Akutní tubulointersticiální nefritida

Tubulointersticiální nefritida není příliš častá, ale toto onemocnění často zůstává nediagnostikováno kvůli relativní nespecifice klinických příznaků akutního selhání ledvin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny akutní tubulointersticiální nefritida

Akutní tubulointersticiální nefritida je charakterizována výraznými zánětlivými změnami ve strukturách ledvinového intersticia s infiltrací převážně lymfocyty (až 80 % všech buněk), dále polymorfonukleárními leukocyty, granulomy se vyskytují méně často. V epitelu tubulů se stanovuje edém, buněčná dystrofie a ložiska nekrózy. Imunohistochemické studie obvykle neodhalují depozita imunoglobulinů v intersticiu.

Podrobná anamnéza nám umožňuje zjistit příčinu akutní tubulointersticiální nefritidy. U více než 60 % pacientů je rozvoj onemocnění způsoben užíváním léků. V současné době se podíl infekčních agens na rozvoji akutní tubulointersticiální nefritidy snižuje.

Skupina	Nejčastější důvody
Léky	Antibakteriální léky Deriváty penicilinu, cefalosporiny, sulfonamidy, rifampicin, ciprofloxacin, erythromycin, vankomycin Nesteroidní protizánětlivé léky Diuretika Thiazidy, furosemid, triamteren, acyklovir, alopurinol, kaptopril, klofibrát, fenofibrát, H2 blokátory, omeprazol, interferon alfa, deriváty fenothiazinu, warfarin Ostatní
Infekce	Bakteriální: streptokoky, brucelóza, legionelóza, mykoplazma, syfilis, tuberkulóza, rickettsióza Virové: způsobené cytomegalovirem, virem Epstein-Barrové, hantaviry, parvovirem B19, HIV Parazitické infestace: toxoplazmóza, leishmanióza
Systémová onemocnění	Sarkoidóza, systémový lupus erythematodes, Sjögrenova choroba a syndrom
Různé	Idiopatický Souvisí s jednostrannou nebo oboustrannou uveitidou

Akutní tubulointersticiální nefritida se rozvíjí v reakci na většinu v současnosti používaných léků, ale mnoho případů lze připsat obtížně předvídatelné individuální intoleranci. Některé skupiny léků (antibakteriální léky, NSAID) způsobují akutní tubulointersticiální nefritidu obzvláště často.

Akutní tubulointersticiální nefritida způsobená NSAID se obvykle rozvíjí roky po kontinuálním užívání těchto léků. Rizikovou skupinu tvoří především starší pacienti. Mechanismy vzniku proteinurie, často dosahující nefrotické úrovně, nejsou plně objasněny; za nejpravděpodobnější se považuje přímé poškození glomerulárních struktur.

Infekce a parazitární invaze, které jsou hlavní příčinou akutní tubulointersticiální nefritidy v dětství, hrají u dospělých výrazně menší roli. K rozvoji infekční akutní tubulointersticiální nefritidy dochází za septických podmínek, někdy se v intersticiu tvoří mikroabscesy. Rizikovou skupinou pro rozvoj akutní infekční tubulointersticiální nefritidy jsou HIV-infikovaní lidé, starší osoby, pacienti s diabetes mellitus a také osoby užívající cytostatika nebo imunosupresiva.

Akutní tubulointersticiální nefritida se vyskytuje u systémových onemocnění: Sjögrenova choroba a syndrom, systémový lupus erythematodes a zvláště často u sarkoidózy.

Zvláštní varianta akutní tubulointersticiální nefritidy, někdy s extrémně rychlým zhoršením renálních funkcí, je charakteristická embolií intrarenálních tepen krystaly cholesterolu oddělenými od detritu lipidového jádra aterosklerotického plátu lokalizovaného v abdominální aortě nebo renálních tepnách. K uvolňování krystalů cholesterolu do krevního oběhu dochází, když je narušena integrita fibrotické čepičky aterosklerotického plátu během endovaskulárních intervencí, včetně angiografických, a také při traumatu a předávkování antikoagulancii.

V případech, kdy není příčina akutní tubulointersticiální nefritidy stanovena, se onemocnění nazývá idiopatické. Zvláštní varianta idiopatické tubulointersticiální nefritidy je popsána v kombinaci s akutní uveitidou (jednostrannou nebo oboustrannou). Onemocnění se nejčastěji rozvíjí u dospívajících dívek a mladých žen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy akutní tubulointersticiální nefritida

Mezi příznaky akutní tubulointersticiální nefritidy patří známky akutního selhání ledvin (především oligo- a anurie) a nespecifické příznaky - horečka.

Akutní tubulointersticiální nefritida vyvolaná léky

Pro diagnostiku léky indukované etiologie akutní tubulointersticiální nefritidy má velký význam detekce tzv. alergické triády:

• horečky;
• makulopapulární vyrážka;
• artralgie.

Příznaky akutní tubulointersticiální nefritidy vyvolané léky závisí na léku, který způsobuje poškození ledvin.

Akutní tubulointersticiální nefritida spojená s užíváním beta-laktamových antibiotik (zejména methicilinu, který se dnes prakticky nepoužívá) je charakterizována kombinací lékové alergické triády se známkami rychle se zhoršujícího zhoršování renálních funkcí. Asi 1/3 pacientů vyžaduje hemodialýzu.

Léková etiologie akutní tubulointersticiální nefritidy, zejména v případech již rozvinutého akutního selhání ledvin, je potvrzena skutečností užívání léků, často po dlouhou dobu, bezprostředně před nástupem onemocnění a vyloučením jiných příčin poškození ledvin.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akutní tubulointersticiální nefritida u systémových onemocnění

U pacientů se sarkoidózou byl popsán rozvoj akutního selhání ledvin v přítomnosti velkého počtu sarkoidních granulomů v tubulointersticiu ledvin. Tato varianta poškození ledvin je obvykle pozorována s výraznou klinickou aktivitou onemocnění.

Cholesterolová embolie intrarenálních tepen je považována za zvláštní variantu ischemické choroby ledvin. Kromě významných intrarenálních hemodynamických poruch způsobují cholesterolové embolie rozvoj akutní tubulointersticiální nefritidy, jejíž zvláštností je převaha eosinofilů v zánětlivém infiltrátu. Charakteristická je oligo- a anurie, výrazné zvýšení krevního tlaku a bolest v bederní oblasti. Spolu s renálními tepnami se jako cíl cholesterolových embolů často objevují i tepny dolních končetin (charakteristické jsou typické ischemické bolesti), tepny střeva a slinivky břišní (příznaky „břišní ropuchy“ a akutní pankreatitidy) a kůže. Cholesterolová embolie kožních tepen je doprovázena retikulárním livedem a tvorbou trofických vředů. Selhání ledvin, ke kterému dochází při masivní embolii krystalů cholesterolu, je ve většině případů prakticky nevratné.

Nejcharakterističtějším klinickým příznakem poškození renálního tubulointersticiu spojeného s užíváním čínských bylin obsahujících kyselinu aristolochovou je selhání ledvin různého stupně závažnosti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Idiopatická akutní tubulointersticiální nefritida

Klinický obraz se projevuje žízní, polyurií, postupně se přidávajícími známkami zhoršení funkcí ledvin, stejně jako horečkou a úbytkem hmotnosti. Přední uveitida předchází vzniku známek poškození ledvin nebo se vyskytuje současně s nimi.

Diagnostika akutní tubulointersticiální nefritida

Laboratorní diagnostika akutní tubulointersticiální nefritidy

Je zaznamenána proteinurie; její hodnota zpravidla nepřesahuje 1-2 g/den. Proteinurie nefrotické úrovně naznačuje souvislost mezi akutní tubulointersticiální nefritidou a užíváním NSAID. Akutní tubulointersticiální nefritida je charakterizována hyperkreatininémií, hyperkalemií, zvýšenou koncentrací C-reaktivního proteinu a někdy zvýšenou sedimentací erytrocytů (ESR).

Pro tubulointersticiální nefritidu vyvolanou léky, stejně jako pro embolii intrarenálních tepen krystaly cholesterolu, je charakteristická krevní eozinofilie a eozinofilie. V moči se často nacházejí leukocytární válce. Při embolii je také zaznamenáno zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) a koncentrace C-reaktivního proteinu v krvi.

Typickým příznakem akutní tubulointersticiální nefritidy vyvolané beta-laktamovými antibiotiky je hematurie, která je u této formy poškození ledvin jiných etiologií extrémně vzácná. Kromě toho je detekována zvýšená sérová aktivita jaterních enzymů; často - výrazná eozinofilie.

Idiopatická akutní tubulointersticiální nefritida je charakterizována zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR), hypergamaglobulinemií a eozinofilií v krvi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Instrumentální diagnostika akutní tubulointersticiální nefritidy

Ultrazvukové vyšetření odhalí normální nebo zvětšené velikosti ledvin. Zvýšená intenzita ultrazvukového signálu z ledvinové kůry indikuje závažnost intersticiálního zánětu. Abdominální počítačová tomografie je neinformativní.

Biopsie kůže může potvrdit diagnózu embolie krystaly cholesterolu.

Léčba akutní tubulointersticiální nefritida

Léčba akutní tubulointersticiální nefritidy spočívá především v řešení základní příčiny, jako je vysazení léku nebo léčba infekce. Vhodnost předepisování glukokortikosteroidů u akutní tubulointersticiální nefritidy vyvolané léky nebyla prokázána. Jejich použití je považováno za opodstatněné v případech, kdy selhání ledvin přetrvává déle než 7 dní po vysazení léku. Upřednostňují se krátké kúry vysokých dávek prednisolonu.

Prevence akutní tubulointersticiální nefritidy je možná pouze s ohledem na její lékovou variantu. Předepisování léků, které mohou způsobit její rozvoj u rizikových skupin (zejména u starších osob), by mělo být prováděno s opatrností. Dlouhodobé užívání těchto léků, zejména ve vysokých dávkách, u starších a senilních pacientů je nežádoucí.