Co způsobuje pyelonefritidu?

Příčiny a patogeneze pyelonefritidy

Nejčastějšími příčinami pyelonefritidy jsou zástupci čeledi Entembacteriaceae (gramnegativní tyčinky), z nichž Escherichia coli tvoří asi 80 % (v akutních nekomplikovaných případech), méně často je původcem Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. U komplikované pyelonefritidy prudce klesá frekvence izolace Escherichia coli, zvyšuje se význam Proteus spp., Pseudomonas spp., dalších gramnegativních bakterií, stejně jako grampozitivních koků: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; houby. Přibližně 20 % pacientů (zejména hospitalizovaných a s močovým katétrem) má mikrobiální asociace dvou nebo tří typů bakterií, často kombinaci Escherichia coli a Enterococcus faecalis. Pro rozvoj zánětlivého procesu jsou důležité následující faktory:

• typ patogenu;
• virulence;
• přítomnost fimbrií;
• adhezivní schopnost;
• schopnost produkovat faktory, které poškozují epitel močových cest.

Schopnost mikroorganismů adherovat je dána přítomností specializovaných organel - fimbrií (pilů), které umožňují bakteriím přichytit se k buňkám močových cest a pohybovat se proti proudu moči. Kapsulární antigeny (K-Ag) pomáhají potlačovat opsonizaci, fagocytózu a komplement-dependentní baktericidní aktivitu krve. Endoplazmatické antigeny (O-Ag) způsobují endotoxický účinek, který pomáhá snižovat peristaltickou aktivitu hladkých svalů močových cest až po jejich úplnou blokádu. Mezi uropatogenní kmeny patří kmeny Escherichia coli s antigeny 02, 06, 075, 04, 01. Séroskupiny 02 a 06 jsou považovány za nejčastější původce chronické recidivující pyelonefritidy.

Perzistence infekce je usnadněna existencí neobalených forem patogenů (L-formy a protoplasty), které nejsou detekovány při běžné kultivaci moči, ale zachovávají si patogenní vlastnosti a rezistenci vůči léčivům. Za příznivých podmínek se mohou transformovat do aktivních forem. Mezi faktory, které podporují životně důležitou aktivitu bakterií, patří vysoká osmolarita a koncentrace močoviny a amonných solí v dřeni ledvin, nízká odolnost ledvinového parenchymu vůči infekci.

Mezi hlavní cesty průniku infekce do ledvin patří urogenitální (vzestupná) a hematogenní (za přítomnosti akutní a chronické infekce v těle: apendicitida, osteomyelitida, poporodní infekce atd.). Lymfogenní infekce ledvin je možná na pozadí akutních a chronických střevních infekcí.

Zhoršená urodynamika v důsledku organických nebo funkčních změn, které brání odtoku moči, vytváří příznivé podmínky pro zavlečení a reprodukci mikroorganismů, což zvyšuje pravděpodobnost zánětlivého procesu. Zvýšený tlak v pánvi a kalichu vede ke kompresi a prasknutí tenkostěnných žil fornikální zóny kalichů s přímou infekcí z pánve do žilního řečiště ledviny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rizikové faktory pro pyelonefritidu

Mezi rizikové faktory patří nejvýznamnější pro rozvoj pyelonefritidy:

• reflux na různých úrovních (vezikoureterální, ureteropelvická);
• dysfunkce močového měchýře („neurogenní močový měchýř“);
• onemocnění ledvinových kamenů;
• nádory močových cest;
• adenom prostaty;
• nefroptóza, dystopie a hypermobilita ledvin;
• malformace ledvin a močových cest (zdvojení atd.);
• těhotenství;
• cukrovka mellitus;
• polycystické onemocnění ledvin.

Neméně důležité jsou následující rizikové faktory pro pyelonefritidu:

• metabolické poruchy (oxalát vápenatý, urát, fosfátová krystalurie);
• instrumentální studie močových cest;
• užívání léků (sulfonamidy, cytostatika atd.);
• vystavení radiačním, toxickým, chemickým, fyzikálním (ochlazování, trauma) faktorům.

U mladých žen se zvláštní význam přikládá zánětlivým onemocněním pohlavních orgánů, deflorační cystitidě a gestační pyelonefritidě.

Pyelonefritida způsobená refluxem moči vede k rychlé a rozsáhlé náhradě ledvinové tkáně pojivovou tkání, což přispívá ke ztrátě funkce ledvin.

Patomorfologie pyelonefritidy

Poškození ledvin při akutní pyelonefritidě je charakterizováno ložiskovými známkami zánětu intersticiální tkáně s destrukcí tubulů:

• intersticiální stromální edém;
• neutrofilní infiltrace dřeně ledvin;
• perivaskulární lymfohistiocytární infiltrace.

Nejcharakterističtějšími příznaky chronické pyelonefritidy jsou:

• výrůstky pojivové tkáně (jizvy);
• lymfoidní a histiocytární infiltráty v intersticiu;
• oblasti tubulární expanze, z nichž některé jsou vyplněny koloidními masami („tyreoidální“ transformace tubulů).

V pozdních stádiích dochází k poškození glomerulů a cév. Charakteristické je masivní zpustnutí tubulů a jejich nahrazení nespecifickou pojivovou tkání. Povrch ledviny je nerovný, dochází k mnohočetným jizevnatým retrakcím. Kůra je ztenčená a nerovná. Po akutní pyelonefritidě se ledvina nezmenšuje, protože rozvoj jizevnatých změn není difúzní, ale fokální.

Nejdůležitějším znakem, který umožňuje odlišit pyelonefritidu od jiných tubulointersticiálních lézí ledvin, je obligátní postižení ledvinové pánvičky a kalichů v zánětlivém procesu.

Klasifikace pyelonefritidy

Rozlišuje se akutní a chronická, obstrukční a neobstrukční pyelonefritida. Podle prevalence se rozlišuje jednostranná a oboustranná pyelonefritida.

Akutní pyelonefritida se může vyskytovat ve formě serózního (obvykle) a hnisavého (apostematózní nefritida, karbunkul, absces ledvin, nekrotická papilitida) zánětlivého procesu.

Chronická pyelonefritida je pomalý, periodicky se zhoršující bakteriální zánět, který vede k nevratným změnám v ledvinové pánvičce a kalichovém systému, následované sklerózou parenchymu a zmenšením ledviny.

Neobstrukční pyelonefritida, na rozdíl od obstrukční pyelonefritidy, probíhá bez předchozích strukturálních a funkčních změn ledvin a močových cest.

Obstrukční pyelonefritida je vždy způsobena faktory okluze (ucpání) horních močových cest (kameny, krevní sraženiny, zánětlivý detritus, organické zúžení močovodu, reflux atd.), doprovázené porušením průchodu moči.

Pyelonefritida se vyskytuje v dětství, těhotenství a v raném poporodním období (těhotenská pyelonefritida).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]