Akutní tubulointersticiální nefritida

Tubulointersticiální nefritida není příliš častá, ale toto onemocnění je často nediagnostikované kvůli relativní nespecificitě klinických příznaků akutního selhání ledvin.

[1], [2], [3],

Příčiny akutní tubulointersticiální nefritidě

Akutní tubulointersticiální nefritida vyznačuje těžkými zánětlivými změnami struktury renální intersticiální infiltrace lymfocytů převážně (až 80% z celkového počtu buněk) a polymorfonukleárních leukocytů zřídka vykazují granulomy. V epitelu tubulů se určí edém, dystrofie buněk, ložiska nekrózy. Při imunohistochemickém studiu ložisek imunoglobulinů v interstitiu se zpravidla nenachází.

Podrobná znalost anamnézy nám umožňuje zjistit příčinu akutní tubulointersticiální nefritidy. Více než 60% pacientů vyvolává onemocnění v důsledku léčby. Příspěvek infekčních agens k rozvoji akutní tubulointersticiální nefritidy je v současné době klesající.

Skupina	Běžné příčiny
Léčivé přípravky	Antibakteriální léky Penicilinové deriváty, cefalosporiny, sulfonamidy, rifampicin, ciprofloxacin, erythromycin, vancomycin Nesteroidní protizánětlivé léky Diuretika Thiazidy, furosemid, triamteren, acyklovir, allopurinol, kaptopril, klofibrát, fenofibrát, H 2 -blokátory, omeprazol, interferon alfa, deriváty fenothiazinu, warfarin Ostatní
Infekce	Bakteriální: streptokok, brucelóza, legionelóza, mykoplazma, syfilis, tuberkulóza, rickettsióza Virové: způsobené cytomegalovirusem, Epstein-Barrovým virem,  hantavirusy, parvovirem B19, HIV Parazitické napadení: toxoplazmóza, leishmanióza
Systémová onemocnění	Sarkoidóza, systémový lupus erythematosus, Sjogrenova choroba a syndrom
Různé	Idiopatická Souvisí s jednorázovou nebo bilaterální uveitidou

Akutní tubulointersticiální nefritida se vyvíjí v reakci na většinu současně užívaných léků, ale mnoho případů lze připsat těžko odhaditelné individuální intoleranci. Některé třídy léčivých látek (antibakteriální léky, NSAID) způsobují obzvlášť často akutní tubulointersticiální nefritidu.

Akutní tubulointersticiální nefritida, způsobená příjmem NSAID, se obvykle rozvíjí roky po konstantním příjmu těchto léků. Rizikové skupiny jsou především starší pacienti. Mechanizmy vývoje proteinurie, které často dosahují nefrotické hladiny, nebyly plně studovány; mezi nejpravděpodobnější jsou přímé poškození struktur glomerulu.

Infekce a parazitické infestace, hlavní příčina akutní tubulointersticiální nefritidy v dětství, hrají u dospělých významně menší úlohu. Vývoj infekční akutní tubulointersticiální nefritidy se vyskytuje v septických stavech, někdy se v intersticiu vytvářejí mikro-abscesy. Riziková skupina pro vývoj akutní infekční tubulointersticiální nefritidy je infikována HIV, starší, nemocná s diabetes mellitus a rovněž dostávající cytostatiku nebo imunosupresory.

Akutní tubulointersticiální nefritida pozorovány u systémových onemocnění: onemocnění a Sjogrenův syndrom, systémový lupus erythematodes, nejčastěji - sarkoidózy.

Zvláštní provedení akutní tubulointersticiální nefritida, někdy s extrémně rychlému zhoršování funkce ledvin, které jsou typické pro intrarenální arteriální embolie krystalů cholesterolu oddělí od detritus lipidové jádrem aterosklerotických plátů, lokalizované v břišní aortě a renálních tepen. Uvolňování krystalů cholesterolu do krevního oběhu probíhá v narušení integrity vláknitého víčka aterosklerotického plátu při endovaskulárních postupů, včetně angiografie, stejně jako trauma a předávkování antikoagulancií.

V případech, kdy není zjištěna příčina akutní osteopatie-intersticiální nefritidy, se uvádí o idiopatické formě onemocnění. Zvláštní varianta idiopatické tubulointersticiální nefritidy je popsána v kombinaci s akutní uveitidou (jednostrannou nebo oboustrannou). Nemoc se často rozvíjí u mladistvých a mladých žen.

[4], [5], [6], [7], [8],

Symptomy akutní tubulointersticiální nefritidě

Symptomy akutní tubulointersticiální nefritidy jsou příznaky akutního selhání ledvin (primárně oligo a anurie) a nespecifické příznaky - horečka.

Léčivá akutní tubulointersticiální nefritida

K diagnostice etiologie léků akutní tubulointersticiální nefritidy je velmi důležité zjistit takzvanou alergickou trojici:

• horečky;
• makulopapulární vyrážka;
• artralgie.

Symptomy akutní tubulointersticiální nefritidy vyvolané léky závisí na léku, který způsobil poškození ledvin.

Akutní tubulointersticiální nefritida spojené s příjmem beta-laktamových antibiotik (zejména vůči methicilinu, se téměř nikdy použita), se vyznačuje kombinací léku alergické trojice s příznaky rychle rostoucí zhoršení funkce ledvin. Přibližně 1/3 pacientů potřebuje hemodialýzu.

Dávkování etiologie akutní tubulointersticiální nefritidy, zvláště pokud již došlo k akutnímu selhání ledvin, potvrzuje příjem léků často dlouhé, těsně před nástupem onemocnění a vyloučit jiné příčiny poškození ledvin.

[9], [10], [11], [12], [13]

Akutní tubulointersticiální nefritida u systémových onemocnění

U pacientů se  sarkoidózou  je popsán výskyt akutního renálního selhání v přítomnosti velkého množství sarkoidních granulí v tubulointertitiu ledvin. Tato varianta poškození ledvin je zpravidla pozorována s vyjádřenou klinickou aktivitou onemocnění.

Cholesterol embolie intrarenální tepna zacházet jako se zvláštním provedení ischemické onemocnění ledvin. Kromě označených poruch ledvin hemodynamiky, cholesterol embolii způsobit vývoj akutní tubulointersticiální nefritida, které se vyznačují - převahu eosinofilů v zánětlivého infiltrátu. Charakteristická oligo- a anurie, výrazný nárůst krevního tlaku,  bolest v bederní oblasti. Zároveň cíl renálních tepen cholesterolu embolií často objevují dolních končetin tepny (charakterizované typické ischemické bolesti) tepen střeva a slinivky břišní (příznaků „břišní ropuchy“ a akutní pankreatitidy, v tomto pořadí), stejně jako kůže. Cholesterolu embolie kůže tepny doprovázen Livedo reticularis a tvorbu bércové vředy. Selhání ledvin došlo při masivní cholesterol krystalu embolie, ve většině případů prakticky nevratných.

Nejcharakterističtějším klinickým příznakem poruchy renálního tubulointertitia spojeného s použitím čínských bylin obsahujících kyselinu aristocholovou je selhání ledvin s různou závažností.

[14], [15], [16], [17]

Idiopatická akutní tubulointersticiální nefritida

Klinický obraz představuje žízeň, polyurie, postupně spojující příznaky poškození funkce ledvin, stejně jako horečku, úbytek hmotnosti. Přední uveitida předchází výskyt známky poškození ledvin nebo se vyskytuje současně.

Diagnostika akutní tubulointersticiální nefritidě

Laboratorní diagnostika akutní tubulointersticiální nefritidy

Označte proteinurie; jeho hodnota zpravidla nepřesahuje 1-2 g / den. Proteinurie nefrotické hladiny signalizuje spojení akutní tubulointersticiální nefritidy s příjmem NSAID. Akutní tubulointersticiální nefritida je charakterizována hyperkreatininemií, hyperkalemií, zvýšením koncentrace C-reaktivních proteinů a někdy také zvýšením ESR.

V případě léčivých tubulointersticiální nefritida a embolie intrarenální tepenné cholesterolu krystaly typické eozinofilií a eozinofiluriya. V moči se často nacházejí lahve leukocytů. Při embolii je také zaznamenáno zvýšení ESR a koncentrace C-reaktivního proteinu v krvi.

Typickým znakem akutního léčiva tubulointersticiální nefritida indukovanou beta-laktamových antibiotik - hematurie, to je vzácné pro tuto formu poškození ledvin jiné etiologie. Navíc se zjistí zvýšení sérové aktivity jaterních enzymů; často značené eozinofilie.

Idiopatická akutní tubulointersticiální nefritida je charakterizována zvýšením ESR, hypergamaglobulinemie a eozinofilie krve.

[18], [19], [20]

Instrumentální diagnostika akutní tubulointersticiální nefritidy

U ultrazvuku jsou ledviny normální nebo zvětšené. Zvýšení intenzity ultrazvukového signálu z kortikální substance ledvin indikuje závažnost intersticiálního zánětu. Počítačová tomografie břišní dutiny je málo informativní.

Kožní biopsie může potvrdit diagnózu embolizace pomocí krystalů cholesterolu.

Léčba akutní tubulointersticiální nefritidě

Léčba akutní tubulointersticiální nefritidy spočívá především v ovlivnění příčiny, která ji způsobila, - v likvidaci léku nebo v léčbě infekcí. Účinnost předepisování glukokortikosteroidů při akutní tubulointersticiální nefritidě nebyla prokázána. Jejich jmenování je považováno za opodstatněné v případech, kdy selhání ledvin přetrvává déle než 7 dní po přerušení léčby. Krátké cykly prednisolonu ve vysokých dávkách jsou upřednostňovány.

Aby se zabránilo akutní tubulointersticiální nefritidě, je možné pouze s ohledem na její variantu léku. Je nutné předepsat léky, které mohou způsobit jeho vývoj v rizikových skupinách (zejména u starších osob) s opatrností. Dlouhodobé užívání těchto léčivých přípravků, zejména ve vysokých dávkách, pacientů starších a senilních věk, je nežádoucí.