Léčba diabetu mellitu

Inzulinová terapie si klade za cíl zajistit maximální kompenzaci diabetu mellitus a zabránit progresi jeho komplikací. Léčba inzulinem může být buď trvalá a celoživotní u pacientů s diabetem mellitus 1. typu, nebo dočasná, z různých důvodů, u pacientů s diabetem mellitus 2. typu.

Indikace pro inzulínovou terapii

1. Diabetes 1. typu.
2. Ketoacidóza, diabetická, hyperosmolární, hyperlaktademické kóma.
3. Těhotenství a porod u diabetes mellitus.
4. Významná dekompenzace diabetu mellitus II. typu způsobená různými faktory (stresové situace, infekce, úrazy, chirurgické zákroky, exacerbace somatických onemocnění).
5. Nedostatek účinku jiných metod léčby diabetu II. typu.
6. Významný úbytek hmotnosti u diabetu.
7. Diabetická nefropatie se zhoršenou funkcí ledvin vylučujících dusík u diabetes mellitus II. typu.

V současné době existuje široká škála inzulínových přípravků, které se liší dobou účinku (krátký, střední a dlouhý), stupněm purifikace (jednovrcholový, jednosložkový) a druhovou specificitou (lidský, prasečí, bovinní).

Farmaceutický výbor Ministerstva zdravotnictví Ruské federace doporučuje k léčbě pacientů používat pouze jednosložkové přípravky lidského a vepřového inzulínu, protože hovězí inzulín způsobuje alergické reakce, inzulínovou rezistenci a lipodystrofii.

Inzulín se vyrábí v lahvičkách o koncentraci 40 U/ml a 100 U/ml pro subkutánní podání pomocí jednorázových injekčních stříkaček speciálně určených pro použití inzulínů odpovídající koncentrace 40-100 U/ml.

Kromě toho se inzulin vyrábí ve formě penfillů s koncentrací inzulinu 100 U/ml pro injekční pera. Penfilly mohou obsahovat inzuliny s různou dobou účinku a kombinované (krátký + prodloužený účinek), tzv. mixtardy.

Pro pacienty se vyrábějí různá injekční pera, která umožňují injekčně aplikovat 1 až 36 jednotek inzulinu najednou. Injekční pera Novopen I, II a III vyrábí společnost Novonordisk (vložky o objemu 1,5 a 3 ml), Optipen 1, 2 a 4 společnost Hoechst (vložky o objemu 3 ml), Berlinpen 1 a 2 společnost Berlin-Chemie (vložky o objemu 1,5 ml) a Lilipen a BD společnosti Eli Lilly a Becton-Dickenson (vložky o objemu 1,5 ml).

Domácí produkci představují injekční pera „Crystal-3“, „In-sulpen“ a „Insulpen 2“.

Kromě tradičních inzulinů se v léčbě pacientů používá také inzulinový analog Humalog (Eli Lilly). Získává se přeskupením aminokyselin lysinu a prolinu v molekule inzulinu. To vedlo k urychlení jeho hypoglykemického účinku a k jeho výraznému zkrácení (1-1,5 hodiny). Proto se lék podává bezprostředně před jídlem.

Pro každého pacienta s diabetem je individuálně vybrán určitý typ inzulinu, aby se zlepšila celková pohoda, dosáhlo se minimální glukosurie (ne více než 5 % hodnoty cukru v potravě) a přijatelných výkyvů hladiny cukru v krvi během dne pro daného pacienta (ne více než 180 mg %). J. S. Skyler a ML Reeves se domnívají, že pro spolehlivější prevenci nebo zpomalení projevů diabetické mikroangiopatie a dalších pozdních metabolických komplikací diabetu by měla být kritéria pro její kompenzaci přísnější. U pacientů náchylných k hypoglykemickým stavům může být hladina glukózy před jídlem 120–150 mg/100 ml.

Kritéria pro kompenzaci diabetu mellitus

Doba výzkumu	Hladina glukózy (mg/100 ml)
	Ideál	Přijatelný
Na lačný žaludek před snídaní	70–90	70–110
Před jídlem během dne	70–105	70–130
1 hodinu po jídle	100–160	100–180
2 hodiny po jídle	80–120	80–150

Při výběru inzulinu je třeba zohlednit závažnost onemocnění, dříve používanou terapii a její účinnost. V ambulantním prostředí jsou kritérii pro výběr inzulinu hladiny glykémie nalačno, údaje o glukózovém profilu nebo denní glukosurie. V nemocnicích je větší možnost správnějšího předepisování inzulinu, protože se provádí podrobné vyšetření metabolismu sacharidů: glykemický profil (stanovení hladiny cukru v krvi každé 4 hodiny během dne: 8-12-16-20-24-4 hodiny), 5násobný glukózový profil (1. porce moči se odebírá od snídaně do oběda; 2. - od oběda do večeře; 3. - od večeře do 22:00; 4. - od 22:00 do 6:00; 5. - od 6:00 do 9:00). Inzulin se předepisuje v závislosti na úrovni glykémie a nadměrné glukosurie.

Všechny inzuliny lze v závislosti na způsobu jejich výroby podmíněně rozdělit do dvou hlavních skupin: heterologní inzuliny ze slinivky břišní skotu a prasat a homologní lidské inzuliny ze slinivky břišní prasat (polosyntetické) nebo získané bakteriální syntézou.

V současné době se vyrábějí monotypové vysoce purifikované inzuliny (monopeické a monokomponentní), zbavené nečistot. Jedná se převážně o přípravky vepřového inzulinu s různou dobou účinku. Používají se zejména při alergických reakcích na bovinní inzulin, inzulinové rezistenci, lipodystrofiích. Určité naděje byly vkládány do využití lidského polosyntetického a geneticky modifikovaného inzulinu v lékařské praxi. Očekávané významné rozdíly v jeho hypoglykemickém účinku ani vlivu na tvorbu protilátek proti inzulinu ve srovnání s monokomponentním vepřovým inzulinem však nebyly zjištěny.

V současné době je tedy zavedena průmyslová výroba různých typů inzulínu, jehož prodloužený účinek závisí na speciálním zpracování a přidání bílkovin a zinku.

Pacienti s nově diagnostikovaným diabetem mellitus a hyperglykémií a glukosurií, které se i přes dietní omezení neupraví do 2–3 dnů, vyžadují inzulínovou terapii. Pokud se tělesná hmotnost pacienta odchyluje od ideální hmotnosti maximálně o ±20 % a nedochází k akutním stresovým situacím ani interkurentním infekcím, může být počáteční dávka inzulínu 0,5–1 U/(kg-den) (na základě ideální tělesné hmotnosti) s následnou korekcí v průběhu několika dnů. Krátkodobě působící inzulín lze použít ve formě 3–4 jednotlivých injekcí nebo kombinací krátkodobě a prodlouženě působícího inzulínu. JS Skyler a ML Reeves [86] doporučují předepisovat inzulín pacientům v dávce 0,4 U/(kg-den) i ve fázi remise a 0,6 U/(kg-den) těhotným ženám (během prvních 20 týdnů). Dávka inzulínu u pacientů s diabetem mellitus, kteří již byli dříve léčeni, by zpravidla neměla v průměru překročit 0,7 U/(kg-den) na základě ideální tělesné hmotnosti.

Dostupnost léků s různou dobou účinku v lékařské praxi zpočátku vedla k tendenci vytvářet „koktejly“, které by jednou injekcí dosáhly účinku snižujícího hladinu cukru v krvi během dne. Tato metoda však ve většině případů, zejména při labilním průběhu onemocnění, neumožňovala dosáhnout dobré kompenzace. Proto se v posledních letech používají různé režimy podávání inzulínu, které zajišťují maximální kompenzaci metabolismu sacharidů s limity kolísání glykémie během dne od 70 do 180 nebo 100-200 mg/100 ml (v závislosti na kritériích). Režimy inzulínové terapie používané u pacientů s diabetem mellitus 1. typu jsou do značné míry určeny faktory, jako je přítomnost a stupeň zbytkové sekrece endogenního inzulínu, stejně jako účast glukagonu a dalších kontrainzulárních hormonů na eliminaci významných kolísání hladiny cukru v krvi (hypoglykémie) a závažnost inzulínové reakce na podávané složky potravy, zásoby glykogenu v játrech atd. Nejfyziologičtější je režim opakovaných (před každým jídlem) injekcí inzulínu, který umožňuje úlevu od postprandiální hyperglykémie. Neodstraňuje však hyperglykémii nalačno (v noci), protože doba účinku běžného inzulínu do rána není dostatečná. Navíc potřeba častých injekcí inzulínu vytváří pro pacienta určité nepříjemnosti. Proto se režim opakovaných injekcí inzulínu nejčastěji používá k rychlému dosažení kompenzace diabetu jako dočasné opatření (k odstranění ketoacidózy, dekompenzace na pozadí interkurentních infekcí, jako příprava na operaci atd.). Za normálních podmínek se injekce běžného inzulínu obvykle kombinují s podáním léku s prodlouženým účinkem večer, s přihlédnutím k době jejich vrcholu účinku, aby se zabránilo noční hypoglykémii. Proto se v některých případech léky „lente“ a „long“ podávají po druhé večeři před spaním.

Nejvhodnějším režimem pro studenty a pracující pacienty je podávání inzulinu dvakrát denně. V tomto případě se krátkodobě působící inzuliny podávají ráno a večer v kombinaci se střednědobě nebo dlouhodobě působícími inzuliny. Pokud se mezi 3. a 4. hodinou ráno pozoruje pokles hladiny cukru v krvi pod 100 mg/100 ml, druhá injekce se odloží na pozdější dobu, aby k poklesu cukru došlo ráno, kdy lze změřit hladinu glykémie a konzumovat jídlo. V tomto případě by měl být pacient převeden na inzulinový režim 3krát denně (ráno - kombinace inzulinů, před večeří - běžný inzulin a před spaním - prodloužený). Dávka inzulinu při převodu pacienta na injekce 2krát denně se vypočítá takto: % z celkové denní dávky se podává ráno a 1/3 - večer; 1/3 z každé vypočítané dávky je krátkodobě působící inzulin a 2/3 prodloužený. Pokud není diabetes dostatečně kompenzován, dávka inzulinu se zvyšuje nebo snižuje v závislosti na hladině cukru v krvi v určitou denní dobu, a to maximálně o 2–4 jednotky najednou.

Podle nástupu a maximálního účinku každého typu inzulinu a počtu injekcí se jídla rozdělují do celého dne. Přibližné poměry denního jídelníčku jsou: snídaně - 25 %, druhá snídaně - 15 %, oběd - 30 %, odpolední svačina - 10 %, večeře - 20 %.

Stupeň kompenzace diabetu mellitus během terapie se posuzuje pomocí glykemického a glukosurického profilu, obsahu hemoglobinu HbA1c _v krvi a hladiny fruktosaminu v krevním séru.

Metody intenzivní inzulínové terapie

Spolu s tradičními metodami inzulinové terapie se od počátku 80. let používá režim vícenásobných (3 a více) injekcí inzulinu během dne (bazálně-bolusová aplikace). Tato metoda umožňuje maximálně reprodukovat rytmus sekrece inzulinu slinivkou břišní zdravého člověka. Bylo prokázáno, že slinivka břišní zdravého člověka vylučuje 30–40 jednotek inzulinu denně. Bylo zjištěno, že sekrece inzulinu u zdravých lidí probíhá neustále, ale různou rychlostí. Mezi jídly je tedy rychlost jeho sekrece 0,25–1,0 jednotek/h a během jídel 0,5–2,5 jednotek/h (v závislosti na povaze potravy).

Intenzivní režim inzulinoterapie je založen na napodobování konstantní sekrece slinivky břišní - vytvoření bazální hladiny inzulinu v krvi podáním dlouhodobě nebo střednědobě působícího inzulinu ve 22 hodin před spaním v dávce 30-40 % denní dávky. Během dne se před snídaní, obědem a večeří, někdy i před druhou snídaní, podává krátkodobě působící inzulin ve formě doplňků - bolusů v závislosti na potřebě. Inzulinoterapie se provádí pomocí injekčních per.

Při použití této metody se hladina glukózy v krvi udržuje v rozmezí 4-8 mmol/l a obsah glykovaného hemoglobinu se udržuje v rámci normálních hodnot.

Intenzivní inzulinoterapii opakovanými injekcemi lze provádět pouze za předpokladu motivace (ochuť pacienta), aktivního tréninku, schopnosti měřit hladinu glukózy alespoň 4krát denně (pomocí testovacích proužků nebo glukometru) a neustálého kontaktu mezi pacientem a lékařem.

Indikacemi pro intenzivní terapii jsou nově diagnostikovaný diabetes 1. typu, dětství, těhotenství, absence nebo časná stádia mikroangiopatie (retinopatie, nefropatie).

Kontraindikace pro použití této metody inzulínové terapie jsou:

1. sklon k hypoglykemickým stavům (pokud je hladina glukózy před spaním
2. přítomnost klinicky vyjádřené mikroangiopatie (retino-, neuro-, nefropatie).

Mezi vedlejší účinky intenzivní inzulinové terapie patří možné zhoršení projevů diabetické retinopatie a trojnásobné zvýšení rizika hypoglykemických stavů (nočních a asymptomatických) a přibývání na váze.

Další metodou intenzivní inzulinoterapie je použití nositelných inzulinových mikropump, což jsou dávkovací zařízení naplněná krátkodobě působícím inzulinem a vstřikující inzulin pod kůži po částech podle předem stanoveného programu. Nežádoucí účinky jsou podobné, plus možné selhání pumpy a riziko ketoacidózy. Mikropumpy se nerozšířily.

Cílem intenzivní inzulinoterapie je ideální kompenzace metabolismu sacharidů, aby se zabránilo rozvoji klinických forem pozdních komplikací diabetu mellitus, které nepodléhají zpětnému vývoji.

V řadě zemí byla zvládnuta výroba individuálních nositelných zařízení založených na principu difuzních pump, s jejichž pomocí jehlou pod kůži pacienta dodáván inzulin pod tlakem rychlostí regulovanou v závislosti na potřebě. Přítomnost několika regulátorů, které mění rychlost podávání inzulinu, umožňuje pod kontrolou hladiny glykémie nastavit způsob jeho podávání pro každého pacienta individuálně. Mezi nevýhody používání a nevýhody těchto zařízení patří absence zpětnovazebního systému, možnost vzniku proleženin i přes použití plastových jehel, nutnost měnit oblast podávání inzulinu a také obtíže spojené s fixací zařízení na těle pacienta. Popsané difuzní pumpy našly uplatnění v klinické praxi, zejména u labilní formy diabetes mellitus. V tomto případě lze komoru difuzní pumpy naplnit jakýmkoli typem krátkodobě působícího inzulinu, včetně homologního inzulinu.

Jiné metody léčby lidským inzulinem, zahrnující transplantaci slinivky břišní nebo jejích fragmentů, se dosud nerozšířily kvůli závažným překážkám způsobeným projevy tkáňové nekompatibility. Pokusy o nalezení metod perorálního podávání inzulinu (na polymerech, liposomech, bakteriích) také selhaly.

Transplantace buněčné kultury pankreatických ostrůvků

Alo- a xenotransplantace se používají jako pomocná metoda léčby diabetu mellitus 1. typu. Alotransplantace využívá mikrofragmenty lidské fetální pankreatické tkáně (materiál z potratu), zatímco xenotransplantace využívá ostrůvky nebo izolované beta buňky z novorozených selat nebo králíků. Prasečí a králičí inzulin se liší strukturou od lidských inzulinů o jednu aminokyselinu. Dárcovský materiál se před transplantací obvykle kultivuje in vitro. Kultivace snižuje imunogenitu buněk ostrůvků. Alo- nebo xenogenní ostrůvky a beta buňky se implantují do sleziny, jater nebo svalu. Většina pacientů pociťuje snížení potřeby inzulinu. Trvání tohoto účinku se pohybuje od 8 do 14 měsíců. Hlavním výsledkem transplantace je inhibice chronických komplikací diabetu mellitus 1. typu. U některých pacientů došlo k zvrácení retinopatie a neuropatie. Zdá se, že transplantace ostrůvků by měla být zahájena ve stádiu preklinického poškození charakteristického pro chronické komplikace diabetu.

Hlavní terapeutický účinek může být způsoben nejen inzulínem, ale také C-peptidem. Existují zprávy, které naznačují, že dlouhodobé intramuskulární podávání C-peptidu pacientům s diabetem 1. typu po dobu 3-4 měsíců stabilizuje průběh diabetu, zlepšuje funkci ledvin a způsobuje zpětný rozvoj diabetické neuropatie. Mechanismy tohoto účinku C-peptidu dosud nebyly objasněny, ale byla zjištěna stimulace Na ⁺ -K ⁺ -ATPázy v renálních tubulech. Předpokládá se, že léčba inzulínem v kombinaci s C-peptidem je možná.

Pokračuje výzkum netradičních cest podávání inzulinu: intrarektálně, inhalačně, intranazálně, jako subkutánní polymerní granule, které podléhají biodegradaci, a také vytváření zařízení pro osobní použití se systémem zpětné vazby.

Doufá se, že stávající seriózní výzkum v této oblasti povede v blízké budoucnosti k pozitivnímu řešení nejdůležitějšího úkolu, kterým je radikální zlepšení inzulínové terapie u pacientů s diabetem.

Fyzická aktivita

Během fyzické aktivity se v pracujících svalech zintenzivňují metabolické procesy zaměřené na doplnění vynaložené energie. V závislosti na intenzitě a délce fyzické aktivity dochází ke zvýšení využití energetických substrátů ve formě svalového glykogenu, glukózy a mastných kyselin. Výdej energie při intenzivní, ale krátkodobé fyzické aktivitě trvající několik minut je doplňován svalovým glykogenem. Delší (40-60 min) a intenzivní fyzická aktivita je doprovázena přibližně 30-40násobným zvýšením využití glukózy. Při ještě delší svalové zátěži se mastné kyseliny stávají hlavním energetickým substrátem, protože po 4 hodinách práce se zásoby glykogenu v játrech snižují o 75 %.

Hladina glykémie během intenzivní svalové práce závisí na dvou protilehlých procesech: rychlosti využití glukózy svaly a faktorech, které zajišťují vstup glukózy do krve. Hlavní roli v udržování normální hladiny glukózy v krvi zdravých lidí hraje zvýšená glukoneogeneze, glukogenolýza, aktivace sympaticko-adrenálního systému a kontrainzulárních hormonů. V tomto případě je sekrece inzulínu mírně snížena. U pacientů s diabetem se reakce těla na fyzickou aktivitu může lišit v závislosti na počáteční hladině glykémie, která odráží stupeň kompenzace diabetu. Pokud hladina cukru v krvi nepřekročila 16,7 mmol/l (300 mg%), pak fyzická aktivita způsobuje pokles glykémie, zejména u těch, kteří pravidelně cvičí, a snížení potřeby inzulínu o 30–40 %. U jednoho z freestylerů přispěl denní běh na 25 km ke snížení dříve přijatého vyčerpání inzulínu (30 U) a později k jeho úplnému zrušení. Je však třeba mít na paměti, že neúplné doplnění energetického výdeje, tj. nedostatečný a předčasný příjem sacharidů s jídlem před fyzickou aktivitou při nezměněné dávce inzulinu, může způsobit hypoglykemický stav s následnou hyperglykémií a ketoacidózou.

U pacientů s dekompenzovaným diabetes mellitus, pokud počáteční hladina glykémie přesáhne 19,4 mmol/l (350 mg%), fyzická aktivita způsobuje aktivaci kontrainsulárních hormonů a zvýšenou lipolýzu, protože volné mastné kyseliny se stávají hlavním energetickým substrátem pro pracující svaly (za podmínek inzulínového deficitu). Zvýšená lipolýza také podporuje ketogenezi, a proto se ketoacidóza často vyskytuje během fyzické aktivity u nedostatečně kompenzovaných pacientů s diabetem 1. typu. Dostupné literární údaje o roli trvání a intenzity fyzické aktivity v průběhu diabetu mellitus naznačují zvýšení glukózové tolerance v důsledku zvýšení citlivosti inzulín-dependentních tkání na působení exogenního nebo endogenního inzulínu, což může být spojeno se zvýšením nebo aktivací inzulínových receptorů. Vzájemná závislost mezi účinkem fyzické aktivity na snížení hladiny cukru v krvi, způsobeným zvýšením energetického výdeje těla, požadovanou dávkou inzulínu a stupněm adekvátního doplnění energie v důsledku sacharidů v potravě však dosud nezískala jasné kvantitativní vyjádření. Tato okolnost vyžaduje opatrný přístup k používání fyzické aktivity při léčbě diabetu mellitus, zejména diabetu 1. typu.

Výdej energie během různých typů fyzické aktivity

Typ zatížení	Energetický výdej, kcal/h	Typ zatížení	Energetický výdej, kcal/h
Klidový stav: vleže vestoje Během jídla Jděte rychlostí 4 km/h Jděte z kopce Řízení auta Hraní volejbalu Bowling Jízda na kole rychlostí 9 km/h	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Plavání rychlostí 18 m/min Taneční Zahradnické práce Hraní tenisu Lyžování Tesařské práce Kopání země Dvoukrokový hlavní test Běhání	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Je důležité si uvědomit, že indikace pro zvýšení fyzické aktivity závisí nejen na stupni kompenzace diabetu, ale také na doprovodných onemocněních a komplikacích. Diabetická retinopatie, zejména proliferativní, je tedy kontraindikací, protože fyzická aktivita, která způsobuje zvýšení krevního tlaku, může přispívat k její progresi (krvácení, odchlípení sítnice). U pacientů s diabetickou nefropatií se zvyšuje proteinurie, což může také nepříznivě ovlivnit její průběh. U pacientů s diabetem mellitus II. typu závisí přítomnost indikací a kontraindikací k fyzické aktivitě na doprovodných onemocněních kardiovaskulárního systému. Při absenci kontraindikací k použití fyzické aktivity jako doplňkového terapeutického opatření je nutné před fyzickou aktivitou zvýšit příjem sacharidů nebo snížit dávku inzulinu. Je třeba si uvědomit, že subkutánní podání léku na oblast pracujících svalů je doprovázeno významným zrychlením jeho absorpce.

Fytoterapie pro diabetes

Při léčbě cukrovky se používají také bylinné přípravky, kterými jsou odvary například z listů borůvek a tinktury z různých bylin: zamaniha, ženšen, eleuterokok. Dobrý účinek dávají i oficiální bylinné sady - arfasetin a mirfazin, vyráběné v naší zemi a používané ve formě odvaru.

Arfazetin obsahuje: borůvky (výhonky) - 0,2 g, lusky (lusky) - 0,2 g, kořeny (zamaniha vysoká) - 0,15 g, přesličku rolní (bylinu) - 0,1 g, květy heřmánku - 0,1 g.

Fytoterapii lze použít pouze jako doplňkovou metodu kromě hlavního typu léčby cukrovky.

Léčba pacientů s diabetes mellitus během chirurgického zákroku

V současné době toto onemocnění není kontraindikací pro žádné operace. Počet pacientů s diabetem na chirurgických klinikách je 1,5–6,4 % z celkového počtu pacientů vyžadujících chirurgický zákrok. Před plánovanými operacemi je nutná kompenzace diabetu, jejímiž kritérii jsou eliminace ketoacidózy, hypoglykemických stavů, zvýšení glykémie během dne na maximálně 180–200 mg% (10–11,1 mmol/l), absence glukosurie nebo její snížení na 1 %. Dále se regulují poruchy metabolismu vody a elektrolytů (dehydratace nebo retence tekutin a změny obsahu draslíku v krevním séru) a acidobazická rovnováha (přítomnost metabolické acidózy). Zvláštní pozornost při přípravě na operaci je třeba věnovat eliminaci srdečního, plicního a renálního selhání. Srdeční selhání a infarkt myokardu jsou nejčastějšími komplikacemi během operace a v pooperačním období a představují 9 %, respektive 0,7 %. Předoperační příprava zahrnuje použití srdečních glykosidů, diuretik, hypotenziv a vazodilatačních léků. Korekce selhání ledvin zahrnuje antibakteriální terapii v přítomnosti infekce močových cest, užívání antihypertenziv a dietní terapii. Stav krevní koagulace a antikoagulačního systému hraje také významnou roli v přípravě na operaci. Hyperkoagulační syndrom je často pozorován u pacientů s infarktem myokardu, cholecystitidou a diabetickou gangrénou, což vede k potřebě přímých a nepřímých antikoagulancií. Kompenzace diabetu mellitus v předoperačním období může být dosažena dietou, sulfonamidy nebo krátkodobě či dlouhodobě působícím inzulinem. Indikace k chirurgickému zákroku, volba anestezie a léčebné taktiky pro pacienty jsou stanoveny konziliem specialistů, včetně chirurga, anesteziologů, terapeuta a endokrinologa.

Pokud chirurgický zákrok neovlivňuje příjem potravy a léků v pooperačním období nebo jsou omezení krátkodobá, může být plánovaný chirurgický zákrok proveden na pozadí diety (pokud glykémie během dne nepřesahuje 11,1 mmol/l - 200 mg% - a nedochází ke ketoacidóze) nebo hypoglykemických léků, pokud je kompenzace diabetu dosažena středními dávkami sulfonamidových léků. Pokud jsou pro kompenzaci nutné nejvyšší přípustné dávky a hladina cukru v krvi nalačno přesahuje 150 mg% (8,3 mmol/l), měl by být pacient převeden na inzulín nebo přidán k perorální terapii.

Nízkotraumatické operace se provádějí na pozadí dietní terapie nebo léčby sulfanilamidovými léky (SP). Pacienti jsou operováni ráno nalačno. Pacienti užívají sulfanilamidové léky po operaci v běžných dávkách s jídlem. Biguanidy jsou vyloučeny v rámci přípravy na operaci a v pooperačním období. U pacientů operovaných na pozadí dietní terapie nebo užívání sulfanilamidových léků, inzulínu nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v průběhu pooperačního období a glykemickém profilu.

Všichni pacienti s diabetem 1. typu, stejně jako s diabetem 2. typu (v případě břišních operací a kontraindikací příjmu potravy v pooperačním období) musí být před operací převedeni na krátkodobě působící inzulin. U plánovaných operací by bazální glykémie měla být 6,5-8,4 mmol/l a nejvyšší hladina glukózy v kapilární krvi by neměla překročit 11,1 mmol/l. Kompenzace metabolismu sacharidů během operace a po ní se dosahuje intravenózním kapkovým podáváním inzulinu s glukózou a chloridem draselným.

Celkové množství glukózy za den by mělo být 120-150 g. Koncentrace glukózy v podávaném roztoku je určena objemem tekutiny doporučeným v každém konkrétním případě.

Příklad výpočtu: množství glukózy, které má být podáno během dne (například 120 g), a denní dávka inzulinu (48 U) se vydělí 24 hodinami, čímž se získá množství glukózy a inzulinu, které je nutné podat intravenózně každou hodinu, tj. pro vybraný příklad - 5 g/h glukózy a 2 U/h inzulinu.

Vzhledem k tomu, že operace vyvolává u pacienta stresovou reakci, do které se zapojuje adrenalin, kortizol, STH, glukagon, které přispívají ke zvýšení glykémie v důsledku potlačení využití glukózy inzulín-dependentními tkáněmi, zvýšení glukoneogeneze a glykogenolýzy v játrech, je podávané množství glukózy (120-150 g) dostatečné k prevenci nadměrného hypoglykemického účinku obvyklé denní dávky inzulínu. Hladina glykémie se monitoruje každé 3 hodiny a v případě potřeby se upravuje množství inzulínu nebo glukózy podávané intravenózně kapačkou. Intravenózní podávání inzulínu a glukózy během operace není doprovázeno velkými výkyvy glykémie během dne a nezpůsobuje inzulínovou rezistenci, což je výhodou této metody. Popsaný způsob léčby se používá i v pooperačním období, dokud pacientovi není povoleno přijímat potravu perorálně. Poté je převeden na režim subkutánního podávání jednoduchých nebo prodloužených inzulínů.

V přítomnosti hnisavých procesů není vždy možné dosáhnout úplné kompenzace diabetu mellitus kvůli výrazné inzulínové rezistenci a intoxikaci. V tomto případě lze operaci provést při hladině glykémie přesahující 13,9 mmol/l (250 mg%), a to i za přítomnosti ketoacidózy. Způsob podávání inzulínu by měl být intravenózní. Po operaci, která pomáhá odstranit zdroj hnisavé infekce z těla, a po užívání antibiotik se zpravidla denní potřeba inzulínu výrazně snižuje a ketoacidóza mizí. Vzhledem k riziku hypoglykémie je nutné pokračovat v testování hladiny cukru v krvi každé 2-3 hodiny po dobu 3-5 pooperačních dnů.

V posledních letech se v zahraniční chirurgické praxi používá standardní směs glukózy, draslíku a inzulinu (GKI) navržená Albertem a Thomasem pro pacienty s diabetes mellitus I. a II. typu pro intravenózní kapkové podávání inzulinu. Skládá se z 500 ml 10% roztoku glukózy, 15 U krátkodobě působícího inzulinu a 10 ml/mol (7,5 ml 10% roztoku) chloridu draselného. Poměr inzulin/glukóza je 0,3 U/g.

Infuze tohoto roztoku se zahájí bezprostředně před operací a pokračuje se v ní 5 hodin. Rychlost podávání GKI je 100 ml/hodinu. Bazální hladina glukózy by měla být 6,5–11,1 mmol/l. Při podávání této varianty směsi pacient dostává 3 U inzulinu a 10 g glukózy za hodinu. Pokud bazální hladina glukózy překročí 11,1 mmol/l, množství inzulinu přidávaného do směsi se zvýší na 20 U, a pokud bazální glykémie klesne na

Kromě počáteční hladiny glykémie může inzulínová rezistence pozorovaná u některých stavů a onemocnění ovlivnit potřebu inzulínu během operace. Pokud je u nekomplikovaného diabetu mellitus potřeba inzulínu, vyjádřená v poměru inzulín/glukóza, 0,3 U/g, pak u souběžných onemocnění jater a významné obezity se zvyšuje na 0,4 U/g. Největší zvýšení potřeby inzulínu je pozorováno u závažných infekcí, septických stavů a na pozadí steroidní terapie a činí 0,5-0,8 U/g. Proto lze dávku inzulínu přidávaného k GKI z 15 U za přítomnosti různých inzulín-rezistentních stavů zvýšit na 140 U.

Urgentní chirurgické zákroky spojené s přísným časovým limitem pro předoperační přípravu vždy způsobují velké obtíže při kompenzaci diabetu mellitus. Před operací je nutné vyšetřit hladinu cukru v krvi, obsah acetonu v moči a pokud je pacient při vědomí, stanovit dávku podávaného inzulinu. Při ketoacidóze je důležité stanovit stupeň dehydratace (hematokritové číslo), stanovit hladinu draslíku a sodíku v krvi (možnost hyperosmolarity) a vyšetřit ukazatele hemostázy. Taktika léčebných opatření v tomto stavu během přípravy na urgentní operaci a samotné operace je stejná jako při acidóze a diabetickém kómatu. Při absenci ketoacidózy a normálním arteriálním tlaku lze inzulin podávat intramuskulárně (20 U najednou) a poté intravenózně každou hodinu v dávce 6-8 U po dobu 4-5 hodin pod kontrolou hladiny glykémie. Glukóza se podává intravenózně v dávkách 5-7,5 g/h ve formě 5-10-20% roztoků v závislosti na denním objemu tekutin potřebných k podání. Glykemická hladina se monitoruje každé 2–3 hodiny. Dávka inzulinu se snižuje na 1,5–3 U/h, když hladina cukru v krvi klesne na 11,1 mmol/l (200 mg%) nebo méně. Vzhledem k tomu, že inzulin je částečně adsorbován na polyvinylchloridovém a skleněném povrchu systému používaného pro jeho intravenózní podání (25–50 %), přidává se na každých 500 ml roztoku 7 ml 10% roztoku albuminu, aby se zabránilo adsorpci, nebo se dávka podávaného inzulinu zvyšuje o 50 %. K prevenci hypokalémie se podává chlorid draselný intravenózně rychlostí 0,5 g/h po dobu 3–4 hodin. V pooperačním období (pokud je to indikováno) se pacient převádí na perorální výživu a subkutánní podávání krátkodobě a dlouhodobě působícího inzulinu.

Komplikace způsobené podáváním inzulinu

Mezi komplikace způsobené podáváním inzulinu patří: hypoglykémie, alergické reakce, inzulinová rezistence, postinjekční inzulinová lipodystrofie.

Hypoglykémie je stav, který se rozvíjí u pacientů s diabetes mellitus, když hladina glykémie klesne pod 50 mg% (2,78 mmol/l) nebo když velmi rychle klesá při normálních nebo dokonce zvýšených hodnotách. Klinická pozorování naznačují, že taková relativní hypoglykémie je možná, když se pacienti cítí dobře s vysokou glykémií. Pokles její hladiny na normál vede ke zhoršení stavu: bolesti hlavy, závratě, slabost. Je známo, že pacienti s labilním diabetes mellitus s častými hypoglykemickými stavy si vyvinou adaptaci na nízkou hladinu cukru v krvi. Možnost hypoglykémie s normální glykémií potvrzuje rychlé vymizení příznaků po podání glukózy. Hypoglykémii může způsobit řada faktorů: porušení diety a nutričního režimu, fyzická aktivita, rozvoj tukové infiltrace jater, zhoršení funkčního stavu ledvin, předávkování inzulinem. Hypoglykémie je obzvláště nebezpečná u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a onemocněním mozku. Může způsobit infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu. Kromě toho tyto stavy přispívají k progresi mikroangiopatií, vzniku čerstvých krvácení do sítnice a tukové infiltraci jater. Časté hypoglykémie někdy vedou k organickému poškození centrálního nervového systému. Proto má prevence hypoglykémií velký význam pro život pacienta s diabetes mellitus. Pro jejich prevenci u pacientů s aterosklerózou koronárních a mozkových cév by kritéria pro kompenzaci diabetu měla být méně přísná: glykémie nalačno ne nižší než 100 mg% (5,55 mmol/l), kolísání během dne - 100-200 mg% (5,55-11,1 mmol/l). Mírná hypoglykémie se eliminuje podáváním snadno stravitelných sacharidů (cukr, med, marmeláda). V závažných případech je nutné podat intravenózní infuze až 50 ml 40% roztoku glukózy, někdy opakované, intramuskulární injekce 1 mg glukagonu nebo adrenalinu (0,1% roztok - 1 ml).

Posthypoglykemická hyperglykémie (Somogyiho fenomén). Pacienti s diabetem 1. typu, zejména při léčbě vysokými dávkami inzulinu, mají acetonurii a vysokou hladinu cukru v krvi nalačno. Pokusy o zvýšení dávky inzulinu hyperglykémii neodstraňují. Navzdory dekompenzaci diabetu mellitus pacienti postupně přibírají na váze. Studie denní a porční glukosurie ukazuje na absenci cukru v moči v některých nočních porcích a přítomnost acetonu a cukru v moči v jiných. Tyto příznaky umožňují diagnostikovat postglykemickou hyperglykémii, která se vyvíjí v důsledku předávkování inzulinem. Hypoglykémie, která se častěji vyvíjí v noci, způsobuje kompenzační uvolňování katecholaminů, glukagonu a kortizolu, které prudce zvyšují lipolýzu a podporují ketogenezi a zvýšení hladiny cukru v krvi. Při podezření na Somogyiho fenomén je nutné snížit dávku podávaného inzulinu (obvykle večer) o 10–20 %, v případě potřeby i více.

Somogyiho efekt se odlišuje od fenoménu „úsvitu“, který se pozoruje nejen u pacientů s diabetes mellitus, ale i u zdravých lidí a projevuje se ranní hyperglykémií. Jeho vznik je způsoben hypersekrecí růstového hormonu v noci a před úsvitem (od 2 do 8 hodin ráno). Na rozdíl od Somogyiho fenoménu ranní hyperglykémii nepředchází hypoglykémie. Fenomén „úsvitu“ lze pozorovat u pacientů s diabetem mellitus I. i II. typu (na pozadí dietní terapie nebo léčby hypoglykemickými léky).

Alergické reakce na podání inzulinu mohou být lokální a celkové. První z nich se projevuje výskytem hyperémie a zhutnění v místě podání inzulinu, které může přetrvávat několik hodin až několik měsíců. Celková reakce se projevuje kopřivkou, generalizovanou vyrážkou, slabostí, svěděním, otokem, gastrointestinálními potížemi a zvýšenou tělesnou teplotou. Pokud je přítomna alergie, je třeba předepsat antihistaminika, změnit typ inzulinu a předepsat monopeak, monokomponentní přípravky vepřového nebo lidského inzulinu. Prednisolon lze předepisovat v dávce 30-60 mg obden (v závažných případech) po dobu 2-3 týdnů s jeho postupným vysazováním.

Postinjekční inzulinové lipodystrofie se vyskytují u 10–60 % pacientů užívajících lék a rozvíjejí se primárně u žen. Vyskytují se během léčby všemi typy inzulinu, bez ohledu na dávkování léku, kompenzaci nebo dekompenzaci diabetes mellitus, častěji po několika měsících nebo letech inzulinové terapie. Zároveň byly popsány případy, které vznikly po několika týdnech inzulinové terapie. Lipodystrofie se vyskytují v hypertrofické formě (zvýšená tvorba tuku v podkožní tukové tkáni v místě injekce), ale častěji - ve formě tukové atrofie (atrofická forma).

Lipoatrofie není jen kosmetická vada. Vede ke zhoršené absorpci inzulínu a bolesti, která se zhoršuje se změnami barometrického tlaku. Existuje několik teorií lipodystrofie, které je považují za důsledek jednoho nebo několika faktorů: zánětlivé reakce, reakce na mechanické poškození buněk, nízké kvality inzulínových přípravků (příměs pankreatické lipázy, fenolu, antigenních vlastností, nízkého pH), nízké teploty podávaného přípravku, průniku alkoholu do podkožní tkáně. Někteří výzkumníci se drží neurogenně-dystrofického konceptu zhoršené lokální regulace lipogeneze a lipolýzy, zatímco jiní připisují hlavní roli imunitním mechanismům. Dobrý účinek dává vysoce čištěný (monosložkový) vepřový inzulín a zejména lidský inzulín. Délka terapie závisí na velikosti, prevalenci lipodystrofie a účinku léčby. V prevenci lipodystrofie je velmi důležité měnit místa vpichu inzulínu (někteří autoři doporučují používat speciální fólie s perforovanými otvory), omezit mechanické, tepelné a chemické dráždivé látky během jeho podávání (podávání inzulínu ohřátého na tělesnou teplotu, zabránění vniknutí alkoholu, hloubka a rychlost podání léku).

Inzulínová rezistence jako komplikace inzulínové terapie byla způsobena používáním špatně purifikovaných hovězích inzulínových přípravků, kdy denní potřeba někdy dosahovala několika tisíc jednotek denně. To si vynutilo vytvoření průmyslových inzulínových přípravků s obsahem 500 U/ml. Vysoká potřeba inzulínu byla způsobena vysokým titrem protilátek proti hovězímu inzulínu a dalším složkám slinivky břišní. V současné době je při používání monosložkového lidského a vepřového inzulínu inzulínová rezistence častěji způsobena působením kontrainzulárních hormonů a u pacientů s diabetem 1. typu je dočasná. Tento typ inzulínové rezistence je pozorován ve stresových situacích (operace, trauma, akutní infekční onemocnění, infarkt myokardu, ketoacidóza, diabetické kóma), stejně jako během těhotenství.

Imunologická rezistence na inzulín se může vyskytnout u vzácných stavů a onemocnění, a to i na pozadí zavedení lidského inzulínu. Může být způsobena defekty na prereceptorové (protilátky proti molekule inzulínu) a receptorové (protilátky proti inzulínovým receptorům) úrovni. Inzulinová rezistence způsobená tvorbou protilátek proti inzulínu se vyskytuje u 0,01 % pacientů s diabetem mellitus 1. typu dlouhodobě léčených inzulínem, ale může se vyvinout i několik měsíců po zahájení inzulínové terapie.

V některých případech, při vysokých titrech protilátek proti inzulínu, je možné eliminovat narůstající hyperglykémii pouze podáváním 200 až 500 jednotek inzulínu denně. V této situaci se doporučuje použití inzulínsulfátu, ke kterému mají inzulínové receptory vyšší afinitu ve srovnání s inzulínovými protilátkami. Někdy inzulínová rezistence nabývá vlnového charakteru, tj. hyperglykémii během několika dnů (v důsledku přerušení vazby mezi inzulínem a protilátkami) vystřídají závažné hypoglykemické reakce.

Pravou inzulínovou rezistenci lze pozorovat u acantosis nigricans, generalizované a parciální lipodystrofie, kdy je příčinou tvorba protilátek proti inzulínovým receptorům. Glukokortikoidy se používají k léčbě imunologické inzulínové rezistence v dávkách 60-100 mg prednisolonu denně. Účinek léčby se projeví nejdříve 48 hodin po zahájení terapie.

Další příčinou inzulínové rezistence je degradace nebo zhoršená absorpce inzulínu. V tomto případě, při zvýšené aktivitě proteázy, nemá subkutánní podávání velkých dávek inzulínu účinek na snížení hladiny cukru v důsledku degradace inzulínu. Zároveň má intravenózní podávání inzulínu účinek v normálních dávkách. Malabsorpce inzulínu může být způsobena infiltráty, zhoršeným prokrvením v oblastech injekcí inzulínu a přítomností lipodystrofie. Jako preventivní opatření proti malabsorpci inzulínu se doporučuje častá změna míst subkutánního podání.

V případě inzulínové rezistence spojené s nadměrnou produkcí somatotropního hormonu, glukokortikoidů a dalších kontrainzulárních hormonů je nutné léčit základní onemocnění.

Inzulínový edém. U pacientů s diabetes mellitus 1. typu je na začátku inzulínové terapie nebo během podávání velkých dávek léku pozorována retence tekutin, což je způsobeno významným poklesem glukosurie a následně ztrátou tekutin, jakož i přímým účinkem inzulínu na reabsorpci sodíku v renálních tubulech. Se snížením dávky edém obvykle mizí.

Zrakové postižení. Inzulinová terapie někdy způsobuje změnu refrakce v důsledku deformace zakřivení čočky. U dekompenzovaného diabetu a vysoké hyperglykémie přispívá akumulace sorbitolu v čočce s následnou retencí tekutin k rozvoji krátkozrakosti nebo oslabuje hypermetropii. Po poklesu glykémie pod vlivem inzulinu se otok čočky zmenší a po určité době se refrakce vrátí na předchozí hodnoty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčba komplikací diabetu mellitus

Prevence a léčba komplikací diabetu mellitus spočívá především v maximální kompenzaci diabetu se snížením hladiny glykémie během dne na 10-11,1 mmol/l (180-200 mg%) opakovanými injekcemi krátkodobě působícího inzulinu nebo 2-3krát podáním prodlouženého inzulinu v kombinaci s krátkodobě působícím inzulinem u diabetu 1. typu, nebo dietní terapií, jejímž účelem je normalizace tělesné hmotnosti, nebo kombinací dietní terapie, pokud je neúčinná, s perorálními antidiabetiky. Tendence předepisovat inzulin pacientům s diabetem 2. typu za účelem léčby diabetické retinopatie a neuropatie je neopodstatněná, protože uvedené klinické syndromy se vyvíjejí v tkáních nezávislých na inzulinu a podávání inzulinu přispívá k obezitě, hypoglykemickým stavům (vyvolávajícím vznik krvácení u retinopatie) a inzulinové rezistenci.

Léčba diabetické neuropatie

V případě silné bolesti se předepisují analgetika a sedativa. V některých případech je nutné uchýlit se k promedolu a pantoponu. Dobrého účinku se dosahuje použitím vitaminu B12, kyseliny askorbové, difeninu, metabolického léku dipromonia v injekcích nebo tabletách. Klinické studie sorbinilu a jeho domácího analogu - isodibutu, používaného v tabletách po 0,5 g až 3krát denně, nám umožňují doufat v úspěšné působení patogenetické terapie. Současně se doporučují fyzioterapeutické postupy.

V přítomnosti klinických syndromů charakteristických pro vegetativní (autonomní) neuropatii se používají další terapeutická opatření. Při léčbě ortostatické hypotenze se používají mineralokortikoidní léky: DOXA v injekcích, fluorohydrokortizon v dávkách 0,0001-0,0004 g denně. Dobrý účinek dává bandážování nohou elastickým obvazem ke snížení objemu žilní krve.

Při gastropatii se používají cholinomimetika, inhibitory cholinesterázy, metoklopramid, které zvyšují tonus a motorickou aktivitu hladkých svalů žaludku a mají antiemetický účinek. V závažných případech se provádí resekce žaludku.

Atonie močového měchýře je často kombinována s infekcí vzestupných močových cest, proto by léčba měla zahrnovat antibiotika dle citlivosti bakteriální flóry. Katetrizaci močového měchýře je třeba se vyhnout. V terapii se používají anticholinesterázové léky a v případě potřeby se provádí parciální resekce močového měchýře.

V případě neuroartropatie jsou hlavními léčebnými metodami prevence a odstraňování mozolů, léčba neurotrofických vředů a používání ortopedické obuvi.

Novou metodou v léčbě pacientů s diabetem 2. typu je využití intervalového hypoxického tréninku. Léčba se provádí pomocí hypoxikátoru (zařízení, které v určitých intervalech dodává vzduch se sníženým obsahem kyslíku k inhalaci). Postupně se počet cyklů na sezení zvyšuje ze 3 na 10. Procedura se provádí denně, pro léčebnou kúru se doporučuje 15–20 sezení.

Provedené studie ukázaly, že použití intervalového hypoxického tréninku významně zlepšuje klinický průběh diabetu mellitus, snižuje projevy diabetické neuropatie, má pozitivní vliv na metabolické ukazatele, tkáňovou difuzi, parametry centrální a intrakardiální hemodynamiky, kyslíkotransportní funkci krve a zvyšuje odolnost vůči hypoxii.

Léčba retinopatie

Léčba retinopatie, kromě kompenzace diabetes mellitus, zahrnuje eliminaci hemorologických poruch, užívání antihypertenziv, léků snižujících hladinu lipidů a vitamínovou terapii.

Laserová terapie se používá k odstranění hemorologických poruch.

V neproliferativním stádiu se doporučuje fokální laserová terapie k odstranění makulárního edému. V preproliferativním stádiu se provádí panretinální fotokoagulace a během proliferativního stádia panretinální fotokoagulace a v případě potřeby vitrektomie. V posledním stádiu je nutné ukončení těhotenství.

K prevenci progrese procesu se používá antihypertenzní terapie (ACE blokátory, vápník, selektivní beta-blokátory v kombinaci s diuretiky), léky snižující hladinu lipidů v závislosti na povaze hyperlipidemie, stejně jako vitamíny skupiny B, kyselina askorbová a askorutin.

U proliferující retinopatie je hlavní léčebnou metodou laserová fotokoagulace, která pomáhá eliminovat neovaskularizaci, krvácení do sítnice a zabránit odchlípení sítnice. Pokud dojde ke krvácení do sklivce, používá se vitrektomie, tj. jeho odstranění a nahrazení fyziologickým roztokem. Hypofyzektomie nebo zavedení radioaktivního yttria do turecké sella se k léčbě retinopatie prakticky nepoužívá. Léčba onemocnění se provádí společně s oftalmologem, který pacienta sleduje každých šest měsíců.

Léčba a prevence diabetické nefropatie

Léčba klinické formy diabetické nefropatie (DN) ve stádiích těžké diabetické nefropatie (proteinurie) a chronického selhání ledvin (uremie) je zaměřena na odstranění arteriální hypertenze, elektrolytových poruch, hyperlipidemie, infekce močových cest a zlepšení funkce ledvin vylučující dusík.

Stádium těžké diabetické nefropatie je charakterizováno výskytem proteinurie nad 0,5 g/den, mikroalbuminurie nad 300 mg/den, arteriální hypertenze, hyperlipidemie a kombinací s diabetickou retinopatií, neuropatií a ischemickou chorobou srdeční. Léčba v tomto stádiu diabetické nefropatie je zaměřena na prevenci chronického selhání ledvin.

Kompenzace metabolismu sacharidů

Maximální kompenzace metabolismu sacharidů u pacientů s diabetem mellitus 1. typu je dosažena intenzivní inzulínovou terapií (opakované injekce krátkodobě působícího inzulínu) nebo kombinací prodlouženě působícího a krátkodobě působícího inzulínu. Pacienti s diabetem 2. typu jsou převedeni na glufenorm nebo dibotin, a pokud není dostatečný účinek, na inzulín nebo kombinaci s výše uvedenými léky, aby se eliminoval nefrotoxický účinek jiných sulfanilamidových léků a jejich metabolitů.

Antihypertenzní terapie zpomaluje pokles sclerosis creves (SCF) a snižuje proteinurii. Snaží se udržovat krevní tlak na úrovni nepřesahující 120/80 mm Hg. K tomuto účelu se používají ACE inhibitory (kaptopril, enalapril, ramipril atd.), kardioselektivní beta-blokátory, antagonisté vápníku (nifeditin, veropamilum, riodipin atd.), alfa-blokátory (prazosin, doxazosin). Za nejúčinnější se považuje kombinace kaptoprilu nebo enalaprilu s hypothiazidem.

Arteriální hypertenze u pacientů je z velké části způsobena hypervolemií v důsledku retence sodíku, v souvislosti s níž komplexní terapie zahrnuje omezení stolní soli na 3-5 g denně, diuretika, zejména draslík šetřící, protože u pacientů je často pozorována hyperkalemie.

Hypolipidemická terapie pomáhá snižovat proteinurii a progresi patologického procesu v ledvinách.

Vzhledem k tomu, že u 70–80 % pacientů jsou pozorovány různé typy hyperlipidemie (hypercholesterolemie, hypertriglyceridémie a smíšená forma), používá se v léčbě hypocholesterolová dieta, dále pryskyřice, kyselina nikotinová, statiny, fibráty nebo jejich kombinace.

Nízkoproteinová dieta zahrnuje omezení bílkovin na 0,8 g/kg tělesné hmotnosti. Při obezitě - hypokalorická a mírná fyzická aktivita (pokud je vyloučena ischemická choroba srdeční).

Eliminace infekce močových cest. Vzhledem k vysoké frekvenci cystitidy, atypické pyelonefritidy a asymptomatické bakteriurie je vhodné pravidelně provádět obecnou analýzu moči a v případě potřeby i dle Nechiporenka. V souladu s údaji z kultivace moči pravidelně provádět antibakteriální terapii. Současná pyelonefritida zhoršuje funkční stav ledvin a může způsobit intersticiální nefritidu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba ve stádiu chronického selhání ledvin (uremie)

Progrese stádia proteinurie (těžká diabetická nefropatie) vede k chronickému selhání ledvin. Zvýšení hladiny kreatininu v krvi ze 120 na 500 μmol/l odpovídá stádiu procesu, ve kterém je možná konzervativní terapie.

Kompenzaci metabolismu sacharidů komplikuje skutečnost, že u pacientů se může vyskytnout hypoglykémie v důsledku snížení potřeby inzulinu, snížení degradace inzulinu renálním enzymem inzulinázou a zvýšení doby trvání a cirkulace podávaného inzulinu. Pacientům s diabetem mellitus 1. typu je indikována intenzivní inzulinová terapie s častým monitorováním glykémie pro včasné snížení požadované dávky inzulinu.

• Nízkoproteinová dieta. Pacientům se doporučuje snížit příjem bílkovin na 0,6–0,8 g/kg tělesné hmotnosti a zvýšit obsah sacharidů ve stravě.
• Antihypertenzní terapie. Všechny léky používané k léčbě těžké diabetické nefropatie. ACE inhibitory se používají, pokud hladina kreatininu nepřesahuje 300 μmol/l.
• Korekce hyperkalemie. Vyloučení potravin bohatých na draslík z jídelníčku. Při vysoké hyperkalemii se podává antagonista - 10% roztok glukonátu vápenatého a používají se také iontoměničové pryskyřice. Pokud je příčinou hyperkalemie hyporeninemický hypoaldosteronismus (s nízkým krevním tlakem), pak se v malých dávkách používá fluorohydrokortizon (cortinef, florinef).
• Léčba nefrotického syndromu. Tento stav je charakterizován proteinurií >3,5 g/den, hypoalbuminémií, edémy a hyperlipidemií. Léčba zahrnuje: infuzi roztoků albuminu, furosemid 0,6-1 g/den, hypolipidemika.
• Korekce metabolismu fosforu a vápníku. Hypokalcemie (důsledek snížené syntézy vitaminu D3 _v ledvinách) je příčinou sekundární hyperparatyreózy a renální osteodystrofie. Léčba zahrnuje dietu s omezeným obsahem fosforu, přidání přípravků vápníku a vitaminu _D3.
• K odstranění toxických produktů ze střev se používá enterosorpce ve formě aktivního uhlí, iontoměničových pryskyřic, minisorbu a dalších.
• Léčba chronického selhání ledvin v terminálním stádiu. Hemodialýza nebo peritoneální dialýza se předepisuje, když SCF klesne na 15 ml/min a hladina kreatininu se zvýší na >600 μmol/l.
• Transplantace ledvin je indikována, pokud je SCF 500 μmol/l.

Prevence diabetické nefropatie

Vzhledem k tomu, že tradiční metody léčby diabetu mellitus nezabraňují progresi diabetické nefropatie v jejích klinických stádiích, je nutné diabetické nefropatii předcházet v jejích preklinických stádiích.

Podle klasifikace jsou první 3 stadia diabetické nefropatie preklinická. Preventivní opatření, kromě ideální kompenzace metabolismu sacharidů, zahrnují normalizaci intrarenální hemodynamiky (eliminace intraglomerulární hypertenze) předepisováním ACE inhibitorů v malých dávkách a ve III. stadiu - eliminaci hyperlipidemie a předepisování diety s obsahem bílkovin maximálně 1 g/kg tělesné hmotnosti.

V poslední době probíhá hledání faktorů zabraňujících rozvoji diabetické nefropatie u pacientů s diabetem mellitus II. typu. Je známo, že úmrtnost na urémii u pacientů s diabetem mellitus II. typu je o řád nižší než u diabetu mellitus I. typu. Zvláště pozoruhodná je zpráva L. Wahreha a kol. (1996), že intravenózní infuze C-peptidu ve fyziologických dávkách po dobu 1-3 hodin normalizuje rychlost glomerulární filtrace u pacientů s diabetem 1. typu a denní intramuskulární injekce L-peptidu po dobu 3-4 měsíců stabilizují průběh diabetu 1. typu a zlepšují funkci ledvin. Bylo zjištěno, že C-peptid stimuluje Na ⁺ -K ⁺ -ATPázu v ledvinových tubulech. Je možné, že C-peptid má ochrannou vlastnost ve vztahu k diabetické nefropatii, vzhledem k tomu, že hlavním patofyziologickým rozdílem mezi diabetem mellitus I. typu a diabetem mellitus II. typu je praktická absence C-peptidu.

Léčba lipoidní nekrobiózy

Nejlepších výsledků bylo dosaženo subkutánním podáváním glukokortikoidních léků do zóny hraničící s postiženou oblastí nebo elektroforézou a fonoforézou s hydrokortison-sukcinátem. Účinná je také kombinace dipyridamolu 0,0025 g 3–4krát denně s aspirinem, který pomáhá inhibovat agregaci krevních destiček a tvorbu mikrotrombů. Lokálně se používají lotiony se 70% roztokem dimexinu a inzulinem. V případě vředové infekce se používají antibiotika.

Prevence a léčba srdečních onemocnění

Prevence poškození srdce spočívá v první řadě v maximální kompenzaci diabetu mellitus se snížením glykémie na hladinu nepřesahující 11,1 mmol/l (200 mg%) během dne, a to opakovanými injekcemi malých dávek inzulinu nebo dvojnásobným podáváním prodloužených inzulinů u diabetu 1. typu.

Literární údaje ukazují, že dobrá kompenzace diabetes mellitus zlepšuje funkční kapacitu myokardu normalizací metabolických procesů v srdečním svalu. Zároveň je nutné vyvarovat se chronického předávkování inzulínem, které způsobuje hyperinzulinémii. V prevenci a varování před koronární aterosklerózou hraje roli i eliminace rizikových faktorů, jako je hypertenze a hyperglykémie. Oba jsou výraznější u pacientů s obezitou, a proto omezení denního kalorického příjmu potravy hraje hlavní roli při eliminaci těchto dalších rizikových faktorů aterosklerózy.

Zvýšený krevní tlak u pacientů s diabetem mellitus je způsoben kombinací s hypertenzí nebo diabetickou nefropatií, a proto má léčebná taktika určité zvláštnosti. Pacienti často trpí zadržováním sodíku v těle a hypervolemií způsobenou aktivací systému renin-angiotenzin, hyperosmolaritou plazmy nebo podáváním inzulinu (u pacientů s diabetem 1. typu).

Jak je známo, pod vlivem zvýšené aktivity reninu v plazmě se zvyšuje tvorba angiotenzinu I, stejně jako angiotenzinu II za účasti angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE). Angiotenzin II má dvojí účinek - vazokonstrikční a stimulující sekreci aldosteronu. Proto se při kombinaci diabetu mellitus a hypertenze široce používají léky, které blokují ACE (kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril, pirindapril atd.). Kromě antagonistů ACE se používají i blokátory receptorů pro angiotenzin II (losartan, aprovel).

V přítomnosti tachykardie nebo poruch srdečního rytmu u hypertenze se používají selektivní adrenobeta-blokátory (atenolol, metoprolol, kordanum, bisoprolol atd.). Nedoporučuje se předepisovat tyto léky pacientům s diabetes mellitus se sklonem k hypoglykémii, protože inhibují sympatoadrenální odpověď na hypoglykémii, která je hlavním klinickým projevem hypoglykémie.

Hypotenzní účinek antagonistů vápníku je způsoben relaxačním účinkem na myofibrily arteriol a snížením odporu periferních cév. Kromě toho tyto léky zlepšují koronární průtok krve, tj. mají antianginózní účinek při ischemické chorobě srdeční.

Při léčbě pacientů se používají selektivní blokátory vápníku ze skupiny verapamilu (isoptin), nifedipinu (corinfar) a diltiazemu (norvasc), které významně neovlivňují metabolismus sacharidů.

Pokud ACE blokátory nedosahují dostatečného hypotenzního účinku, je možná kombinace s adrenobeta-blokátory nebo antagonisty vápníkových kanálů. Je třeba poznamenat, že ACE a antagonisty vápníkových kanálů mají nefroprotektivní účinek a používají se v malých dávkách v počátečních stádiích arteriální hypertenze.

Všechny antihypertenziva v léčbě pacientů se kombinují s omezením kuchyňské soli ve stravě na 5,5-6 g, stejně jako s diuretiky. Léky šetřící draslík nejsou indikovány pacientům s diabetickou nefropatií doprovázenou hyperkalemií (hyporeninemický hypoaldosteronismus).

Užívání thiazinových diuretik často způsobuje zhoršenou glukózovou toleranci potlačením uvolňování inzulínu. Stupeň zvýšení glykémie se však může lišit, což jejich užívání obvykle nebrání.

V případě ortostatické hypotenze je třeba methyldopu, prazosin a reserpin používat s opatrností, protože mohou zhoršit projevy ortostatické hypotenze.

Draslík šetřící diuretika (aldakton, triampteren, veroshpiron) se používají společně s ACE blokátory, což pomáhá eliminovat retenci sodíku a sklon k hypokalemii v důsledku blokování účinku aldosteronu v ledvinových tubulech.

Léčba hypertenze u diabetes mellitus by měla začít co nejdříve a krevní tlak by měl být nejlépe udržován na hodnotách nepřesahujících 130/80 mm Hg.

Korekce hyperlipidemie, která je jednou z dalších příčin zhoršujících průběh aterosklerózy, hraje také důležitou roli v prevenci a varování před jejím postupem. K tomu je nutné eliminovat obezitu, hypotyreózu a onemocnění ledvin a vzdát se alkoholu. Hyperlipidemii typu IV, V a občas I lze léčit omezením tuků ve stravě (za přítomnosti chylózního séra VLDL - lipoproteinů s velmi nízkou hustotou). Se zvýšením hladiny LDL (lipoproteinů s nízkou hustotou), které se skládají ze 75 % cholesterolu, se doporučuje dieta s omezením produktů, které jej obsahují (ne více než 300 mg/den), s přidáním produktů s vysokým obsahem nenasycených tuků a sójových bílkovin do stravy. Cholestyramin, polysponin, tribusponin inhibují vstřebávání cholesterolu ve střevě. Miscleron a cytamifen zpomalují syntézu cholesterolu a snižují hladinu triglyceridů. Mezi léky, které urychlují metabolismus lipidů a jejich vylučování z těla, patří žlučové pryskyřice, linetol, arachiden, heparinoidy, guarem a některé vitamíny (kyselina nikotinová, pyridoxin), a také lipotropní látky (methioniny, cholinchlorid).

U pacientů s ischemickou chorobou srdeční se doporučuje používat rychle působící (nitroglycerin) a prodlouženě působící (nitrong, sustak, trinitrolong, erinit, nitrosorbid) nitráty, jejichž účinek je spojen s relaxací hladkého svalstva žilních cév, snížením žilního přítoku do srdce, odlehčením myokardu a obnovením průtoku krve v myokardu, jakož i se zvýšenou syntézou prostacyklinů v cévní stěně. Adrenergní blokátory (trazicor, cordarone, cordanum) se také používají při léčbě ischemické choroby srdeční.

Léčba akutního infarktu myokardu se provádí konvenčními metodami. Intravenózní lidokain se doporučuje ke snížení rizika fibrilace komor, která se často vyskytuje u pacientů s diabetes mellitus. Vzhledem k tomu, že hyperglykémie se ve většině případů během akutního infarktu myokardu u pacientů s diabetem zvyšuje, je vhodné (pokud je to nutné) podávat malé dávky běžného inzulinu ve 3–4 injekcích na pozadí hlavní terapie perorálními sulfonamidovými léky. Není třeba převádět pacienty s diabetem 2. typu z perorálních léků na inzulin, protože to je často doprovázeno těžkou inzulínovou rezistencí. Kombinace perorálních (sulfonamidových) léků s inzulinem zabraňuje této komplikaci inzulínové terapie a má mírnější vliv na hladinu glykémie, čímž předchází hypoglykemickým reakcím. Denní glykémie by měla být udržována v rozmezí 8,33–11,1 mmol/l (150–200 mg%).

Nejúčinnější metodou léčby diabetické kardiomyopatie a autonomní srdeční neuropatie je maximální kompenzace diabetu mellitus, jeho inherentních metabolických poruch a prevence progrese diabetické mikroangiopatie. Trental, komplamin, kurantil, prodektin, karmidin se pravidelně používají v 2-3měsíčních kúrách ke zlepšení mikrocirkulace. V kombinované terapii se používají Inosie-F, riboxin, kokarboxyláza, vitamíny skupiny B a C. V případě známek autonomní neuropatie se doporučuje dieta bohatá na myoinositol, anticholesterolové léky, adenyl-50, dipromonium ve formě léčebné kúry po dobu 2-3 měsíců ročně. Vzhledem k tomu, že akumulace sorbitolu v nervové tkáni hraje významnou roli v patogenezi diabetické neuropatie, vkládají se velké naděje do použití inhibitorů aldózreduktázy (sorbinil, isodibut), které procházejí klinickými studiemi.