Bakteriurie

Bakteriurie je přítomnost bakterií v moči. Moč je za normálních okolností sterilní. Bakteriurie je příznakem zánětlivých onemocnění ledvin a močových cest. Ne každý průkaz mikroorganismů v centrifugovaném močovém sedimentu je však klinicky významný.

Obecně uznávaným ukazatelem odrážejícím skutečnou povahu bakteriurie je titr mikrobiálních tělísek, který je 10⁻⁶ ^-10⁶ CFU ^v 1 ml moči. Titr dosahující 10⁻⁶ ^CFU /ml je interpretován jako bakteriální kontaminace moči.

Je nutné mít na paměti, že tyto parametry jsou podmíněné. Každá klinická situace vyžaduje jejich korekci. Při poklesu indexů buněčné a humorální imunity, způsobeném různými faktory (včetně imunosupresivní terapie), za podmínek hemodiluce polyurie může nižší hladina mikrobiálního titru - až 10⁴ ^CFU /ml - také naznačovat aktivitu zánětlivého procesu v ledvinách a močových cestách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny bakteriurie

Pokud jsou ledviny člověka zdravé a jejich tkáně nejsou poškozené, bakterie nebudou moci proniknout z krevního oběhu do moči. Bakteriurie se pozoruje při zánětu v ledvinách, při postižení ledvinového parenchymu bakteriemi, při infekci močového měchýře, zánětlivém procesu v prostatě, je také vyvolána katetrizací močovodů a močového měchýře, zavedením žížal do močové trubice, cystoskopií.

Stupeň bakteriurie se může měnit a zhoršovat za následujících patologických stavů:

1. Obstrukce (uzavření) močovodu kamenem, kdy se vytvoří patologická kontrakční porucha a moč se vrací do ledviny, již infikovaná bakteriemi. Možné jsou i další příčiny zhoršeného odtoku z horní zóny močových cest.
2. Adenom prostaty, který se stává zdrojem zánětu a v důsledku toho vyvolává bakteriurii. Stupeň bakteriurie může také zvýšit významné zúžení močové trubice (striktura) a retence moči.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Bakteriurie může mít jak sestupné, tak ascendentní příčiny.

Sestupná cesta infekce močí je průnik bakterií do moči ze zaníceného vesica urinaria - močového měchýře, z infikované tkáně ledvin, z prostaty, která má hyperplastickou žlázovou tkáň. Vzestupná cesta infekce moči je průnik mikroorganismů do moči v důsledku neúspěšné katetrizace, urologické endoskopie - cystoskopie, bougienage, a také z tlustého střeva nebo vulvy, pokud nejsou dodržována pravidla osobní hygieny (lymfohematogenní cesta).

Bakteriurie se pozoruje, když se do moči dostanou různé druhy bakterií - mohou to být streptokoky, střevní a Pseudomonas aeruginosa, stafylokoky nebo bakterie z rodu Proteus - proteini. Jakýkoli druh bakterií, který se dostane do urogenitální sféry, způsobuje zánět močového systému nebo ledvin, ale infekce mikroorganismy je možná i v určitých oblastech tlustého střeva, což způsobuje proktitidu. Bakteriurie se pozoruje u lidí trpících chronickou zácpou, hemoroidy, mnohem méně často u pacientů s brucelózou, tyfem, paratyfem a leptospirózou kvůli nízké prevalenci těchto onemocnění.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneze

Co je bakteriurie?

Bakteriurie je přítomnost mikroorganismů (bakterií) v moči, které se zjišťují při mikroskopickém vyšetření moči, obvykle v důsledku zánětlivého onemocnění močových cest, ledvin a pohlavních orgánů u mužů.

Moč zdravých lidí by v zásadě neměla obsahovat bakterie, v bakteriálním smyslu je sterilita moči ukazatelem zdraví ledvin a močových cest. Při jejich infekci se však mikroorganismy dostávají do moči, rozvíjí se bakteriurie, je možná leukocyturie a pyurie. Ne každou kontaminaci moči lze považovat za bakteriurii, v mikroskopické identifikaci existují jasné hranice - překročení ukazatele 105 na 1 mililitr moči je známkou zánětlivého bakteriologického procesu. Čím déle je moč infikovaná bakteriemi v močovém měchýři, tím výraznější je stupeň bakteriurie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomy bakteriurie

Bakteriurie se projevuje příznaky v souladu se základním onemocněním. Bakteriurie se nejčastěji vyskytuje (diagnostikuje) u pyelonefritidy, uretritidy a cystitidy.

Bakteriurie může být také příznakem následujících patologií:

• Adenom prostaty.
• Prostatitida, a to jak chronická, tak akutní.
• Diabetes mellitus.
• Bakteriální sepse.
• Uretritida.

Bakteriurie vykazuje příznaky charakteristické pro pyelonefritidu, uretritidu a cystitidu, jiná onemocnění nemají specifické příznaky, které umožňují diferenciaci nozologie pouze laboratorním vyšetřením moči.

Bakteriurie, příznaky podobné těm při pyelonefritidě:

• Dysurie – časté nebo pomalé močení, pálení, bolest.
• Spontánní uvolňování moči.
• Přechodná nevolnost, náhlé nutkání na zvracení.
• Prudké zvýšení tělesné teploty, zimnice.
• Subfebrilní teplota po dobu 1-2 týdnů.
• Bolest v bederní oblasti.
• Bolest v podbřišku, v oblasti močového měchýře.
• Zakalená moč, často s hnisem, s nepříjemným zápachem, který není pro moč typický.

Bakteriurie, příznaky podobné jako u uretritidy:

• Výtok z močové trubice, často s hnisem.
• Bolestivé močení, dysurie.
• Hyperemické okraje močové trubice, podráždění, pálení.
• Bolest v hrázi.
• Zvýšená tělesná teplota, zimnice.
• Celkové zhoršení stavu, slabost.

Bakteriurie, příznaky shodné s příznaky cystitidy:

• Dysurie je časté, bolestivé močení.
• Pálení při močení.
• Časté nutkání k močení s malým výdejem moči.
• Netypický zápach moči.
• Zakalená moč je změna její barvy.
• Chronická bolest v podbřišku.
• Je možné zvýšení tělesné teploty.
• Výtok z močové trubice, často s hnisem.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Formuláře

Pravá bakteriurie a nepravá bakteriurie

Pravá bakteriurie je bakterie, které nejen vstupují do močových cest, ale také se tam množí a způsobují silný zánět. Falešná bakteriurie je bakterie, které vstupují do močového měchýře a močových cest, ale nemají čas se šířit a množit, protože člověk má buď aktivní imunitní systém, nebo užívá antibakteriální terapii na zánětlivé onemocnění.

Pokud bakterie přijmou moč jako živné médium, kde pro ně existují potřebné mírně alkalické a neutrální podmínky, začnou se množit, někdy jejich počet přesahuje 100 000 v jednom mililitru moči. Pravá bakteriurie neboli významná bakteriurie, jak ji v polovině minulého století nazvali mikrobiologové Kass a jeho kolega Finland, je nezpochybnitelným důkazem pro diagnostiku infekce močových cest. Navzdory skutečnosti, že se příznaky zánětu v močovém měchýři mohou objevit dříve při mnohem nižších ukazatelích, je parametr Kasse a Finlanda jediným statisticky potvrzeným a dnes se v laboratorní praxi používá jako hlavní kritérium.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Latentní bakteriurie, asymptomatická bakteriurie

Latentní bakteriurie je nejčastěji zjištěna během běžných lékařských prohlídek u lidí, kteří netrpí problémy s močovým měchýřem, ledvinami ani močením. Asymptomatická bakteriurie je obzvláště často zjištěna u těhotných žen.

Kromě toho, že chronický asymptomatický zánětlivý proces představuje hrozbu pro lidské zdraví, latentní bakteriurie s sebou nese hrozbu infekce a přenosu bakterií na ostatní, za předpokladu, že patogen je zástupcem čeledi Enterobacteriaceae - tedy patogenem tyfu. O tom, že pacient má asymptomatickou bakteriurii, lze mluvit po pozitivním dvoustupňovém testu moči. Materiál by měl být odebírán v intervalech jednoho dne a bakteriální indikátor by měl být potvrzen dvakrát v rozmezí 100 000 na mililitr moči.

Nejčastěji je asymptomatická bakteriurie zjištěna u žen a dívek. U mužů je asymptomatická bakteriurie zjištěná během screeningového vyšetření důvodem k dalšímu diagnostickému vyhledávání latentní prostatitidy. Latentní bakteriurie je také poměrně často zjištěna u pacientů starších 65 let, kdy je bakteriální kolonizace zjištěna chronicky, po mnoho let. Nejčastěji se asymptomatická bakteriurie vyskytuje u mužů s hyperplazií prostaty a poruchou odtoku moči, při níž se bakterie množí. Ve většině případů u starších lidí tento ukazatel nepředstavuje hrozbu, protože izolované mikroorganismy nejsou během vyšetření určeny jako patogenní.

Diagnostika bakteriurie

Bakteriurie v moči se stanoví sběrem čerstvé moči, obvykle střední části. Analýza moči na bakteriurii se provádí po dodržení všech hygienických postupů, aby se zabránilo zkreslení získaných výsledků, což je zvláště důležité u pacientek. Důležitá je také rychlost vyšetření, tj. od okamžiku odběru materiálu až po jeho přímé doručení do laboratoře, což je nezbytné pro snížení rizika množení flóry v teplých podmínkách s přístupem vzduchu. V tomto smyslu jsou samozřejmě „nejčistší“ vzorky odebrané katetrizací nebo aspirací, ale i tyto metody mohou vyvolat bakteriurii, proto se používají pouze ve výjimečných případech, za přísných indikací, například když je pacient nehybný nebo má atonický močový měchýř.

Testování moči na bakteriurii lze provést několika způsoby.

Bakteriurie v moči se zjišťuje buď při běžných lékařských prohlídkách, nebo v případě již rozvinutého zánětlivého procesu. V závislosti na účelu a naléhavosti diagnostiky lze použít vysoce citlivé metody, jako je kultivace moči na bakteriurii, která vyžaduje mnoho času na zpracování výsledků, nebo rychlé, ale ne zcela přesné metody, které bakteriurii v moči stanoví.

Jako expresní metoda se používají přibližné chemické metody:

• TTX test neboli redukční metoda s trifenyltetrazoliumchloridem, která využívá vlastnosti bakterií přeměňovat barvu bezbarvých tetrazoliových solí na modrou (derivát formazanu).
• Griessův test je metoda stanovení dusitanů, při které se dusičnany při interakci s přítomnými bakteriemi přeměňují na dusitany. Dusitany se zase detekují pomocí speciálních Griessových činidel. Test je vhodný pro materiál (moč) dospělých, protože dětská moč obvykle dusičnany neobsahuje.
• Test na redukci glukózy, který využívá schopnosti mikroorganismů redukovat glukózu v malém množství. Do ranní porce moči se ponoří činidlo (papírový proužek), které ukazuje přítomnost nebo nepřítomnost glukózy. Pokud určité množství glukózy chybí, znamená to, že byla bakteriemi „absorbována“. Test není 100% informativní, ale jako expresní metoda je považován za přijatelný v počáteční diagnostické fázi.

Kultivace moči na bakteriurii

Nejinformativnější kultivace moči na bakteriurii je, když se počet množících se bakterií spočítá v určitých normálních mezích. Tato metoda je považována za nejcitlivější, zejména pro stanovení stupně bakteriální kolonizace, ale její provedení trvá 24 až 48 hodin. Gouldova metoda je kratší a zjednodušenější. Kultivace moči na bakteriurii podle Goulda je metoda, kdy se materiál vysévá na agar, ve speciální Petriho misce, do 4 sektorů. Pokaždé se moč přenese do dalšího sektoru pomocí sterilní platinové kličky. Pro stanovení stupně bakteriurie je potřeba pouze 24 hodin, tato doba stačí k inkubaci bakterií při pro ně příjemné teplotě - 37 stupňů. Poté se počet bakterií vypočítá pomocí speciální tabulky. Rychlejší kultivační metodou je také metoda, při které se plotny pokryté živným médiem ponoří do moči. Po ponoření do moči se plotny rychle přemístí do speciálních nádob, kde se bakterie inkubují při teplé teplotě po dobu 12-16 hodin. Stupeň bakteriurie se stanoví porovnáním výsledků s normální stupnicí. Toto je nejpřesnější test, jehož spolehlivost je do 95 %.

Jakákoli analýza bakteriurie by měla být nejlépe provedena dvakrát, protože i při falešné bakteriurii může druhá kultivace vykazovat významný nárůst počtu bakterií. To je vysvětleno skutečností, že první studie mohla být provedena s materiálem, který byl odebrán během silného pití alkoholu nebo dysurie; zkreslení je možné i při užívání antibiotik nebo antiseptických léků. Kromě toho bakteriurie v moči při správně zvolené výzkumné metodě umožňuje identifikovat skutečný patogen, určit jeho citlivost na léky a zvolit adekvátní léčbu.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Léčba bakteriurie

Jakýkoli typ bakterií v moči je signálem možného zánětu v urogenitálním systému; terapeutická opatření a výběr léků závisí na stupni bakteriurie, věku pacienta a fyziologickém stavu.

Akutní infekční zánět se léčí nejnovější generací antibiotik se širokým spektrem účinku a minimálními vedlejšími účinky. Pro léčbu chronických infekcí je nutná opakovaná bakteriurie a antibiogram ke stanovení citlivosti patogenu na určitou skupinu léků.

Léčba bakteriurie u těhotných žen

Bakteriurie během těhotenství je poměrně častý jev, který není vždy spojen se zánětem. Bakterie v moči se často objevují v důsledku elementární stagnace moči, rostoucí děloha může také tlačit na ledviny a močový měchýř, což způsobuje oslabení ledvinové činnosti a fyziologické změny ve struktuře moči. Složení moči je navíc ovlivněno i hormonálním systémem, který je po celých devět měsíců v nestabilním stavu. Proto bakteriurie u těhotných žen vyžaduje opakované vyšetření a potvrzení nebo vyvrácení primárních výsledků. Pokud počet mikroorganismů skutečně překračuje normu, léčba bakteriurie u těhotných žen se provádí co nejšetrnějším, ale zároveň nejúčinnějším způsobem.

První věcí, kterou je třeba udělat, je aktivovat močení (průchod) a snížit pH moči diuretickými aseptickými nápoji, například brusinkovou šťávou. Poté se zpravidla předepisují cefalosporinové léky, méně často peniciliny, ve formě tablet po dobu nepřesahující 3-5 dní. Toto období je v klinické praxi považováno za dostatečné pro jednorázový útok na bakterie a šetrné pro tělo matky i plodu. První měsíce těhotenství umožňují užívání polosyntetických léků - amoxicilinu, ampicilinu, druhý trimestr umožňuje užívání makrolidů. Účinnost antibiotické léčby se sleduje opakovanými kultivacemi na bakteriurii. Je nutné se vyhnout předepisování celé skupiny tetracyklinů, fluorochinolonů, antimykotických léků. Jako udržovací terapie je indikováno předepisování léků nitrofuranové skupiny, které se obvykle užívají na noc.

Asymptomatická bakteriurie během těhotenství se léčí šetrnějšími, spíše preventivními metodami, včetně bylinné medicíny a homeopatických léků, jako je Canephron, Cyston. Léčba bakteriurie během těhotenství zahrnuje užívání velmi silných aktivních léků, které se užívají jednorázově. Mezi takové léky patří Monural - účinné uroantiseptikum, které se předepisuje 2-3krát denně, 3 gramy denně. Pokud masivní jednorázová dávka léku nedává výsledky, je nutná léčba cefalosporiny po dobu jednoho týdne, případně i delší dobu. Je také důležité sledovat včasné vyprazdňování močového měchýře po celou dobu léčby a zabránit stagnaci moči, proto by jídelníček těhotné ženy měl obsahovat brusinkovou a šípkovou šťávu, diuretické infuze.

Asymptomatická bakteriurie během těhotenství není sama o sobě nebezpečná, ale proto, že může vyvolat infekci močových cest a vytvořit podmínky pro rozvoj pyelonefritidy. Asymptomatická bakteriurie je navíc rizikovým faktorem pro narození dítěte s podváhou, předčasným prasknutím plodových obalů, anémií, gestózou a placentární insuficiencí. Proto by léčba bakteriurie u těhotných žen měla být co nejúčinnější, aby se včas předešlo možným komplikacím.

Léčba bakteriurie u těhotných žen by se obecně měla řídit následujícími zásadami:

• Předepisují se pouze léky, u kterých je zaručena bezpečnost a splňují kritéria biologické dostupnosti.
• Při výběru léků je nutné vzít v úvahu trimestr těhotenství, zejména období do 5 měsíců.
• Celý léčebný proces musí probíhat pod pravidelným a přísným lékařským dohledem, včetně screeningových testů krve a moči.

Léčba bakteriurie u dětí

Bakteriurie u dětí, zejména v asymptomatické formě, nevyžaduje samostatnou terapii. Stačí eliminovat hlavní zdroj infekce, čehož se ve skutečnosti dosahuje antibakteriální terapií a aktivací imunitního systému. Léčba bakteriurie u dětí je navíc často spojena s dodržováním základních hygienických pravidel, která by měli dodržovat rodiče nemocného dítěte. Bakterie v moči se také často množí v důsledku vzácného močení: dítě „zapomíná“ močit a unáší se hraním. Tyto body se nezdají tak důležité, ale podle statistik je asi 25–30 % případů detekce mikroorganismů v moči dětí spojeno s takovými důvody, které prakticky nevyžadují léčbu. Stanovení diety, sledování včasného močení, odstranění zácpy a pravidelné koupání, sprchování – někdy to stačí k tomu, aby asymptomatická bakteriurie beze stopy zmizela. Pokud je bakteriurie u dětí důsledkem cystitidy nebo pyelonefritidy, měla by být léčba adekvátní základnímu onemocnění.

Terapeutická opatření k odstranění bakteriální infekce u cystitidy jsou zaměřena na zlepšení močení a neutralizaci infekčního agens. Z léků se upřednostňují urospasmodika a antispasmodika, antibakteriální léky se předepisují pouze v případech, kdy je potvrzen vysoký stupeň bakteriurie. Jako léky, které jsou relativně bezpečné z hlediska přítomnosti vedlejších účinků, se volí inhibitory chráněné peniciliny - amoxicilin, alternativně se volí cefalosporiny třetí generace. Antimykotika a makrolidy se předepisují pouze v situacích, kdy je v moči stanovena atypická flóra. Stejně jako jakákoli jiná antibakteriální terapie se antibiotika užívají po dobu nejméně 7 dnů. Z bylinných přípravků je dobré užívat odvary z listů brusinek, měsíčku lékařského nebo jitrocele. Kromě toho by dietní terapie, která je nedílnou součástí léčby bakteriurie u dětí, měla být dlouhodobá a měla by se dodržovat alespoň tři měsíce po ukončení léčby.