Transplantace: obecné informace

Transplantace může být provedena s použitím vlastních tkání pacienta (autotransplantace; např. kostní, kožní štěp), geneticky identických (syngenních) dárcovských tkání (izotransplantace), geneticky odlišných dárcovských tkání (alo- nebo homotransplantace) a někdy s použitím štěpů odebraných z jiných zvířecích druhů (xeno- nebo heterotransplantace). Štěpy mohou být jednotlivé buňky [jako jsou hematopoetické kmenové buňky (HSC), lymfocyty, buňky pankreatických ostrůvků], části nebo segmenty orgánů (jaterní nebo plicní laloky, kožní štěpy) nebo celé orgány (srdce).

Struktury mohou být transplantovány do jejich obvyklého anatomického umístění (ortotopická transplantace, jako je transplantace srdce) nebo do neobvyklého místa (heterotopická transplantace, jako je transplantace ledviny v kyčelní kosti). Transplantace se téměř vždy provádí za účelem zlepšení přežití. Některé zákroky (transplantace ruky, hrtanu, jazyka, obličeje) však zlepšují kvalitu života, ale zkracují délku života, a proto jsou kontroverzní.

S výjimkou vzácných případů se v klinické transplantaci používají alografty od žijících příbuzných, nepříbuzných dárců a dárců z mrtvých těl. Nejčastějšími orgány odebíranými od žijících dárců jsou ledviny, hematologické kmenové buňky, segmenty jater, slinivka břišní a plíce. Použití orgánů od dárců z mrtvých těl (s tlukoucím srdcem nebo bez něj) pomáhá snižovat nesoulad mezi poptávkou po orgánech a jejich dostupností; poptávka však stále výrazně převyšuje zdroje a počet pacientů čekajících na transplantaci neustále roste.

Rozložení orgánů

Přidělování orgánů se odvíjí od závažnosti poškození určitých orgánů (játra, srdce) a závažnosti onemocnění, doby strávené na čekací listině nebo obojího (ledviny, plíce, střeva). Ve Spojených státech a Portoriku jsou orgány nejprve přidělovány 12 geografickým regionům a poté místním organizacím pro odběr orgánů. Pokud v jednom regionu nejsou vhodní příjemci, jsou orgány přerozděleny příjemcům v jiných regionech.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hlavní principy transplantace

Všichni příjemci alograftů jsou vystaveni riziku odmítnutí; imunitní systém příjemce rozpozná štěp jako cizí a snaží se ho zničit. Příjemci se štěpy obsahujícími imunitní buňky jsou vystaveni riziku vzniku reakce štěpu proti hostiteli. Riziko těchto komplikací je minimalizováno testováním před transplantací a imunosupresivní terapií během transplantace a po ní.

Předtransplantační screening

Předtransplantační screening zahrnuje testování příjemců a dárců na antigeny HLA (lidský leukocytární antigen) a ABO a u příjemců se také stanovuje citlivost na antigeny dárce. HLA typizace tkáně je nejdůležitější u transplantací ledvin a nejčastějších onemocnění vyžadujících transplantaci HSC. Transplantace srdce, jater, slinivky břišní a plic se obvykle provádějí rychle, často před dokončením HLA typizace tkáně, takže hodnota předtransplantačního screeningu těchto orgánů je méně prokázána.

HLA typizace tkáně periferních krevních lymfocytů a lymfatických uzlin se používá k výběru orgánu na základě nejdůležitějších známých determinantů histokompatibility mezi dárcem a příjemcem. Více než 1250 alel definuje 6 HLA antigenů (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), takže výběr orgánu je složitý úkol; v USA se tak v průměru shodují pouze 2 ze 6 antigenů mezi dárcem a příjemcem při transplantaci ledvin. Výběr orgánu s co největším počtem shodných HLA antigenů významně zlepšuje funkční přežití štěpu ledviny od žijícího příbuzného a dárcovských HSC; úspěšná shoda štěpu na základě HLA antigenů od nepříbuzného dárce také zlepšuje jeho přežití, ale v menší míře kvůli mnohočetným nedetekovatelným rozdílům v histokompatibilitě. Zlepšení v imunosupresivní terapii umožnila významně zlepšit výsledky transplantací; neshoda HLA antigenů již nebrání pacientům v podání transplantace.

Shoda antigenů HLA a ABO je důležitá pro přežití štěpu. Neshoda antigenů ABO může způsobit akutní odmítnutí dobře prokrvených štěpů (ledviny, srdce), které mají na povrchu buněk antigeny ABO. Předchozí senzibilizace na antigeny HLA a ABO je výsledkem předchozích krevních transfuzí, transplantací nebo těhotenství a lze ji detekovat sérologickými testy nebo častěji lymfocytotoxickými testy s použitím séra příjemce a lymfocytů dárce za přítomnosti složek komplementu. Pozitivní křížová zkouška naznačuje, že sérum příjemce obsahuje protilátky namířené proti antigenům ABO dárce nebo HLA třídy I; toto je absolutní kontraindikace pro transplantaci, s výjimkou kojenců (do 14 měsíců věku), kteří dosud neprodukovali izohemaglutininy. Vysoké dávky intravenózního imunoglobulinu byly použity k potlačení antigenů a usnadnění transplantace, ale dlouhodobé výsledky nejsou známy. Negativní křížová zkouška nezaručuje bezpečnost; pokud jsou antigeny ABO srovnatelné, ale nejsou identické (např. dárce typu 0 a příjemce typu A, B nebo AB), může dojít k hemolýze v důsledku produkce protilátek proti transplantovaným lymfocytům dárce.

Typizace HLA a ABO zlepšuje přežití štěpu, ale pacienti s tmavou pletí jsou v nevýhodě, protože se od bílých dárců liší polymorfismem HLA, vyšší frekvencí presenzibilizace na antigeny HLA a krevními skupinami (0 a B). Pro snížení rizika infekce je nutné před transplantací vyloučit možný kontakt s infekčními patogeny a aktivní infekci. To zahrnuje odběr anamnézy, sérologické testování na cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové, virus herpes simplex, virus varicella-zoster, viry hepatitidy B a C, HIV a tuberkulinové kožní testy. Pozitivní výsledky vyžadují potransplantační antivirovou terapii (např. na infekci cytomegalovirem nebo hepatitidu B) nebo odmítnutí transplantace (např. pokud je detekován HIV).