Příznaky pyelonefritidy

Příznaky akutní pyelonefritidy (nebo exacerbace chronické) jsou často charakterizovány náhlým nástupem onemocnění s rozvojem triády příznaků:

• zvýšení tělesné teploty (až na 38-40 °C, někdy i vyšší) s omračující zimnicí a silným pocením;
• bolest různé intenzity v bederní oblasti (jednostranná nebo oboustranná), která se zesiluje palpací, chůzí a poklepáváním v oblasti projekce ledvin (možná je bolest v bočních částech břicha);
• pyurie (leukocyturie).

V některých případech, častěji u žen, začíná akutní pyelonefritida akutní cystitidou (časté a bolestivé močení, bolest močového měchýře, terminální hematurie). Další příznaky akutní myelonefritidy: celková únava, slabost, svalové a bolesti hlavy, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení. Hnisavé formy (apostematózní nefritida, karbunkul, absces ledvin, nekrotická papilitida) jsou častější u akutní pyelonefritidy, která se vyskytuje na pozadí obstrukce močových cest, diabetu mellitus, imunosupresivní terapie atd. (5-20 %). U obstrukční pyelonefritidy je bolest v bederní oblasti intenzivní a praskavá, často se objevují výrazné známky celkové intoxikace, zvyšuje se hladina dusíkatých látek v krvi a je možná žloutenka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky chronické pyelonefritidy

Chronická pyelonefritida může být důsledkem akutní pyelonefritidy (ve 40-50 % případů s obstrukční pyelonefritidou, v 10-20 % s gestační). Může se rozvíjet postupně, postupně, často již v dětství (častěji u dívek). Pacient nemusí být ničím obtěžován nebo si může stěžovat na celkovou slabost, zvýšenou únavu, někdy subfebrilii, zimnici (dlouho po nachlazení), bolesti v bederní oblasti, bolest na pravé straně s pravostrannou pyelonefritidou, poruchy močení (polyurie nebo nykturie), výskyt pastozity očních víček ráno, zvýšený krevní tlak (hypertenze je zpočátku přechodná, poté se stabilizuje a zvýší).

Často jedinými příznaky chronické pyelonefritidy jsou:

• izolovaný močový syndrom (drobná bakteriurie, leukocyturie);
• snížená relativní hustota moči;
• anémie, která se obtížně léčí (při absenci známek selhání ledvin je způsobena prodlouženou intoxikací).

Latentní chronická pyelonefritida se někdy nejprve klinicky projeví příznaky chronického selhání ledvin. Objevuje se bledost, suchá kůže, nevolnost, zvracení, krvácení z nosu. Pacienti hubnou, zhoršuje se anémie, z moči mizí patologické prvky. Rychlost progrese chronického selhání ledvin je určena:

• aktivita infekčního procesu;
• virulence patogenu;
• závažnost hypertenze a další faktory.

Při absenci strukturálních abnormalit a metabolických poruch je progrese onemocnění do terminálního stádia chronického selhání ledvin pozorována jen zřídka (2-3 %) [Massry S., 1983]. Recidivující pyelonefritida vede ke snížení funkce ledvin výrazně rychleji: 10 let po diagnóze je normální funkce ledvin pozorována pouze u 20 % pacientů.

Důležitou roli v chronicitě onemocnění hrají poruchy močení (vezikoureterální reflux, nefrolitiáza atd.).

U starších pacientů mohou být příznaky chronické pyelonefritidy rozmanité - od latentní močové infekce s nízkými příznaky nebo asymptomatické, izolovaného intoxikačního syndromu, těžké anémie až po těžký bakteremický šok s náhlým kolapsem, známkami diseminované intravaskulární koagulace (DIC), sepse, akutních poruch acidobazické rovnováhy. Urogenní akutní pyelonefritida často začíná okamžitě rozvojem hnisavého zánětu.

Frekvence hnisavých forem se podle morfologických studií blíží 25 % u mužů a 15 % u žen. Projevy intoxikace mohou být doprovázeny změnami leukocytárního vzorce a zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR). Diferenciálně diagnostické obtíže často vznikají při hodnocení aktivity procesu u starších lidí, protože pyelonefritida se rozvíjí nebo zhoršuje na pozadí polyorgánové senilní patologie, projevů systémových cévních onemocnění, nádorových procesů nebo metabolických poruch. U oslabených kachektických pacientů může být i hnisavá pyelonefritida komplikovaná paranefritidou prakticky asymptomatická nebo se může projevovat jako intoxikační syndrom a anémie.

Příznaky pyelonefritidy během těhotenství

Akutní pyelonefritida těhotných žen (včetně exacerbace chronické pyelonefritidy) se vyskytuje přibližně v 10 % případů. Nejčastěji (asi v 80 %) se exacerbace vyvíjejí ve druhém trimestru (ve 22.–28. týdnu) těhotenství, méně často ve třetím trimestru. Mezi rizikové faktory pro rozvoj pyelonefritidy během těhotenství patří nejvýznamnější:

• asymptomatická bakteriurie neléčená před otěhotněním (30–40 % žen);
• malformace ledvin a močových cest (6–18 %);
• kameny v ledvinách a močovodech (asi 6 %);
• reflux na různých úrovních močových cest;
• chronické onemocnění ledvin atd.

Vývoj gestační pyelonefritidy je usnadněn urodynamickými poruchami způsobenými těhotenstvím:

• hyperprogestinémie a s ní spojená hypotenze, dilatace ledvinové pánvičky a močovodů již v raných fázích těhotenství;
• tlak dělohy na močové cesty, který se s postupujícím těhotenstvím zvyšuje;
• hraniční a patologické varianty těhotenství (velký plod, polyhydramnion, vícečetné těhotenství, úzká pánev).

V poporodním období zůstává riziko vzniku pyelonefritidy vysoké ještě 2–3 týdny (obvykle 4., 6. a 12. den po porodu), přičemž přetrvává dilatace horních močových cest. Akutní pyelonefritida u těhotných žen a rodících žen se vyznačuje náhlým nástupem, vysokou tělesnou teplotou, zimnicí a těžkou intoxikací. S postupem onemocnění se celkové příznaky pyelonefritidy kombinují s lokální bolestí v bederní oblasti na postižené straně. Pokud je terapie neúčinná, bolest se stále zvyšuje a příznaky intoxikace se stupňují, je nutné vyloučit hnisavé formy: apostematózní nefritidu, karbunkl ledvin, zánět perirenální tkáně. U těchto forem se může vyvinout septický šok a akutní selhání ledvin. Pyelonefritida u těhotných žen se může vyskytovat i s mírnými příznaky, tzv. „latentní“ formou (zejména u žen, které během těhotenství dostávaly antibakteriální terapii), což ztěžuje diagnostiku onemocnění.