Akutní paranefritida

Akutní paranefritida (z řeckého para - blízko, za, vně a nephritis, z nephros - ledvina) je akutní hnisavý zánět perirenální tukové tkáně. Je způsobena stejnými mikroorganismy jako absces ledvin, ale nejčastěji se detekuje Escherichia coli, která se šíří vzestupně, méně často - Staphylococcus spp., který se šíří hematogenně.

[ 1 ], [ 2 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory paranefritidy patří stáze moči, obstrukce močových cest, urolitiáza, neurogenní dysfunkce močového měchýře a diabetes mellitus. V současné době se paranefritida vyskytuje mnohem méně často kvůli širokému používání antibiotik.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomy akutní parainefritida

Příznaky akutní paranefritidy v počáteční fázi onemocnění nemají žádné charakteristické příznaky a začínají jako jakýkoli akutní zánětlivý proces se zvýšením tělesné teploty na 39-40 ° C, zimnicí, malátností.

Lokální příznaky akutní paranefritidy zpočátku chybí. Během tohoto období je akutní paranefritida často zaměňována za infekční onemocnění. Po 3–4 dnech, někdy i později, se objevují lokální příznaky ve formě bolesti v bederní oblasti různé intenzity, citlivosti při palpaci v kostovertebrálním úhlu na odpovídající straně, ochranné kontrakce bederních svalů a citlivosti při poklepání v této oblasti.

Někdy se v bederní oblasti na postižené straně vyskytuje hyperémie a otok kůže. O něco později se v důsledku ochranné kontrakce bederních svalů objeví zakřivení páteře směrem k postižené straně, charakteristická poloha pacienta v lůžku s nohou přiloženou k břichu a ostrá bolest při jejím natažení (tzv. psoas symptom neboli symptom „zaseknuté paty“). Akutní paranefritidu není snadné rozpoznat na začátku onemocnění, protože lokální příznaky jsou slabě vyjádřeny nebo je klinický obraz maskován projevem onemocnění, jehož komplikací je paranefritida. Průběh onemocnění často připomíná infekční nebo hnisavé onemocnění s nejasnou lokalizací ložiska. A není náhoda, že tito pacienti jsou často hospitalizováni na infekčních a terapeutických odděleních, mnohem méně často na chirurgických a urologických odděleních.

Příznaky akutní paranefritidy do značné míry závisí na lokalizaci hnisavého procesu. U přední paranefritidy se při palpaci břicha v oblasti odpovídajícího hypochondria často objevuje bolest; v některých případech je patrné napětí ve svalech břišní stěny. Někdy je možné v hypochondriu nebo mírně níže položené oblasti nahmatat hustý, bolestivý, nepohyblivý zánětlivý infiltrát podobný nádoru.

Při akutní horní paranefritidě se často objevují příznaky z pleury a bolest v rameni na postižené straně, omezená pohyblivost brániční kopule. V tomto případě se ledvina může posunout směrem dolů, takže se stává přístupnou palpací.

Dolní akutní paranefritida je charakterizována nízkou lokalizací zánětlivého infiltrátu, palpovaným přes břišní stěnu, a také výrazným psoasovým příznakem.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formuláře

Podle mechanismu vzniku se rozlišuje primární a sekundární paranefritida. U primární paranefritidy nedochází k onemocnění samotné ledviny. Mikroorganismy se dostávají do perirenální tkáně hematogenně z jiných ložisek zánětu (furunkl, osteomyelitida, folikulární tonzilitida). Nejčastěji k tomu dochází v důsledku imunodeficience, hypotermie nebo přehřátí těla. Paranefritida se může objevit také po poranění bederní páteře nebo v důsledku operace ledviny. V některých případech je paranefritida způsobena zánětlivými procesy v sousedních orgánech - děloze, vaječnících, konečníku, slepém střevě.

Sekundární paranefritida je obvykle komplikací hnisavého zánětlivého procesu v samotné ledvině (absces, karbunkl ledviny, pyonefróza). V tomto případě se zánětlivý proces ledvinového parenchymu šíří do perirenální tukové tkáně.

V závislosti na lokalizaci hnisavého zánětlivého procesu v paranefrické tkáni se rozlišuje horní, dolní, přední, zadní a totální paranefritida. U horní paranefritidy se hnisavý proces nachází v oblasti horního segmentu ledviny, u dolní - v oblasti dolního segmentu, u přední - podél přední plochy ledviny, u zadní - podél její zadní plochy, u totální paranefritidy jsou do zánětlivého procesu zapojeny všechny části paranefrické tkáně. I když jsou extrémně vzácné, existují případy bilaterální paranefritidy. Podle klinického průběhu může být paranefritida akutní a chronická.

Akutní paranefritida zpočátku prochází stádiem exsudativního zánětu, který může podléhat regresi nebo přejít do hnisavého stádia. Pokud má hnisavý proces v perirenální tkáni tendenci se šířit, interfasciální septa se obvykle roztaví a po dosažení velkých rozměrů se hnis může šířit i mimo tkáň a vytvářet rozsáhlé hnisavé úniky (může sestoupit močovodem, podél kyčelního svalu do malé pánve). Může se vytvořit retroperitoneální flegmóna. Flegmóna může proniknout do střeva, břišní nebo pleurální dutiny, do močového měchýře nebo pod kůži v oblasti třísel a šířit se přes obturátorový foramen na vnitřní povrch stehna. Horní akutní paranefritida je komplikována subdiafragmatickým abscesem s průnikem hnisu do pleury a někdy i do plic. Ve výjimečných případech absces propuká do bederní oblasti. Diferenciální diagnóza by měla být provedena s akutní apendicitidou, subfrenickým abscesem a pneumonií.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika akutní parainefritida

Přesvědčivým potvrzením hnisavé akutní paranefritidy je získání hnisu při punkci perirenální tkáně. Negativní výsledek testu však hnisavý zánět nevylučuje.

Na celkovém rentgenovém snímku bederní oblasti se často projeví zakřivení bederní páteře směrem k postižené straně, výrazné vyhlazení nebo absence okraje kontury bederního svalu na této straně. Kontury ledviny jsou v závislosti na velikosti a rozložení infiltrátu v některých případech normální, v jiných jsou vyhlazené nebo dokonce chybí. Možná je také vysoká poloha a nehybnost bránice a výpotek v pleurálním sinu na postižené straně.

Exkreční urogramy mohou odhalit deformaci ledvinné pánvičky a kalichů v důsledku jejich komprese zánětlivým infiltrátem. Horní část močovodu je často posunuta směrem ke zdravé straně. Na snímcích pořízených během nádechu a výdechu jsou kontury ledvinné pánvičky a kalichů na postižené straně stejné a na zdravé straně rozmazané nebo zdvojené. To naznačuje nehybnost nebo závažné omezení pohyblivosti postižené ledviny. Cenné informace u hnisavé akutní paranefritidy mohou poskytnout CT, ultrazvuk a radioizotopové vyšetřovací metody. U některých pacientů se používá diagnostická punkce perirenálního infiltrátu.

U těžkých septických stavů pacienta je možná pravá albuminurie, stejně jako přítomnost válců v moči (v důsledku toxické nefritidy).

[ 13 ], [ 14 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika akutní paranefritidy se provádí s mnoha onemocněními, především s hydronefrózou, akutní pyelonefritidou a tuberkulózou ledvin. Přítomnost chronického zánětlivého procesu v ledvinách v anamnéze, pyurie, bakteriurie, aktivních leukocytů v moči, deformace kalicho-pánvového systému charakteristické pro pyelonefritidu, detekce dalších onemocnění ledvin s odpovídajícím klinickým obrazem svědčí ve prospěch paranefritidy. Je třeba mít na paměti potřebu odlišit akutní paranefritidu od renálního nádoru.

[ 15 ], [ 16 ]

Léčba akutní parainefritida

Léčba akutní paranefritidy spočívá v předepisování širokospektrých antibiotik v jejich kombinaci se sulfonamidy a uroantiseptiky. Detoxikace a celkově posilující léčba jsou povinné - předepisují se infuze glukózy, fyziologických a koloidních roztoků, vitamíny, srdeční látky a podle indikací se provádějí krevní transfuze. Použití antibakteriální terapie a aktivních terapeutických opatření v rané fázi akutní paranefritidy u řady pacientů umožňuje zpětný vývoj zánětlivého procesu, což vede k uzdravení bez chirurgického zákroku.

Pokud se vytvořil absces nebo konzervativní léčba selhala po dobu 4-5 dnů, kdy se klinické příznaky zhoršují, je indikována chirurgická léčba - revize retroperitoneálního prostoru, otevření abscesu a drenáž perirenálního prostoru. Retroperitoneální prostor se obnaží šikmým lumbálním řezem a otevře se hnisavé ložisko. Pokud se toto ložisko nachází v blízkosti horního segmentu nebo podél přední plochy ledviny, není vždy snadné ho najít. Po otevření hlavního hnisavého ložiska se tupě rozruší fasciální septa, mezi nimiž se mohou nacházet drobné abscesy. Po otevření hnisavého ložiska je nutné jej dobře drenovat. Zadní roh rány by měl zůstat nezašitý.

U akutní paranefritidy renálního původu (pyonefróza, apostematózní nefritida, karbunkl ledvin), pokud existuje indikace k nefrektomii a stav pacienta je závažný, je vhodné provést operaci ve dvou fázích: první je otevření abscesu a drenáž retroperitoneálního prostoru, druhou je nefrektomie po 2-3 týdnech s přihlédnutím ke stavu pacienta. Léčba akutní paranefritidy antibiotiky, stejně jako celková posilující terapie, musí pokračovat po dlouhou dobu, dokud se stav pacienta nestabilizuje.

Předpověď

Akutní paranefritida má obvykle příznivou prognózu. V sekundární formě onemocnění, protože se jedná o komplikaci jednoho z urologických onemocnění, závisí prognóza na povaze tohoto onemocnění.