Diagnóza diabetes mellitus

V souladu s definicí diabetes mellitus jako syndromu chronické hyperglykémie navrženou WHO v roce 1981 je hlavním diagnostickým testem stanovení hladiny glukózy v krvi.

Hladina glykémie u zdravých lidí odráží stav insulárního aparátu slinivky břišní a závisí na metodě testování hladiny cukru v krvi, povaze odebraného vzorku krve k testování (kapilární, žilní), věku, předchozí stravě, době příjmu potravy před testem a vlivu některých hormonálních a léčivých přípravků.

Pro účely studia hladiny cukru v krvi umožňují Somogyi-Nelsonova, ortotoluidinová a glukózooxidázová metoda stanovení skutečného obsahu glukózy v krvi bez redukujících látek. Normální hodnoty glykémie jsou 3,33–5,55 mmol/l (60–100 mg%). (Pro převod hodnoty hladiny cukru v krvi vyjádřené v mg% nebo mmol/l použijte vzorce: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg%).)

Hladina bazální glykémie je ovlivněna příjmem potravy v noci nebo bezprostředně před studií; strava bohatá na tuky, příjem glukokortikoidů, antikoncepce, estrogenů, diuretik skupiny dichlorothiazidu, salicylátů, adrenalinu, morfinu, kyseliny nikotinové, dilantinu může přispět k určitému zvýšení hladiny cukru v krvi.

Hyperglykémii lze detekovat na pozadí hypokalemie, akromegalie, Itsenko-Cushingovy choroby, glukosteromu, aldosteromu, feochromocytomu, glukagonomu, somatostatinomu, toxické strumy, poranění a nádorů mozku, horečnatých onemocnění, chronického selhání jater a ledvin.

Pro hromadnou detekci hyperglykémie se používá indikátorový papírek impregnovaný glukózooxidázou, peroxidázou a sloučeninami, které se v přítomnosti glukózy barví. Pomocí přenosného zařízení - glukometru, fungujícího na principu fotokalorimetru, a popsaného testovacího papírku je možné stanovit obsah glukózy v krvi v rozmezí od 50 do 800 mg%.

Pokles hladiny glukózy v krvi v porovnání s normou je pozorován u onemocnění způsobených absolutním nebo relativním hyperinzulinismem, prodlouženým hladověním a těžkou fyzickou námahou a alkoholismem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orální testy používané ke stanovení glukózové tolerance

Nejpoužívanější jsou standardní orální glukózový toleranční test se zátěží 75 g glukózy a jeho modifikace, a také test s testovací snídaní (postprandiální hyperglykémie).

Standardní glukózový toleranční test (STT) je v souladu s doporučením WHO (1980) studiem glykémie nalačno a každou hodinu po dobu 2 hodin po jednorázovém perorálním podání 75 g glukózy. U vyšetřovaných dětí se doporučuje glukózová zátěž 1,75 g na 1 kg tělesné hmotnosti (ale ne více než 75 g).

Nezbytnou podmínkou pro provedení testu je, aby pacient několik dní před testem konzumoval s jídlem alespoň 150-200 g sacharidů denně, protože významné snížení množství sacharidů (včetně snadno stravitelných) pomáhá normalizovat cukrovou křivku, což komplikuje diagnózu.

Změny krevních parametrů u zdravých jedinců, pacientů se zhoršenou glukózovou tolerancí a také sporné výsledky při použití standardního glukózového tolerančního testu jsou uvedeny v tabulce.

Obsah glukózy v krvi během perorálního (75 g) glukózového tolerančního testu, mmol/l

Výzkumné podmínky	Plná krev		Žilní krevní plazma
	Žilní	Kapilární
Zdravý
Na prázdný žaludek
2 hodiny po cvičení
Zhoršená glukózová tolerance
Na prázdný žaludek
2 hodiny po cvičení	>6,7–	>7,8–	>7,8–
Diabetes mellitus
Na prázdný žaludek	>6,7	>6,7	>7,8
2 hodiny po cvičení	>10,0	>11,1	>11,1

Vzhledem k tomu, že hladina cukru v krvi 2 hodiny po glukózové zátěži má největší význam pro hodnocení glykemických indexů během perorálního glukózového tolerančního testu, navrhl Výbor expertů WHO pro diabetes mellitus zkrácenou verzi pro hromadné studie. Provádí se podobně jako obvyklá verze, ale test hladiny cukru v krvi se provádí pouze jednou 2 hodiny po glukózové zátěži.

Sacharidový zátěžový test lze použít ke studiu glukózové tolerance v klinickém i ambulantním prostředí. Subjekt musí sníst testovací snídani obsahující alespoň 120 g sacharidů, z nichž 30 g musí být snadno stravitelných (cukr, džem, zavařenina). Hladina cukru v krvi se měří 2 hodiny po snídani. Test indikuje zhoršenou glukózovou toleranci, pokud glykémie přesáhne 8,33 mmol/l (čistá glukóza).

Jiné glukózové zátěžové testy nemají podle expertů WHO žádné diagnostické výhody.

U onemocnění gastrointestinálního traktu doprovázených zhoršenou absorpcí glukózy (postresekční gastrický syndrom, malabsorpce) se používá test s intravenózním podáním glukózy.

Metody diagnostiky glukosurie

Moč zdravých lidí obsahuje velmi malé množství glukózy - 0,001-0,015 %, což je 0,01-0,15 g/l.

Při použití většiny laboratorních metod se výše uvedené množství glukózy v moči nestanoví. U novorozenců během prvních 2 týdnů a u starších osob nad 60 let je pozorováno určité zvýšení glukosurie, dosahující 0,025-0,070 % (0,25-0,7 g/l). Vylučování glukózy močí u mladých lidí závisí jen málo na množství sacharidů ve stravě, ale může se 2-3krát zvýšit oproti normě na pozadí vysokosacharidové diety po delším hladovění nebo glukózovém tolerančním testu.

Při hromadném screeningu populace k detekci klinického diabetu se používají metody pro rychlou detekci glukosurie. Indikátorový papírek „Glukotest“ (vyráběný v závodě Reagent, Riga) má vysokou specificitu a citlivost. Podobný indikátorový papírek vyrábějí i zahraniční firmy pod názvy „test-type“, „clinistics“, „glukotest“, „biofan“ a další. Indikátorový papírek je impregnován složením sestávajícím z glukózooxidázy, peroxidázy a ortolidinu. Proužek papírku (žlutý) se ponoří do moči; pokud je přítomna glukóza, papírek po 10 s změní barvu ze světle modré na modrou v důsledku oxidace ortolidinu v přítomnosti glukózy. Citlivost výše uvedených typů indikátorových papírků se pohybuje od 0,015 do 0,1 % (0,15-1 g/l), přičemž v moči se stanovuje pouze glukóza bez redukujících látek. Pro detekci glukosurie je nutné použít denní moč nebo moč odebranou do 2-3 hodin po testovací snídani.

Glukosurie zjištěná jednou z výše uvedených metod není vždy příznakem klinické formy diabetu mellitus. Glukosurie může být důsledkem renálního diabetu, těhotenství, onemocnění ledvin (pyelonefritida, akutní a chronická nefritida, nefróza), Fanconiho syndromu.

Glykovaný hemoglobin

Mezi metody, které umožňují detekci přechodné hyperglykémie, patří stanovení glykosylovaných proteinů, jejichž doba přítomnosti v těle se pohybuje od 2 do 12 týdnů. Vazbou na glukózu ji akumulují a představují druh paměťového zařízení, které ukládá informace o hladině glukózy v krvi (paměť na hladinu glukózy v krvi). Hemoglobin A u zdravých lidí obsahuje malou frakci hemoglobinu A1c _, který zahrnuje glukózu. Procento glykosylovaného hemoglobinu (HbA1c ₎ je 4–6 % z celkového množství hemoglobinu. U pacientů s diabetes mellitus s konstantní hyperglykémií a zhoršenou glukózovou tolerancí (s přechodnou hyperglykémií) se proces zabudování glukózy do molekuly hemoglobinu zvyšuje, což je doprovázeno zvýšením frakce _HbA1c. V poslední době byly objeveny další malé frakce hemoglobinu – A1a _a A1b _, které mají také schopnost vázat se na glukózu. U pacientů s diabetes mellitus celkový obsah hemoglobinu A1 _v krvi přesahuje 9–10 % – což je hodnota charakteristická pro zdravé jedince. Přechodná hyperglykémie je doprovázena zvýšením hladin hemoglobinu A1 _a A1c _po dobu 2-3 měsíců (během života erytrocytu) a po normalizaci hladiny cukru v krvi. Pro stanovení glykosylovaného hemoglobinu se používají následující metody: sloupcová chromatografie nebo kalorimetrie.

Stanovení fruktosaminů v krevním séru

Fruktosaminy patří do skupiny glykosylovaných proteinů krve a tkání. Vznikají procesem neenzymatické glykosylace proteinů za vzniku aldiminu a následně ketoaminu. Zvýšení obsahu fruktosaminu (ketoaminu) v krevním séru odráží trvalé nebo přechodné zvýšení hladiny glukózy v krvi po dobu 1-3 týdnů. Konečným produktem reakce je formazan, jehož hladina se stanoví spektrograficky. Krevní sérum zdravých lidí obsahuje 2-2,8 mmol/l fruktosaminů a v případech porušené glukózové tolerance i více.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Stanovení C-peptidu

Jeho hladina v krevním séru umožňuje vyhodnotit funkční stav β-buněčného aparátu slinivky břišní. C-peptid se stanoví pomocí radioimunologických testovacích sad. Jeho normální obsah u zdravých jedinců je 0,1-1,79 nmol/l podle testovací sady společnosti "Hoechst", nebo 0,17-0,99 nmol/l podle společnosti "Byk-Mallin-crodt" (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). U pacientů s diabetem mellitus 1. typu je hladina C-peptidu snížená, u diabetu mellitus 2. typu je normální nebo zvýšená a u pacientů s inzulinomem je zvýšená. Hladinu C-peptidu lze použít k posouzení endogenní sekrece inzulínu, a to i na pozadí inzulínové terapie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Stanovení imunoreaktivního inzulínu

Studium imunoreaktivního inzulínu (IRI) umožňuje posoudit sekreci endogenního inzulínu pouze u pacientů, kteří inzulínové přípravky nedostávají a ani je dříve nedostávali, protože se proti exogennímu inzulínu tvoří protilátky, které zkreslují výsledek stanovení imunoreaktivního inzulínu. Obsah imunoreaktivního inzulínu v séru zdravých lidí je 0-0,29 μU/ml. Diabetes mellitus I. typu je charakterizován sníženou a typ II. normální nebo zvýšenou hladinou bazálního inzulínu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tolbutamidový test (podle Ungera a Madisona)

Po vyšetření hladiny cukru v krvi nalačno se pacientovi podá intravenózně 20 ml 5% roztoku tolbutamidu a po 30 minutách se znovu vyšetří hladina cukru v krvi. U zdravých jedinců se hladina cukru v krvi snižuje o více než 30 % a u pacientů s diabetem o méně než 30 % počáteční hladiny. U pacientů s inzulinomem se hladina cukru v krvi snižuje o více než 50 %.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glukagon

Obsah tohoto hormonu v krvi se stanoví radioimunologickou metodou. Normální hodnoty jsou 0-60 ng/l. Hladina glukagonu v krvi se zvyšuje při dekompenzovaném diabetu mellitus, glukagonomu, hladovění, fyzické námaze, chronických onemocněních jater a ledvin.

Pokud se onemocnění vyvinulo v dětství nebo dospívání a bylo dlouhodobě kompenzováno podáváním inzulínu, pak otázka přítomnosti diabetu 1. typu není pochybná. Podobná situace nastává při diagnóze diabetu 2. typu, pokud je kompenzace onemocnění dosažena dietou nebo perorálními antidiabetiky. Obtíže obvykle nastávají, když je třeba pacienta, který byl dříve klasifikován jako diabetik 2. typu, převést na inzulínovou terapii. Asi 10 % pacientů s diabetem 2. typu má autoimunitní poškození ostrůvkového aparátu slinivky břišní a otázku typu diabetu lze vyřešit pouze pomocí speciálního vyšetření. Metodou, která v tomto případě umožňuje stanovit typ diabetu, je vyšetření C-peptidu. Normální nebo zvýšené hodnoty v krevním séru potvrzují diagnózu 2. typu a významně snížené hodnoty - 1. typu.

Metody pro detekci potenciální porušené glukózové tolerance (IGT)

Je známo, že do skupiny osob s potenciální NTG patří děti obou rodičů s diabetem, zdravé dvojče z páru identických dvojčat, pokud druhé z nich má diabetes (zejména II. typu), matky, které porodily děti o hmotnosti 4 kg nebo více, a také pacienti s přítomností genetického markeru diabetu I. typu. Přítomnost diabetogenních HLA histokompatibilních antigenů u subjektu v různých kombinacích zvyšuje riziko vzniku diabetu I. typu. Predispozice k diabetu II. typu se může projevit zarudnutím obličeje po požití 40-50 ml vína nebo vodky, pokud tomu předchází (12 hodin před - ráno) užití 0,25 g chlorpropamidu. Předpokládá se, že u osob predisponovaných k diabetu dochází pod vlivem chlorpropamidu a alkoholu k aktivaci enkefalinů a dilataci kožních cév.

Potenciální zhoršení glukózové tolerance by mělo zřejmě zahrnovat i „syndrom nepřiměřené sekrece inzulínu“, který se projevuje periodicky se vyskytujícími klinickými projevy spontánní hypoglykémie, a také (zvýšením tělesné hmotnosti pacientů, které může o několik let předcházet rozvoji IGT nebo klinického diabetu). Ukazatele GTT u subjektů v této fázi jsou charakterizovány hyperinzulinemickým typem cukrové křivky.

K detekci diabetické mikroangiopatie se používají metody vitální biopsie kůže, svalů, dásní, žaludku, střev a ledvin. Světelná mikroskopie umožňuje detekovat proliferaci endotelu a peritelu, dystrofické změny elastických a argyrofilních stěn arteriol, venul a kapilár. Pomocí elektronové mikroskopie je možné detekovat a měřit ztluštění bazální membrány kapilár.

Pro diagnostiku patologie zrakového orgánu je podle metodických doporučení Ministerstva zdravotnictví RSFSR (1973) nutné stanovit zrakovou ostrost a pole. Pomocí biomikroskopie přední části oka je možné detekovat cévní změny ve spojivce, limbu a duhovce. Přímá oftalmoskopie a fluorescenční angiografie nám umožňují posoudit stav sítnicových cév a identifikovat příznaky a závažnost diabetické retinopatie.

Včasná diagnostika diabetické nefropatie se dosahuje identifikací mikroalbuminurie a punkční biopsií ledvin. Projevy diabetické nefropatie je nutné odlišit od chronické pyelonefritidy. Jejími nejcharakterističtějšími znaky jsou: leukocyturie v kombinaci s bakteriurií, asymetrie a změna sekrečního segmentu ledvinového graftu, zvýšené vylučování beta2 mikroglobulinu močí. U diabetické nefromikroangiopatie bez pyelonefritidy se zvýšení vylučování beta2-mikroglobulinu močí nezaznamenává.

Diagnóza diabetické neuropatie je stanovena na základě vyšetření pacienta neurologem s využitím instrumentálních metod, v případě potřeby včetně elektromyografie. Autonomní neuropatie je diagnostikována měřením variace kardiointervalů (která je u pacientů snížená) a provedením ortostatického testu, studiem vegetativního indexu atd.