Nefrotický syndrom u dětí

Nefrotický syndrom je komplex symptomů, který zahrnuje výraznou proteinurii (více než 3 g/l), hypoproteinemii, hypoalbuminemii a dysproteinemii, výrazný a rozsáhlý edém (periferní, cystický, anasarka), hyperlipidemii a lipidurii.

Nefrotický syndrom u dětí se dělí na primární, spojený s primárním onemocněním glomerulů ledvin, a sekundární, způsobený velkou skupinou vrozených dědičných a získaných onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneze nefrotického syndromu

Pro vznik poruch rovnováhy vody a elektrolytů, rozvoj otoků u nefrotického syndromu hrají význam renin-angiotenzin-aldosteronový systém, antidiuretické a natriuretické hormony, kalikrein-kininový a prostaglandinový systém. Ztráta mnoha bílkovin močí vede ke změnám v koagulaci a fibrinolýze. U nefrotického syndromu se nachází nedostatek antikoagulancií (antitrombin III - plazmatický kofaktor heparinu); poruchy fibrinolytického systému - zvyšuje se obsah fibrinogenu. To vše přispívá k hyperkoagulaci a tvorbě trombů. Obzvláště nebezpečná je trombóza ledvinových žil. Nefrotický syndrom je tedy doprovázen řadou změn homeostázy.

Atriální natriuretický peptid (ANP) hraje také roli ve vzniku nefrotického edému. Narušení normálního účinku ANP na transportní procesy ve sběrných kanálcích ledvinových tubulů je doprovázeno snížením natriurézy a akumulací intravaskulární tekutiny, což přispívá ke vzniku nefrotického edému. Nefrotický syndrom je tedy doprovázen řadou změn homeostázy.

U nefrotického syndromu se nejčastěji pozoruje membranózní a membranózně-proliferativní glomerulonefritida, méně často fokální segmentální glomeruloskleróza.

Primární nefrotický syndrom:

• Vrozené a infantilní:
  • vrozený „finský typ“ s mikrocystickou chorobou;
  • „Francouzský typ“ s difúzními mezangiálními změnami;
  • nefrotický syndrom minimálních změn;
  • nefrotický syndrom s mesangioproliferativními změnami nebo s fokální segmentální glomerulosklerózou.
• Nefrotický syndrom u primární glomerulonefritidy:
  • Syndrom minimálních změn nefrotiky;
  • Nefrotický syndrom s membránovými změnami nebo fokálně segmentální glomerulosklerózou; membránově proliferativní, mesangioproliferativní, extrakapilární s půlměsíčky, fibroplastické (sklerotizující) změny.

Nefrotický syndrom sekundární, u dědičných, vrozených a získaných onemocnění:

• difúzní onemocnění pojivové tkáně (systémový lupus erythematodes);
• systémová vaskulitida;
• infekční nemoci (tuberkulóza, syfilis, hepatitida, malárie);
• cukrovka (diabetes mellitus);
• reakce na léky (antiepileptika, zlato, vizmut, rtuťové přípravky, antibiotika, vitamíny);
• trombóza ledvinové žíly.

Nefrotický syndrom se může projevit jako kompletní a neúplný, čistý a smíšený (s hematurií a arteriální hypertenzí) symptomatický komplex.

Primární nefrotický syndrom zahrnuje vrozený a nefrotický syndrom u primární glomerulonefritidy.

Morfologické varianty primárního nefrotického syndromu u glomerulonefritidy: minimální změny, membránové, fokálně-segmentální, mesangiokapilární (membranózně-proliferativní), extrakapilární s půlměsíčky, fibroplastické.

Ve struktuře primárního nefrotického syndromu u dětí ve věku 1-7 let převládá (více než 85-90 %) glomerulonefritida s minimálními změnami, tzv. lipoidní nefróza.

U dětí ve věku 12-16 let dominuje ve struktuře primární glomerulonefritidy membranózně-proliferativní glomerulonefritida (všechny 3 typy), která se nejčastěji projevuje smíšeným nefrotickým syndromem s hematurií a/nebo arteriální hypertenzí, který má závažnou prognózu.

Nefrotický syndrom

Nefrotický syndrom je jedním z nejvýraznějších a nejcharakterističtějších projevů akutních a chronických onemocnění ledvin u dětí. Přítomnost nefrotického syndromu vždy naznačuje poškození ledvin - primární nebo jako součást jiných onemocnění. Výskyt nefrotického syndromu u onemocnění ledvin naznačuje zvýšenou aktivitu renálního procesu.

Příznaky nefrotického syndromu

Charakteristický je edém - nejprve obličeje, očních víček, poté v bederní oblasti, nohou. Bledost kůže. Oligurie spojená s hypovolemií, hyperaldosteronismem, poškozením tubulů.

Sekundární hyperaldosteronismus je typický pro nefrotický syndrom, vede k zadržování sodíku a tedy vody v těle, ačkoli v krvi je přítomna hyponatrémie.

U dětí se hypovolemie často rozvíjí spontánně, v počáteční fázi nefrotického syndromu, kdy rychlost ztráty bílkovin převyšuje rychlost mobilizace bílkovin z extravaskulárních depot a jejich syntézu játry.

Průběh nefrotického syndromu

Často vlnitý, recidivující. Recidivující nefrotický syndrom je výskyt alespoň 2 relapsů během 6 měsíců; často recidivující průběh je 2 nebo více relapsů během 6 měsíců nebo 4 a více ročně, pokud k relapsu došlo do 2 měsíců po ukončení léčby. Kompletní remise se rozumí stav pacienta, kdy je proteinurie menší než 4 mg/m2 ^/ hodinu nebo menší než 10 mg/kg/hodinu a hladina sérového albuminu je rovna nebo vyšší než 35 g/l. Částečná remise znamená odstranění otoků, hypo- a dysproteinémie, snížení denní proteinurie na úroveň menší než 3,5 g/den nebo její udržení v rozmezí 5-40 mg/m2 ^/ hodinu a hladina sérového albuminu je vyšší než 30 g/l.

Léčba nefrotického syndromu

Klid na lůžku během období otoků může vést ke zvýšení diurézy, protože v horizontální poloze se hydrostatický tlak na dolních končetinách snižuje, což usnadňuje návrat tekutiny z intersticiálního prostoru do plazmy. Přístup k čerstvému vzduchu.

Dieta - bez soli po dobu 2-3 týdnů s následným postupným zaváděním 0,5-1 g až 3 g denně. Chloridová dieta zůstává po mnoho let. Bílkoviny s vysokou biologickou hodnotou 1 g/kg tělesné hmotnosti s přihlédnutím k denní ztrátě bílkovin. Obsah tuku tvoří méně než 30 % celkové kalorické hodnoty potravy s vysokým poměrem polynenasycených/nasycených mastných kyselin, obsah kyseliny linolové v množství tvořícím alespoň 10 % celkové kalorické hodnoty potravy a nízký cholesterol.

Doporučuje se konzumace mořských ryb, krevet, mořských řas, které zvyšují fibrinolytickou aktivitu krve. Použití rostlinného oleje. Do jídelníčku je vhodné zařadit oves bohatý na fosfolipidy ve formě kaše, želé, odvaru. Během období snižování otoků se zavádějí produkty obsahující draslík: pečené brambory, rozinky, sušené meruňky, švestky, banány, dýně, patison. Tekutiny nejsou omezeny. Dětem s těžkou alergickou anamnézou se předepisuje eliminační dieta.

Léčba nefrotického syndromu léky

Při minimálních změnách se předepisuje glukokortikoidní terapie. Počáteční dávka prednisolonu je 2 mg/kg/den (ne více než 60-80 mg) denně po dobu 4 týdnů. Maximální dávka se snižuje za předpokladu, že ve 3 po sobě jdoucích testech moči není proteinurie. Dávka se snižuje o 2,5-5 mg každý týden. Poté se provádí intermitentní terapie - 3 dny po sobě, přestávka 4 dny nebo obden. Délka první kúry je od 2 měsíců do 2 let (udržovací dávka je obvykle 10-15 mg/den). Pokud je léčba úspěšná, zůstává monoterapie prednisolonem. V případě často se opakující NS se k hormonální terapii přidávají cytostatika - cyklofosfamid nebo methylprednisolon (pulzní terapie po dobu 3 dnů, 20 mg/kg denně intravenózně, následovaný prednisolonem obden po dobu 6 měsíců). U hormonálně rezistentního nefrotického syndromu - nedostatečná normalizace parametrů moči a nástup klinické a laboratorní remise během léčby glukokortikosteroidy po dobu 4-8 týdnů - se předepisují glukokortikosteroidy a cyklofosfamid 1,5-2 mg/kg po dobu až 16 týdnů.

Indikace pro heparin v případě rizika trombotických komplikací:

1. hypoalbuminémie pod 20-15 g/l;
2. hyperfibrinogenémie nad 5 g/l;
3. snížení antitrombinu III na 70 %.

V případě hypoalbuminémie pod 15 g/l je k prevenci hypovolemické krize indikováno intravenózní kapkové podání reopolyglucinu s následným proudovým podáním lasixu 1 mg/kg (nebo bez něj).

V případě hypoalbuminémie pod 15 g/l, aby se zabránilo trombotickým komplikacím, mohou být léky volby kurantil v dávce 3-4 mg/kg/den nebo tiklid 8 mg/kg/den. Pro úpravu hyperlipidemie a lipidurie se předepisuje doplněk stravy eikonal, dále léky blokující syntézu cholesterolu a lipoproteinů s nízkou hustotou - lipostabil, lovastatin. Pro stabilizaci buněčných membrán se používá alfa-tokoferol, essentiale forte, dimefosfon. K prevenci a léčbě osteopenie a osteoporózy se používá uhličitan vápenatý, glukonát vápenatý. V případě akutních respiračních virových infekcí - reaferon, interferon.

Ambulantní pozorování provádí pediatr a nefrolog až do přeložení dítěte na kliniku pro dospělé. Po propuštění z nemocnice se testy moči provádějí jednou za 2 týdny po dobu prvních 3 měsíců, poté jednou měsíčně během prvního roku pozorování a jednou za čtvrt roku a v následujících letech. Při každé návštěvě lékaře se měří krevní tlak, upravuje se léčba a provádí se pozorování. V případě interkurentních onemocnění je testování moči povinné během nemoci a 10–14 dní po jejím skončení a jednou za 6 měsíců se konzultuje s ORL lékařem a zubním lékařem. Nezbytná je sanace chronických ložisek infekce.

Prognóza závisí na morfologii glomerulonefritidy. Při minimálních změnách - příznivější, u jiných forem by měla být prognóza opatrná, při fokální segmentální skleróze - nepříznivá, rozvoj chronického selhání ledvin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]