Diagnostika pyelonefritidy

Diagnóza pyelonefritidy je založena na charakteristických klinických projevech a výsledcích laboratorních a instrumentálních vyšetření:

• stanovení charakteristických lokálních symptomů (bolest a svalové napětí v bederní oblasti, pozitivní poklepávací symptom);
• studie močového sedimentu kvantitativními metodami;
• bakteriologické vyšetření moči;
• funkční studie ledvin (snížená hustota moči, možná azotémie);
• ultrazvukové vyšetření ledvin;
• vylučovací urografie;
• dynamická scintigrafie;
• CT a MRI.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vyšetření a fyzikální vyšetření na pyelonefritidu

Během vyšetření jsou obvykle patrné známky dehydratace a suchý, povlakem pokrytý jazyk. Možné je nadýmání, nucená flexe a addukce nohy k tělu na postižené straně. Zaznamenává se svalové napětí v bederní oblasti, bolest při současné bilaterální palpaci oblasti ledvin a ostrá bolest v kostovertebrálním úhlu odpovídající strany. Je stanoven zrychlený puls; možná je hypotenze.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratorní diagnostika pyelonefritidy

Mezi charakteristické laboratorní příznaky pyelonefritidy patří:

• bakteriurie;
• leukocyturie (může chybět v případě uzávěru močovodu na postižené straně);
• mikrohematurie;
• proteinurie (obvykle nepřesahuje 1-2 g/den);
• cylindrurie.

Makrohematurie je možná při ledvinové kolice způsobené urolitiázou, stejně jako při papilární nekróze. Relativní hustota moči se může snižovat nejen při chronickém průběhu onemocnění, ale také přechodně v akutním stádiu. Stanovuje se leukocytóza s posunem leukocytárního vzorce doleva (obzvláště významný posun leukocytárního vzorce je pozorován u hnisavé infekce), mírný pokles hladiny hemoglobinu a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR). V akutním stádiu onemocnění, s postižením druhé ledviny, lze pozorovat zvýšený obsah močoviny a kreatininu v krevním séru.

Diagnostika akutních forem pyelonefritidy zpravidla nezpůsobuje velké potíže - je mnohem obtížnější diagnostikovat chronické formy, zejména s latentním (skrytým) průběhem.

Instrumentální diagnostika pyelonefritidy

U akutní pyelonefritidy nám ultrazvukové vyšetření umožňuje určit:

• relativní zvětšení velikosti ledvin;
• omezená pohyblivost ledvin během dýchání v důsledku otoku paranefrické tkáně;
• ztluštění ledvinového parenchymu v důsledku intersticiálního edému, výskyt ložiskových změn v parenchymu (hypoechogenní oblasti) při hnisavé pyelonefritidě (zejména u ledvinového karbunku);
• rozšíření ledvinové pánvičky a kalichů v důsledku obstrukce odtoku moči.

Ultrazvukové vyšetření navíc umožňuje odhalit kameny a anomálie vývoje ledvin. Mezi pozdější projevy (u chronické pyelonefritidy) patří:

• deformace obrysu ledvin;
• snížení jeho lineárních rozměrů a tloušťky parenchymu (změna renálně-kortikálního indexu);
• zhrubnutí obrysu košíčků.

Pomocí rentgenových vyšetřovacích metod je možné identifikovat:

• dilatace a deformace ledvinové pánvičky;
• křeč nebo rozšíření hrdla misek, změny v jejich struktuře;
• pyelektáza;
• asymetrie a nerovnosti kontur jedné nebo obou ledvin.

Radionuklidové metody umožňují identifikaci funkčního parenchymu a vymezení oblastí zjizvení.

Počítačová tomografie nemá oproti ultrazvuku žádné větší výhody a používá se hlavně k:

• diferenciace pyelonefritidy od nádorových procesů;
• objasnění charakteristik ledvinového parenchymu (u akutní pyelonefritidy umožňuje detailní zobrazení destruktivních změn v ledvinovém parenchymu), ledvinové pánvičky, cévního pedikulu, lymfatických uzlin a paranefrické tkáně.

Výhodou magnetické rezonance je možnost jejího použití v případech intolerance kontrastních látek obsahujících jód, stejně jako při chronickém selhání ledvin, kdy je podávání kontrastních látek kontraindikováno.

Biopsie ledvin nemá pro diagnózu velký význam vzhledem k ložiskové povaze léze.

Diagnóza chronické pyelonefritidy by měla zahrnovat anamnestické údaje o předchozích epizodách akutní pyelonefritidy (včetně těhotenské u žen), cystitidy a dalších infekcí močových cest.

Diferenciální diagnostika pyelonefritidy

U akutní pyelonefritidy je nutné vyloučit cholecystitidu, pankreatitidu, apendicitidu, u žen adnexitidu (a další gynekologické patologie), u mužů onemocnění prostaty. U dětí, starších a senilních pacientů je nutné mít na paměti nutnost diferenciální diagnostiky akutní pyelonefritidy s akutními infekcemi (chřipka, zápal plic, některé střevní infekce). Velké obtíže vznikají při diferenciální diagnostice apostematózní nefritidy. V těchto případech je diagnosticky nejspolehlivější počítačová tomografie.

Diagnostická kritéria pro akutní pyelonefritidu:

• bolest v bederní oblasti, horečka, zimnice, nadměrné pocení, dysurie;
• pozitivní Pasternatského příznak;
• pozitivní výsledky rychlého testu na bakteriurii a leukocyturii.

U žen je nutné vyloučit gynekologickou patologii, u mužů onemocnění prostaty.

Chronická latentní pyelonefritida má klinický obraz podobný chronické latentní glomerulonefritidě, chronické intersticiální nefritidě, hypertenzi a renální tuberkulóze, proto je diferenciální diagnostika pyelonefritidy založena na identifikaci asymetrické povahy poškození ledvin (scintigrafie, vylučovací urografie, ultrazvuk), charakteristických změnách v močovém sedimentu a anamnéze.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]