syndromem střevní insuficience, který čeká na transplantaci tenkého střeva, musí dokončit úplnou parenterální výživu.

Důležitou součástí předoperačního řízení potenciálního příjemce je psychologická příprava.

Integrální hodnocení indikátorů stavu pacienta umožňuje určit prognózu onemocnění a přiřadit pacientovi k jedné nebo jiné skupině, pokud jde o naléhavost transplantace:

• Pacienti, kteří potřebují neustálou intenzivní péči, vyžadují okamžitý chirurgický zákrok.
• Pacienti, kteří potřebují hospitalizovanou lékařskou pomoc, obvykle potřebují během několika týdnů provést operaci.
• Pacienti ve stabilním stavu mohou očekávat transplantaci po dobu několika měsíců a jsou pravidelně hospitalizováni, aby zabránili progresi komplikací chronického onemocnění.

Dárcovské orgány pro transplantaci

Příbuzný transplantace stalo možné díky přítomnosti spárovaných orgánů (ledviny, plíce) a zvláštní vlastnosti některých anatomofiziologicheskih nepárových pevných lidských orgánů (játra, pankreas, tenké střevo), a přes neustálé zlepšování chirurgických technik a parahirurgicheskih.

V tomto případě je vztah mezi trojúhelník ‚nemocný žijících dárců doktor„nejen na základě společných deontological polohách při plně výsadou vzhledem k pacientovi, a s informovaného a dobrovolného rozhodnutí ze strany dárců.

[1], [2], [3],

Vlastnosti chirurgického zákroku při transplantaci

Ideologickým základem operace u žijícího dárce je spojení minimalizace rizika dárce a získání vysoce kvalitního transplantace. Tyto intervence mají řadu charakteristických rysů, které jim neumožňují klasifikaci jako obecné chirurgické manipulace:

• operace se provádí u zdravého člověka;
• komplikace znamenají ohrožení života a zdraví dvou lidí najednou - dárce a příjemce;
• mobilizace orgánu nebo oddělení jeho fragmentu se provádí za podmínek kontinuálního oběhu tohoto orgánu.

Hlavní úkoly chirurgické techniky a anestezie u žijících dárců:

• minimalizace pracovního úrazu;
• minimalizace ztrát krve;
• Vyloučení poškození ischemických orgánů během chirurgických manipulací;
• Snížení doby tepelné ischémie při transplantaci.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perfuze a konzervační fragmentární transplantace

Bez ohledu na typ získaného štěpu ihned po jeho vyjmutí z těla dárce štěpu je umístěn v zásobníku sterilní ledu, kde po zavedení kanyly aferentní nádoby začne zachování perfúzní roztok při teplotě + 40 ° C, V současné době se v praxi související transplantace používá konzervační roztok "Custodiol". Kritériem dostatečné perfúze je dodávka čistého (bez přísady krve) konzervačního roztoku z úst transplantační žíly. Poté se transplantát umístí do konzervačního roztoku při teplotě +40 ° C, kde je uložen před implantací.

Provozní charakteristiky

Transplantace může být obtížné důsledky dříve odložených operacích v oblasti břicha nebo orgánů dutiny hrudní, takže rozhodnutí zahrnout tyto pacienty v počtu potenciálních příjemců trvat v závislosti na individuálním transplantační chirurg zkušenosti.

Kontraindikace k transplantaci

Pod kontraindikace transplantace pochopit v případě, že pacient má nějaké onemocnění nebo stavů, které představují bezprostřední ohrožení života, a to nejen nemůže být opravena transplantací, ale může být také zhoršuje v důsledku jeho následného nebo imunosupresivní léčbu smrtelné. Existuje určitá skupina států, ve kterých výkon transplantaci, i když bylo uvedeno, je zřejmé, že zbytečné nebo škodlivé z hlediska životnosti prognózy pro konkrétního pacienta.

Mezi kontraindikace transplantace orgánů jsou absolutní a relativní. Jako absolutní kontraindikace zvažte:

• neopravitelné porušení funkce vitálních orgánů, včetně centrálního nervového systému;
• infekční proces mimo tělo, který má být nahrazen, například tuberkulóza, AIDS nebo jakákoli jiná neléčitelná systémová nebo lokální infekce;
• onkologické onemocnění mimo tělo, které mají být nahrazeny;
• přítomnost malformací doprovázejících základní onemocnění, která není předmětem korekce a není slučitelná s dlouhou životností.

V procesu akumulace zkušeností s klinickou transplantací byly zlepšeny metody výcviku příjemců a udržení vitálních funkcí během jejich čekání na operaci. V souladu s tím, některé kontraindikace, dříve považován za absolutní, přesunuty do kategorie relativní kontraindikace, tedy podmínek, které zvyšují riziko interference nebo komplikujících své technické provedení, ale v případě úspěchu, nezhoršuje příznivou prognózu po operaci.

Zlepšení chirurgické a anestetické techniky umožňuje optimalizovat podmínky transplantace i v novorozeneckém období. Například raný věk dítěte byl vyloučen z počtu kontraindikací. Postupně posílejte hranice maximálního věku potenciálního příjemce, neboť kontraindikace jsou určeny ne tak jako u souběžných onemocnění a možností prevence komplikací.

V procesu přípravy pacienta na transplantaci určitého orgánu je možné úspěšnou korekci stavu s minimalizací a dokonce eliminací řady relativních kontraindikací (infekce, diabetes mellitus atd.).

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Odmítnutí reakce a imunosupresivní léčba

Příjem do organismu příjemce se stává transplantací příčinou a předmětem imunologické reakce. Reakce na dárcovský orgán zahrnuje celý komplex postupných buněčných a molekulárních procesů, které společně vedou k klinickému obrazu odmítnutí syndromu. Hlavní složky jejího výskytu jsou již existující donor specifické HLA protilátky a "rozpoznávání" geneticky cizích HLA antigenů imunitním systémem. Mechanismem účinku na tkáně dárcovského orgánu se vyloučení vylučuje převahou aktivity protilátky (humorální, hyperaktivní rejekce) a akutní buněčné rejekce. Je třeba mít na mysli, že oba mechanismy mohou být zapojeny do vývoje této reakce. V pozdním období po transplantaci je možný vývoj chronického odmítnutí dárcovského orgánu, který je založen primárně na imunokomplexních mechanismech.

Volba protokolu pro imunosupresivní léčbu závisí na mnoha faktorech: typu orgánů dárce, koincidenci krevních skupin, míře kompatibility s tkáněmi, kvalitě transplantace a počátečním stavu příjemce. Imunosuprese v různých stadiích posttransplantačního období se mění v závislosti na projevech reakce odmítnutí a na celkovém stavu pacienta.

Použití souvisejících transplantací velmi zjednodušuje provádění imunosuprese vyvolané léčivy. To je zvláště patrné, když jsou bezprostředními příbuznými příjemce dárci: rodiče nebo sourozenci. V takových případech je pozorována koincidence tří nebo čtyř HLA antigenů ze šesti standardních diagnóz. Navzdory skutečnosti, že reakce odmítnutí je jistě přítomna, její projevy jsou tak bezvýznamné, že mohou být zastaveny menšími dávkami imunosupresiv. Pravděpodobnost krize odmítnutí příbuzného štěpu je velmi malá a může být vyvolána pouze neoprávněným zrušením léků.

Je všeobecně známo, že transplantace orgánů předpokládá imunosupresivní léčbu během celého období fungování dárcovského orgánu v organismu příjemce. Ve srovnání s jinými transplantačními orgány, jako jsou ledviny, pankreas, plic, srdce a tenké střevo, zaujímá játra zvláštní pozici. Jedná se o imunokompetentní orgán, který má toleranci k imunitní odpovědi příjemce. Více než 30 let zkušeností v oblasti transplantací ukázala, že při správném imunosuprese průměrná doba přežití transplantaci jater je mnohem vyšší než u jiných transplantovaných orgánů. Přibližně 70% příjemců jater dárce vykazuje desetileté přežití. Delší vystavení jaterní štěp příjemce organismus vytváří tzv mikrochimérismu poskytuje příznivé podmínky pro postupné snižování dávek imunosupresiv, dokud steroid stažení a potom, u některých pacientů, úplné potlačení drogové imunosuprese, že více realisticky příjemci spojené transplantace důsledku zjevně větší počáteční tkáňová kompatibilita.

Metody a následná péče

Principy získávání štěpů od dárců ve stavu smrti mozku

Dárcovských orgánů jsou odstraněny z mrtvého těla v průběhu složitého chirurgického zákroku, což znamená získání maximální možný počet zemřelých orgánů vhodných pro pacientů po transplantaci čekajících na transplantaci (odstranění multiorgánové). Při vysazení více orgánů se získá srdce, plíce, játra, pankreas, střeva a ledviny. Distribuce dárcovských orgánů realizaci regionální koordinační centrum pro darování orgánů, v souladu s obecným pořadníku pro všechny pracující v oblasti transplantačních center na základě osobních parametrů kompatibility (krev, tkáně psaní, antropometrické parametry) a informace o naléhavých indikacích k transplantaci u pacienta. Postup při odstraňování orgánů z více orgánů je zpracován světovou transplantační praxí. Existují různé úpravy, které umožňují co nejvíce zachovat kvalitu orgánů. Kholodova varhany perfúze Konzervační roztok vyrábí přímo v těle zemřelého, po které orgány jsou odstraněny a umístěny do nádobek, které jsou dopravovány na místo určení.

Konečná příprava dárcovských orgánů pro implantaci se provádí přímo v operačním sále, kde se nachází příjemce. Cílem výcviku je přizpůsobit anatomické rysy transplantace těm, které jsou příjemci transplantátu. Souběžně s přípravou donorového orgánu je příjemce v souladu s vybranou možností implantace. Moderní klinické transplantace při transplantaci srdce, jater, plic, srdce-plíce komplexu a tenkého střeva zahrnuje odstranění postiženého orgánu s následnou implantaci dárce na svém místě (ortotopické transplantaci). Současně jsou implantovány ledviny a pankreas heterotopicky, aniž by se nutně odstranily vlastní orgány příjemce.

Získání orgánů nebo jejich fragmentů od žijících (příbuzných) dárců

Orgány, které lze získat od žijícího dárce bez poškození zdraví, jsou ledviny, jaterní fragmenty, distální fragment slinivky břišní, oblast tenkého střeva a frakce laloku.

Nespornou výhodou transplantace od žijícího dárce je nezávislost na systému poskytování mrtvých orgánů a tím možnost plánování načasování operace v závislosti na stavu příjemce.

Hlavní výhodou štěpu od žijícího dárce je kvalita orgánu, kterou předpovídal výběr a v některých případech i příprava souvisejících dárců. To je dáno skutečností, že s příbuzným dárcem jsou prakticky vyloučeny negativní hemodynamické a účinky léků na perioperační fázi dárce. Například při použití kaderných jater je pravděpodobnost závažnějšího počátečního léčení parenchymu vždy větší než u související transplantace. Moderní úroveň jaterní chirurgie a metody zachování orgánů umožňují získat vysoce kvalitní transplantaci od žijícího dárce s minimálním ischemickým a mechanickým poškozením.

Na rozdíl od transplantace orgánů získané po smrti, pomocí orgánu nebo orgánu fragment z nejbližší příbuzný lze očekávat, že jeho příznivější imunologické adaptace v příjemci v důsledku podobných charakteristik HLA haplotyp. Výsledky světových předních transplantačních center naznačují lepší dlouhodobé přežití příjemců a transplantací po transplantaci, než po transplantaci mrtvých orgánů. Období "poločasu života" transplantace ledvin je přibližně 10 let, zatímco u příbuzných - více než 25 let.

Posttransplantační období

Pod posttransplantačním obdobím se rozumí život příjemce s fungujícím transplantovaným orgánem. Jeho normální průběh u dospělého příjemce předpokládá obnovu z počáteční nemoci, fyzické a sociální rehabilitace. U dětí by mělo období po transplantaci zaručit další podmínky, jako je fyzický růst, intelektuální vývoj a puberta. Závažnost počátečního stavu potenciálních příjemců dárcovských orgánů, trauma a trvání operace, spojené s nutností po transplantaci imunosupresivní léčby stanovení specifity referenční skupiny pacientů. To znamená aktivní profylaxi, diagnostiku a eliminaci komplikací, substituční terapii zaměřenou na kompenzaci dříve narušených funkcí a sledování rehabilitačního procesu.

Zvláštnosti provádění pooperačního období u příjemců

Přítomnost více rizikových faktorů, jako jsou například delší větším chirurgickém zákroku, za přítomnosti drenáží, farmakologické imunosuprese, dlouhodobé používání centrální žilní katetry - základ pro masivní a dlouhodobé antibiotické profylaxe. Za tímto účelem se nadále začala intraoperační intravenózní podávání léčiv skupiny cefalosporinů III nebo IV v dávce generace 2000-4000 mg / den [u dětí - 100 mg / kg x denně)]. Antimikrobiální posunutí se provádí v závislosti na klinické laboratoři a vzorek v souladu s citlivostí mikroflóry s detekovatelnou bakteriologické vyšetření. Všichni pacienti s prvním dnem po transplantaci podané flukonazol dávce 100-200 mg / den pro prevenci plísňové infekce a gancicloviru v dávkách 5 mgDkghsut) pro prevenci cytomegaloviru, herpes viru a infekce virem Epstein-Barr. Doba aplikace flukonazolu odpovídá době antibiotické léčby. Preventivní průběh gancicloviru je 2-3 týdny.

Korekce výživového stavu s nejvhodnějším doplněním nákladů na energii a včasnou kompenzací poruch metabolismu bílkovin je dosažena vyváženou parenterální a enterální výživou. V prvních 3-4 dnech se veškerá parenterální výživa podává všem příjemcům [35 kcal / (kilogram)), která je zahrnuta v protokolu infuzní terapie. Substituční léčba se provádí infuzí čerstvě zmrazené plazmy v kombinaci s albuminem.

Potřeba neustálého používání kortikosteroidů, stejně jako sklon k rozvoji erozivní a ulcerózní léze v horní části gastrointestinálního traktu v pozadí stresu časném pooperačním období se stanoví povinné jmenování blokátory H2-receptorů histaminu, antacida a obepíná prostředky.

Transplantace orgánů umožňuje zachránit život a obnovit zdraví u velkého počtu pacientů s těžkými nemocemi, které nelze vyléčit jinými metodami. Klinická Transplantace vyžaduje transplantaci lékař rozsáhlé znalosti nejen v chirurgii, ale také v parahirurgicheskih speciality, jako je na jednotce intenzivní péče a mimotělní detoxikace, imunologie a provádět protidrogové imunosuprese, prevence a léčby infekcí.

Další vývoj klinické transplantologie v Rusku předpokládá vznik, organizaci a hladké fungování systému poskytování orgánů konceptu mozkové smrti. Úspěšné řešení tohoto problému závisí především na úrovni povědomí obyvatel o skutečných možnostech transplantace orgánů a vysokém humanismu darování orgánů.