Těhotenská nefropatie

Nefropatie těhotenství je komplikace druhé poloviny těhotenství, projevující se arteriální hypertenzí, proteinurií, často v kombinaci s edémy, které mohou být progresivní s rozvojem kritických stavů u matky i plodu (eklampsie, HELLP syndrom, DIC syndrom, intrauterinní růstová retardace a úmrtí plodu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny mateřské nefropatie

Příčina nefropatie v těhotenství je stále nejasná, zatímco její patofyziologické mechanismy jsou poměrně dobře prozkoumány. Podle moderních konceptů by měla být nefropatie v těhotenství považována za systémovou komplikaci těhotenství, při které jsou postiženy téměř všechny životně důležité orgány, a arteriální hypertenze je pouze jedním aspektem problému. Hlavním patogenetickým rysem preeklampsie je poškození a dysfunkce cévního endotelu, zejména výrazná v placentárním a renálním mikrocirkulačním řečišti.

V důsledku endoteliální patologie se snižuje syntéza vazodilatačních, antiagregačních a antikoagulačních faktorů (prostacyklin, oxid dusnatý, antitrombin III), které zajišťují přirozenou atrombogenicitu endotelu, a naopak se zvyšuje uvolňování vazokonstriktorů a prokoagulancií (endotelin, tromboxan, von Willebrandův faktor, fibronektin, inhibitor aktivátoru plazminogenu). Tyto změny vedou k následujícím poruchám:

• Zvýšená citlivost cévní stěny na presorické účinky a vazokonstrikci.
• Zvýšená propustnost cévní stěny s únikem části plazmy do intersticiálního prostoru, což je doprovázeno rozvojem edému, snížením objemu cirkulující tekutiny a zahušťováním krve.
• Aktivace krevních destiček a plazmatických vazeb hemostázy s rozvojem intravaskulární koagulace krve.

Kombinace vazokonstrikce, snížení objemu cirkulující tekutiny a tvorby trombu vede k narušení perfuze orgánů a tkání s rozvojem orgánové ischemie, zejména placenty, ledvin, mozku a jater.

Spouštěcí mechanismus popsaných procesů nebyl jasně stanoven. Nicméně podle v současnosti nejrozšířenější hypotézy CJM de Groota a RN Taylora je za primární mechanismus považováno porušení adaptace děložních spirálních tepen na vyvíjející se těhotenství, které vede k rozvoji oběhové placentární insuficience. To má za následek produkci faktorů ischemickou placentou, které mají vlastnosti endotelových toxinů a způsobují systémové poškození endotelu při nefropatii těhotenství. Mezi další faktory vyvolávající poškození endotelu při preeklampsii patří cytokiny zprostředkovaná aktivace neutrofilů, lipidová peroxidace a oxidační stres.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rizikové faktory

Hlavním rizikovým faktorem nefropatie u těhotných žen je první těhotenství, u kterého je pravděpodobnost vzniku nefropatie 15krát vyšší než u opakovaných těhotenství. Gestační hypertenze se také častěji rozvíjí během prvního těhotenství.

Dalším důležitým rizikovým faktorem nefropatie u těhotných žen je somatická patologie: onemocnění kardiovaskulárního systému (především arteriální hypertenze), ledvin, systémová onemocnění pojivové tkáně, diabetes mellitus, obezita.

Mezi další rizikové faktory pro nefropatii v těhotenství patří věk matky (nad 35 a mladší 19 let), kouření, rodinná anamnéza nefropatie v těhotenství z matčiny strany a vícečetná těhotenství.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneze

Hlavní změny při nefropatii v těhotenství se vyskytují v cévním řečišti placenty a ledvin. Jsou pozorovány neustále, bez ohledu na zapojení jiných orgánů a systémů do procesu.

Patomorfologie uteroplacentárního lůžka

Během normálního těhotenství dochází k tvorbě cévního systému placenty interakcí trofoblastu (vnější vrstvy embryonálních buněk) se spirálními tepnami dělohy. Trofoblast má schopnost invazivně prorůstat hluboko do dělohy a tvořit klky. Postupně klky rostou a vytvářejí si vlastní cévní systém propojený pupeční šňůrou s oběhovým systémem plodu. Současně s invazí trofoblastu do spirálních tepen dělohy dochází ke strukturálním změnám v těchto cévách, které se projevují ztrátou endoteliálních a svalových vrstev, vnitřní elastické membrány, v důsledku čehož se prakticky transformují ze svalových tepen na zející sinusoidy. V procesu takové transformace se spirální tepny zkracují, rozšiřují a narovnávají a ztrácejí schopnost reagovat na presorické účinky. Tyto změny, kterým je každá spirální tepna vystavena, představují adaptivní mechanismus, který zajišťuje přítok mateřské krve do intervilózního prostoru v souladu s potřebami plodu. Transformace spirálních tepen dělohy a tvorba cévního systému placenty a plodu jsou dokončeny do 18.–22. týdne těhotenství. Právě od tohoto období se může vyvinout preeklampsie (eklampsie).

Při nefropatii v těhotenství dochází k adaptivním změnám v polovině až dvou třetinách spirálních tepen a strukturální reorganizace v nich není dokončena, protože svalová vrstva v cévách je částečně nebo úplně zachována. Taková kvalitativní a kvantitativní nedostatečnost fyziologické reorganizace vede ke snížení placentárního průtoku krve, který se s postupujícím těhotenstvím zvyšuje. Svalová vrstva zbývající v cévách si navíc zachovává citlivost na vazomotorické podněty, a proto i schopnost vazokonstrikce.

Dalším typickým, i když nespecifickým, příznakem cévní patologie placentárního lůžka u nefropatie v těhotenství je „akutní ateróza“. Tento termín označuje nekrotizující arteriopatii charakterizovanou fibrinoidní nekrózou cévní stěny, akumulací pěnových buněk (makrfágů obsahujících lipidy) v poškozené cévní stěně, proliferací fibroblastů a perivaskulární infiltrací mononukleárních buněk.

Tyto změny přispívají ke zvýšené placentární ischemii, což v nejzávažnějších případech vede k infarktům placenty a poškození plodu: pravděpodobnost intrauterinní růstové retardace a úmrtí plodu při preeklampsii se zvyšuje 2–10krát.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patomorfologie ledvin

Typickým morfologickým příznakem nefropatie v těhotenství je glomerulo-kapilární endotelióza - změny v glomerulech způsobené endoteliální patologií. Glomeruly jsou zvětšené, lumen kapilárních kliček je prudce zúžen v důsledku otoku endotelových buněk. Ve většině případů je také zaznamenáno zvětšení mezangiální matrix, interpozice mezangiocytárních výběžků mezi bazální membránou a endotelem s akumulací matrix v této oblasti, což lze považovat za ztluštění bazální membrány. Někdy se v glomerulech nacházejí depozita fibrinu a IgM. Závažnost morfologických změn koreluje se závažností klinických projevů nefropatie v těhotenství. Glomerulo-kapilární endotelióza je zcela reverzibilní a vymizí během několika týdnů po porodu.

Za vzácný morfologický příznak preeklampsie (typický pro případy s časným nástupem a těžkým průběhem) je považována fokální segmentální glomerulární hyalinóza, zjištěná během biopsie ledvin v poporodním období. Její rozvoj je spojen s glomerulární endoteliózou a intraglomerulární koagulací krve, což vede k ischemii ledvin. Dalším vzácným morfologickým příznakem těžké nefropatie v těhotenství je fibrinoidní nekróza a skleróza interlobálních tepen, která se vyvíjí v důsledku přímého škodlivého účinku akutní a vysoké arteriální hypertenze. U žen s fokální segmentální glomerulární hyalinózou a sklerózou intrarenálních cév následně arteriální hypertenze perzistuje, někdy s maligním průběhem.

Anatomické a funkční změny močového systému

Během normálního těhotenství se ledviny zvětšují: jejich délka se zvětšuje o 1,5-2 cm. Hlavní anatomické změny postihují ledvinovou pánvičku: dilatace ledvinové pánvičky, kalichů a močovodů, způsobená hyperprogestinémií, je zaznamenána již v raných stádiích těhotenství. Dilatace ledvinové pánvičky je zpravidla výraznější vpravo. Ve druhé polovině těhotenství přetrvávají změny v močových cestách nejen v důsledku hormonálních faktorů, ale také mechanického vlivu zvětšující se dělohy. Tyto změny, které vedou k porušení urodynamiky a stázi moči, slouží jako rizikový faktor pro rozvoj infekce močových cest (od asymptomatické bakteriurie až po akutní pyelonefritidu) u těhotných žen.

[ 20 ]

Změny renální hemodynamiky a renálních funkcí

Fyziologické těhotenství je charakterizováno významnou systémovou vazodilatací, která se vyvíjí od začátku gestace. U těhotných žen se zvyšuje průtok krve ledvinami a SCF: maximální hodnoty těchto ukazatelů jsou zaznamenány již v prvním trimestru a v průměru převyšují hodnoty u netěhotných žen o 35-50 %. Zvýšení průtoku krve ledvinami a SCF je spojeno s dilatací ledvinových cév a zvýšeným průtokem glomerulární plazmy, což bylo zjištěno metodou mikropunktury na experimentálních modelech březosti u potkanů.

• Během těhotenství se produkce kreatininu nezvyšuje, takže zvýšený SCF vede ke snížení koncentrace kreatininu v krvi, stejně jako dalších produktů metabolismu dusíku. Normální hladina kreatininu během těhotenství nepřesahuje 1 mg/dl, kyseliny močové - 4,5 mg/dl, močovinového dusíku - 12 mg/dl.
• Zvýšený SCF při nezměněné tubulární reabsorpci během těhotenství je příčinou zvýšeného vylučování glukózy, kyseliny močové, vápníku, aminokyselin a bikarbonátu močí. Bikarbonaturie je považována za kompenzační reakci v reakci na rozvoj hypokapnie (respirační alkalóza se u těhotných žen rozvíjí v důsledku fyziologické hyperventilace). Přetrvávající alkalická reakce moči, charakteristická pro těhotenství, je dalším rizikovým faktorem pro rozvoj močové infekce.
• V důsledku zvýšení SCF se u těhotných žen rozvíjí i fyziologická proteinurie. Denní vylučování bílkovin během těhotenství je 150-300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Změny v rovnováze vody a soli

Během fyziologického těhotenství dochází k významným změnám v rovnováze vody a soli. V důsledku hyperprodukce mineralokortikoidů dochází k významné retenci sodných iontů a vody. Do konce těhotenství se v těle těhotné ženy akumuluje asi 900 mEq sodíku, což odpovídá 6-8 litrům tekutiny, což vede ke zvýšení objemu cirkulující plazmy během těhotenství o 40-50 %, přičemž maximální nárůst nastává ve druhé polovině těhotenství. Asi dvě třetiny akumulovaného sodíku (nebo jeho objemového ekvivalentu) jsou obsaženy v tkáních plodu, jedna třetina v těle matky, rovnoměrně rozložena mezi cévním řečištěm a intersticiem. V důsledku toho se spolu se zvýšením intravaskulárního objemu krve zvyšuje hydrofilnost tkání a rozvíjí se fyziologický edém, který je v různých fázích těhotenství zjištěn u 80 % žen. Tyto edémy jsou nestabilní, nejsou kombinovány s proteinurií a/nebo zvýšeným krevním tlakem a v tomto ohledu nevyžadují léčbu.

V důsledku zadržování sodných iontů a vody se rozvíjí fenomén ředění krve. Diagnostikovat ho lze na základě poklesu hematokritu na 35-36 %, koncentrace hemoglobinu na 120-100 g/l a poklesu koncentrace celkové bílkoviny a albuminu v krvi v průměru o 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Regulace krevního tlaku během těhotenství

Během těhotenství dochází k poklesu krevního tlaku, který dosahuje svých minimálních hodnot do konce prvního trimestru. U těhotných žen je systolický krevní tlak v průměru o 10-15 mm Hg a diastolický krevní tlak je o 5-15 mm Hg nižší než před otěhotněním. Od začátku druhého trimestru se krevní tlak postupně velmi pomalu zvyšuje a do konce těhotenství může dosáhnout úrovně pozorované před početím. K poklesu krevního tlaku dochází i přes zvýšení objemu cirkulující krve a minutového objemu krevního oběhu, charakteristického pro těhotenství. Hlavním důvodem poklesu krevního tlaku je rozvoj vazodilatace, která je zase důsledkem účinku placentárních hormonů na cévní endotel. Během fyziologického průběhu těhotenství placenta produkuje významné množství prostacyklinu 1 ₂ a endoteliálního relaxačního faktoru (oxid dusnatý), které mají vazodilatační a antiagregační vlastnosti. Kromě vazodilatace je působení prostacyklinu a oxidu dusnatého během těhotenství spojeno s refrakterností cévní stěny vůči působení presorických faktorů, což v konečném důsledku vede ke snížení krevního tlaku. V reakci na vazodilataci a snížení krevního tlaku během těhotenství se aktivuje systém RAAS.

Od samého začátku těhotenství je zaznamenán zřetelný nárůst plazmatické aktivity reninu, který dosahuje své maximální (v průměru 4krát vyšší než před otěhotněním) hodnoty ve druhé polovině těhotenství.

• Zvýšení hladiny reninu v krvi je doprovázeno zvýšením sekrece aldosteronu.
• Stav produkce angiotenzinu II u těhotných žen nebyl dostatečně studován, ale jeho hladina je zřejmě také zvýšená, protože u těhotných žen s normálním krevním tlakem je zjištěna nadměrná reakce na akutní blokádu ACE.

Lze tedy předpokládat, že aktivace systému RAAS během těhotenství slouží jako důležitý mechanismus pro prevenci hypotenze, protože krevní tlak zůstává normální.

Symptomy mateřské nefropatie

Nefropatie těhotenství se vždy rozvíjí ve druhé polovině těhotenství. Příznaky nefropatie těhotenství jsou uvedeny níže.

• Hlavním příznakem nefropatie v těhotenství je proteinurie přesahující 0,3 g/den, jejíž závažnost slouží jako ukazatel závažnosti onemocnění. Charakteristickým rysem proteinurie u preeklampsie je rychlost jejího nárůstu: někdy od okamžiku, kdy se protein v moči objeví, do rozvoje masivní proteinurie (5-10 nebo dokonce 15-30 g/l) uplyne jen několik hodin. V tomto ohledu se při včasném porodu nefrotický syndrom nemusí vyvinout. Při relativně dlouhé existenci (1 týden nebo déle) proteinurie přesahující 3 g/den je možný rozvoj nefrotického syndromu, jehož indikátorem u těhotných žen je koncentrace albuminu v krvi nižší než 25 g/l. Proteinurie je zpravidla kombinována s těžkou arteriální hypertenzí. V některých případech však dochází k mírnému zvýšení krevního tlaku, což nevylučuje rozvoj preeklampsie/eklampsie, která se projevuje jako izolovaná proteinurie.
• Arteriální hypertenze je dalším důležitým příznakem nefropatie u těhotných žen. Kritériem pro arteriální hypertenzi u těhotných žen je opakované zvýšení krevního tlaku na 140/90 mm Hg.
  • Přetrvávající zvýšení diastolického krevního tlaku na 90 mm Hg nebo více, zaznamenané po 20. týdnu těhotenství, naznačuje rozvoj těhotenské arteriální hypertenze a má nepříznivou prognostickou hodnotu, protože bylo zjištěno, že překročení této úrovně diastolického krevního tlaku u těhotné ženy je doprovázeno zvýšením perinatální úmrtnosti. Diastolický krevní tlak rovný 110 mm Hg nebo více je považován za příznak preeklampsie.
  • U těhotenské nefropatie nemá hodnota systolického krevního tlaku žádnou diagnostickou ani prognostickou hodnotu.
  • Arteriální hypertenze může mít progresivní nebo krizový průběh. Typické je noční zvýšení krevního tlaku. Při krevním tlaku přesahujícím 180/110 mm Hg se může rozvinout hypertenzní encefalopatie, hemoragická cévní mozková příhoda, akutní selhání levé komory s plicním edémem a odchlípení sítnice.
• Většina žen s nefropatií v těhotenství má otoky, které jsou doprovázeny rychlým přibýváním na váze, ale i u těžké preeklampsie/eklampsie může být otok chybějící. Otok je v současné době vyloučen z diagnostických kritérií pro nefropatii kvůli své nespecifickosti.
• Důležitým příznakem nefropatie v těhotenství je hyperurikémie (více než 357 μmol/l), která obvykle předchází vzniku proteinurie. Rozsah hyperurikémie umožňuje odlišit preeklampsii, při které může obsah kyseliny močové v krvi dosáhnout 595 μmol/l, od přechodné arteriální hypertenze, která se vyznačuje nižšími koncentracemi kyseliny močové v krvi. Hyperurikémie je zřejmě způsobena zhoršenou renální perfuzí.
• U těhotných žen s nefropatií je pozorován snížený průtok krve ledvinami a SCF. Navzdory snížení clearance kreatininu zůstává hladina kreatininu v krvi obvykle normální.
• Mezi komplikace nefropatie v těhotenství patří akutní tubulární nekróza a ve vzácných případech akutní kortikální nekróza, které se projevují klinickým obrazem akutního selhání ledvin.

Poškození centrálního nervového systému (eklampsie)

Poškození CNS (eklampsie) se ve většině případů vyvíjí v důsledku progrese těhotenské nefropatie, avšak v 15–20 % případů se eklampsie může vyvinout bez předchozí proteinurie a arteriální hypertenze. Eklampsie je považována za příznak ischemického poškození CNS, zřejmě způsobeného křečí mozkových cév a trombotickou mikroangiopatií v důsledku intravaskulární hyperkoagulace. Eklampsie se vyvíjí ve druhé polovině těhotenství, obvykle před porodem nebo do týdne po něm (u některých pacientek přímo během porodu), projevuje se křečemi připomínajícími epileptický záchvat a zpravidla je doprovázena arteriální hypertenzí, i když ne nutně závažnou. Rozvoji konvulzivního syndromu může předcházet krátký prodrom v podobě bolestí hlavy, zrakového postižení, bolesti v epigastriu, nevolnosti nebo zvracení. Možná je zvýšená aktivita jaterních enzymů v krvi, hyperurikémie, trombocytopenie a poruchy srážlivosti krve. Vzhledem k možnosti vzniku eklampsie bez proteinurie a arteriální hypertenze se ženám ve druhé polovině těhotenství doporučuje, aby popsané prodromální příznaky těhotenské nefropatie považovaly za časné projevy preeklampsie, dokud nebude zjištěna jiná příčina.

Poškození jater

Poškození jater se vyvíjí v nejzávažnějším progresivním průběhu nefropatie v těhotenství a je způsobeno trombotickou mikroangiopatií intrahepatálních cév, což vede k ischemickému poškození orgánu.

Morfologicky je tento typ léze charakterizován intrahepatálním krvácením, periportální depozicí fibrinu a ložisky nekrózy jaterní tkáně.

Kombinace poškození jater s mikroangiopatickou hemolytickou anémií u pacientek s preeklampsií (eklampsií) se nazývá HELLP syndrom (hemolýza, zvýšené liver enzymy, nízký počet krevních destiček - hemolýza, zvýšená aktivita liver enzymů, trombocytopenie) a vyvíjí se u 0,2-0,9 % těhotných žen. Tento syndrom se vyskytuje 2krát častěji u opakovaných těhotenství, zejména s nepříznivým výsledkem prvního, a je doprovázen vysokou perinatální (30-60 %) a mateřskou (24-30 %) úmrtností a téměř 50 % novorozenců vykazuje známky intrauterinní růstové retardace. V 70 % případů se HELLP syndrom vyvíjí bezprostředně před porodem, i když se může objevit i 24-48 hodin po něm. Klinický obraz HELLP syndromu zahrnuje příznaky poškození jater (zvýšená aktivita transamináz a γ-glutamyltransferázy v krvi), hemolytickou anémii (přítomnost hemolýzy se posuzuje podle zvýšení procenta fragmentovaných erytrocytů v periferním krevním nátěru a podle aktivity laktátdehydrogenázy nad 600 IU/l), trombocytopenii (méně než 100 000 v 1 μl) následovanou akutním selháním ledvin nebo méně často selháním více orgánů. U 25 % pacientek je tato patologie komplikována rozvojem DIC syndromu. Ve vzácných případech může HELLP syndrom způsobit ženě život ohrožující komplikace: subkapsulární hematomy, krvácení do parenchymu a ruptury jater. Jedinou účinnou léčbou HELLP syndromu je urgentní porod.

Patologie systému srážení krve

U pacientek s těhotenskou nefropatií je pozorována aktivace intravaskulární koagulace krve, způsobená poškozením cévního endotelu. V důsledku toho dochází k aktivaci krevních destiček, o čemž svědčí snížení jejich počtu (v důsledku jejich „spotřeby“ v ložiskách endotelového poškození), zvýšení koncentrace látek obsažených v krevních destičkách (tromboglobulin, tromboxan A1, cerotonin) v krvi a snížení agregačních vlastností těchto buněk ve vzorcích in vitro. Spolu s aktivací krevních destiček dochází k aktivaci plazmatické vazby koagulace a fibrinolýzy, jejíž laboratorními příznaky jsou zvýšená koncentrace produktů degradace fibrinogenu a rozpustných komplexů fibrin-monomer. V nejzávažnějších případech je progrese těhotenské nefropatie komplikována rozvojem akutního DIC syndromu, který se projevuje generalizovaným krvácením a příznaky víceorgánového selhání. U akutního DIC syndromu se u pacientek vyskytuje těžká trombocytopenie (méně než 50 000 v 1 μl) a výrazná hypofibrinogenemie, vysoké procento fragmentovaných erytrocytů.

Průběh nefropatie u těhotných žen

Těhotenská nefropatie se vždy rozvíjí ve druhé polovině těhotenství. Ve většině případů se vyskytuje po 34. týdnu těhotenství. Pro pacientky s antifosfolipidovým syndromem je typický časný vývoj (před 34. týdnem) a těžký průběh těhotenské nefropatie. Preeklampsie je charakterizována progresivním průběhem, který se projevuje stálým nárůstem proteinurie a arteriální hypertenze nebo výskytem nových klinických příznaků, které mohou vést k rozvoji kritických stavů, jako je eklampsie, akutní DIC syndrom, selhání jater nebo ledvin, předčasné odchlípení normálně umístěné placenty, úmrtí plodu. Doba od prvních klinických projevů nefropatie do rozvoje těchto stavů se pohybuje od 2 dnů do 3 týdnů, u většiny pacientek nepřesahuje 12 dní. Délka předkritického stádia těhotenské nefropatie je obvykle 4-5 týdnů, nicméně je možný i fulminantní průběh preeklampsie, kdy od objevení se prvních příznaků těhotenské nefropatie do úmrtí pacientky uplyne jen několik hodin.

Formuláře

Domácí termín „nefropatie těhotenství“ se klinickými kritérii blíží mezinárodním termínům „preeklampsie“ nebo „proteinurická hypertenze“. V Rusku i v zahraničí jsou však akceptovány různé klasifikace tohoto syndromu. V Rusku je nefropatie těhotenství jedním ze stádií gestózy (zkratka pro německý termín Gestationstoxicose - toxikóza těhotenství), která se dělí na vodnatelnost (izolovaný otok), nefropatii těhotenství (kombinace proteinurie a arteriální hypertenze), preeklampsii (kombinace nefropatie se středně těžkým poškozením centrálního nervového systému) a eklampsii (nefropatie a těžké poškození centrálního nervového systému s křečemi a často kómatem). V zahraničí je podle klasifikace WHO (1996) preeklampsie považována za jednu z forem arteriální hypertenze těhotenství.

U těhotných žen existují 4 formy arteriální hypertenze.

1. Preeklampsie/eklampsie.
2. Chronická arteriální hypertenze.
3. Chronická arteriální hypertenze s přidruženou preeklampsií/eklampsií.
4. Gestační hypertenze.

• Preeklampsie (proteinurická hypertenze, těhotenská nefropatie) je specifický syndrom, který se rozvíjí ve druhé polovině těhotenství a je charakterizován arteriální hypertenzí a proteinurií. Edém se v současnosti nepovažuje za diagnostický příznak preeklampsie kvůli jeho nespecifickosti. Eklampsie je léze CNS, která se rozvíjí v důsledku progrese preeklampsie.
• Chronická arteriální hypertenze je arteriální hypertenze, která existovala před těhotenstvím (hypertenze, sekundární arteriální hypertenze, včetně renální etiologie). Její kritéria jsou uvedena níže.
  • Registrace krevního tlaku rovnajícího se 140/90 mm Hg nebo vyššímu, alespoň 2krát před otěhotněním.
  • Detekce vysokého krevního tlaku v první polovině těhotenství.
  • Přetrvávající zvýšený krevní tlak déle než 12 týdnů po porodu, pokud byl poprvé zaznamenán ve druhé polovině těhotenství.
• Gestační hypertenze je izolované (bez proteinurie) nekomplikované zvýšení krevního tlaku, poprvé zjištěné ve druhé polovině těhotenství. Ženy s gestační hypertenzí by měly být sledovány nejméně 12 týdnů po porodu před upřesněním diagnózy, která může mít následující formulace.
  • Přechodná arteriální hypertenze (v případě normalizace krevního tlaku).
  • Chronická arteriální hypertenze (s přetrvávajícím zvýšením krevního tlaku).

V zahraničí se často používá termín „arteriální hypertenze vyvolaná těhotenstvím“, který kombinuje preeklampsii a přechodnou arteriální hypertenzi. V tomto případě se přechodná arteriální hypertenze nazývá středně těžká arteriální hypertenze vyvolaná těhotenstvím a preeklampsie se nazývá těžká arteriální hypertenze vyvolaná těhotenstvím, přičemž toto rozlišení se provádí na základě závažnosti arteriální hypertenze a přítomnosti proteinurie.

Arteriální hypertenze u těhotných žen je jednou z nejvýznamnějších a nejrozšířenějších komplikací těhotenství terapeutické povahy. V různých zemích světa je zjištěna u 8–15 % těhotných žen. Prevalence preeklampsie (nefropatie těhotných žen) je přibližně 3 % a eklampsie 0,1 %. V Rusku je podle epidemiologické studie provedené v roce 1998 arteriální hypertenze registrována u 20 % těhotných žen. Diagnóza „gestózy“ byla stanovena u 13,5 % všech těhotných žen. Tato variabilita epidemiologických údajů je způsobena rozdílem v klasifikacích a diagnostických kritériích přijatých v Rusku a v zahraničí.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Léčba mateřské nefropatie

Konzervativní léčba nefropatie v těhotenství je neúčinná. Pokus o udržení těhotenství snížením krevního tlaku může být nebezpečný pro matku i plod, protože korekce arteriální hypertenze neovlivňuje progresi gestózy a nevylučuje rozvoj eklampsie a těžké placentární insuficience. V tomto ohledu slouží stanovená diagnóza nefropatie v těhotenství jako indikace k porodu, který je považován za jedinou účinnou metodu léčby. Po porodu dochází k rychlému zpětnému vývoji všech klinických projevů.

Pacientka s nefropatií v těhotenství by měla být okamžitě hospitalizována na jednotce intenzivní péče. Indikován je klid na lůžku (který zlepšuje uteroplacentární průtok krve), sledování matky a plodu, prevence eklampsie, sedativní a antihypertenzní terapie, korekce hypovolemie, hemodynamických a koagulačních poruch. Pro včasné rozhodnutí o porodu je nezbytné dynamické posouzení závažnosti stavu ženy a plodu. Za tímto účelem se provádí pečlivé sledování krevního tlaku, denní (někdy hodinové) stanovení proteinurie a diurézy. Denně se provádějí biochemické krevní testy, včetně stanovení koncentrace celkové bílkoviny, kreatininu, kyseliny močové, aktivity jaterních transamináz, obsahu hemoglobinu, hematokritu, počtu krevních destiček v krvi, sledují se parametry koagulogramu. Vyšetření plodu zahrnuje ultrazvuk a biofyzikální metody.

• Síran hořečnatý je považován za lék volby pro prevenci eklampsie, protože snižuje dráždivost CNS ve větší míře než neuroleptika a trankvilizéry a je jim lepší z hlediska bezpečnosti pro matku i plod. Ačkoli síran hořečnatý v současnosti není považován za antihypertenzivo, jeho použití vede u většiny pacientek ke snížení krevního tlaku. Doporučuje se podávat síran hořečnatý ihned po porodu, protože křeče se obvykle objevují v časném poporodním období. Užívání léků před porodem je nežádoucí, protože může zhoršit porod nebo vést ke komplikacím anestezie během císařského řezu.
• Cílem infuzní terapie je úprava reologického stavu krve a hypovolemie k zajištění adekvátní perfuze orgánů, především uteroplacentárního komplexu a ledvin. Aby se zabránilo hyperhydrataci a plicnímu edému, je nutné pečlivé sledování diurézy, arteriálního tlaku a hematokritu. Používají se jak roztoky nízkomolekulárních látek (glukóza, dextran), tak krevní produkty (albumin, čerstvě zmrazená plazma).
• Při rozvoji DIC syndromu se předepisuje čerstvá zmrazená plazma, která slouží jako přirozený zdroj antitrombinu III, jenž má vlastnost blokovat intravaskulární srážení krve. Dávka čerstvé zmrazené plazmy je 6-12 ml/kg tělesné hmotnosti denně. Při rozvoji HELLP syndromu je vhodné kombinovat infuze čerstvé zmrazené plazmy s plazmaferézou. Použití čerstvé zmrazené plazmy u těžkých hyperkoagulačních poruch se kombinuje s podáváním heparinu v dávce 10 000-20 000 U/den. V případě krvácení by dávka heparinu neměla překročit 5000 U/den a léky by měly být podávány přímo do čerstvě zmrazené plazmy pro rychlejší aktivaci antitrombinu III, jehož kofaktorem je heparin.
• Korekce arteriální hypertenze je nezbytná v případě nefropatie v těhotenství, aby se zabránilo akutním komplikacím - mozkovému krvácení, plicnímu edému, odchlípení sítnice. Antihypertenzní léčba nefropatie v těhotenství by měla být předepsána při krevním tlaku nad 160/100 mm Hg, nicméně rychlý pokles krevního tlaku může vést k prudkému zhoršení perfuze placenty, mozku a ledvin, což povede ke zhoršení stavu matky a plodu až po rozvoj eklampsie a intrauterinní úmrtí plodu. Z tohoto důvodu by měla být antihypertenzní léčba u těhotných žen s preeklampsií prováděna s opatrností a cílová hladina krevního tlaku pro nefropatii v těhotenství by měla být 130-140/85-90 mm Hg.
  • Pokud je porod plánován v příštích 24 hodinách, měly by být antihypertenziva podána parenterálně. V tomto případě je indikován beta-blokátor labetalol (intravenózně) nebo hydralazin (intravenózně nebo intramuskulárně). Možné je také sublingvální podání blokátorů kalciových kanálů. Pokud není dosaženo kontroly krevního tlaku těmito léky, je opodstatněné intravenózní podání nitroprusidu sodného, a to i přes jeho toxicitu pro plod.
  • V případech, kdy může být porod zpožděn, se léky podávají perorálně.
    • Bezpečným a účinným antihypertenzivem během těhotenství je α-methyldopa, která by měla být předepisována v dávkách 2–3krát vyšších než obecně uznávané vzhledem k zvláštnostem jaterního metabolismu léku u těhotných žen. Dále je indikováno použití beta-blokátorů: atenolol v dávce 50–100 mg/den ve 2 dávkách, metoprolol v dávce 100–200 mg/den ve 2 dávkách, betaxolol v dávce 5–20 mg/den v 1 dávce. Kromě těchto léků je možné použít blokátory pomalých kalciových kanálů, obvykle nifedipinovou řadu.
    • Předepisování thiazidových a jiných diuretik jako antihypertenziv není indikováno těhotným ženám, protože jejich užívání může snížit objem cirkulující krve, což může přispět k rozvoji poruch perfuze v orgánech. Předepisování diuretik může být indikováno pouze v případě arteriální hypertenze rezistentní na jiné léky a rizika hypertenzních komplikací.
    • Těhotenství je absolutní kontraindikací pro užívání ACE inhibitorů, které mohou způsobit intrauterinní úmrtí plodu, akutní selhání ledvin a otevřený ductus arteriosus u novorozence.

Prevence

Prevence nefropatie u těhotných žen dosud nebyla plně vyřešena. Ženám s rizikovými faktory nefropatie, s ohledem na patogenetický význam endoteliálně-destičkových poruch, se doporučuje předepisovat malé dávky kyseliny acetylsalicylové (60-125 mg/den), která inhibuje syntézu tromboxanu v destičkách a neovlivňuje produkci prostacyklinu cévním endotelem. Ve velkých placebem kontrolovaných studiích zahrnujících těhotné ženy s vysokým rizikem však nebyla účinnost tohoto léku v prevenci nefropatie u těhotných žen prokázána. Výjimkou byly ženy s antifosfolipidovým syndromem, u kterých podávání kyseliny acetylsalicylové zabránilo časnému rozvoji nefropatie u těhotných žen. Bylo také prokázáno, že u pacientek s antifosfolipidovým syndromem je riziko preeklampsie sníženo užíváním antikoagulačních léků (heparin).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Předpověď

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Exodus pro matku

Těhotenská nefropatie dodnes zůstává jednou z hlavních příčin úmrtnosti matek v rozvinutých zemích. Její podíl na struktuře úmrtnosti matek činí 20–33 %. Každý rok na tuto závažnou komplikaci těhotenství zemře na celém světě 50 000 žen. Hlavními příčinami úmrtí na preeklampsii (eklampsii) jsou poškození CNS (hemoragická a ischemická cévní mozková příhoda, mozkový edém), plicní edém, nekróza jater a akutní DIC syndrom. U žen, které prodělaly těhotenskou nefropatii, nepřesahuje výskyt arteriální hypertenze v budoucnu výskyt v běžné populaci. S časným nástupem nefropatie (před 34. týdnem těhotenství) nebo jejím recidivováním během dalšího těhotenství se však riziko vzniku arteriální hypertenze v budoucnu zvyšuje.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Výsledek pro plod

Preeklampsie je spojena s vysokou perinatální úmrtností, která dosahuje 33,7 případů na 1000 novorozenců (u žen s normálním krevním tlakem je toto číslo 19,2 případů na 1000 novorozenců). Kromě toho je preeklampsie spojena s vysokým výskytem předčasných porodů a perinatální morbidity způsobené intrauterinní růstovou retardací a asfyxií.