Diabetes mellitus - přehled informací

Diabetes mellitus je syndrom chronické hyperglykémie, který se rozvíjí v důsledku genetických a exogenních faktorů. Onemocnění je způsobeno poruchou sekrece inzulínu a různým stupněm periferní inzulínové rezistence, což vede k hyperglykémii. Časné příznaky souvisejí s hyperglykémií a zahrnují polydipsii, polyfagii a polyurii.

Mezi další komplikace patří angiopatie, periferní neuropatie a náchylnost k infekcím. Diagnóza je založena na hladinách glukózy. Léčba zahrnuje dietu, cvičení a léky snižující hladinu glukózy, včetně inzulinu a perorálních antihyperglykemik. Prognóza se liší v závislosti na stupni kontroly glukózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Prevalence onemocnění mezi populací různých zemí a etnických skupin je 1-3 %. Výskyt diabetu u dětí a dospívajících se pohybuje od 0,1 do 0,3 %. S přihlédnutím k nediagnostikovaným formám dosahuje jeho prevalence v některých zemích více než 6 %.

V současné době má na celém světě cukrovku více než 120 milionů lidí. Každý rok představuje počet nově diagnostikovaných případů 6–10 % z celkového počtu pacientů, což vede k jeho zdvojnásobení každých 10–15 let. V ekonomicky rozvinutých zemích se cukrovka stala nejen lékařským, ale i sociálním problémem.

Výskyt onemocnění do značné míry závisí na věku. Počet pacientů s diabetem mladších 15 let tvoří 5 % z celkové populace pacientů s diabetem. Pacienti starší 40 let tvoří přibližně 80 % a starší 65 let 40 % z celkového kontingentu pacientů.

Vliv pohlaví má malý vliv na četnost juvenilního diabetu a s rostoucím věkem je v evropských zemích, USA a Africe pozorována převaha nemocných žen. V Japonsku, Indii a Malajsii se diabetes mellitus vyskytuje o něco častěji u mužů a v Mexiku a u amerických Indiánů je stejně častý u obou pohlaví. Obezita, hyperlipidemie, hyperinzulinémie a arteriální hypertenze mají významný vliv na prevalenci diabetu u dospělých. Kombinace několika rizikových faktorů významně (28,9krát) zvyšuje pravděpodobnost vzniku klinického diabetu.

Národní a geografické faktory také ovlivňují prevalenci onemocnění. V některých zemích jihovýchodní Asie, Oceánie, severní Afriky a mezi Eskymáky je tedy cukrovka mnohem méně častá než mezi obyvateli Evropy a USA.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny diabetes mellitus

První náznaky dědičné povahy diabetu pocházejí ze 17. století. První hypotézu o dědičné povaze onemocnění formuloval Wegeli (1896). Intenzivní studium dědičné povahy diabetes mellitus však začalo až ve 20. a 30. letech 20. století a v 60. letech bylo prokázáno, že hlavním etiologickým faktorem tohoto onemocnění je genetický faktor. Důkazem jeho dědičné determinace byla převaha familiárních forem nad prevalencí diabetes mellitus v populaci a prevalence shody mezi monozygotními dvojčaty ve srovnání s dizygotními.

V roce 1974 J. Nerup a kol., AG Gudworth a JC Woodrow objevili asociaci B-lokusu leukocytárních histokompatibilních antigenů s diabetem mellitus 1. typu - inzulín-dependentním (IDD) a jeho absenci u pacientů s diabetem mellitus 2. typu nezávislým na inzulínu. Data autorů ukázala, že prevalence HLA antigenu B8 byla 49 % u pacientů s diabetem 1. typu a 31 % u zdravých jedinců a HLA B15 byla 21 %, respektive 10 %. Další studie tato data potvrdily a stanovily prevalenci dalších HLA antigenů souvisejících s lokusy D, DR a DQ u pacientů s diabetem 1. typu. U pacientů s IDD byly tedy antigeny H1A - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - detekovány s vyšší frekvencí ve srovnání s kontrolní skupinou zdravých jedinců. Přítomnost haplotypů B8 nebo B15 u vyšetřovaných jedinců zvýšila riziko diabetu 2–3krát, B8 a B15 současně přibližně 10krát. Přítomnost haplotypů Dw3/DRw3 zvýšila relativní riziko 3,7krát, Dw4/DRw4 4,9krát a Dw3/DRw4 9,4krát.

Studie monozygotních dvojčat v závislosti na typu diabetu mellitus ukázaly, že četnost shody u diabetu II. typu je významně vyšší (48 z 55) než u dvojčat s diabetem I. typu (80 ze 147). Výsledky následných pozorování naznačují, že shoda monozygotních dvojčat s diabetem II. typu dosahuje 100 % (s rostoucím věkem) a u diabetu I. typu 10–50 %. Procento shody u dvojčat s IDD je významně vyšší než u dizygotních dvojčat nebo sourozenců, což potvrzuje genetickou genezi onemocnění. Poměrně vysoké procento neshody je však silným argumentem ve prospěch dalších faktorů.

Výsledky studie odhalily genetickou heterogenitu diabetu mellitus a markeru diabetu 1. typu. Otázku genetického markeru (HLA antigenů) však zatím nelze považovat za plně vyřešenou, protože by měl být detekován u 90–100 % pacientů predisponovaných k diabetu a chybějící u zdravých jedinců. Obtíže s interpretací „diabetogenních“ HLA fenotypů spočívají ve skutečnosti, že spolu s HLA antigeny lokusů B a D, často se vyskytujícími u diabetu 1. typu, byly nalezeny HLA antigeny, které mají ochranný účinek a brání rozvoji diabetu. HLA B7 byl tedy detekován pouze u 13 % pacientů s diabetem 1. typu a u 27 % zdravých jedinců. Relativní riziko vzniku diabetu u nositelů HLA B7 bylo 14,5krát nižší ve srovnání s jedinci, kteří HLA B7 nemají. Ochranný účinek mají i další HLA antigeny – A3, DW2 a DRw2. Probíhající studie vztahu mezi HLA antigeny a diabetes mellitus ukázaly, že HLA A2, B18 a Cw3 se vyskytují častěji u pacientů s diabetem 1. typu než v běžné populaci.

Všechny výše uvedené faktory vytvářejí velké obtíže při predikci relativního rizika vzniku diabetes mellitus u různých variant HLA fenotypu, včetně diabetogenních i ochranných variant lokusů HLA antigenu. Antigeny histokompatibility leukocytů určují individuální imunologickou odpověď organismu na různé antigeny a přímo nesouvisejí s metabolismem sacharidů.

Profil HLA antigenů u každého jedince je řízen komplexem genů umístěných na krátkém raménku chromozomu 6 a také vzácným typem properdinu (BfF-1), který se nachází u 23 % pacientů s diabetem 1. typu ve srovnání s 2 % v běžné populaci. Fenotyp HLA u diabetu je považován za genetický determinant citlivosti beta buněk slinivky břišní na virové nebo jiné antigeny a odráží povahu imunitní odpovědi těla.

V procesu studia charakteristik fenotypů HLA u pacientů s diabetem 1. typu byla zjištěna jeho genetická heterogenita. U nositelů HLA B8 byla tedy často odhalena souvislost s Dw3, která korelovala s konkordancí u monozygotních dvojčat. Byla charakterizována „absence protilátek proti exogennímu inzulínu, zvýšenou frekvencí mikroangiopatií, kombinací s jinými autoimunitními onemocněními, přítomností protilátek proti buňkám pankreatických ostrůvků a sníženou frekvencí výskytu antigenu B7“. HLA B15 je často kombinován s Cw3. Současně je zaznamenána přítomnost protilátek proti exogennímu inzulínu, obvyklá frekvence mikroangiopatií, absence souběžných autoimunitních onemocnění, normální frekvence výskytu HLA B7 a detekce antigenů u konkordantních i nesourodých monozygotních dvojčat pro diabetes.“

Hlavními faktory, které vyvolávají rozvoj diabetu 1. typu v případech genetické predispozice k němu, jsou virové infekce.

Diabetes mellitus II. typu je také založen na genetické predispozici, což potvrzuje 100% shoda monozygotních dvojčat. Jeho genetický marker však dosud nebyl objeven, ačkoli existují údaje o lokalizaci genů diabetu II. typu v chromozomu 11. Hlavním provokujícím faktorem je v tomto případě obezita.

Povaha dědičnosti diabetu mellitus I. a II. typu není zcela jasná. Diskutuje se problematika polygenní dědičnosti, kde genetické faktory (polygeneze) a exogeneze (exogeneze) jsou vzájemně propojeny a podílejí se na manifestaci onemocnění. Ke genetickým se musí připojit určité faktory prostředí (realizátory onemocnění), aby se realizovaly polygenně podmíněné znaky nebo predispozice k onemocnění.

Definitivnější závěry o dědičných drahách diabetu mellitus 1. typu lze učinit po studiu povahy HLA fenotypů u příbuzných probandů (ve velkém počtu rodokmenů). S ohledem na dostupná data získaná na základě identifikace klinických forem diabetu je možné dojít k závěru o recesivní dědičné dráze přes generaci za přítomnosti dvou nebo více mutantních genů s neúplnou penetrací.

Výsledky systematických rodinných vyšetření jsou v nejlepší shodě s multifaktoriální determinací diabetu mellitus II. typu. Hodnoty charakterizující četnost onemocnění u rodičů probandů a sourozenců jsou výrazně nižší než hodnoty očekávané u recesivní nebo dominantní dědičné dráhy. Diabetes II. typu je charakterizován detekcí onemocnění z generace na generaci, což je typické pro dominantní dědičnou dráhu. Četnost klinických a latentních forem onemocnění je však výrazně nižší (i u dětí dvou diabetických rodičů) než u monogenní autozomálně dominantní dědičné dráhy. To opět potvrzuje hypotézu multifaktoriálního systému dědičnosti. U zvířat se spontánním diabetem byla zjištěna genetická heterogenita diabetu. U domácích myší bylo tak popsáno několik typů porušené glukózové tolerance s různými způsoby dědičnosti. Goldstein a Motulsky (1975) navrhují tabulku skutečného rizika vzniku onemocnění, vypočítanou na základě statistického zpracování různých literárních zdrojů na počítači obsahujících informace o četnosti výskytu diabetu u příbuzných diabetických probandů.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Absolutní riziko vzniku klinického diabetu

Předměty	Příbuzní s cukrovkou				Absolutní riziko, %
	Rodiče		Sourozenci
	Jeden	Obě	Jeden	Více než jeden
Dítě	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10–15
»	+	-	+	-	10
Sourozenci	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Rizikové faktory

Diabetes mellitus 1. typu koreluje s různými virovými onemocněními, sezónními faktory a částečně s věkem, jelikož vrchol incidence u dětí nastává ve věku 10–12 let.

Častým rizikovým faktorem, zejména pokud je diabetes 2. typu zděděný, je genetický faktor.

Existují důkazy, že nadměrný příjem kyanidu z potravy (ve formě manioku), stejně jako nedostatek bílkovin v ní, může v tropických zemích přispívat k rozvoji zvláštního typu cukrovky.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Patogeneze

Porucha regulace glukózy (porucha glukózové tolerance nebo porucha glukózy nalačno) je přechodný, možná přechodný stav mezi normálním metabolismem glukózy a diabetes mellitus, který se často rozvíjí s věkem, je významným rizikovým faktorem pro diabetes mellitus a může být přítomen mnoho let před jeho vznikem. Je také spojena se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění, ale typické diabetické mikrovaskulární komplikace se obvykle nevyvíjejí.

V současné době je plně prokázána nejen genetická, ale i patofyziologická heterogenita diabetes mellitus. Podle klasifikace onemocnění navržené expertní komisí WHO (1981) se rozlišují dvě hlavní patogenetické formy onemocnění: diabetes mellitus I. typu (inzulín-dependentní) a diabetes II. typu (inzulín-nezávislý). Patofyziologické, klinické a genetické rozdíly mezi uvedenými typy diabetu jsou uvedeny v tabulce 8.

Charakteristika diabetu mellitus I. a II. typu

Indikátory	Typ 1	Typ II
Věk, ve kterém se onemocnění objeví	Děti, mládež	Senior, střední
Familiární formy onemocnění	Ne často	Často
Vliv sezónních faktorů na detekci onemocnění	Podzimně-zimní období	Žádný
Fenotyp	Hubený	Obezita
Haplotypy (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, Dw3, Dw4	Nenalezeno žádné připojení
Nástup onemocnění	Rychle	Pomalý
Příznaky onemocnění	Těžký	Slabé nebo chybějící
Moč	Cukr a aceton	Cukr
Ketoacidóza	Náchylný k	Odolný
Sérový inzulin (IRI)	Nízká nebo chybí	Normální nebo zvýšené
Protilátky proti buňkám ostrůvků	Současnost	Žádný
Léčba (základní)	Inzulín	Strava
Shoda monozygotních dvojčat, %	50	100

Kromě dalších znaků jsou pozorovány významné rozdíly také v míře shody (vzájemné morbidity) identických dvojčat. 50% míra shody u monozygotních dvojčat ve skupinách pacientů s diabetem mellitus 1. typu je samozřejmě výrazně vyšší než u dizygotních dvojčat nebo sourozenců, což naznačuje, že genetický faktor hraje významnou roli v patogenezi onemocnění. Diskordance v této skupině dvojčat, která činí 50 %, také naznačuje velkou roli dalších faktorů (kromě genetických), například virových onemocnění. Předpokládá se, že systém HLA je genetický determinant, který určuje citlivost beta buněk slinivky břišní na virové antigeny, neboli odráží stupeň exprese antivirové imunity.

Diabetes mellitus 1. typu je tedy způsoben přítomností mutantních diabetických genů na chromozomu 6, které souvisejí s HLA systémem, jenž určuje individuální, geneticky podmíněnou reakci organismu na různé antigeny. Mutantní geny jsou zřejmě spojeny se segmentem HLAD. Kromě diabetogenních HLA haplotypů byly nalezeny i ochranné leukocytární antigeny, například HLA B7 a A3, DR2, které mohou zabránit rozvoji diabetu, a to i přes přítomnost mutantních genů. Riziko vzniku diabetu je výrazně vyšší u pacientů se dvěma HLA - B8 a B15, než u pacientů s jedním z nich.

Přestože je diabetes 1. typu charakterizován asociací s HLA antigeny a určitými klinickými a patofyziologickými parametry, je heterogenní. V závislosti na patogenetických rysech se diabetes 1. typu dělí na dva podtypy: 1a a Ib. Podtyp 1a je spojen s poruchou antivirové imunity, takže patogenetickým faktorem je virová infekce, která způsobuje destrukci beta buněk pankreatických ostrůvků. Předpokládá se, že viry neštovic, Coxsackie B a adenovirus mají tropismus k tkáni ostrůvků slinivky břišní. Destrukce ostrůvků po virové infekci je potvrzena specifickými změnami ve slinivce břišní ve formě „insulitidy“, projevující se infiltrací lymfocyty a plazmatickými buňkami. Při vzniku „virového“ diabetu se v krvi nacházejí cirkulující autoprotilátky proti tkáni ostrůvků. Protilátky zpravidla mizí po 1–3 letech.

Diabetes 1b tvoří 1–2 % všech pacientů s diabetem. Tento podtyp diabetu je považován za projev autoimunitního onemocnění, což potvrzuje častá kombinace diabetu 1b typu s dalšími autoimunitními endokrinními a neendokrinními onemocněními: primární chronický hypokorticismus, hypogonadism, autoimunitní tyreoiditida, toxická struma, hypoparatyreóza, vitiligo, perniciózní anémie, alopecia areata, revmatoidní artritida. Autoprotilátky cirkulující v tkáni ostrůvků jsou navíc detekovány dříve, než je zjištěn klinický diabetes, a jsou přítomny v krvi pacientů téměř po celou dobu onemocnění. Patogeneze diabetu 1b typu je spojena s částečnou geneticky podmíněnou vadou imunitního dozorčího systému, tj. s méněcenností supresorových T-lymfocytů, které normálně brání vývoji forbidních klonů T-lymfocytů namířených proti tkáňovým proteinům samotného těla.

Rozdíly mezi podtypy diabetu 1a a 1b _potvrzuje prevalence HLA B15, DR4 v podtypu 1a a HLA B8, DR3 v podtypu 1b. Podtyp diabetu 1a je tedy způsoben porušením imunitní odpovědi organismu na některé exogenní antigeny (virové) a podtyp Ib je orgánově specifické autoimunitní onemocnění.

Diabetes mellitus II. typu (inzulin-nezávislý) se vyznačuje vysokou koncentrací familiárních forem onemocnění a významným vlivem faktorů prostředí na jeho projevy, z nichž hlavní je obezita. Vzhledem k tomu, že tento typ diabetu je kombinován s hyperinzulinémií, mají pacienti převážně procesy lipogeneze, které přispívají k obezitě. Je tedy na jedné straně rizikovým faktorem a na druhé straně jedním z časných projevů diabetu. Inzulin-nezávislý typ diabetu je také patogeneticky heterogenní. Například klinický syndrom chronické hyperglykémie, hyperinzulinémie a obezity lze pozorovat při nadměrné sekreci kortizolu ( Itsenko-Cushingova choroba ), růstového hormonu (akromegalie), glukagonu (glukagonom), nadměrné produkci protilátek proti endogennímu inzulínu, při některých typech hyperlipidemie atd. Klinické projevy diabetu II. typu se projevují chronickou hyperglykémií, která dobře reaguje na léčbu dietou podporující hubnutí. Ketoacidóza a diabetické kóma se u pacientů obvykle nepozorují. Vzhledem k tomu, že diabetes 2. typu se vyskytuje u lidí starších 40 let, celkový stav pacientů a jejich pracovní schopnost často závisí na doprovodných onemocněních: hypertenzi a komplikacích aterosklerózy, které se u pacientů s diabetem vyskytují několikrát častěji než v běžné populaci odpovídající věkové skupiny. Podíl pacientů s diabetem 2. typu je přibližně 80–90 %).

Mezi nejzávažnější projevy diabetu mellitus, bez ohledu na jeho typ, patří diabetická mikroangiopatie a neuropatie. V jejich patogenezi hrají významnou roli metabolické poruchy, zejména hyperglykémie, charakteristická pro diabetes mellitus. Určujícími procesy vyvíjejícími se u pacientů a podkladovými pro patogenezi mikroangiopatie jsou glykosylace tělesných proteinů, narušení buněčných funkcí v tkáních nezávislých na inzulínu, změny reologických vlastností krve a hemodynamiky. V 70. letech 20. století bylo zjištěno, že u pacientů s dekompenzovaným diabetem se obsah glukózovaného hemoglobinu zvyšuje ve srovnání se zdravými lidmi. Glukóza neenzymatickým procesem reaguje s N-terminální aminoskupinou B-řetězce molekuly hemoglobinu A za vzniku ketoaminu. Tento komplex se v erytrocytech nachází po dobu 2–3 měsíců (životnost erytrocytu) ve formě malých frakcí hemoglobinu A1c _nebo A1abc _. V současné době byla prokázána možnost adice glukózy za vzniku ketoaminu a navázání na A-řetězec molekuly hemoglobinu. Podobný proces zvýšeného zařazování glukózy do proteinů krevního séra (za vzniku fruktosaminu), buněčných membrán, lipoproteinů s nízkou hustotou, proteinů periferních nervů, kolagenu, elastinu a čočky byl zjištěn u většiny pacientů s diabetes mellitus a experimentálních diabetických zvířat. Změny proteinů bazální membrány, jejich zvýšený obsah v endotelových buňkách, aortálním kolagenu a bazální membráně renálních glomerulů mohou nejen narušit funkci buněk, ale také přispívat k tvorbě protilátek proti změněným proteinům cévní stěny (imunitní komplexy), které se mohou podílet na patogenezi diabetické mikroangiopatie.

V patogenezi poruchy buněčné funkce tkání nezávislých na inzulínu hraje roli zvýšená stimulace (na pozadí hyperglykémie) enzymatické polyolové dráhy metabolismu glukózy. Glukóza v poměru k její koncentraci v krvi vstupuje do buněk tkání nezávislých na inzulínu, kde se bez fosforylace pod vlivem enzymu aldózové reduktázy přeměňuje na cyklický alkohol - sorbitol. Ten se s pomocí jiného enzymu, sorbitoldehydrogenázy, přeměňuje na fruktózu, která je využita bez účasti inzulínu. Tvorba intracelulárního sorbitolu probíhá v buňkách nervového systému, pericytech sítnice, slinivky břišní, ledvin, čočky a cévních stěnách obsahujících aldózovou reduktázu. Akumulace přebytečného sorbitolu v buňkách zvyšuje osmotický tlak, což způsobuje buněčný edém, a vytváří podmínky pro dysfunkci buněk různých orgánů a tkání, což přispívá k poruchám mikrocirkulace.

Hyperglykémie může narušit metabolismus v nervové tkáni různými způsoby: snížením sodíkově závislé absorpce myoinositolu a/nebo zvýšením polyolové dráhy oxidace glukózy (obsah myoinositolu v nervové tkáni se snižuje) nebo narušením metabolismu fosfoinositidů a aktivity sodíko-draselné ATPázy. V důsledku rozšíření glykosylace tubulinu může být narušena mikrotubulární funkce axonů a transport myoinositolu, jeho intracelulární vazba. Tyto jevy přispívají ke snížení nervového vedení, axonálního transportu, buněčné vodní bilance a způsobují strukturální změny v nervové tkáni. Klinická variabilita diabetické neuropatie, nezávislá na závažnosti a délce trvání diabetu, nám umožňuje uvažovat o možném vlivu patogenetických faktorů, jako jsou genetické a vnější (komprese nervů, alkohol atd.).

V patogenezi diabetické mikroangiopatie může kromě dříve zmíněných faktorů hrát roli i porušení hemostázy. U pacientů s diabetes mellitus je pozorována zvýšená agregace krevních destiček se zvýšením produkce tromboxanu A2 _, zvýšením metabolismu kyseliny arachidonové v krevních destičkách a snížením jejich poločasu, porušením syntézy prostacyklinu v endotelových buňkách, snížením fibrinolytické aktivity a zvýšením von Willebrandova faktoru, který může přispívat k tvorbě mikrotrombů v cévách. Kromě toho se na patogenezi onemocnění může podílet zvýšení viskozity krve, zpomalení průtoku krve v kapilárách sítnice, stejně jako tkáňová hypoxie a snížení uvolňování kyslíku z hemoglobinu A1, o čemž svědčí snížení 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytech.

Kromě výše zmíněných iatogenetických faktorů mohou v patogenezi diabetické mikroangiopatie a nefropatie hrát roli i hemodynamické posuny v podobě poruch mikrocirkulace. Je třeba poznamenat, že v počáteční fázi diabetu se zvyšuje kapilární průtok krve v mnoha orgánech a tkáních (ledviny, sítnice, kůže, svaly a tuková tkáň). To je například doprovázeno zvýšením glomerulární filtrace v ledvinách se zvýšením transglomerulárního tlakového gradientu. Bylo navrženo, že tento proces může způsobit vstup proteinů přes kapilární membránu, jejich akumulaci v mesangiu s následnou proliferací mesangia a vést k interkapilární glomeruloskleróze. Klinicky se u pacientů vyvíjí přechodná a poté trvalá proteinurie. Autoři se domnívají, že tuto hypotézu potvrzuje rozvoj glomerulosklerózy u experimentálních diabetických zvířat po parciální nefrektomii. TN Hostetter a kol. navrhl následující schéma sekvence vývoje poškození ledvin: hyperglykémie - zvýšený průtok krve ledvinami - zvýšený transglomerulární hydrostatický tlak (s následným ukládáním bílkovin v cévní stěně a bazální membráně) - filtrace bílkovin (albuminurie) - ztluštění mesangia - glomeruloskleróza - kompenzační zvýšení filtrace ve zbývajících glomerulech - selhání ledvin.

Diabetická mikroangiopatie a histokompatibilní antigeny (HLA). U 20–40 % pacientů s 40letým trváním diabetu 1. typu chybí diabetická retinopatie, což nám umožňuje předpokládat významnou roli nejen metabolických poruch, ale i genetického faktoru ve vývoji mikroangiopatie. V důsledku studia asociace HLA antigenů a přítomnosti nebo nepřítomnosti diabetické proliferativní retinopatie nebo nefropatie byly získány protichůdné údaje. Většina studií nezaznamenala vztah mezi neuropatií a povahou detekovaných HLA antigenů. Vzhledem k detekované heterogenitě diabetu 1. typu se předpokládá, že HLA fenotyp DR3-B8 je charakterizován převahou neustále cirkulujících protilátek proti pankreatickým ostrůvkům, zvýšenou tvorbou cirkulujících imunitních komplexů, slabou imunitní odpovědí na heterologní inzulín a mírnými projevy retinopatie. Jiná forma diabetu 1. typu s fenotypem HLA B15-Cw3-DR4 není spojena s autoimunitními onemocněními ani s perzistujícími cirkulujícími protilátkami proti buňkám ostrůvků a vyskytuje se v mladším věku, často je doprovázena proliferativní retinopatií. Analýza publikovaných studií, které zkoumaly možnou souvislost HLA antigenů s diabetickou retinopatií u více než 1000 pacientů s diabetem 1. typu, ukázala, že u pacientů s fenotypem HLA B15-DR4 je pozorováno zvýšené riziko vzniku proliferativní retinopatie, zatímco fenotyp HLA B18 hraje ochrannou roli ve vztahu k riziku závažné retinopatie. To je vysvětleno delší sekrecí endogenního inzulínu (C-peptidem) u pacientů s fenotypy HLA B18 a B7, stejně jako častou asociací s alelou properdinu Bf, která je lokalizována v krátkém raménku chromozomu 6 a může souviset s retinopatií.

Patologická anatomie

Změny v ostrůvkovém aparátu slinivky břišní procházejí zvláštním vývojem v závislosti na délce trvání diabetu mellitus. S prodlužující se dobou trvání onemocnění dochází u pacientů s diabetem 1. typu ke snížení počtu a degeneraci B buněk s nezměněným nebo dokonce rostoucím obsahem A a D buněk. Tento proces je důsledkem infiltrace ostrůvků lymfocyty, tj. procesu nazývaného insulitida a souvisejícího s primárním nebo sekundárním (na pozadí virových infekcí) autoimunitním poškozením slinivky břišní. Diabetes mellitus s nedostatkem inzulínu je také charakterizován difúzní fibrózou ostrůvkového aparátu (asi v 25 % případů), zejména často v kombinaci diabetu s jinými autoimunitními onemocněními. Ve většině případů je diabetes mellitus 1. typu charakterizován hyalinózou ostrůvků a akumulací hyalinních mas mezi buňkami a kolem cév. V raných stádiích onemocnění jsou pozorována ložiska regenerace B-buněk, která s prodlužující se dobou trvání onemocnění zcela mizí. Ve významném počtu případů je pozorována zbytková sekrece inzulínu v důsledku částečného zachování B-buněk. Diabetes mellitus 2. typu je charakterizován mírným poklesem počtu B-buněk. V cévách mikrocirkulace je detekováno ztluštění bazální membrány v důsledku akumulace PAS-pozitivního materiálu, reprezentovaného glykoproteiny.

Cévy sítnice procházejí různými změnami v závislosti na stádiu retinopatie: od vzniku mikroaneurysmat, mikrotrombóz, krvácení a výskytu žlutých exsudátů až po tvorbu nových cév (neovaskularizaci), fibrózu a odchlípení sítnice po krvácení do sklivce s následnou tvorbou fibrotické tkáně.

U diabetické periferní neuropatie je pozorována segmentální demyelinizace, degenerace axonů a spojovacích nervů. V sympatických gangliích se nacházejí velké vakuoly, obří neurony s degenerací a zduření dendritů. V sympatických a parasympatických neuronech je pozorováno ztluštění, fragmentace a hyperargentofilie.

Nejcharakterističtějším projevem diabetu mellitus je diabetická nefropatie - nodulární glomeruloskleróza a tubulární nefróza. Další onemocnění, jako je difúzní a exsudativní glomeruloskleróza, arterioskleróza, pyelonefritida a nekrotická papilitida, nejsou specifická pro diabetes mellitus, ale jsou s ním mnohem častěji kombinována než s jinými onemocněními.

Nodulární glomeruloskleróza (interkapilární glomeruloskleróza, Kimmelstiel-Wilsonův syndrom) je charakterizována akumulací PAS-pozitivního materiálu v mesangiu ve formě uzlíků podél obvodu větví glomerulárních kapilárních kliček a ztluštěním kapilární bazální membrány. Tento typ glomerulosklerózy je specifický pro diabetes mellitus a koreluje s jeho trváním. Difúzní glomeruloskleróza je charakterizována ztluštěním kapilární bazální membrány všech částí glomerulů, zmenšením lumen kapilár a jejich uzávěrem. Předpokládá se, že difúzní glomeruloskleróza může předcházet nodulární. Vyšetření biopsií ledvin u pacientů s diabetes mellitus nám zpravidla umožňuje detekovat kombinaci změn charakteristických pro nodulární i difúzní léze.

Exsudativní glomeruloskleróza se projevuje akumulací homogenního eozinofilního materiálu připomínajícího fibrinoid mezi endotelem a bazální membránou Bowmanova pouzdra ve formě lipohyalinních kalichů. Tento materiál obsahuje triglyceridy, cholesterol a PAS-pozitivní polysacharidy.

Pro tubulární nefrózu je typická akumulace vakuol obsahujících glykogen v epiteliálních buňkách, zejména v proximálních tubulech, a ukládání PAS-pozitivního materiálu v jejich cytoplazmatických membránách. Stupeň exprese těchto změn koreluje s hyperglykémií a neodpovídá povaze tubulární dysfunkce.

Nefroskleróza je výsledkem aterosklerotických a arteriolosklerotických lézí malých tepen a arteriol ledvin a je podle pitevních dat zjištěna v 55–80 % případů na pozadí diabetes mellitus. Hyalinóza je pozorována v eferentních a aferentních arteriolách juxtaglomerulárního aparátu. Povaha patologického procesu se neliší od odpovídajících změn v jiných orgánech.

Nekrotická papilitida je relativně vzácná akutní forma pyelonefritidy charakterizovaná ischemickou nekrózou ledvinových papil a žilní trombózou na pozadí rychle progredující infekce. U pacientů se objeví horečka, hematurie, ledvinová kolika a přechodná azotemie. Zbytky ledvinových papil se často nacházejí v moči v důsledku jejich destrukce. Nekrotická papilitida se významně častěji rozvíjí u pacientů s diabetes mellitus.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Symptomy diabetes mellitus

Nejčastějšími příznaky diabetes mellitus jsou: osmotická diuréza způsobená glukosurií, vedoucí k častému močení, polyurie, polydipsie, která může vést k rozvoji ortostatické hypotenze a dehydratace. Těžká dehydratace způsobuje slabost, únavu a změny duševního stavu. Diabetes mellitus má příznaky, které se mohou objevovat a mizet s kolísáním hladiny glukózy. Polyfagie může doprovázet příznaky diabetu, ale obvykle není hlavní stížností pacientů. Hyperglykémie může také způsobit úbytek hmotnosti, nevolnost, zvracení, poruchy zraku a predispozici k bakteriálním nebo plísňovým infekcím.

Diabetes mellitus 1. typu se obvykle projevuje symptomatickou hyperglykémií a někdy i diabetickou ketoacidózou. U některých pacientů dochází po akutním nástupu onemocnění k prodloužené, ale přechodné fázi téměř normálních hladin glukózy („líbánkové období“) v důsledku částečného obnovení sekrece inzulínu.

Diabetes mellitus 2. typu se může projevovat symptomatickou hyperglykémií, ale častěji je onemocnění asymptomatické a je zjištěno pouze při rutinním vyšetření. Někteří pacienti se dostaví s počátečními příznaky diabetických komplikací, což naznačuje dlouhou anamnézu onemocnění před diagnózou. U některých pacientů se zpočátku rozvine hyperosmolární kóma, zejména v období stresu nebo s dalším zhoršením metabolismu glukózy způsobeným léky, jako jsou glukokortikoidy.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Formuláře

Klasifikace diabetes mellitus a dalších kategorií porušené glukózové tolerance

A. Klinické kurzy

1. Diabetes mellitus:
   1. inzulín-dependentní - typ I;
   2. inzulín-nezávislý - typ II:
      • u jedinců s normální tělesnou hmotností;
      • s obezitou.
2. Jiné typy, včetně diabetu mellitus spojeného s určitými stavy nebo syndromy:
   • onemocnění slinivky břišní;
   • onemocnění hormonální etiologie;
   • stavy způsobené léky nebo chemikáliemi;
   • změny v inzulínových receptorech;
   • určité genetické syndromy;
   • smíšené státy.
3. Podvýživa (cukrovka) (tropická):
   • slinivka břišní;
   • pankreatogenní.
4. Porucha glukózové tolerance (IGT):
   • u jedinců s normální tělesnou hmotností;
   • s obezitou;
   • zhoršená glukózová tolerance v důsledku jiných specifických stavů a syndromů.
5. Gestační diabetes.

B. Věrohodné rizikové skupiny (jedinci s normální glukózovou tolerancí, ale s významně zvýšeným rizikem vzniku diabetu)

1. předchozí anamnéza zhoršené glukózové tolerance;
2. možné zhoršení glukózové tolerance.

Tento typ diabetu se zase dělí na dva podtypy: pankreatický a pankreatogenní. Patogeneze tropických variant onemocnění se výrazně liší od všech ostatních typů. Je založena na nutričním deficitu v dětství.

Pankreatický diabetes se dále dělí na fibrokalkulózní a protein-deficientní. První z nich je běžný v Indii a Indonésii, především u mužů (3:1) a je charakterizován absencí ketózy při diabetu 1. typu. V pankreatických vývodech pacientů se nacházejí kalcifikace a difúzní fibróza žlázy bez zánětu. Tento typ onemocnění je charakterizován nízkou sekrecí inzulínu a glukagonu a malabsorpčním syndromem. Průběh diabetu je často komplikován těžkou periferní somatickou polyneuropatií. Kompenzace onemocnění je dosažena podáváním inzulínu. Patogeneze této formy je spojena s nadměrnou konzumací potravin obsahujících kyanidy (maniok, čirok, proso, fazole) na pozadí nedostatku bílkovinných potravin. Druhá varianta pankreatického diabetu se nazývá protein-deficientní (jamajský). Je způsobena dietou s nízkým obsahem bílkovin a nasycených tuků, vyskytuje se mezi 20. a 35. rokem věku a je charakterizována absolutním inzulínovým deficitem, inzulínovou rezistencí (potřeba inzulínu je 2 U/kg) a nedostatkem ketózy.

Pankreatogenní diabetes je způsoben nadměrným příjmem železa a jeho ukládáním ve slinivce břišní, například během léčby talasemie (časté krevní transfuze), pitím alkoholu uloženého v železných nádobách (běžné u kmene Bantuů v Jižní Africe) a dalšími faktory způsobujícími sekundární hemachromatózu.

Shrneme-li výše uvedené, je třeba znovu zdůraznit, že diabetes mellitus (analogicky s hypertenzí ) je syndrom, který je geneticky, patofyziologicky a klinicky heterogenní. Tato skutečnost vyžaduje diferencovaný přístup nejen při studiu patogeneze, ale také při analýze klinických projevů, volbě léčebných metod, hodnocení pracovní schopnosti pacientů a prevenci různých typů diabetu.

Existují 2 hlavní typy diabetes mellitus (DM) – 1. a 2. typu, které se liší řadou znaků. Charakteristika věku nástupu DM (juvenilní nebo dospělý diabetes mellitus) a typu léčby (inzulín-dependentní nebo inzulín-nezávislý diabetes mellitus) není adekvátní, což je způsobeno překrýváním věkových skupin a léčebných metod u obou typů onemocnění.

Diabetes 1. typu

Diabetes mellitus 1. typu (dříve nazývaný juvenilní nebo inzulín-dependentní diabetes) je charakterizován absencí produkce inzulínu v důsledku autoimunitní destrukce buněk slinivky břišní, pravděpodobně způsobené faktory prostředí na pozadí genetické predispozice. Diabetes mellitus 1. typu se nejčastěji rozvíjí v dětství nebo dospívání a donedávna byl nejčastější formou diagnostikovanou před 30. rokem věku; může se však rozvinout i u dospělých (latentní autoimunitní diabetes dospělých). Diabetes mellitus 1. typu představuje méně než 10 % všech případů diabetu.

Patogeneze autoimunitní destrukce buněk pankreatu zahrnuje málo pochopené interakce mezi predisponujícími geny, autoantigeny a faktory prostředí. Mezi predisponující geny patří geny patřící do hlavního histokompatibilního komplexu (MHC), zejména HLADR3, DQB1*0201 a HLADR4, DQB 1*0302, které jsou přítomny u více než 90 % pacientů s diabetem 1. typu. Predisponující geny jsou v některých populacích častější než v jiných, což vysvětluje prevalenci diabetu 1. typu v některých etnických skupinách (Skandinávci, Sardinci).

Mezi autoantigeny patří glutamová dekarboxyláza a další buněčné proteiny. Předpokládá se, že tyto proteiny se uvolňují během normální buněčné obměny nebo při poškození buněk (např. infekcí), čímž aktivují imunitní odpověď prostřednictvím mediátorových buněk, což vede k destrukci buněk (insulitidě). Alfa buňky vylučující glukagon zůstávají nepoškozené. Protilátky proti autoantigenům, které jsou detekovány v krvi, jsou pravděpodobně reakcí na (nikoli příčinou) destrukce buněk.

S nástupem diabetu mellitus 1. typu bylo spojováno několik virů (včetně Coxsackieviru, zarděnek, cytomegaloviru, Epstein-Barrové viru a retrovirů). Viry mohou přímo infikovat a ničit buňky a mohou také způsobovat nepřímou destrukci buněk demaskováním autoantigenů, aktivací autoreaktivních lymfocytů, napodobováním molekulárních sekvencí autoantigenů, které stimulují imunitní odpověď (molekulární mimikry), nebo jinými mechanismy.

Strava může být také faktorem. Krmení kojenců mléčnými výrobky (zejména kravským mlékem a mléčnou bílkovinou kaseinem), vysoká hladina dusičnanů v pitné vodě a nedostatečný příjem vitaminu D byly spojovány se zvýšeným rizikem vzniku diabetu 1. typu. Časná ( 7 měsíců) expozice rostlinným bílkovinám a obilovinám zvyšuje produkci protilátek v buňkách ostrůvků. Mechanismy, kterými k těmto procesům dochází, nejsou známy.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Klasifikace diabetu mellitus I. typu

Kritéria	Charakteristický
Klinické projevy	Juvenilní typ, vyskytuje se hlavně u dětí a dospívajících; závislý na inzulínu
Etiologické faktory	Souvislost s HLA systémem, zhoršená imunitní odpověď na viry s tropismem k beta buňkám
Patogeneze	Zničení beta buněk, nedostatečná regenerace
	Typ 1a	Typ libry
Příčina	Viry	Porucha orgánově specifické imunity
Celková prevalence diabetu, %	10	1
Závislost na inzulínu	K dispozici	K dispozici
Patro	Poměr je stejný	Převažují ženy
Stáří	Do 30 let	Žádný
Kombinace s autoimunitními onemocněními	Není k dispozici	Časté
Frekvence detekce protilátek proti tkáni ostrůvků	Na začátku - 85 %, po 1 roce - 20 %, s prodlužující se dobou trvání onemocnění - tendence k vymizení	Při výskytu - neznámé, po 1 roce - 38 %, titr protilátek je konstantní
Titr protilátek	1/250	1/250
Čas první detekce protilátek proti ostrůvkům	Virová infekce	Několik let předtím, než se rozvinula cukrovka

Byla popsána klinická forma diabetu II. typu způsobená tvorbou autoprotilátek proti inzulínovým receptorům v těle (diabetes kombinovaný s akantózou nebo lupus erythematodes). Patogeneze esenciálního diabetu II. typu však stále není jasná. Předpokládalo se, že existuje patologie inzulín-dependentních tkáňových receptorů, což by mohlo vysvětlit snížení biologického účinku inzulínu při normálních nebo zvýšených hladinách v krvi. V důsledku podrobného studia tohoto problému v 70. letech 20. století se však ukázalo, že u pacientů s diabetem nedošlo k žádným významným kvantitativním změnám tkáňových receptorů ani k transformacím v procesech jejich vazby na inzulín. V současné době se předpokládá, že nedostatečný účinek biologicky aktivního endogenního inzulínu na snížení hladiny cukru u diabetu II. typu je zřejmě způsoben genetickou vadou v postreceptorovém aparátu inzulín-dependentních tkání.

V roce 1985 byla na doporučení WHO do klasifikace kromě dříve identifikovaných typů diabetu zařazena další klinická forma. Je způsobena podvýživou, zejména v tropických zemích u pacientů ve věku 10–50 let.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Diabetes 2. typu

Diabetes mellitus 2. typu (dříve nazývaný diabetes mellitus s nástupem v dospělosti nebo diabetes nezávislý na inzulínu) je charakterizován sekrecí inzulínu, která neodpovídá potřebám pacienta. Hladiny inzulínu jsou často velmi vysoké, zejména v rané fázi onemocnění, ale periferní inzulínová rezistence a zvýšená produkce glukózy v játrech ji činí nedostatečnou k normalizaci hladin glukózy. Onemocnění se obvykle rozvíjí u dospělých a jeho výskyt se zvyšuje s věkem. Hladiny glukózy po jídle jsou u starších jedinců vyšší než u mladších jedinců, zejména po jídlech s vysokým obsahem sacharidů, a návrat k normálu trvá déle, částečně kvůli zvýšenému hromadění viscerálního/břišního tuku a snížení svalové hmoty.

Diabetes 2. typu je v dětství stále častěji pozorován v důsledku epidemického nárůstu dětské obezity: 40 až 50 % případů nově diagnostikovaného diabetu u dětí je nyní diabetes 2. typu. Více než 90 % dospělých pacientů s diabetem má diabetes 2. typu. Existují jasné genetické determinanty, o čemž svědčí široká prevalence onemocnění v etnických skupinách (zejména u amerických Indiánů, Hispánců, Asiatů) a u příbuzných pacientů s diabetem. Nebyly identifikovány žádné geny, které by byly zodpovědné za rozvoj nejčastějších forem diabetu 2. typu.

Patogeneze je složitá a není zcela objasněna. Hyperglykémie se rozvíjí, když sekrece inzulinu již nedokáže kompenzovat inzulinovou rezistenci. Ačkoli je inzulinová rezistence charakteristická pro pacienty s diabetem 2. typu, existují také důkazy o buněčné dysfunkci, včetně poruchy sekrece fáze 1 v reakci na intravenózní stimulaci glukózou, zvýšené sekrece proinzulinu a akumulace amyloidního polypeptidu v ostrůvcích. V přítomnosti inzulinové rezistence se tyto změny obvykle vyvíjejí v průběhu let.

Obezita a přibývání na váze jsou důležitými determinanty inzulínové rezistence u diabetu mellitus 2. typu. Mají určitou genetickou predispozici, ale také odrážejí stravu, cvičení a životní styl. Tuková tkáň zvyšuje hladiny volných mastných kyselin, což může narušit transport glukózy stimulovaný inzulínem a aktivitu svalové glykogensyntázy. Tuková tkáň funguje také jako endokrinní orgán a produkuje řadu faktorů (adipocytokiny), které mají prospěšné (adiponektin) i nepříznivé (tumor nekrotizující faktor-a, IL6, leptin, rezistin) účinky na metabolismus glukózy.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Diagnostika diabetes mellitus

Diabetes mellitus je indikován typickými příznaky a projevy a diagnóza se potvrzuje měřením hladiny glukózy. Nejúčinnější měření jsou po 8–12 hodinách lačnění [glykémie nalačno (FG)] nebo 2 hodiny po užití koncentrovaného roztoku glukózy [orální glukózový toleranční test (OGTT)]. OTT je citlivější pro diagnostiku diabetu mellitus a zhoršené glukózové tolerance, ale je také dražší, méně pohodlný a méně reprodukovatelný než OGTT. Proto se méně často používá pro rutinní účely jiné než diagnostiku gestačního diabetu a pro výzkum.

V praxi se diabetes mellitus nebo zhoršená glykémie nalačno často diagnostikuje pomocí náhodných měření glukózy nebo glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Náhodná hladina glukózy vyšší než 200 mg/dL (> 11,1 mmol/l) může být diagnostická, ale hodnoty mohou být ovlivněny nedávným příjmem potravy, proto je nutné testování opakovat; opakované testování nemusí být nutné, pokud jsou přítomny příznaky diabetu. Měření HbA1c odráží hladiny glukózy za předchozí 2–3 měsíce. Hodnoty vyšší než 6,5 mg/dL naznačují abnormálně vysoké hladiny glukózy. Testy a referenční rozmezí však nejsou standardizovány, takže hodnoty mohou být falešně vysoké nebo nízké. Z těchto důvodů se HbA1c zatím nepovažuje za stejně spolehlivý pro diagnostiku diabetu mellitus jako TBT nebo GL a měl by se používat především k monitorování a kontrole diabetu.

Stanovení glukózy v moči, dříve široce používaná metoda, se již nepoužívá k diagnostice ani monitorování, protože není ani citlivá, ani specifická.

U osob s vysokým rizikem vzniku diabetu 1. typu (např. příbuzní nebo děti osob s diabetem 1. typu) může být provedeno testování protilátek proti buňkám ostrůvků nebo protilátek proti glutamové dekarboxyláze, které předcházejí nástupu klinických projevů onemocnění. Pro vysoce rizikovou skupinu však neexistují žádná osvědčená preventivní opatření, proto se tyto testy obvykle používají pro výzkumné účely.

Mezi rizikové faktory pro diabetes mellitus 2. typu patří věk starší 45 let, nadváha, sedavý životní styl, diabetes mellitus v rodinné anamnéze, porucha regulace glukózy v krvi, gestační diabetes mellitus nebo narození dítěte s hmotností vyšší než 4,1 kg, hypertenze nebo dyslipidémie, syndrom polycystických ovarií a příslušnost k černošské, hispánské nebo indiánské etnické skupině. Riziko inzulínové rezistence u pacientů s nadváhou (index tělesné hmotnosti 25 kg/m2) se zvyšuje při hladině triglyceridů v séru 130 mg/dl (1,47 mmol/l) a poměru triglyceridů k lipoproteinům s vysokou hustotou 3,0. Tito pacienti by měli být vyšetřeni na diabetes mellitus s hladinou glukózy nalačno alespoň každé 3 roky, pokud je normální, a alespoň jednou ročně, pokud je zjištěna porucha glukózy nalačno.

Všichni pacienti s diabetem 1. typu by měli být vyšetřeni na diabetické komplikace 5 let po diagnóze; u pacientů s diabetem 2. typu začíná screening komplikací již při diagnóze. Pacientovy nohy by měly být každoročně vyšetřovány na abnormality v tlaku, vibracích, bolesti nebo teplotním vnímání, které jsou shodné s periferní neuropatií. Vnímání tlaku se nejlépe hodnotí monofilamentním estezometrem. Celá noha, a zejména kůže pod hlavicemi metatarzů, by měla být vyšetřena na fisury a známky ischemie, jako je ulcerace, gangréna, plísňová infekce nehtů, chybějící puls a vypadávání vlasů. Oftalmoskopické vyšetření by měl provádět oftalmolog; interval vyšetření je kontroverzní, ale pohybuje se od jednoho roku u pacientů se známou retinopatií do jednoho tříletého období u pacientů bez retinopatie při alespoň jednom vyšetření. Každoročně je indikován nátěr moči nebo 24hodinový test moči k detekci proteinurie nebo mikroalbuminurie a k posouzení funkce ledvin by měl být stanoven kreatinin. Mnozí považují elektrokardiografii za důležitou při hodnocení kardiovaskulárního rizika. Lipidové profily by měly být prováděny alespoň jednou ročně a častěji, pokud jsou zjištěny změny.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Léčba diabetes mellitus

Léčba diabetu mellitus je založena na kontrole glukózy s cílem zlepšit stav pacienta a předejít komplikacím a zároveň minimalizovat hypoglykemické příhody. Cílem léčby je udržovat hladinu glukózy 80 až 120 mg/dl (4,4 až 6,7 mmol/l) během dne a 100 až 140 mg/dl (5,6 až 7,8 mmol/l při domácím monitorování glukózy) v noci a udržovat hladinu HbA1c pod 7 %. Tyto cíle mohou být upraveny u pacientů, u kterých není přísná kontrola glykémie vhodná: starší osoby, pacienti s krátkou očekávanou délkou života, pacienti s opakovanými hypoglykemickými epizodami, zejména ti, kteří si hypoglykémie neuvědomují, a pacienti, kteří nemohou sdělit hypoglykemické příznaky (např. malé děti).

Klíčovými prvky pro všechny pacienty jsou edukace, doporučení ohledně stravování a cvičení a monitorování glukózy. Všichni pacienti s diabetem 1. typu potřebují inzulin. Pacienti s diabetem 2. typu se středně zvýšenými hladinami glukózy by měli být léčeni dietou a cvičením, následovaným jedním perorálním antidiabetikem, druhým perorálním antidiabetikem, pokud je úprava životního stylu nedostatečná (kombinovaná terapie), je-li to nutné, a inzulinem, pokud dva nebo více léků nedosahují doporučených cílů. Pacienti s diabetem 2. typu s významnějším zvýšením hladiny glukózy jsou obvykle léčeni současně úpravou životního stylu a perorálními antidiabetiky. Pacienti s poruchou regulace glukózy by měli být informováni o riziku vzniku diabetu a důležitosti úpravy životního stylu pro prevenci diabetu. Měli by být sledováni s ohledem na rozvoj příznaků diabetu nebo zvýšených hladin glukózy; optimální intervaly testování nebyly definovány, ale jednou nebo dvakrát ročně je rozumné.

Pro optimalizaci léčby je nezbytné poučení pacientů o příčinách diabetu; dietní terapii; fyzické aktivitě; lécích, samomonitoringu glukometrem; příznacích a projevech hypoglykémie, hyperglykémie a diabetických komplikacích. Většinu pacientů s diabetem 1. typu lze naučit, jak si sami vypočítat dávky léků. Školení by mělo být doplněno při každé návštěvě lékaře a při každé hospitalizaci. Formální edukační programy o diabetu, obvykle vedené sestrami vyškolenými v diabetologii a nutričními specialisty, jsou často velmi účinné.

Přizpůsobená dieta může pacientům pomoci kontrolovat výkyvy glukózy a pacientům s diabetem 2. typu zhubnout. Obecně by všichni pacienti s diabetem měli jíst stravu s nízkým obsahem nasycených tuků a cholesterolu, se středním obsahem sacharidů a nejlépe s vysokým obsahem vlákniny v celozrnných obilovinách. Ačkoli bílkoviny a tuky přispívají ke kalorickému obsahu potravy (a tím způsobují přibírání na váze nebo úbytek hmotnosti), pouze sacharidy mají přímý vliv na hladinu glukózy. Nízkosacharidová a vysokotučná dieta u některých pacientů zlepšuje kontrolu glukózy, ale její dlouhodobá bezpečnost je otázna. Pacienti s diabetem 1. typu by měli k titraci dávky inzulinu používat počítání sacharidů nebo systém substituce potravinových ekvivalentů. Počítání množství sacharidů v potravě se používá k výpočtu dávky inzulinu před jídlem. Obecně je na každých 15 g sacharidů v jídle potřeba 1 jednotka rychle působícího inzulinu. Tento přístup vyžaduje podrobnou edukaci pacientů a je nejúspěšnější, když je pod dohledem diabetického dietologa. Někteří odborníci doporučují používat glykemický index k rozlišení mezi pomalu a rychle stravitelnými sacharidy, ačkoli jiní se domnívají, že index má malý přínos. Pacienti s diabetem 2. typu by měli omezit kalorie, jíst pravidelně, zvýšit příjem vlákniny a omezit rafinované sacharidy a nasycené tuky. Někteří odborníci také doporučují omezit příjem bílkovin na méně než 0,8 g/(kg/den), aby se zabránilo progresi do časné nefropatie. Konzultace s dietologem by měly doplňovat péči lékaře; pacient i osoba připravující jídlo by měli být přítomni.

Cvičení by se mělo vyznačovat postupným zvyšováním fyzické aktivity na maximální úroveň pro pacienta. Někteří odborníci se domnívají, že aerobní cvičení je lepší než izometrické cvičení při snižování tělesné hmotnosti a prevenci rozvoje angiopatie, ale silový trénink může také zlepšit kontrolu glukózy, takže všechny druhy cvičení jsou prospěšné. Hypoglykémie během intenzivního cvičení může vyžadovat příjem sacharidů během cvičení, obvykle 5 až 15 g sacharózy nebo jiných jednoduchých cukrů. Pacientům se známým nebo suspektním kardiovaskulárním onemocněním a diabetes mellitus se doporučuje podstoupit zátěžové testování před zahájením cvičení a pacienti s diabetickými komplikacemi, jako je neuropatie a retinopatie, by měli snížit hladinu fyzické aktivity.

Pozorování

Diabetes mellitus lze kontrolovat měřením hladin glukózy, HbA1c a fruktosaminu. Nejdůležitější je samomonitoring hladiny glukózy v krvi pomocí kapilární krve z prstu, testovacích proužků nebo glukometru. Samomonitoring se používá k úpravě stravy a k poradenství terapeutovi ohledně úpravy dávek a načasování léků. Existuje mnoho různých monitorovacích zařízení. Téměř všechna z nich vyžadují testovací proužek a zařízení pro propíchnutí kůže a odběr vzorku; většina z nich je dodávána s kontrolními roztoky, které by se měly pravidelně používat k potvrzení správné kalibrace. Výběr zařízení obvykle závisí na preferencích pacienta, parametrech a charakteristikách, jako je doba do získání výsledku (obvykle 5 až 30 s), velikost displeje (velké displeje jsou vhodné pro pacienty se špatným zrakem) a potřeba kalibrace. K dispozici jsou také glukometry, které umožňují testování v méně bolestivých oblastech než na konečcích prstů (dlaň, rameno, břicho, stehno). Novější zařízení mohou měřit glukózu transkutánně, ale jejich použití je omezeno podrážděním kůže a chybnou interpretací; nové technologie by brzy mohly zajistit spolehlivost výsledků.

Pacientům se špatnou kontrolou glukózy nebo při zahájení užívání nového léku či dávky stávajícího léku lze doporučit samokontrolu jednou (obvykle ráno nalačno) až 5krát nebo vícekrát denně, v závislosti na potřebách a možnostech pacienta a složitosti léčebného režimu. U většiny pacientů s diabetem 1. typu je nejúčinnější testování alespoň 4krát denně.

Hladiny HbA1c odrážejí kontrolu glukózy v předchozích 2–3 měsících a umožňují monitorování mezi návštěvami lékaře. HbA1c by měl být měřen čtvrtletně u pacientů s diabetem 1. typu a alespoň ročně u pacientů s diabetem 2. typu, jejichž hladiny glukózy jsou dostatečně stabilní (častěji, pokud je kontrola nejistá). Domácí testovací sady jsou užitečné pro pacienty, kteří mohou striktně dodržovat pokyny. Kontrola naznačená hodnotami HbA1c se někdy liší od stanovených denních hodnot glukózy v důsledku falešně zvýšených nebo normálních hodnot. Falešně zvýšené hodnoty se mohou vyskytnout při selhání ledvin (močovina interferuje s testem), nízké obměně červených krvinek (u anémie z nedostatku železa, folátu, vitamínu B12), vysokých dávkách aspirinu a vysoké koncentraci alkoholu v krvi. Falešně normální výsledky jsou pozorovány při zvýšené obměně červených krvinek, zejména u hemolytických anémií, hemoglobinopatií (např. HbS, HbC) nebo během léčby anémií z nedostatku.

Fruktosamin, což je primárně glykosylovaný albumin, ale také další glykosylované proteiny, odráží kontrolu glukózy v předchozích 1–2 týdnech. Monitorování fruktosaminu lze použít při intenzivní léčbě diabetu mellitus a u pacientů s abnormalitami hemoglobinu nebo vysokou obměnou červených krvinek (způsobující falešné výsledky HbA1c), ale častěji se používá ve výzkumném prostředí.

Monitorování glukózy je relativním ukazatelem hyperglykémie a lze jej použít pouze tehdy, když není možné kontrolovat hladinu glukózy v krvi. Naopak se samomonitoring močových ketonových těl doporučuje pacientům s diabetem mellitus 1. typu, u kterých se během samomonitoringu hladin glukózy objevují příznaky ketoacidózy, jako je nevolnost nebo zvracení, bolesti břicha, horečka, příznaky podobné nachlazení nebo chřipce, nadměrně prodloužená hyperglykémie (250 až 300 mg/dl).

Prevence

Neexistuje žádná léčba, která by zabránila diabetu mellitus a jeho progresi. U některých pacientů může azathioprin, glukokortikoidy a cyklosporin navozovat remisi diabetu mellitus 1. typu, pravděpodobně potlačením autoimunitní destrukce β buněk. Toxicita a nutnost celoživotní léčby však jejich použití omezují. U některých pacientů krátkodobá léčba monoklonálními protilátkami proti POP snižuje potřebu inzulinu po dobu nejméně 1 roku u nově vzniklého onemocnění potlačením autoimunitní odpovědi T buněk.

Diabetes 2. typu lze předcházet změnami životního stylu. Úbytek hmotnosti o 7 % oproti základní tělesné hmotnosti v kombinaci se střední fyzickou aktivitou (např. chůze 30 minut denně) může snížit riziko vzniku diabetu u osob s vysokým rizikem o více než 50 %. Metformin také snižuje riziko vzniku diabetu u pacientů s poruchou regulace glukózy. Preventivní účinek může mít i mírná konzumace alkoholu (5–6 nápojů týdně), léčba inhibitory ACE, blokátory receptorů pro angiotenzin II, statiny, metforminem a akarbózou, ale před doporučením preventivního užívání je nutné provést další studium.

Diabetes mellitus a jeho riziko komplikací lze snížit přísnou kontrolou glukózy, konkrétně hladiny HbA1c

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Předpověď

Odborný posudek o pracovní schopnosti pacientů s diabetes mellitus a správné posouzení jejich klinické a pracovní prognózy jsou založeny na kombinaci lékařských, sociálních a psychologických faktorů, jejichž kombinace určuje praxi lékařského a pracovního vyšetření. Mezi lékařské faktory patří typ diabetu, stupeň závažnosti (přítomnost a povaha komplikací) a doprovodná onemocnění; mezi sociální faktory patří hlavní povolání pacienta, povaha a pracovní podmínky, schopnost dodržovat dietu, pracovní zkušenosti, úroveň vzdělání, životní podmínky, špatné návyky; mezi psychologické faktory patří postoj k práci, vztahy v práci, postoj k pacientovi v rodině, schopnost samostatně si najít práci v souladu se zdravotním stavem atd.

Formulace klinické expertní diagnózy by měla odrážet hlavní klinické projevy onemocnění. Jako příklad mohou sloužit následující formulace.

• Diabetes mellitus I. typu (inzulíndependentní), těžká forma, labilní průběh; retinopatie II. stupně, nefropatie IV. stupně, neuropatie (středně těžká distální polyneuropatie).
• Středně těžký diabetes mellitus II. typu (nezávislý na inzulínu); retinopatie I. stupně, neuropatie (mírná distální polyneuropatie).

Pracovní schopnost pacientů s diabetes mellitus I. a II. typu je ovlivněna závažností onemocnění, typem hypoglykemické terapie a dysfunkcemi zrakového orgánu, ledvin a nervového systému způsobenými mikroangiopatiemi.

Indikace k doporučení k VTEK

Následující indikace jsou považovány za dostatečné pro doporučení k VTEK:

• těžká forma diabetes mellitus, a to jak inzulín-dependentní, tak i inzulín-nezávislá, charakterizovaná projevy mikroangiopatie s významným poškozením funkcí zrakového orgánu, ledvin, nervového systému nebo labilním průběhem (časté hypoglykemické stavy a ketoacidóza);
• přítomnost negativních faktorů v práci (významná fyzická nebo neuropsychická zátěž; práce spojená s řízením dopravy, ve výškách, v blízkosti dopravníku; kontakt s cévními jedy, vibrace, hluk);
• nemožnost najít si zaměstnání bez snížení kvalifikace nebo snížení objemu výrobních činností.

Pacienti jsou po vyšetření v terapeutických nebo specializovaných odděleních nemocnic, v endokrinologických ordinacích výdejen odesláni na VTEK, s podrobným výpisem z anamnézy a vyplněným formulářem č. 88.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Kritéria pro určení stavu pracovní schopnosti

Skupina postižení I je stanovena pro pacienty s těžkým diabetes mellitus v přítomnosti výrazných projevů mikroangiopatie s významným poškozením funkcí: retinopatie stupně III (slepota na obou očích), neuropatie ve formě výrazně výrazných pohybových poruch (ostrá paréza), ataxie, senzorických, vegetativních poruch, stejně jako diabetická encefalopatie a organické změny v psychice; nefropatie stupně V s tendencí k hypoglykemickému, diabetickému kómatu. Tito pacienti vyžadují neustálou péči.

Skupina postižení II je definována pro pacienty s těžkým diabetes mellitus, probíhajícím s výraznými projevy mikroangiopatie a méně výraznými funkčními poruchami: retinopatie II. stupně, neuropatie ve formě výrazných pohybových poruch (výrazná paréza), ataxie, senzorických poruch, stejně jako přetrvávající organické změny v psychice, nefropatie IV. stupně. Tito pacienti nevyžadují stálou péči. V některých případech je skupina II předepsána pacientům s těžkým diabetes mellitus se středně těžkými nebo dokonce počátečními projevy mikroangiopatie v zrakovém orgánu (retinopatie 0, I, II. stupně), nervovém systému (ve formě středně těžkých motorických, senzorických, vegetativních poruch), pokud je těžká forma způsobena labilním průběhem (skutečně labilní nebo léčebná vada - nedostatečná dávka inzulínu) s chaotickým střídáním hypo- a hyperglykemických kómatu nebo ketoacidózy, po dobu korekce inzulínové terapie a odpovídajícího dlouhodobého sledování.

Skupina postižení III je definována pro pacienty se středně těžkým diabetem mellitus 1. typu za přítomnosti středně těžkých nebo dokonce počátečních projevů mikroangiopatie v zrakovém orgánu (retinopatie stadia I), nervovém systému (neuropatie ve formě středně výrazných motorických, senzorických, vegetativních poruch a organických změn v psychice), ledvinách (nefropatie stadia I-III) i bez jejich klinických projevů, za předpokladu, že v práci pacienta v hlavním povolání existují kontraindikované faktory (práce související s řízením dopravních prostředků, pobytem v blízkosti pohyblivých mechanismů, s elektrickými spotřebiči atd.) a racionální zaměstnání s sebou nese snížení kvalifikace nebo výrazné snížení objemu výrobní činnosti. Současně se u mladých lidí stanovuje skupina postižení III na dobu rekvalifikace, získání nového povolání; u osob odmítajících rehabilitační opatření (starší 46 let) se stanovuje skupina postižení III s doporučením racionálního zaměstnání, převedení na jinou práci.

U těžkého diabetu mellitus I. typu s labilním průběhem bez sklonu k častým kómatům, osob zapojených do intelektuální práce (lékař, inženýr, účetní), které mají pozitivní vztah k práci, s počátečními nebo dokonce mírnými projevy mikroangiopatie při absenci kontraindikovaných faktorů v jejich práci, může být v některých případech stanovena skupina postižení III s doporučením snížit objem práce a vytvořit podmínky pro správný léčebný režim.

Pacienti s lehkým až středně těžkým diabetem mellitus I. a II. typu, pokud neexistují funkční poruchy orgánů, systémů a kontraindikované faktory v práci, jsou považováni za práceschopné. Některá omezení v práci (osvobození od nočních směn, služebních cest, dodatečné zátěže) může být stanovena VKK léčebných a preventivních zařízení. Nejčastějšími důvody rozporu mezi odbornými rozhodnutími VTEK a konzultačními a odbornými posudky CIETIN jsou nepřesná diagnostika v důsledku neúplného vyšetření pacientů v léčebných a preventivních zařízeních; podcenění patomorfologických a funkčních poruch; podcenění povahy vykonávané práce a pracovních podmínek. Uvedené diagnostické a odborné chyby často vedou k nesprávné profesní orientaci pacientů, k doporučením kontraindikovaných typů a podmínek práce.

Mladým pacientům s diabetes mellitus by mělo být poskytováno profesní poradenství již od školní docházky. Osoby se zdravotním postižením III. skupiny mají přístup k profesím duševní práce spojené se střední neuropsychickou zátěží, stejně jako k profesím fyzické práce s lehkou nebo střední zátěží.

Osoby se zdravotním postižením skupiny I mohou vykonávat práci ve speciálně vytvořených podmínkách (speciální dílny, speciální oddělení), v podnicích, kde pracovaly před vznikem invalidity, s přihlédnutím k jejich odborným dovednostem, nebo doma.

Zaměstnávání pacientů s diabetes mellitus v souladu s lékařskou a fyziologickou klasifikací práce podle závažnosti by mělo být prováděno s ohledem na lékařské, sociální a psychologické faktory, jakož i na schopnost pacientů dodržovat dietní režim a užívat hypoglykemické léky.

Moderní diagnostika, adekvátní terapie diabetu, dispenzární sledování a racionální zaměstnávání udržují schopnost pacientů pracovat, předcházejí možným komplikacím a přispívají k prevenci invalidity a udržení personálu ve výrobě. Je třeba mít na paměti, že škála dostupných pracovních míst pro pacienty s diabetem II. typu je mnohem širší než pro pacienty s diabetem I. typu.

[ 80 ], [ 81 ]