Příznaky cukrovky

Příznaky diabetu mellitus se projevují dvěma způsoby. Je to způsobeno akutním nebo chronickým nedostatkem inzulínu, který může být absolutní nebo relativní. Akutní nedostatek inzulínu způsobuje stav dekompenzace sacharidů a dalších typů metabolismu, doprovázený klinicky významnou hyperglykémií, glukosurií, polyurií, polydipsií, úbytkem hmotnosti na pozadí hyperfagie, ketoacidózou až po diabetické kóma. Chronický nedostatek inzulínu na pozadí subkompenzovaného a periodicky kompenzovaného průběhu diabetu mellitus je doprovázen klinickými projevy charakterizovanými jako „pozdní diabetický syndrom“ (diabetická retinopatie, neuropatie a nefropatie), jehož základem je diabetická mikroangiopatie a metabolické poruchy typické pro chronický průběh onemocnění.

Mechanismus vývoje klinických projevů akutního deficitu inzulínu zahrnuje poruchy metabolismu sacharidů, bílkovin a tuků, které způsobují hyperglykémii, hyperaminocidemii, hyperlipidemii a ketoacidózu. Deficit inzulínu stimuluje glukoneogenezi a glykogenolýzu a potlačuje glykogenezi v játrech. Sacharidy (glukóza) přicházející s potravou jsou metabolizovány v játrech a inzulín-dependentních tkáních v menší míře než u zdravých jedinců. Stimulace glukogeneze glukagonem (při deficitu inzulínu) vede k využití aminokyselin (alaninu) k syntéze glukózy v játrech. Zdrojem aminokyselin jsou tkáňové bílkoviny, které podléhají zvýšenému rozpadu. Vzhledem k tomu, že aminokyselina alanin je využívána v procesu glukoneogeneze, zvyšuje se obsah aminokyselin s rozvětveným řetězcem (valin, leucin, isoleucin) v krvi, jejichž využití svalovou tkání pro syntézu bílkovin také klesá. U pacientů se tak vyskytuje hyperglykémie a aminocidemie. Zvýšená spotřeba tkáňových bílkovin a aminokyselin je doprovázena negativní dusíkovou bilancí a je jedním z důvodů úbytku hmotnosti u pacientů a významné hyperglykémie - glukosurie a polyurie (v důsledku osmotické diurézy). Ztráta tekutin močí, která může dosáhnout 3-6 l/den, způsobuje intracelulární dehydrataci a polydipsii. Se snížením intravaskulárního objemu krve klesá arteriální tlak a zvyšuje se hematokrit. Za podmínek nedostatku inzulínu jsou hlavními energetickými substráty svalové tkáně volné mastné kyseliny, které se tvoří v tukové tkáni v důsledku zvýšené lipolýzy - hydrolýzy triglyceridů (TG). Její stimulace v důsledku aktivace hormonálně citlivé lipázy způsobuje zvýšený tok FFA a glycerolu do krevního oběhu a jater. První z nich, oxidované v játrech, slouží jako zdroj ketonových tělísek (kyselina beta-hydroxymáselná a acetooctová, aceton), která se hromadí v krvi (částečně využita svaly a buňkami CNS), což přispívá ke ketoacidóze, snížení pH a tkáňové hypoxii. Částečně se volné mastné kyseliny (FFA) v játrech využívají k syntéze triglyceridů (TG), které způsobují tukovou infiltraci jater, a také se dostávají do krve, což vysvětluje hyperglyceridemii a zvýšené FFA (hyperlipidemii) často pozorované u pacientů.

Progrese a zhoršení ketoacidózy zvyšuje dehydrataci tkání, hypovolémii, hemokoncentraci s tendencí k rozvoji syndromu diseminované intravaskulární koagulace, zhoršení krevního zásobení, hypoxii a edému mozkové kůry a rozvoji diabetického kómatu. Prudký pokles průtoku krve ledvinami může způsobit nekrózu ledvinových tubulů a ireverzibilní anurii.

Charakteristika průběhu diabetu mellitus, stejně jako jeho klinické projevy, do značné míry závisí na jeho typu.

Diabetes mellitus 1. typu se obvykle projevuje výraznými klinickými příznaky odrážejícími jeho charakteristický nedostatek inzulínu v těle. Nástup onemocnění je charakterizován významnými metabolickými poruchami, které způsobují klinické projevy dekompenzace diabetu (polydipsie, polyurie, úbytek hmotnosti, ketoacidóza), vyvíjející se v průběhu několika měsíců nebo dnů. Často se onemocnění nejprve projeví jako diabetické kóma nebo těžká acidóza. Po léčbě, která ve velké většině případů zahrnuje inzulínovou terapii a kompenzaci diabetu, je pozorováno zlepšení průběhu onemocnění. U pacientů se tak i po diabetickém kómatu denní potřeba inzulínu postupně snižuje, někdy až do jeho úplného vysazení. U mnoha pacientů je pozorováno zvýšení glukózové tolerance, které vede k možnosti vysazení inzulínové terapie po odstranění výrazných metabolických poruch charakteristických pro počáteční období onemocnění. Literatura popisuje poměrně časté případy dočasného zotavení těchto pacientů. Po několika měsících a někdy i po 2-3 letech se však onemocnění opakovalo (zejména na pozadí předchozí virové infekce) a inzulínová terapie se stala nezbytnou po celý život. Tento dlouhodobě zaznamenaný vzorec byl v zahraniční literatuře nazýván „diabetickou líbánkou“, kdy dochází k remisi onemocnění a není nutná inzulínová terapie. Její délka závisí na dvou faktorech: stupni poškození beta buněk slinivky břišní a její schopnosti regenerace. V závislosti na převaze jednoho z těchto faktorů může onemocnění okamžitě nabýt charakteru klinického diabetu nebo dojde k remisi. Délku remise dále ovlivňují i vnější faktory, jako je četnost a závažnost souběžných virových infekcí. Pozorovali jsme pacienty, u kterých doba remise dosáhla 2–3 let na pozadí absence virových a interkurentních infekcí. Současně se od normy neodchyloval nejen glykemický profil, ale i ukazatele glukózového tolerančního testu (GTT). Je třeba poznamenat, že v řadě studií byly případy spontánní remise diabetu hodnoceny v důsledku terapeutického účinku sulfonamidových hypoglykemických léků nebo biguanidů, zatímco jiní autoři tento účinek připisovali dietní terapii.

Po rozvoji perzistujícího klinického diabetu je onemocnění charakterizováno malou potřebou inzulinu, která se zvyšuje a zůstává stabilní po dobu 1-2 let. Klinický průběh následně závisí na reziduální sekreci inzulinu, která se může výrazně pohybovat v rámci subnormálních hodnot C-peptidu. Při velmi nízké reziduální sekreci endogenního inzulinu je pozorován labilní průběh diabetu s tendencí k hypoglykémii a ketoacidóze, a to v důsledku vysoké závislosti metabolických procesů na podávaném inzulinu, charakteru výživy, stresu a dalších situací. Vyšší reziduální sekrece inzulinu zajišťuje stabilnější průběh diabetu a nižší potřebu exogenního inzulinu (při absenci inzulinové rezistence).

Někdy je diabetes mellitus I. typu kombinován s autoimunitními endokrinními a neendokrinními onemocněními, což je jeden z projevů autoimunitního polyendokrinního syndromu. Vzhledem k tomu, že autoimunitní polyendokrinní syndrom může zahrnovat i poškození kůry nadledvin, je při poklesu krevního tlaku nutné objasnit jejich funkční stav, aby bylo možné přijmout adekvátní opatření.

S prodlužující se dobou trvání onemocnění (po 10–20 letech) se objevují klinické projevy pozdního diabetického syndromu ve formě retinopatie a nefropatie, které při dobré kompenzaci diabetu mellitus progredují pomaleji. Hlavní příčinou úmrtí je selhání ledvin a mnohem méně často komplikace aterosklerózy.

Podle závažnosti se diabetes mellitus 1. typu dělí na středně těžkou a těžkou formu. Středně těžká forma je charakterizována potřebou substituční terapie inzulinem (bez ohledu na dávku) v případě nekomplikovaného diabetu mellitus nebo přítomnosti retinopatie stadia I a II, nefropatie stadia I, periferní neuropatie bez syndromu silné bolesti a trofických vředů. Těžká forma zahrnuje diabetes mellitus s nedostatkem inzulinu v kombinaci s retinopatií stadia II a III nebo nefropatií stadia II a III, periferní neuropatii se syndromem silné bolesti nebo trofickými vředy, neurodystrofickou slepotu, která se obtížně léčí, encefalopatii, těžké projevy autonomní neuropatie, sklon ke ketoacidóze, opakované komatózní stavy, labilní průběh onemocnění. Při přítomnosti uvedených projevů mikroangiopatie se potřeba inzulinu a hladina glykémie nezohledňují.

Klinický průběh diabetu mellitus II. typu (nezávislý na inzulínu) se vyznačuje postupným nástupem bez známek dekompenzace. Pacienti se nejčastěji obracejí na dermatologa, gynekologa, neurologa s ohledem na plísňová onemocnění, furunkulózu, epidermofytózu, vaginální svědění, bolesti nohou, onemocnění parodontu a poruchy zraku. Při vyšetření těchto pacientů je diabetes mellitus zjištěn. Diabetes mellitus je často poprvé diagnostikován během infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody. Někdy onemocnění debutuje hyperosmolárním kómatem. Vzhledem k tomu, že nástup onemocnění je u většiny pacientů nepostřehnutelný, je velmi obtížné určit jeho trvání. To může vysvětlovat relativně rychlý (po 5-8 letech) výskyt klinických příznaků retinopatie nebo její detekci i při primární diagnóze diabetu mellitus. Průběh diabetu II. typu je stabilní, bez tendence ke ketoacidóze a hypoglykemickým stavům na pozadí samotné diety nebo v kombinaci s perorálními hypoglykemickými léky. Vzhledem k tomu, že se diabetes tohoto typu obvykle rozvíjí u pacientů starších 40 let, je často kombinován s aterosklerózou, která má tendenci k rychlé progresi v důsledku přítomnosti rizikových faktorů v podobě hyperinzulinémie a hypertenze. Komplikace aterosklerózy jsou nejčastější příčinou úmrtí v této kategorii pacientů s diabetes mellitus. Diabetická nefropatie se rozvíjí mnohem méně často než u pacientů s diabetem 1. typu.

Diabetes mellitus II. typu se dělí na 3 formy podle závažnosti: lehkou, středně těžkou a těžkou. Mírná forma se vyznačuje možností kompenzace diabetu pouze dietou. Pravděpodobně se kombinuje s retinopatií stadia I, nefropatií stadia I a přechodnou neuropatií. Středně těžký diabetes je obvykle kompenzován perorálními antidiabetiky. Je možné jej kombinovat s retinopatií stadia I a II, nefropatií stadia I a přechodnou neuropatií. U těžkých forem je kompenzace dosažena antidiabetiky nebo periodickým podáváním inzulinu. V této fázi se pozoruje retinopatie stadia III, nefropatie stadia II a III, závažné projevy periferní nebo autonomní neuropatie a encefalopatie. Někdy je těžký diabetes diagnostikován u pacientů kompenzovaných dietou, za přítomnosti výše uvedených projevů mikroangiopatie a neuropatie.

Diabetická neuropatie je typickým klinickým projevem diabetu mellitus; je pozorována u 12–70 % pacientů. Její frekvence u pacientů se významně zvyšuje po 5 a více letech diabetu, bez ohledu na jeho typ. Korelace neuropatie s délkou trvání diabetu však není absolutní, takže existuje názor, že frekvence neuropatie je do značné míry ovlivněna povahou kompenzace diabetu mellitus, bez ohledu na jeho závažnost a délku trvání. Absence jasných údajů v literatuře o prevalenci diabetické neuropatie je z velké části způsobena nedostatečnými informacemi o jejích subklinických projevech. Diabetická neuropatie zahrnuje několik klinických syndromů: radikulopatii, mononeuropatii, polyneuropatii, amyotrofii, vegetativní (autonomní) neuropatii a encefalopatii.

Radikulopatie je poměrně vzácná forma somatické periferní neuropatie, která se vyznačuje akutními střílejícími bolestmi v jednom dermatomu. Základem této patologie je demyelinizace axiálních válců v zadních kořenech a sloupcích míchy, která je doprovázena poruchou hluboké svalové citlivosti, vymizením šlachových reflexů, ataxií a nestabilitou v Rombergově pozici. V některých případech může být klinický obraz radikulopatie kombinován s nerovnoměrnými zornicemi, což je považováno za diabetický pseudotabes. Diabetickou radikulopatii je nutné odlišit od osteochondrózy a deformující spondylózy páteře.

Mononeuropatie je důsledkem poškození jednotlivých periferních nervů, včetně hlavových nervů. Charakteristické jsou spontánní bolesti, paréza, poruchy citlivosti, snížené a ztracené šlachové reflexy v oblasti postiženého nervu. Patologický proces může poškodit nervové kmene III, V, VI-VIII párů hlavových nervů. III a VI páry jsou postiženy výrazně častěji než ostatní: přibližně u 1 % pacientů s diabetes mellitus dochází k paralýze extraokulárních svalů, která je kombinována s bolestí v horní části hlavy, diplopií a ptózou. Poškození trojklanného nervu (V pár) se projevuje atakami intenzivní bolesti v jedné polovině obličeje. Patologie lícního nervu (VII pár) je charakterizována jednostrannou parézou obličejových svalů a VIII páru ztrátou sluchu. Mononeuropatie je detekována jak na pozadí dlouhodobého diabetu mellitus, tak i při zhoršené glukózové toleranci.

Polyneuropatie je nejčastější formou somatické periferní diabetické neuropatie, která se vyznačuje distálními, symetrickými a převážně senzorickými poruchami. Ty se projevují ve formě „syndromu ponožek a rukavic“ a tato patologie se projevuje mnohem dříve a závažněji v nohou. Charakteristicky se vyskytuje snížení vibrační, hmatové, bolestivé a teplotní citlivosti, snížení a ztráta Achillových a kolenních reflexů. Poškození horních končetin je méně časté a koreluje s délkou trvání diabetu mellitus. Subjektivní pocity ve formě parestézie a intenzivní noční bolesti mohou předcházet vzniku objektivních příznaků neurologických poruch. Silný bolestivý syndrom a hyperalgezie, které se v noci zhoršují, způsobují nespavost, depresi, ztrátu chuti k jídlu a v závažných případech - významný pokles tělesné hmotnosti. V roce 1974 popsal M. Ellenberg „diabetickou polyneuropatickou kachexii“. Tento syndrom se rozvíjí hlavně u starších mužů a je kombinován s intenzivní bolestí, anorexií a úbytkem hmotnosti dosahujícím 60 % celkové tělesné hmotnosti. Nebyla zaznamenána žádná korelace se závažností a typem diabetu. V ruské literatuře byl publikován podobný případ onemocnění u starší ženy s diabetem 2. typu. Distální polyneuropatie často způsobuje trofické poruchy ve formě hyperhidrózy nebo anhidrózy, ztenčení kůže, vypadávání vlasů a mnohem méně často trofické vředy, zejména na nohou (neurotrofické vředy). Jejich charakteristickým rysem je zachování arteriálního průtoku krve v cévách dolních končetin. Klinické projevy diabetické somatické distální neuropatie obvykle podléhají regresi pod vlivem léčby v průběhu několika měsíců až 1 roku.

Neuroartropatie je poměrně vzácnou komplikací polyneuropatie a je charakterizována progresivní destrukcí jednoho nebo více kloubů nohy („diabetická noha“). Tento syndrom poprvé popsal v roce 1868 francouzský neurolog Charcot u pacienta s terciárním syfilisem. Tato komplikace se vyskytuje u mnoha onemocnění, ale nejčastěji u pacientů s diabetes mellitus. Prevalence neuropatie je přibližně 1 případ na 680–1000 pacientů. Mnohem častěji se syndrom „diabetické nohy“ vyvíjí na pozadí dlouhodobého (více než 15 let) diabetu mellitus a hlavně u starších osob. U 60 % pacientů dochází k poškození tarzálních a tarsometatarzálních kloubů, u 30 % metatarzofalangeálních kloubů a u 10 % hlezenních kloubů. Ve většině případů je proces jednostranný a pouze u 20 % pacientů oboustranný. Objevuje se edém, hyperémie oblasti odpovídajících kloubů, deformace nohy, hlezenního kloubu, trofické vředy chodidla při absenci syndromu téměř bolesti. Detekci klinického obrazu onemocnění často předchází trauma, natažení šlachy, tvorba kalusu s následnou ulcerací a v případě poškození hlezenního kloubu zlomenina dolní třetiny nohy. Radiologicky se detekuje masivní destrukce kostí se sekvestrací a resorpcí kostní tkáně, hrubé porušení kloubních ploch a periartikulární hypertrofické změny v měkkých tkáních, subchondrální skleróza, tvorba osteofytů, intraartikulární zlomeniny. Často je výrazný radiologicky destruktivní proces doprovázen klinickými příznaky. V patogenezi neuroartropatie u starších osob se kromě polyneuropatie podílí i faktor ischemie, způsobený poškozením mikrocirkulace a hlavních cév. Přidání infekce může být doprovázeno flegmonou a osteomyelitidou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinické projevy neuroartropatické a ischemické nohy

Neuroartropatická	Ischemická noha
Dobrá cévní pulzace Normální tkáně chodidla Mozoly v místech tlaku Snížený nebo chybějící Achillův reflex Tendence k kladívkové špičce „Padající noha“ (kroková stránka) Charcotova deformita Bezbolestné vředy Cheiroartropatie (řecky cheir - ruka)	Žádná pulzace Atrofie měkkých tkání Tenká suchá kůže Normální Achillův reflex Zčervenání nohou Bledost nohou při jejich zvednutí vleže Bolestivé vředy

Dalším projevem neuroartropatie je diabetická cheiropatie (neuroartropatie), jejíž prevalence je 15–20 % u pacientů s diabetem mellitus 1. typu po dobu 10–20 let. Prvním příznakem syndromu je změna kůže rukou. Stává se suchou, voskovou, zhutněnou a ztluštělou. Poté je obtížné a nemožné narovnat malíček a později i další prsty v důsledku poškození kloubů. Neuroartropatie obvykle předchází vzniku chronických komplikací diabetu mellitus (retinopatie, nefropatie). Riziko těchto komplikací se v přítomnosti neuroartropatie zvyšuje 4–8krát.

Amyotrofie je vzácná forma diabetické neuropatie. Syndrom je charakterizován slabostí a atrofií svalů pánevního pletence, bolestí svalů, sníženými a ztracenými kolenními reflexy, zhoršenou citlivostí v oblasti femorálního nervu a izolovanými fascikulacemi. Proces začíná asymetricky, poté se stává bilaterálním a vyskytuje se častěji u starších mužů s mírnou formou diabetu. Elektromyografie odhaluje primární svalovou patologii a poškození nervů. Svalová biopsie odhaluje atrofii jednotlivých svalových vláken, zachování příčného pruhování, absenci zánětlivých a nekrotických změn a akumulaci jader pod sarkolemmou. Podobný obraz svalové biopsie je pozorován u alkoholické myopatie. Diabetickou amyotrofii je třeba odlišit od polymyozitidy, amyotrofické laterální sklerózy, tyreotoxické myopatie a dalších myopatií. Prognóza diabetické amyotrofie je příznivá: k uzdravení obvykle dochází během 1-2 let nebo dříve.

Autonomní nervový systém reguluje činnost hladkých svalů, žláz s vnitřní sekrecí, srdce a cév. Porušení parasympatické a sympatické inervace je základem změn ve funkci vnitřních orgánů a kardiovaskulárního systému. Klinické projevy autonomní neuropatie jsou pozorovány u 30–70 % případů, v závislosti na vyšetřovaném kontingentu pacientů s diabetes mellitus. Patologie gastrointestinálního traktu zahrnuje dysfunkci jícnu, žaludku, dvanáctníku a střev. Dysfunkce jícnu se projevuje snížením jeho peristaltiky, expanzí a snížením tonusu dolního svěrače. Klinicky se u pacientů vyskytuje dysfagie, pálení žáhy a občas i ulcerace jícnu. Diabetická gastropatie je pozorována u pacientů s dlouhým trváním onemocnění a projevuje se zvracením jídla snědeného den předtím. Radiologicky se detekuje snížení a paréza peristaltiky, dilatace žaludku a zpomalené vyprazdňování. U 25 % pacientů se detekuje dilatace a snížení tonusu dvanáctníku a jeho bulbu. Snížená je sekrece a kyselost žaludeční šťávy. V biopsiích žaludku se nacházejí známky diabetické mikroangiopatie, které jsou kombinovány s přítomností diabetické retinopatie a neuropatie. Diabetická enteropatie se projevuje zvýšenou peristaltikou tenkého střeva a periodickým průjmem, častěji v noci (frekvence stolice dosahuje 20–30krát denně). Diabetický průjem obvykle není doprovázen úbytkem hmotnosti. Neexistuje korelace s typem diabetu a jeho závažností. V biopsiích sliznice tenkého střeva nebyly zjištěny zánětlivé a jiné změny. Diagnóza je obtížná z důvodu nutnosti odlišit od enteritid různých etiologií, malabsorpčních syndromů atd.

Neuropatie (atonie) močového měchýře je charakterizována snížením jeho kontraktilní schopnosti v podobě zpomaleného močení, jeho snížení na 1-2krát denně, přítomností zbytkové moči v močovém měchýři, což přispívá k jeho infekci. Diferenciální diagnostika zahrnuje hypertrofii prostaty, přítomnost nádorů v dutině břišní, ascites, roztroušenou sklerózu.

Impotence je častým příznakem autonomní neuropatie a může být jejím jediným projevem, pozorovaným u 40–50 % pacientů s diabetem. Může být dočasná, například během dekompenzace diabetu, ale později se stává trvalou. Dochází ke snížení libida, nedostatečné reakci, oslabení orgasmu. Neplodnost u mužů s diabetem může být spojena s retrográdní ejakulací, kdy slabost svěračů močového měchýře vede k uvolňování spermií do něj. U pacientů s diabetem není impotence spojena s poruchami gonadotropní funkce hypofýzy, obsah testosteronu v plazmě je normální.

Patologie pocení v počátečních stádiích diabetes mellitus se projevuje jeho zvýšením. S rostoucí dobou trvání onemocnění dochází k jeho poklesu, až k anhidróze dolních končetin. Současně se u mnoha lidí zvyšuje pocení v horních částech těla (hlava, krk, hrudník), zejména v noci, což simuluje hypoglykémii. Při studiu teploty kůže se odhaluje porušení orálně-kaudálního a proximálně-distálního vzoru a reakce na teplo a chlad. Zvláštním typem autonomní neuropatie je chuťové pocení, které se vyznačuje nadměrným pocením v obličeji, krku, horní části hrudníku několik sekund po konzumaci určitých potravin (sýr, marináda, ocet, alkohol). Je vzácné. Lokalizované zvýšené pocení je způsobeno dysfunkcí horního cervikálního sympatického ganglia.

Diabetická autonomní srdeční neuropatie (DACN) je charakterizována ortostatickou hypotenzí, přetrvávající tachykardií, slabým terapeutickým účinkem na ni, fixním srdečním rytmem, přecitlivělostí na katecholaminy, bezbolestným infarktem myokardu a někdy i náhlou smrtí pacienta. Posturální (ortostatická) hypotenze je nejzřetelnějším příznakem autonomní neuropatie. Projevuje se závratěmi, celkovou slabostí, ztmavnutím očí nebo zhoršením zraku u pacientů ve stoje. Tento komplex symptomů je často považován za hypoglykemický stav, ale v kombinaci s posturálním poklesem krevního tlaku je jeho původ nepochybný. V roce 1945 A. Rundles poprvé spojil posturální hypotenzi s neuropatií u diabetu. Posturální hypotenze může být zhoršena antihypertenzivy, diuretiky, tricyklickými antidepresivy, fenothiaziny, vazodilatancii a nitroglycerinem. Podávání inzulinu může také zhoršit posturální hypotenzi snížením žilního návratu nebo poškozením permeability kapilárního endotelu se snížením objemu plazmy, zatímco rozvoj srdečního selhání nebo nefrotického syndromu hypotenzi snižuje. Předpokládá se, že jeho výskyt je vysvětlen utlumenou reninovou reakcí plazmy na stání v důsledku zhoršení sympatické inervace juxtaglomerulárního aparátu, stejně jako poklesem bazálních a stimulovaných (ve stoje) hladin norepinefrinu v plazmě, nebo defektem baroreceptorů.

U pacientů s diabetes mellitus komplikovaným hlubokou žilní trombózou (DVT) je v klidu pozorováno zvýšení srdeční frekvence na 90–100, někdy až na 130 tepů/min. Přetrvávající tachykardie, která u pacientů s diabetes mellitus nepodléhá terapeutickým účinkům, je způsobena parasympatickou insuficiencí a může být projevem raného stádia autonomních srdečních poruch. Vagová inervace srdce je příčinou ztráty schopnosti normálně měnit srdeční frekvenci u diabetické kardiopatie a zpravidla předchází sympatické denervaci. Snížení variace srdečních intervalů v klidu může sloužit jako indikátor stupně funkčních poruch autonomního nervového systému.

Totální denervace srdce je vzácná a je charakterizována fixním zrychleným srdečním rytmem. Typické bolesti během rozvoje infarktu myokardu nejsou typické pro pacienty trpící DIC. Ve většině případů během něj pacienti bolest necítí nebo ji pociťují atypicky. Předpokládá se, že příčinou bezbolestných infarktů u těchto pacientů je poškození viscerálních nervů, které určují citlivost myokardu na bolest.

M. McPage a PJ Watkins popsali 12 případů náhlé „kardiopulmonální zástavy“ u 8 mladých jedinců s diabetes mellitus a těžkou autonomní neuropatií. Nebyly zjištěny žádné klinické ani anatomické známky infarktu myokardu, srdeční arytmie ani hypoglykemického stavu. Ve většině případů byla příčinou záchvatu vdechnutí narkotika během celkové anestezie, použití jiných léků nebo bronchopneumonie (5 záchvatů se objevilo bezprostředně po podání anestezie). Kardiorespirační zástava je tedy specifickým příznakem autonomní neuropatie a může být fatální.

Diabetická encefalopatie. Přetrvávající změny v centrálním nervovém systému u mladých lidí jsou obvykle spojeny s akutními metabolickými poruchami a ve stáří jsou také určeny závažností aterosklerotického procesu v mozkových cévách. Hlavními klinickými projevy diabetické encefalopatie jsou duševní poruchy a organické mozkové symptomy. Paměť je nejčastěji zhoršena u pacientů s diabetem. Hypoglykemické stavy mají obzvláště výrazný vliv na rozvoj mnestických poruch. Duševní poruchy se mohou projevit také jako zvýšená únava, podrážděnost, apatie, plačtivost a poruchy spánku. Závažné duševní poruchy u diabetu jsou vzácné. Organické neurologické symptomy se mohou projevovat jako rozptýlené mikrosymptomy, které naznačují difúzní poškození mozku, nebo jako hrubé organické symptomy naznačující přítomnost léze v mozku. Vývoj diabetické encefalopatie je určen rozvojem degenerativních změn v neuronech mozku, zejména během hypoglykemických stavů, a ischemických ložisek v něm, spojených s přítomností mikroangiopatie a aterosklerózy.

Kožní patologie. Diabetická dermopatie, lipoidní nekrobióza a diabetický xantom jsou typičtější pro pacienty s diabetem, ale žádná z nich není pro diabetes absolutně specifická.

Dermopatie („atrofické skvrny“) se projevuje výskytem symetrických červenohnědých papul o průměru 5–12 mm na přední straně holení, které se poté mění v pigmentované atrofické skvrny na kůži. Dermopatie je častěji zjištěna u mužů s dlouhodobým diabetes mellitus. Patogeneze dermopatie je spojena s diabetickou mikroangiopatií.

Lipoidní nekrobióza je mnohem častější u žen a v 90 % případů je lokalizována na jedné nebo obou holenních kostech. V ostatních případech je postiženou oblastí trup, paže, obličej a hlava. Výskyt lipoidní nekrobiózy je 0,1–0,3 % všech pacientů s diabetem. Toto onemocnění je charakterizováno výskytem červenohnědých nebo žlutých kožních oblastí o velikosti od 0,5 do 25 cm, často oválného tvaru. Postižené oblasti jsou obklopeny erytematózním okrajem rozšířených cév. Ukládání lipidů a karotenu způsobuje žluté zbarvení postižených oblastí kůže. Klinické příznaky lipoidní nekrobiózy mohou předcházet rozvoji diabetu mellitus 1. typu o několik let nebo být detekovány na jeho pozadí. V důsledku vyšetření 171 pacientů s lipoidní nekrobiózou byla u 90 % z nich zjištěna souvislost tohoto onemocnění s diabetem mellitus: u některých pacientů se nekrobióza vyvinula před diabetem mellitus nebo na jeho pozadí, zatímco jiní pacienti k němu měli dědičnou predispozici. Histologicky se v kůži nacházejí známky obliterující endarteritidy, diabetické mikroangiopatie a sekundárních nekrobiotických změn. Elektronová mikroskopie odhalila destrukci elastických vláken, prvky zánětlivé reakce v nekrotických oblastech a výskyt obrovských buněk. Za jednu z příčin lipoidní nekrobiózy se považuje zvýšená agregace krevních destiček pod vlivem různých podnětů, která spolu s endoteliální proliferací způsobuje trombózu malých cév.

Diabetický xantom se vyvíjí v důsledku hyperlipidemie, přičemž hlavní roli hraje zvýšený obsah chylomikronů a triglyceridů v krvi. Nažloutlé plaky se nacházejí především na flexorových plochách končetin, hrudníku, krku a obličeji a skládají se z akumulací histiocytů a triglyceridů. Na rozdíl od xantomů pozorovaných u familiární hypercholesterolémie jsou obvykle obklopeny erytematózním okrajem. Eliminace hyperlipidemie vede k vymizení diabetického xantomu.

Diabetický puchýř je vzácné kožní onemocnění u diabetes mellitus. Tuto patologii poprvé popsali v roce 1963 R. P. Rocca a E. Peregura. Puchýře se objevují náhle, bez zarudnutí, na prstech na rukou, nohou a chodidlech. Jejich velikost se pohybuje od několika milimetrů do několika centimetrů. Puchýř se může během několika dní zvětšovat. Tekutina v puchýři je průhledná, někdy hemoragická a vždy sterilní. Diabetický puchýř sám (bez otevření) zmizí během 4–6 týdnů. Diabetický puchýř se vyskytuje častěji u pacientů se známkami diabetické neuropatie a dlouhodobým diabetem, stejně jako na pozadí diabetické ketoacidózy. Histologické vyšetření odhalilo intradermální, subepidermální a subkorneální lokalizaci puchýře. Patogeneze diabetického puchýře není známa. Je nutné jej odlišit od pemfigu a poruch metabolismu porfyrinů.

Anulární Darierův granulom se může vyskytnout u pacientů s diabetes mellitus ^: starších osob, častěji u mužů. Na trupu a končetinách se objevují vyrážky ve formě mincovitých edematózních skvrn růžové nebo červenožlutavé barvy, náchylných k rychlému perifernímu růstu, splynutí a tvorbě prstenců a bizarních polycyklických obrazců, ohraničených hustým a vyvýšeným okrajem. Barva centrální, mírně propadlé zóny se nemění. Pacienti si stěžují na mírné svědění nebo pálení. Průběh onemocnění je dlouhý, recidivující. Vyrážka obvykle po 2-3 týdnech zmizí a na jejím místě se objeví nová. Histologicky se detekuje edém, vazodilatace, perivaskulární infiltráty neutrofilů, histiocytů a lymfocytů. Patogeneze onemocnění nebyla stanovena. Provokujícími faktory mohou být alergické reakce na sulfanilamid a další léky.

Vitiligo (depigmentované symetrické oblasti kůže) je u pacientů s diabetem zjištěno ve 4,8 % případů ve srovnání s 0,7 % v běžné populaci a u žen 2krát častěji. Vitiligo je obvykle kombinováno s diabetes mellitus 1. typu, což potvrzuje autoimunitní genezi obou onemocnění.

Diabetes mellitus je mnohem častěji než jiná onemocnění doprovázen furunkly a karbunkuly, které se obvykle vyskytují na pozadí dekompenzace onemocnění, ale mohou být také projevem latentního diabetu nebo předcházet poruše glukózové tolerance. Větší sklon diabetiků k plísňovým onemocněním se projevuje v projevech epidermofytózy, která se nachází především v interdigitálních prostorech chodidel. Častěji než u lidí s intaktní glukózovou tolerancí se vyskytují svědivé dermatózy, ekzémy a svědění v genitální oblasti. Patogeneze této kožní patologie je spojena s porušením intracelulárního metabolismu glukózy a snížením odolnosti vůči infekci.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patologie orgánu vidění u diabetes mellitus

Různé poruchy funkce zrakových orgánů, včetně slepoty, se u pacientů s diabetes mellitus vyskytují 25krát častěji než v běžné populaci. Mezi pacienty trpícími slepotou tvoří 7 % pacientů s diabetes mellitus. Poruchy funkce zrakových orgánů mohou být způsobeny poškozením sítnice, duhovky, rohovky: čočky, zrakového nervu, extraokulárních svalů, orbitální tkáně atd.

Diabetická retinopatie je jednou z hlavních příčin zrakového postižení a slepoty u pacientů. Různé projevy (na pozadí 20letého trvání diabetu mellitus) jsou zjištěny u 60–80 % pacientů. U pacientů s diabetem mellitus 1. typu s dobou trvání onemocnění delší než 15 let je tato komplikace pozorována u 63–65 %, z toho proliferující retinopatie u 18–20 % a úplná slepota u 2 %. U pacientů s diabetem mellitus 2. typu se její příznaky rozvíjejí s kratší dobou trvání diabetu. Významné zrakové postižení postihuje 7,5 % pacientů a úplná slepota se vyskytuje u poloviny z nich. Rizikovým faktorem pro rozvoj a progresi diabetické retinopatie je délka trvání diabetu mellitus, protože existuje přímá korelace mezi četností tohoto syndromu a dobou trvání diabetu 1. typu. Podle V. Kleina a kol. bylo při vyšetření 995 pacientů zjištěno, že frekvence zrakového postižení se zvyšuje ze 17 % u pacientů s diabetem trvajícím do 5 let na 97,5 % s trváním až 10–15 let. Podle jiných autorů kolísají případy retinopatie až do 5 % během prvních 5 let onemocnění a až do 80 % s diabetem trvajícím více než 25 let.

U dětí, bez ohledu na délku trvání onemocnění a stupeň jeho kompenzace, je retinopatie detekována mnohem méně často a pouze v postpubertálním období. Tato skutečnost nám umožňuje předpokládat ochrannou roli hormonálních faktorů (STH, somatomedin "C"). Pravděpodobnost vzniku edému optického disku se také zvyšuje s délkou trvání diabetu: do 5 let - jeho absence a po 20 letech - 21 % případů; v průměru je to 9,5 %. Diabetická retinopatie je charakterizována dilatací venul, výskytem mikroaneurysmat, exsudátů, krvácení a proliferující retinitidy. Mikroaneurysmata kapilár a zejména venul jsou specifickými změnami sítnice u diabetes mellitus. Mechanismus jejich vzniku je spojen s tkáňovou hypoxií způsobenou metabolickými poruchami. Charakteristickým trendem je nárůst počtu mikroaneurysmat v premakulární oblasti. Dlouhodobě existující mikroaneurysmata mohou mizet, což je způsobeno jejich rupturou (krvácením) nebo trombózou a organizací v důsledku ukládání proteinů hyalinity a lipidů v nich. Exsudáty ve formě bíložlutých, voskovitých ložisek opacifikaci jsou obvykle lokalizovány v oblasti krvácení v různých částech sítnice. Přibližně 25 % pacientů s diabetickou retinopatií má změny ve formě proliferující retinitidy. Obvykle se na pozadí mikroaneurysmat, krvácení v sítnici a exsudátů vyvíjejí krvácení do sklivce, které je doprovázeno tvorbou pojivové tkáně - cévních proliferativních vláken pronikajících ze sítnice do sklivce. Následné zvrásnění pojivové tkáně způsobuje odchlípení sítnice a slepotu. Proces tvorby nových cév probíhá i v sítnici s tendencí k poškození optického disku, což způsobuje snížení nebo úplnou ztrátu zraku. Proliferující retinitida má přímou souvislost s délkou trvání diabetu mellitus. Jeho příznaky se obvykle objevují 15 let po zjištění diabetu mellitus u mladých pacientů a 6–10 let poté u dospělých. Významná frekvence této komplikace je pozorována při dlouhém trvání onemocnění u pacientů, kteří onemocněli v mladém věku. U mnoha pacientů je proliferující retinitida kombinována s klinickými projevy diabetické nefropatie.

Podle moderní klasifikace (E. Kohnera a M. Porty) existují tři stádia diabetické retinopatie. Stádium I je neproliferativní retinopatie. Je charakterizována přítomností mikroaneurysmat, krvácení, edému sítnice a exsudativních ložisek v sítnici. Stádium II je preproliferativní retinopatie. Je charakterizována přítomností žilních anomálií (perlování, tortuozita, zdvojení a/nebo výrazné fluktuace kalibru cév), velkým množstvím tvrdých a „vatovitých“ exsudátů, intraretinálními mikrovaskulárními anomáliemi a mnohočetnými velkými sítnicovými krváceními. Stádium III je proliferativní retinopatie.

Charakterizováno neovaskularizací hlavy zrakového nervu a/nebo jiných částí sítnice, krvácením do sklivce s tvorbou fibrotické tkáně v oblasti preretinálních krvácení. Příčinou slepoty u pacientů s diabetes mellitus je krvácení do sklivce, makulopatie, odchlípení sítnice, glaukom a katarakta.

Diabetická retinopatie (včetně proliferativní retinopatie) se vyznačuje vlnovitým průběhem s tendencí ke spontánním remisím a periodické exacerbaci procesu. Progresi retinopatie usnadňuje dekompenzace diabetu mellitus, arteriální hypertenze, selhání ledvin a do značné míry těhotenství, stejně jako hypoglykémie. Onemocnění očních víček (blefaritida, cholazion, ječné zrno) nejsou specifická pro diabetes mellitus, ale často se s ním kombinují a vyznačují se přetrvávajícím relabujícím průběhem způsobeným poruchou metabolismu glukózy v tkáních a snížením imunobiologických vlastností organismu.

Změny spojivkových cév u pacientů s diabetem se projevují flebopatií (prodloužení a rozšíření venulárních konců kapilár, mikroaneurysmata) a někdy i exsudáty.

Změny rohovky se projevují epiteliální tečkovitou keratodystrofií, fibrózní a uveální keratitidou, recidivujícími vředy rohovky, které obvykle nezpůsobují významné snížení zraku. Při nedostatečné kompenzaci diabetes mellitus se někdy pozoruje ukládání glykogenu podobného materiálu v pigmentovém epitelu zadního povrchu duhovky, což způsobuje degenerativní změny a depigmentaci odpovídajících oblastí. Na pozadí proliferativní retinopatie má 4–6 % pacientů rubeózu duhovky, projevující se proliferací nově vytvořených cév na jejím předním povrchu a v přední komoře oka, což může být příčinou hemoragického glaukomu.

Katarakta se dělí na metabolickou (diabetickou) a senilní variantu. První se rozvíjí u pacientů se špatnou kompenzací inzulín-dependentních a je lokalizována v subkapsulárních vrstvách čočky. Druhá se vyskytuje u starších lidí, diabetiků i zdravých, ale u první dozrává mnohem rychleji, což vysvětluje potřebu častějších chirurgických zákroků. Patogeneze diabetické katarakty je spojena se zvýšenou přeměnou glukózy na sorbitol v tkáních čočky na pozadí hyperglykémie. Jejich nadměrná akumulace způsobuje buněčný edém, který přímo či nepřímo mění metabolismus myonositu, což vede k rozvoji katarakty.

Glaukom se vyskytuje u 5 % pacientů s diabetes mellitus ve srovnání s 2 % zdravých lidí. Zvýšení nitroočního tlaku o více než 20 mm Hg může poškodit funkci zrakového nervu a způsobit zhoršení zraku. Diabetes mellitus se často kombinuje s různými typy glaukomu (otevřený úhel, úzký úhel a v důsledku proliferativní retinopatie). Pro pacienty je typická otevřená forma, která se vyznačuje obtížným odtokem komorové vlhkosti v důsledku obliterace drenážního aparátu oka. Změny v něm (Schlemmův kanál) jsou podobné projevům diabetické mikroangiopatie.

Porucha funkce okohybných svalů (oftalmoplegie) je způsobena poškozením III., IV. a VI. páru hlavových okohybných nervů. Nejcharakterističtějšími příznaky jsou diplopie a ptóza, které jsou častější u pacientů s diabetem 1. typu. V některých případech může být ptóza a diplopie prvními projevy klinického diabetu. Příčinou oftalmoplegie je diabetická mononeuropatie.

U pacientů s diabetes mellitus je během počáteční léčby inzulínem pozorováno přechodné zhoršení zrakové ostrosti v důsledku významných výkyvů glykémie a také jako jeden z příznaků předcházejících rozvoji katarakty. Nekompenzovaný diabetes s výrazně výraznou hyperglykémií je doprovázen zvýšenou refrakcí v důsledku zvýšení refrakční síly čočky. Myopie se zpravidla vyvíjí před rozvojem katarakty. Výše uvedené změny zrakové ostrosti mohou být z velké části způsobeny akumulací sorbitolu a tekutiny v čočce. Je známo, že hyperglykémie zvyšuje přeměnu glukózy na sorbitol v čočce, která má výraznou osmolaritu, jež podporuje retenci tekutin. To může následně způsobit změny tvaru čočky a jejích refrakčních vlastností. Pokles glykémie, zejména během léčby inzulínem, často přispívá k oslabení refrakce. V patogenezi uvedených poruch je možné i snížení sekrece tekutiny v přední komoře, což přispívá ke změně polohy čočky.

Léze orbitální tkáně jsou vzácné a jsou způsobeny bakteriálními nebo plísňovými infekcemi. Do procesu jsou zapojeny jak orbitální, tak periorbitální tkáně. Pacienti pociťují proptozu oční bulvy, oftalmoplegii (až do centrální fixace pohledu), zhoršení zraku a bolestivý syndrom. Postižení kavernózního sinu do procesu představuje velké nebezpečí pro život. Léčba je konzervativní - antibakteriálními a antimykotickými léky.

Atrofie zrakového nervu není přímým důsledkem diabetu, ale je pozorována u pacientů s dlouhým trváním onemocnění v přítomnosti diabetické proliferativní retinopatie a glaukomu.

Pro diagnostiku patologie zrakového orgánu je nutné stanovit jeho ostrost a zorná pole, pomocí biomikroskopie přední části oka identifikovat cévní změny spojivky, limbu, duhovky a stupeň opacity čočky. Přímá oftalmoskopie a fluorescenční angiografie umožňují posoudit stav sítnicových cév. Pacienti s diabetes mellitus potřebují opakovaná vyšetření oftalmologem 1-2krát ročně.

Poškození srdce u diabetu mellitus

Kardiovaskulární patologie je hlavním faktorem způsobujícím vysokou úmrtnost u pacientů s diabetes mellitus. Poškození srdce při tomto onemocnění může být způsobeno diabetickou mikroangiopatií, myokardiální dystrofií, autonomní diabetickou srdeční neuropatií a koronární aterosklerózou. Kromě toho jsou pacienti s diabetes mellitus mnohem pravděpodobnější než pacienti bez diabetu, že se u nich rozvine bakteriální endokarditida, myokardiální abscesy na pozadí sepse, perikarditida při chronickém selhání ledvin a hypokalemická myokarditida při ketoacidóze.

Specifické poškození cév mikrocirkulačního řečiště u diabetu mellitus - diabetická mikroangiopatie - se vyskytuje i v srdečním svalu. Tento proces je histologicky charakterizován ztluštěním bazální membrány kapilár, venul a arteriol, proliferací endotelu a vznikem aneurysmat. Na patogenezi ztluštění bazální membrány se podílí nadměrné ukládání PAS-pozitivních látek, předčasné stárnutí pericytů a akumulace kolagenu. Diabetická mikroangiopatie nacházející se v myokardu přispívá k narušení jeho funkční aktivity.

U pacientů s idiopatickou mikrokardiopatií je relativní frekvence pacientů s diabetes mellitus významně zvýšena. V tomto případě je detekováno poškození malých cév (při nezměněných velkých koronárních tepnách), extravaskulární akumulace kolagenu, triglyceridů a cholesterolu mezi myofibrilami, která není doprovázena hyperlipidemií. Klinicky je myokardiopatie charakterizována zkrácením ejekční periody levé komory, prodloužením deformační periody a zvýšením diastolického objemu. Změny charakteristické pro myokardiopatii mohou přispívat k častému výskytu srdečního selhání během akutního období infarktu myokardu a vysoké mortalitě. Patogeneze diabetické myokardiální dystrofie je způsobena metabolickými poruchami, které chybí u zdravých jedinců a dobře kompenzovaných pacientů s diabetes mellitus. Absolutní nebo relativní nedostatek inzulínu narušuje transport glukózy přes buněčnou membránu, takže většina energetického výdeje myokardu je doplňována zvýšeným využitím volných mastných kyselin, které vznikají během zvýšené lipolýzy (za podmínek nedostatku inzulínu). Nedostatečná oxidace volných mastných kyselin je doprovázena zvýšenou akumulací triglyceridů. Zvýšení hladiny glukóza-6-fosfátu a fruktóza-6-fosfátu v tkáních způsobuje akumulaci glykogenu a polysacharidů v srdečním svalu. Kompenzace diabetu pomáhá normalizovat metabolické procesy v myokardu a zlepšit jeho funkční ukazatele.

Diabetická autonomní srdeční neuropatie je jedním z klinických projevů diabetické vegetativní neuropatie, která zahrnuje také gastropatický syndrom, enteropatii, atonii močového měchýře, impotenci a poruchy pocení. DVCN je charakterizována řadou specifických příznaků, včetně konstantní tachykardie, fixního srdečního rytmu, ortostatické hypotenze, přecitlivělosti na katecholaminy, bezbolestného infarktu myokardu a syndromu „kardiopulmonální zástavy“. Je způsobena poškozením parasympatické a sympatické části centrálního nervového systému. Zpočátku je narušena parasympatická inervace srdce, což se projevuje již zmíněnou tachykardií až do 90-100 tepů/min, v některých případech až do 130 tepů/min, která je špatně ovlivnitelná terapeutickými účinky. Oslabení funkce vagus je také příčinou poruchy regulace srdečního rytmu, která se projevuje absencí respiračních variací srdečních intervalů. Poškození senzorických nervových vláken také vysvětluje relativně časté infarkty myokardu u těchto pacientů s atypickými klinickými příznaky charakterizovanými absencí nebo slabým projevem syndromu bolesti. S prodlužující se dobou trvání diabetu mellitus se k parasympatickým poruchám připojují změny v sympatické inervaci hladkých svalových vláken periferních cév, což se u pacientů projevuje výskytem ortostatické hypotenze. V tomto případě pacienti pociťují závratě, ztmavnutí očí a mihotání „mušek“. Tento stav sám odezní, nebo je pacient nucen zaujmout výchozí polohu. Podle A. R. Olshana a kol. se ortostatická hypotenze u pacientů vyskytuje v důsledku snížení citlivosti baroreceptorů. N. Oikawa a kol. se domnívají, že v reakci na vstávání dochází ke snížení hladiny adrenalinu v plazmě.

Dalším poměrně vzácným projevem parasympatické insuficience je kardiopulmonální insuficience popsaná M. McPageem a PJ Watkinsem u pacientů trpících diabetes mellitus 1. typu, charakterizovaná náhlým zástavem srdeční činnosti a dýchání. Z 8 popsaných pacientů 3 zemřeli během tohoto stavu. Ve většině případů je příčinou smrti inhalace narkotického analgetika během úlevy od bolesti před operací. Při pitvě nebyla její příčina u zemřelého zjištěna. Kardiopulmonální zástava má podle autorů primární plicní původ v důsledku snížení citlivosti dýchacího centra a hypoxie u pacientů s autonomní neuropatií, protože karotická tělíska a chemoreceptory jsou inervovány glossofaryngeálním a vagovým nervem. V důsledku hypoxie dochází k hypotenzi, snižuje se průtok krve mozkem a dochází k zástavě dýchání centrálního původu, což potvrzuje rychlá reakce pacientů na respirační stimulanty. Testy, které odhalují poruchy parasympatického systému, jsou založeny na snižování variací srdečních intervalů (snížení respirační arytmie) způsobené dříve popsanými změnami v nervové tkáni. Nejčastěji používanými testy pro tento účel jsou ty, které zaznamenávají změny srdečního rytmu při normálním a hlubokém dýchání, modifikovaný Valsalvův test, Ewingův test a některé další. Poruchy sympatické inervace srdce se odhalují pomocí ortostatického testu a dalších testů. Všechny uvedené diagnostické metody jsou relativně snadno proveditelné, neinvazivní a poměrně informativní. Lze je doporučit pro použití jak v nemocnicích, tak i v ambulantním prostředí.

Ateroskleróza koronárních tepen. Lokalizace koronární aterosklerózy u pacientů s diabetes mellitus je stejná jako u pacientů bez diabetu a projevuje se převážným postižením proximálních koronárních tepen. Jediným rozdílem je výskyt koronární aterosklerózy u pacientů s diabetes mellitus v mladém věku s těžším průběhem. Zdá se, že u diabetu je výrazně méně kolaterál, protože angiografické údaje hlavních koronárních tepen u pacientů s koronární sklerózou v přítomnosti i nepřítomnosti diabetu jsou stejné. Podle experimentálních studií se předpokládá, že hlavní roli v rychlé progresi aterosklerózy u pacientů s diabetem hraje endogenní nebo exogenní hyperinzulinémie: inzulín, potlačující lipolýzu, zvyšuje syntézu cholesterolu, fosfolipidů a triglyceridů ve stěnách cév. Propustnost inzulínrezistentních endoteliálních buněk se mění pod vlivem katecholaminů (na pozadí glykemických fluktuací), což podporuje kontakt inzulínu s buňkami hladkého svalstva arteriálních stěn, což stimuluje proliferaci těchto buněk a syntézu pojivové tkáně v cévní stěně. Lipoproteiny jsou zachyceny buňkami hladkého svalstva a pronikají do extracelulárního prostoru, kde tvoří aterosklerotické plaky. Tato hypotéza vysvětluje prahový vztah mezi hladinou glukózy v krvi a aterosklerózou, stejně jako skutečnost, že rizikové faktory ovlivňují rozvoj aterosklerózy stejně u pacientů s diabetem i u zdravých lidí. Je známo, že typ II onemocnění je charakterizován zvýšením bazální hladiny inzulínu a zvýšením výskytu aterosklerózy a ischemické choroby srdeční (ICHS). Při porovnání pacientů s diabetem mellitus a ischemickou chorobou srdeční s pacienty s diabetem mellitus bez ní bylo zjištěno zvýšení inzulínové odpovědi na perorální podání glukózy a výraznější zvýšení sekrece inzulínu po perorálním testu s tolbutamidem. U diabetu II. typu v kombinaci s aterosklerózou je poměr inzulín/glukóza zvýšen. V důsledku studia pacientů s aterosklerózou koronárních, mozkových a periferních tepen bez diabetu bylo také zjištěno zvýšení inzulínové odpovědi na perorální glukózovou zátěž. Obezita je doprovázena hyperinzulinémií jak v nepřítomnosti, tak v přítomnosti diabetu mellitus. Riziko ischemické choroby srdeční je významně vyšší v přítomnosti androidní obezity.

Infarkt myokardu. Ve srovnání s jeho prevalencí v populaci se vyskytuje u pacientů s diabetem stejného věku dvakrát častěji. Ischemická choroba srdeční je hlavní příčinou úmrtí u pacientů s diabetem II. typu. Úmrtnost v důsledku infarktu myokardu u těchto pacientů je extrémně vysoká a dosahuje 38 % v prvních dnech po jeho vzniku a 75 % během následujících 5 let. Klinický průběh infarktu u pacientů s diabetem má následující znaky: výskyt rozsáhlých infarktů, často pozorované tromboembolické komplikace srdečního selhání, prevalence opakovaných infarktů a zvýšená úmrtnost v akutním období a často atypický klinický obraz infarktu s mírným a chybějícím syndromem bolesti. Četnost této komplikace přímo koreluje s délkou trvání diabetu (zejména u pacientů s I. typem), věkem pacientů, přítomností obezity, hypertenze, hyperlipidemie a v menší míře se závažností diabetu a povahou jeho léčby. V mnoha případech diabetes II. typu debutuje infarktem myokardu.

Největšími obtížemi v jeho diagnostice jsou atypické projevy. Asi 42 % pacientů během infarktu myokardu nepociťuje syndrom bolesti (ve srovnání s 6 % pacientů bez diabetu) nebo je atypický a slabě vyjádřený. Příznaky infarktu u pacientů s diabetem mohou být náhlý nástup celkového selhání, plicní edém, nemotivovaná nevolnost a zvracení, dekompenzace diabetu mellitus se zvýšenou glykémií a ketoacidózou neznámého původu, srdeční arytmie. Studie pacientů s diabetem, kteří zemřeli na infarkt myokardu, ukázaly, že 30 % z nich dříve prodělalo nediagnostikovaný infarkt a 6,5 % mělo změny naznačující 2 nebo více dříve prodělaných bezbolestných infarktů. Data z Framinghamské studie ukazují, že infarkt zjištěný náhodným EKG vyšetřením byl pozorován u 39 % pacientů s diabetem a 22 % pacientů bez něj. Výskyt bezbolestných infarktů myokardu u diabetu mellitus je v současnosti často spojován s autonomní srdeční neuropatií a poškozením senzorických vláken aferentních nervů. Tato hypotéza byla potvrzena studiem nervových vláken pacientů, kteří zemřeli během bezbolestného infarktu. V kontrolní skupině zemřelých (pacienti s bolestivým infarktem a bez něj, s diabetem i bez něj) nebyly při pitvě zjištěny podobné změny.

V akutním období infarktu myokardu má 65–100 % pacientů bazální hyperglykémii, která může být důsledkem uvolňování katecholaminů a glukokortikoidů v reakci na stresovou situaci. Významné zvýšení endogenní sekrece inzulínu pozorované v tomto případě hyperglykémii neodstraňuje, protože ta zvyšuje obsah volných mastných kyselin v krvi, čímž potlačuje biologický účinek inzulínu. Zhoršená tolerance sacharidů v akutním období infarktu myokardu je často přechodná, ale téměř vždy naznačuje riziko vzniku diabetes mellitus. Následné vyšetření (po 1–5 letech) pacientů s přechodnou hyperglykémií v akutním období infarktu ukazuje, že u 32–80 % z nich byla následně diagnostikována NTG nebo klinický diabetes.

Poškození ledvin u diabetu

Diabetická nefropatie (Kimmelstielův-Wilsonův syndrom, interkapilární glomeruloskleróza) je projevem pozdního diabetického syndromu. Jejím základem jsou různé procesy, včetně nodulární a difúzní glomerulosklerózy, ztluštění bazální membrány glomerulárních kapilár, arterio- a arteriolosklerózy a tubulárně-intersticiální fibrózy.

Tato komplikace je jednou z hlavních příčin úmrtnosti pacientů s diabetes mellitus a zvyšuje ji 17krát ve srovnání s běžnou populací. Asi v polovině všech případů se diabetická nefropatie vyvíjí u pacientů, u kterých se diabetes mellitus rozvinul před 20. rokem věku. Její klinické projevy jsou zjištěny po 12–20 letech onemocnění. Některé změny ve funkci ledvin a anatomické poruchy se však vyvíjejí mnohem dříve. Již s nástupem diabetes mellitus se tedy pozoruje zvětšení velikosti ledvin, lumen tubulů a rychlosti glomerulární filtrace. Po kompenzaci diabetu se velikost ledvin normalizuje, ale rychlost glomerulární filtrace zůstává zvýšená i po 2–5 letech, kdy punkční biopsie odhalí ztluštění bazální membrány glomerulárních kapilár, což naznačuje počáteční (histologické) stádium diabetické nefropatie. Klinicky se u pacientů během 12–18 let nepozorují žádné další změny, a to i přes progresi anatomických poruch.

Prvním příznakem diabetické nefropatie je přechodná proteinurie, která se obvykle vyskytuje při fyzické námaze nebo ortostáze. Poté se stává konstantní s normální nebo mírně sníženou rychlostí glomerulární filtrace. Významné zvýšení proteinurie, přesahující 3 g/den a někdy dosahující 3 g/l, je doprovázeno dysproteinemií, charakterizovanou hypoalbuminemií, sníženým IgG, hypergamaglobulinemií a zvýšenými alfa2-makroglobuliny. Současně se u 40–50 % Volnych rozvine nefrotický syndrom, objeví se hyperlipidemie typu IV podle Friedrichsena. Po 2–3 letech konstantní proteinurie se objeví azotemie, zvyšuje se obsah močoviny a kreatininu v krvi a snižuje se glomerulární filtrace.

Další progrese onemocnění vede po dalších 2-3 letech k rozvoji klinického syndromu selhání ledvin u poloviny pacientů, zejména rychlý nárůst počtu je pozorován u pacientů s výraznou proteinurií v kombinaci s nefrotickým syndromem. S rozvojem selhání ledvin prudce klesá rychlost glomerulární filtrace, zvyšují se hladiny reziduálního dusíku (více než 100 mg%) a kreatininu (více než 10 mg%), je zjištěna hypo- nebo normochromní anémie. U 80-90 % pacientů v této fázi onemocnění se významně zvyšuje arteriální tlak. Geneze arteriální hypertenze je způsobena především retencí sodíku a hypervolemií. Těžká arteriální hypertenze může být kombinována se srdečním selháním pravostranného komorového typu nebo komplikovana plicním edémem.

Selhání ledvin je obvykle doprovázeno hyperkalemií, která může dosáhnout 6 mmol/l nebo více, což se projevuje charakteristickými změnami na EKG. Její patogeneze může být způsobena extrarenálními a renálními mechanismy. Mezi první patří snížení obsahu inzulinu, aldosteronu, noradrenalinu a hyperosmolarita, metabolická acidóza, beta-blokátory. Mezi druhé patří snížení glomerulární filtrace, intersticiální nefritida, hyporeninemický hypoaldosteronismus, inhibitory prostaglandinů (indomethacin) a aldakton.

Klinický průběh diabetické nefropatie je komplikován infekcí močových cest, chronickou pyelonefritidou, která přispívá k rozvoji intersticiální nefritidy. Chronická pyelonefritida je často asymptomatická a projevuje se zhoršením klinického průběhu diabetické nefropatie nebo dekompenzací diabetu mellitus. Ten (podle pitevních údajů - 110 %) je kombinován s nekrotickou papilitidou, která se může projevit v těžké formě (1 %) se zvýšením tělesné teploty, makrohematurií, ledvinovou kolikou, a také v latentní formě, často nediagnostikované, protože jejím jediným projevem je mikrohematurie. U některých pacientů s renálním selháním se průběh diabetu mellitus mění, což se projevuje snížením denní potřeby inzulínu v důsledku snížení chuti k jídlu pacientů v důsledku nevolnosti a zvracení, jakož i v souvislosti se snížením odbourávání inzulínu v ledvinách a prodloužením jeho poločasu.

Klinický průběh a projevy diabetické nefropatie u pacientů s diabetem 1. a 2. typu se významně liší. U diabetu 2. typu nefropatie postupuje mnohem pomaleji a není hlavní příčinou úmrtí.

Zvláštnosti klinického projevu diabetické nefropatie u různých typů diabetu jsou zřejmě způsobeny různým stupněm účasti reverzibilních nebo ireverzibilních změn ledvinové tkáně na její patogenezi.

Patogeneze diabetické nefropatie podle D'Elia.

Vratné změny

1. Zvýšená glomerulární filtrace bez zvýšení průtoku plazmy ledvinami.
2. Proteinurie s hyperglykémií, nedostatkem inzulínu, zhoršující se při fyzické námaze a ortostáze.
3. Akumulace imunoglobulinů, produktů rozkladu bílkovin a mezangiální hyperplazie v mezangiu.
4. Snížená schopnost distálních tubulů vylučovat vodíkové ionty.

Nevratné změny

1. Zvýšená syntéza kolagenu v bazální membráně.
2. Hyalinní skleróza arteriol s poškozením juxtaglomerulárního aparátu.
3. Ateroskleróza tepen s poškozením ledvin.
4. Papilární nekróza.

Podle charakteru klinického průběhu se diabetická nefropatie dělí na latentní, klinicky manifestní a terminální formu. Terminální forma je charakterizována urémií. Při rozdělení nefropatie do stadií se používá Mogensenova klasifikace (1983), která je založena na laboratorních a klinických datech.

1. Hyperfunkční stádium nastává na začátku diabetu mellitus a je charakterizováno hyperfiltrací, hyperperfuzí, hypertrofií ledvin a normoalbuminurií (
2. Stádium počátečních změn ledvin. Charakterizováno ztluštěním glomerulární bazální membrány, expanzí mesangia, hyperfiltrací a normoalbuminurií (
3. Stádium počínající diabetické dysfunkce se rozvíjí po 5 letech a déle. Je charakterizováno výskytem mikroalbuminurie (od 30 do 300 mg/den), normálním nebo zvýšeným systolickým fluidem (SCF).
4. Stádium výrazné diabetické dysfunkce (DN) nastává po 10–15 letech diabetu. Charakteristické jsou proteinurie (více než 0,5 g bílkovin denně), arteriální hypertenze a snížený systolický objemový objem (SCF). Tyto příznaky jsou způsobeny sklerózou 50–70 % glomerulů.
5. Stádium chronického selhání ledvin (uremie). V tomto případě se SCF snižuje (

Stádia I-III diabetické nefropatie představují preklinickou formu onemocnění.

IV. stádium diabetické nefropatie je charakterizováno výskytem proteinurie, sníženou koncentrační schopností ledvin, hypoisostenurií, edémy, přetrvávající hypoproteinemií, hyperlipidemií a zvýšeným krevním tlakem. Současně je snížena funkce vylučování dusíku.

V. stádium diabetické nefropatie je nefrosklerotické stádium, které se projevuje chronickým selháním ledvin III. stupně (edémy, hypertenze, hypoisosthenurie, cylindrurie, erytrocyturie, kreatinémie, azotémie, zvýšené hladiny močoviny v krvi, urémie). Charakteristické je „zlepšení“ průběhu diabetu mellitus: snižuje se glukosurie, hyperglykémie a denní potřeba inzulinu, což je způsobeno snížením aktivity enzymu inzulinázy v ledvinách, který normálně štěpí inzulin. Nefropatie (stádia IV-V) je obvykle kombinována s diabetickou retinopatií II. a III. stupně.