Pyelonefritida u dětí

Pyelonefritida u dětí je zvláštním případem infekce močových cest (IMC). Společným rysem všech IMC je růst a množení bakterií v močových cestách.

Infekce močových cest jsou druhým nejčastějším onemocněním po infekčních onemocněních dýchacích cest. Alespoň jednou za život jimi trpí přibližně 20 % žen. Onemocnění se často opakuje (více než 50 % případů u dívek a asi 30 % u chlapců). Infekce močových cest se vyznačují poškozením:

• dolní močové cesty - cystitida, uretritida;
• horní - pyelonefritida.

Pyelonefritida je nespecifický akutní nebo chronický mikrobiální zánět epitelu ledvinové pánvičky a kalichového systému a intersticia ledvin se sekundárním postižením tubulů, krevních a lymfatických cév.

Pyelonefritida u dětí je z hlediska prognózy nejzávažnějším typem infekce močových cest; vyžaduje včasnou diagnózu a adekvátní léčbu, protože pokud je do zánětlivého procesu zapojeno renální intersticium, existuje riziko jeho sklerózy a rozvoje závažných komplikací (selhání ledvin, arteriální hypertenze).

Je obtížné určit skutečný podíl pyelonefritidy u dětí ve struktuře všech infekcí močových cest, protože u téměř čtvrtiny pacientů není možné přesně určit lokalizaci zánětlivého procesu. Pyelonefritida, stejně jako infekce močových cest obecně, se vyskytuje v jakékoli věkové skupině: v prvních 3 měsících života je častější u chlapců a ve vyšším věku je přibližně 6krát častější u dívek. To je dáno strukturálními rysy ženského urogenitálního systému, které umožňují snadnou kolonizaci močové trubice mikroorganismy a vzestupné šíření infekce: blízkost vnějšího otvoru močové trubice k řitnímu otvoru a pochvě, její krátká délka a relativně velký průměr a zvláštní rotační pohyb moči v ní.

Výskyt pyelonefritidy je charakterizován třemi věkovými vrcholy:

• rané dětství (do cca 3 let) - prevalence infekcí močových cest dosahuje 12 %;
• mladý věk (18-30 let) - trpí převážně ženy, onemocnění se často vyskytuje během těhotenství;
• starý a senilní věk (nad 70 let) - výskyt onemocnění u mužů se zvyšuje, což je spojeno s větší prevalencí patologie prostaty, stejně jako se zvýšením frekvence chronických onemocnění - rizikových faktorů (diabetes mellitus, dna).

Pyelonefritida, která se objeví v raném dětství, se často stává chronickou a zhoršuje se během puberty, na začátku sexuální aktivity, během těhotenství nebo po porodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny pyelonefritidy u dětí

Pyelonefritida u dětí je nespecifické infekční onemocnění, tj. není charakterizována žádným specifickým patogenem. Ve většině případů je způsobena gramnegativními bakteriemi; obvykle je v moči detekován jeden typ (přítomnost několika nejčastěji naznačuje porušení techniky sběru moči).

Escherichia coli (tzv. uropatogenní kmeny - 01, 02, 04, 06, 075) - v 50-90 % případů.

Jiná střevní mikroflóra (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - méně často. Mezi kmeny Proteus jsou nejpatogennější P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (jsou detekovány u asi 8 % dětí s pyelonefritidou). Enterococcus a K. pneumoniae jsou detekovány přibližně se stejnou frekvencí a Enterobacter a S. aeruginosa - v 5-6 % případů (tento patogen navíc způsobuje perzistující formy pyelonefritidy, často je detekován v moči lidí, kteří podstoupili operaci močového systému). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens jsou typickými patogeny nozokomiálních forem onemocnění. Grampozitivní bakterie - Staphylococcus epidermidis a aureus, Enterococcus - se nacházejí pouze u 3-4 % pacientů s PN. Vzhledem k výše uvedenému se při empirickém předepisování léčby předpokládá, že pyelonefritidu způsobují gramnegativní bakterie.

Plísňová pyelonefritida (např. způsobená Candida albicans) je velmi vzácná a vyskytuje se převážně u jedinců s imunodeficienčními stavy. Nekolibacilární pyelonefritida se vyskytuje převážně u dětí s hrubými anatomickými abnormalitami močového systému nebo po urologických operacích, katetrizaci močového měchýře nebo močovodů. Pro takové případy existuje termín „komplikovaná“ nebo „problémová“ infekce močových cest. Vedoucí roli ve vývoji onemocnění tedy hraje autoinfekce s převahou střevní mikroflóry, méně často - pyogenní koky z blízkých nebo vzdálených zánětlivých ložisek.

Navzdory široké škále mikroorganismů schopných podílet se na rozvoji zánětlivého procesu v ledvinách byl mechanismus účinku bakterií na orgány močového systému nejvíce studován ve vztahu k E. coli. Její patogenita je spojena především s K- a O-antigeny, stejně jako s P-fimbriemi.

• K-antigen (kapsulární) díky přítomnosti aniontové skupiny brání efektivní fagocytóze, má nízkou imunogenicitu a proto je obranným systémem špatně rozpoznáván (tyto faktory přispívají k dlouhodobé existenci bakterií v těle).
• O-antigen je součástí buněčné stěny, má endotoxinové vlastnosti a podporuje adhezi mikroorganismů.
• P-fimbrie jsou nejtenčí mobilní vlákna se speciálními adhesinovými molekulami. S jejich pomocí se bakterie vážou na glykolipidové receptory epiteliálních buněk, což jim umožňuje proniknout do horních močových cest i bez vezikoureterálního refluxu (například E. coli s
• P-fimbrie se nacházejí u 94 % pacientů s prokázanou pyelonefritidou a pouze u 19 % pacientů s cystitidou).

Kromě toho je virulence mikroorganismu určena nefimbriálními adhezními faktory (usnadňují vzestupnou cestu bakteriální penetrace), hemolysinem (způsobuje hemolýzu erytrocytů, podporuje růst bakteriální kolonie), bičíky (zajišťují mobilitu bakterií, hrají hlavní roli ve vývoji nozokomiálních močových infekcí, zejména spojených s katetrizací močového měchýře) a bakteriálním glykokalyxem.

Studie vztahu mezi faktory patogenity E. coli a průběhem infekce močových cest u dětí ukázala, že bakterie s několika faktory patogenity jsou u dětí při pyelonefritidě detekovány významně častěji (v 88 % případů) než při cystitidě a asymptomatické bakteriurii (v 60 %, respektive 55 %). Akutní pyelonefritidu způsobují různé kmeny E. coli a chronickou recidivující pyelonefritidu způsobují především séroskupiny 0b a 02.

Bakterie, které mohou v lidském těle přežít dlouhou dobu, se vyznačují následujícími vlastnostmi:

• antilysozymová aktivita - schopnost inaktivovat lysozym (nachází se ve všech typech enterobakterií a E. coli, stejně jako v 78,5 % kmenů Proteus);
• antiinterferonová aktivita - schopnost inaktivovat baktericidní leukocytární interferony;
• antikomplementární aktivita - schopnost inaktivovat komplement.

Kromě toho řada mikroorganismů produkuje beta-laktamázy, které ničí mnoho antibiotik (zejména peniciliny, cefalosporiny první a druhé generace).

Při studiu patogenity mikroorganismů izolovaných v různých formách infekcí močových cest bylo zjištěno, že děti s přechodnou bakteriurií mají v moči bakterie s nízkou virulentností, zatímco děti s přechodnou bakteriurií mají bakterie s vysokou virulentností.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jak se pyelonefritida u dítěte rozvíjí?

Hlavní cesty průniku infekce do ledvin jsou:

• hematogenní - pozorováno ve vzácných případech (častěji u novorozenců se sepsí způsobenou Staphylococcus aureus, méně často u starších dětí na pozadí systémových infekcí s bakteriemií), je možný rozvoj embolické nefritidy (apostematózní nebo renální karbunkul), kdy cirkulující mikroorganismy zůstávají v glomerulech a vedou k tvorbě abscesů v kůře;
• vzestupně - hlavní.

Močové cesty jsou normálně sterilní, s výjimkou distální močové trubice. Kolonizaci sliznice dolních močových cest brání řada faktorů:

• hydrodynamická ochrana (pravidelné a úplné vyprazdňování močového měchýře) - mechanické odstranění bakterií;
• glykoproteiny, které brání přichycení bakterií na sliznici (uromukoid, který reaguje s fimbriemi E. coli);
• humorální a buněčná imunita (IgA, IgG, neutrofily a makrofágy);
• nízké pH moči a kolísání její osmolarity.

U chlapců během puberty hraje ochrannou roli také sekrece prostaty, která má bakteriostatické vlastnosti.

Přechodné narušení lokálních ochranných faktorů může být důsledkem poruch mikrocirkulace ve stěně močového měchýře během hypotermie nebo po akutní respirační virové infekci. Při neurogenní dysfunkci močového měchýře narušuje akumulace zbytkové moči hydrodynamickou ochranu a podporuje uchycení bakterií na sliznici močového měchýře a močovodů.

Zdrojem bakterií vstupujících do močových cest je tlusté střevo, pochva nebo předkožka, takže riziko pyelonefritidy u dětí se zvyšuje se střevní dysbakteriózou a zánětlivými onemocněními zevních genitálií. Antibiotická léčba (například při respiračních infekcích) může vést nejen ke střevní dysbakterióze, ale také ke změně složení vaginální nebo předkožkové mikroflóry: k potlačení saprofytických kmenů a vzniku uropatogenních bakterií. Zácpa také predisponuje k narušení střevní biocenózy u dítěte.

Důležitou roli ve vývoji pyelonefritidy u dětí hraje:

• původně existující obstrukce odtoku moči je mechanická (vrozená - hydronefróza, uretrální chlopeň; získaná - urolitiáza nebo dysmetabolická nefropatie s krystalurií, vedoucí k mikroobstrukci na úrovni tubulů i bez tvorby kamenů) nebo funkční (neurogenní dysfunkce močového měchýře);
• Vezikoureterální reflux (VPR) je retrográdní tok moči do horních močových cest v důsledku selhání vezikoureterálního spojení.

Mezi rizikové faktory pro rozvoj pyelonefritidy u dětí tedy patří anatomické abnormality močového systému, PLR, metabolické poruchy (zejména perzistující oxalátová nebo urátová krystalurie), urolitiáza a dysfunkce močového měchýře.

Pro rozvoj mikrobiálního zánětlivého procesu v ledvinách je však kromě uvedených faktorů důležitý i stav imunitního systému organismu. Bylo zjištěno, že výskyt infekcí močových cest je usnadněn nedostatkem sekrečního IgA, stejně jako změnami pH pochvy, narušeným hormonálním profilem, nedávnými infekcemi a intoxikacemi. U dětí, které v novorozeneckém období prodělaly infekce močových cest, se často vyskytují souběžná hnisavě-zánětlivá onemocnění, střevní dysbakterióza, hypoxická encefalopatie a známky morfofunkční nezralosti. Pro děti, u kterých se ve věku 1 měsíce až 3 let rozvinula pyelonefritida, jsou typické časté akutní respirační virové infekce, křivice, atopická dermatitida, anémie z nedostatku železa a střevní dysbakterióza.

Ve vývoji pyelonefritidy s vzestupnou cestou penetrace patogenu se rozlišuje několik stádií. Zpočátku jsou infikovány distální části močové trubice. Později se infekce šíří do močového měchýře, odkud bakterie pronikají do ledvinové pánvičky a ledvinové tkáně (z velké části v důsledku PLR) a kolonizují je. Mikroorganismy, které pronikly do ledvinového parenchymu, způsobují zánětlivý proces (do značné míry závisí na charakteristikách imunitního systému organismu). V tomto procesu lze rozlišit následující body:

• produkce interleukinu-1 makrofágy a monocyty, která tvoří akutní fázovou reakci;
• uvolňování lysozomálních enzymů a superoxidu fagocyty, které poškozují tkáň ledvin (primárně strukturálně a funkčně nejsložitější buňky tubulárního epitelu);
• syntéza specifických protilátek v lymfocytárních infiltrátech;
• produkce sérových imunoglobulinů proti O- a K-antigenům bakterií;
• senzibilizace lymfocytů na bakteriální antigeny se zvýšenou proliferativní odpovědí na ně.

Důsledkem výše uvedených procesů je zánětlivá reakce (pro počáteční stadia je charakteristická neutrofilní infiltrace s různým stupněm exsudativní složky, v následných stádiích převažují lymfohistiocyty). Experiment ukázal, že v prvních hodinách po vniknutí bakterií do ledvin dochází k procesům podobným těm v šokové plíci: aktivace složek komplementu, která vede k agregaci krevních destiček a granulocytů; cytolytické poškození tkáně (přímé a zprostředkované mediátory zánětu). Popsané procesy vedou k ischemické nekróze ledvinové tkáně v prvních 48 hodinách onemocnění. Takto poškozená tkáň se snadno infikuje bakteriemi a v konečném důsledku dochází ke vzniku mikroabscesů. Bez adekvátní léčby se snižuje průtok krve ledvinami a snižuje se objem funkčního parenchymu. V chronickém průběhu procesu, jak postupuje, je zaznamenána syntéza „antirenálních“ protilátek a tvorba specifických T-killerů senzibilizovaných na ledvinovou tkáň. Nakonec může progresivní odumírání nefronů vést k intersticiální skleróze a rozvoji chronického onemocnění ledvin (CKD).

Patologická anatomie

Akutní pyelonefritida u dětí se může projevovat ve formě hnisavého nebo serózního zánětu.

Hnisavý zánět. Bakterie (nejčastěji stafylokoky), které pronikly do ledvin, nacházejí v hypoxických zónách příznivé podmínky pro reprodukci. Produkty jejich životně důležité činnosti poškozují cévní endotel, dochází k tvorbě trombu a infikované tromby v cévách kůry způsobují infarkty s následným hnisáním. Vznik:

• vícečetná malá ložiska - apostematózní (pustulární) nefritida;
• velké abscesy v jakékoli oblasti kůry - karbunkl ledvin;
• perirenální absces - paranefritida.

Serózní zánět (většina případů pyelonefritidy) - edém a infiltrace leukocytů intersticiálního prostoru. Vícejaderné buňky se nacházejí v edematózních oblastech a v lumen tubulů. Glomeruly jsou obvykle nezměněny. Zánět postihuje ledviny nerovnoměrně a postižené oblasti mohou sousedit s normální tkání. Infiltrační zóny se nacházejí hlavně kolem sběrných tubulů, i když se někdy nacházejí i v kůře. Proces končí zjizvením, což umožňuje hovořit o nevratnosti změn i při akutní pyelonefritidě.

Chronická pyelonefritida u dětí. Změny se projevují především nerovnoměrně vyjádřenou infiltrací mononukleárních buněk a fokální sklerózou parenchymu. Během období exacerbace se v intersticiu nachází exsudát obsahující mnohojaderné buňky. Proces je završen atrofií tubulů a jejich nahrazením pojivovou tkání. Při chronické pyelonefritidě trpí i glomeruly (hlavní příčinou jejich ischemie a odumírání je poškození cév během zánětu v intersticiu).

S postupující pyelonefritidou se rozvíjí intersticiální skleróza, tj. proliferace pojivové tkáně v intersticiu, která vede také k zjizvení glomerulů a progresivnímu snižování funkce ledvin. Jedním z hlavních příznaků pyelonefritidy, který ji odlišuje od jiných tubulointersticiálních lézí, jsou změny v epitelu kalichů a pánviček: známky akutního (edém, zhoršená mikrocirkulace, neutrofilní infiltrace) nebo chronického zánětu (lymfohistiocytární infiltrace, skleróza).

Příznaky pyelonefritidy u dětí

Protože pyelonefritida u dětí je infekční onemocnění, je charakterizována následujícími příznaky:

• obecné infekční onemocnění - zvýšení tělesné teploty na 38 °C, zimnice, intoxikace (bolest hlavy, zvracení, ztráta chuti k jídlu), možná bolest svalů a kloubů;
• lokální - časté bolestivé močení, když se infekce šíří vzestupným způsobem (když je do zánětlivého procesu zapojena sliznice močového měchýře), bolesti v břiše, boku a dolní části zad (jsou způsobeny roztažením ledvinové kapsle s edémem parenchymu).

V prvním roce života v klinickém obraze převládají obecné infekční příznaky. Kojenci s PN často trpí regurgitací a zvracením, ztrátou chuti k jídlu, nevolností stolice, světle šedou kůží; s vysokou horečkou se mohou objevit známky neurotoxikózy a meningeálních příznaků. Starší děti si ve 2/3 případů stěžují na bolesti břicha, obvykle v periumbilické oblasti (vyzařující z postiženého orgánu do solar plexu). Bolest může vyzařovat podél močovodu do stehna a třísel. Bolestivý syndrom je obvykle mírný nebo středně silný, jeho zesílení je zaznamenáno při postižení perirenální tkáně zánětlivým procesem (při relativně vzácné stafylokokové PN) nebo při zhoršeném odtoku moči.

Exacerbace chronické pyelonefritidy u dětí někdy probíhá s mírnými příznaky. V druhém případě nám pouze cílený sběr anamnézy umožňuje identifikovat stížnosti na mírnou bolest v bederní oblasti, epizody „nemotivované“ subfebrilní teploty, latentní poruchy močení (imperativní nutkání, občas enuréza). Často jsou jedinými stížnostmi projevy infekční astenie - bledá kůže, zvýšená únava, snížená chuť k jídlu, u malých dětí - úbytek hmotnosti a růstová retardace.

Edémový syndrom není pro pyelonefritidu typický. Naopak v obdobích exacerbace se někdy objevují známky exsikózy, a to jak v důsledku ztráty tekutin v důsledku horečky a zvracení, tak v důsledku snížení koncentrační funkce ledvin a polyurie. Nicméně ráno je někdy patrná mírná pastozita očních víček (vzniká v důsledku poruch regulace vodní a elektrolytické rovnováhy).

Arteriální tlak se u akutní pyelonefritidy nemění (na rozdíl od nástupu akutní glomerulonefritidy, u které často dochází k jeho zvýšení). Arteriální hypertenze (AH) je doprovodným jevem a komplikací především chronické PN v případech nefrosklerózy a progresivního poklesu orgánových funkcí (v takových případech je AH často perzistující a může nabýt maligního charakteru).

Obecně platí, že příznaky pyelonefritidy u dětí nejsou příliš specifické a laboratorní příznaky, zejména změny v celkové analýze moči a výsledky bakteriologického vyšetření, hrají v její diagnóze rozhodující roli.

Klasifikace pyelonefritidy u dětí

Neexistuje jednotná klasifikace PN používaná na celém světě. Podle klasifikace z roku 1980 přijaté v domácí pediatrii se rozlišují následující formy pyelonefritidy:

• primární;
• sekundární - vyvíjí se na pozadí existující patologie orgánů močového systému (vrozené anomálie, neurogenní dysfunkce močového měchýře, PLR), s metabolickými poruchami s tvorbou krystalů nebo kamenů v moči (oxalurie, uraturie atd.), stejně jako s vrozenými imunodeficienčními stavy, onemocněními endokrinního systému. Zahraniční vědci rozlišují obstrukční a neobstrukční pyelonefritidu u dětí.

V závislosti na průběhu procesu se rozlišuje mezi:

• akutní pyelonefritida u dětí;
• Chronická pyelonefritida u dětí je vleklé (déle než 6 měsíců) nebo recidivující onemocnění.

Navíc u chronické PN jsou exacerbace způsobeny stejným kmenem bakterií a pokud je zjištěn jiný, je onemocnění považováno za opakovanou epizodu akutní PN.

Fáze pyelonefritidy:

• při akutním selhání ledvin - vrchol, ústup a remise;
• u chronické PN - exacerbace, neúplná (klinická) remise (nejsou přítomny klinické a laboratorní známky zánětlivé aktivity, ale jsou přítomny změny v testech moči) a úplná (klinická a laboratorní) remise (bez změn v testech moči).

Klasifikace jakéhokoli onemocnění ledvin obsahuje charakteristiku jejich funkčního stavu. Při akutním selhání ledvin nebo při exacerbaci chronického selhání ledvin může být funkce ledvin zachována, někdy jsou zaznamenány její částečné poruchy (především změna koncentrační schopnosti) a je také možný rozvoj akutního nebo chronického selhání ledvin.

Klasifikace pyelonefritidy (Studenikin M.Ya., 1980, doplněno Maidannikem V.G., 2002)

Forma pyelonefritidy	Tok	Aktivita	Funkce ledvin
Primární. Sekundární.	Akutní. Chronický.	Vrchol. Ústup. Neúplná remise. Úplná remise.	Zachováno. Částečné poruchy. ARF. CRF
Obstrukční. Dysmetabolický. Obstrukčně-metabolický.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzdálené následky pyelonefritidy u dětí

Míra recidivy pyelonefritidy u dívek v následujícím roce po nástupu onemocnění je 30 % a po 5 letech až 50 %. U chlapců je tato pravděpodobnost nižší – přibližně 15 %. Riziko recidivy onemocnění se významně zvyšuje se zúžením močových cest nebo s urodynamickými poruchami. Nefroskleróza se vyskytuje u 10–20 % pacientů s renálním selháním (riziko jejího vzniku přímo závisí na četnosti recidivy). Obstrukční uropatie nebo reflux samy o sobě mohou vést k odumření parenchymu postižené ledviny a s přidáním pyelonefritidy se riziko zvyšuje. Podle četných studií je pyelonefritida u dětí na pozadí hrubých vrozených anomálií močových cest hlavní příčinou rozvoje terminální chronické selhání ledvin. V případech jednostranného poškození může zmenšení ledvin vést k rozvoji hypertenze, ale celková úroveň glomerulární filtrace netrpí, protože se vyvíjí kompenzační hypertrofie nepoškozeného orgánu (při bilaterálním poškození je riziko vzniku chronického selhání ledvin vyšší).

Pediatr by si měl uvědomit, že vzdálené následky pyelonefritidy – hypertenze a chronické selhání ledvin – se nemusí nutně vyskytnout v dětství, ale mohou se rozvinout v dospělosti (a u mladých a tělesně zdatných dospělých). Ženy s pyelonefritickou nefrosklerózou mají vyšší riziko vzniku těhotenských komplikací, jako je hypertenze a nefropatie. Podle řady studií se riziko nefrosklerózy zvyšuje s:

• obstrukce močových cest;
• vezikoureterální reflux;
• časté recidivy pyelonefritidy;
• nedostatečná léčba exacerbací.

Laboratorní příznaky pyelonefritidy u dětí

Bakteriální leukocyturie je hlavním laboratorním příznakem infekce močových cest (detekce převážně neutrofilních leukocytů a bakterií v moči). U většiny pacientů během vrcholu nebo exacerbace peritoneální neuropatie mikroskopické vyšetření sedimentu odhalí >20 leukocytů v zorném poli, ale neexistuje přímý vztah mezi jejich počtem a závažností onemocnění.

Proteinurie buď chybí, nebo je nevýznamná (<0,5-1 g/l). U pyelonefritidy u dětí není spojena s porušením propustnosti glomerulární bariéry, ale je způsobena poruchou reabsorpce bílkovin v proximálních tubulech.

Erytrocyturie různého stupně závažnosti se může vyskytnout u řady pacientů, její příčiny jsou různé:

• zapojení sliznice močového měchýře do zánětlivého procesu;
• urolitiáza;
• narušení odtoku krve z žilních plexů a jejich prasknutí, ke kterému dochází v důsledku komprese ledvinových cév ve vrcholné fázi zánětlivé aktivity;
• abnormální struktura ledvin (polycystické onemocnění, cévní anomálie);
• nekróza ledvinové papily.

Hematurie neslouží jako argument pro stanovení diagnózy PN, ale také neumožňuje ji odmítnout (v takových případech je nutné další vyšetření k určení jejích příčin).

Cylindrurie je nestálý příznak: je detekován malý počet hyalinních nebo leukocytárních válců.

Změny pH moči

Za normálních okolností se kyselá reakce moči během infekce močových cest může změnit na prudce zásaditou reakci. Podobný posun je však pozorován i za jiných podmínek: konzumace velkého množství mléčných a rostlinných výrobků, selhání ledvin a poškození ledvinových tubulů.

Snížení specifické hmotnosti moči je typickým příznakem tubulární dysfunkce u dětí s pyelonefritidou (snížená schopnost osmotické koncentrace). U akutní pyelonefritidy u dětí jsou tyto poruchy reverzibilní, zatímco u chronické pyelonefritidy jsou perzistentní a mohou se kombinovat s dalšími příznaky tubulární dysfunkce (glukosurie na pozadí normální koncentrace glukózy v krevní plazmě, poruchy elektrolytů, metabolická acidóza).

Kompletní krevní obraz

Pyelonefritida u dětí je charakterizována zánětlivými změnami - neutrofilní leukocytózou a zvýšenou sedimentací erytrocytů (ESR), možná je anémie. Závažnost těchto poruch odpovídá závažnosti obecných infekčních příznaků.

Biochemický krevní test

Jeho změny (zvýšená koncentrace C-reaktivního proteinu, seromukoid) také odrážejí závažnost zánětlivé reakce. Známky zhoršené funkce ledvin vylučující dusík u akutní pyelonefritidy u dětí jsou zřídka detekovány a u chronické pyelonefritidy závisí na závažnosti nefrosklerózy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Studie acidobazické rovnováhy krve

Někdy se vyskytuje tendence k metabolické acidóze - projev infekční toxikózy a známka poruchy funkce ledvinových tubulů.

Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk)

Při jejím provedení u pacientů s PN se někdy pozoruje dilatace ledvinové pánvičky, zhrubnutí kontury jamky, heterogenita parenchymu s oblastmi jizev (u chronické formy onemocnění). Mezi opožděné příznaky pyelonefritidy u dětí patří deformace kontury ledviny a zmenšení její velikosti. Na rozdíl od glomerulonefritidy jsou u PN tyto procesy asymetrické.

Během vylučovací urografie se někdy pozoruje snížení tonusu horních močových cest, zploštění a zaoblení úhlů klenby, zúžení a prodloužení kalichů. Pokud je ledvina scvrklá, její kontury jsou nerovnoměrné, její velikost je zmenšena a parenchym je ztenčen. Je třeba poznamenat, že tyto změny jsou nespecifické: vyskytují se i u jiných nefropatií. Hlavním úkolem vizualizačních metod při vyšetření pacienta s PN je identifikovat možné vrozené anomálie močového systému jako základ pro rozvoj onemocnění.

Ultrazvuková dopplerografie (USDG)

Studie nám umožňuje identifikovat asymetrické poruchy průtoku krve ledvinami během vývoje jizevnatých změn v orgánech.

Statická nefroscintigrafie u pyelonefritidy umožňuje identifikovat oblasti nefunkční tkáně (u akutního onemocnění jsou indikované změny reverzibilní a u chronického onemocnění stabilní). Detekce nerovnoměrných asymetrických změn v parenchymu ledvin pomocí ultrazvukového Dopplerovského zobrazení, nefroscintigrafie nebo renografie u PN je důležitá pro diferenciální diagnostiku a prognózu.

Diagnóza pyelonefritidy u dětí

„Pyelonefritida“ je primárně laboratorní diagnóza. Jak stížnosti pacienta, tak i objektivní vyšetřovací údaje pro PN jsou nespecifické a mohou být velmi skoupé. Při sběru anamnézy cílené otázky objasňují přítomnost symptomů, jako je zvýšení teploty bez katarálních příznaků, epizody zhoršeného močení a bolesti břicha a boku. Při vyšetření je nutné věnovat pozornost:

• na známky intoxikace;
• na stigmata dysembryogeneze (jejich velké množství, stejně jako viditelné anomálie vnějších genitálií, naznačují vysokou pravděpodobnost vrozených anomálií, včetně močového systému);
• při zánětlivých změnách v oblasti zevních genitálií (možnost vzestupné infekce).

U dětí s pyelonefritidou může být bolest detekována při palpaci břicha podél močovodů nebo při perkusi v oblasti kostovertebrálního úhlu. Výše uvedené příznaky jsou však nespecifické a ani úplná absence nálezů při fyzikálním vyšetření neumožňuje vyvrátit diagnózu před provedením laboratorního vyšetření.

Účel vyšetření pacienta s podezřením na pyelonefritidu:

• potvrďte infekci močových cest obecným rozborem moči a bakteriologickým vyšetřením (tj.
• identifikovat leukocyturii a bakteriurii, objasnit jejich závažnost a změny v čase);
• posoudit aktivitu zánětlivého procesu - celkové a biochemické krevní testy, stanovení proteinů akutní fáze zánětu;
• posoudit funkci ledvin - stanovit koncentraci močoviny a kreatininu v krevním séru, provést Zimnitského test atd.;
• identifikovat faktory predisponující k onemocnění - provádění vizuálních vyšetření močového systému, stanovení vylučování solí močí, funkční studie dolních močových cest atd.

Povinný seznam vyšetření pro osoby s podezřením na pyelonefritidu u dětí:

• obecné a kvantitativní testy moči (podle Kakovského-Addise a/nebo Nechiporenka), je také vhodné provést vyšetření morfologie močového sedimentu (uroleukocytogram) k identifikaci převládajícího typu leukocytů;
• stanovení bakteriurie. Představu o její přítomnosti lze získat kolorimetrickými testy (s trifenyltetrazoliumchloridem, dusitany), založenými na detekci metabolických produktů množících se bakterií; nanejvýš důležité je však bakteriologické vyšetření, nejlépe trojnásobné. Pokud je vzorek odebrán při přirozeném močení, pak je za diagnosticky významný průkaz >100 000 mikrobiálních tělísek v 1 ml moči, a pokud při katetrizaci nebo suprapubické punkci močového měchýře - libovolný jejich počet;
• biochemický krevní test, stanovení clearance kreatininu;
• Zimnitského test;
• Ultrazvuk ledvin a močového měchýře se stanovením zbytkové moči.

Další vyšetřovací metody (dle individuálních indikací):

• vylučovací urografie - pokud existuje podezření na abnormalitu ledvin na základě ultrazvukových dat;
• cystografie - v situacích s vysokou pravděpodobností detekce PLR (akutní pyelonefritida u dětí do 3 let; dilatace ledvinové pánvičky podle ultrazvukových dat; recidivující průběh PN; stížnosti na přetrvávající dysurii);
• cystoskopie - provádí se až po cystografii v případě přetrvávajících stížností na dysurii, v případě PLR;
• další vyšetření funkce ledvinových tubulů (vylučování amoniaku a titrovatelných kyselin močí, elektrolyty, zátěžové testy suchým krmivem a vodou, stanovení osmolarity moči);
• funkční metody vyšetření dolních močových cest (stanovení rytmu močení, uroflowmetrie, cystomanometrie atd.) se provádějí v případě přetrvávající dysurie;
• Stanovení vylučování solí močí (oxaláty, uráty, fosfáty, vápník) se provádí, když jsou v ní detekovány velké a agregované krystaly nebo když jsou detekovány ledvinové kameny;
• radionuklidová vyšetření (k objasnění stupně poškození parenchymu: skenování s jodhippurátem sodným-231; statická nefroscintigrafie s Tc-99m);
• stanovení vylučování beta2-mikroglobulinu močí, markeru poškození tubulů.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferenciální diagnostika pyelonefritidy u dětí

Vzhledem k nespecifičtě klinického obrazu pyelonefritidy u dětí je diferenciální diagnostika v počáteční fázi (před obdržením výsledků laboratorních testů) velmi obtížná. Bolest břicha v kombinaci s horečkou často vyžaduje vyloučení akutní chirurgické patologie (nejčastěji akutní apendicitidy). Ve skutečnosti je u jakékoli horečky bez známek poškození dýchacích cest a při absenci dalších zjevných lokálních příznaků nutné u dětí vyloučit pyelonefritidu.

Pokud se v testech moči zjistí změny, provádí se diferenciální diagnostika s níže uvedenými onemocněními.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Akutní glomerulonefritida (AGN) s nefritickým syndromem

Leukocyturie je častým příznakem tohoto onemocnění, ale v typických případech je nevýznamná a krátkodobá. Někdy, zejména na začátku AGN, počet neutrofilů v moči převyšuje počet erytrocytů (více než 20 buněk v zorném poli). Bakterie v moči nejsou detekovány (abakteriální leukocyturie). Leukocyty obvykle mizí z moči rychleji než dochází k normalizaci koncentrace bílkovin a k ukončení hematurie. Horečka a dysurie jsou u AGN méně časté než u PN. Obě onemocnění jsou charakterizována stížnostmi na bolesti břicha a bederní páteře, na rozdíl od pyelonefritidy je však AGN charakterizována otoky a hypertenzí.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Abakteriální intersticiální nefritida (IN)

Za určující faktor jejího vzniku je považováno imunitní poškození bazální membrány tubulů. Dochází k němu z různých důvodů - toxické účinky (léky, těžké kovy, radiační poškození), metabolické změny (porucha metabolismu kyseliny močové nebo šťavelové) atd. Poškození renálního intersticia se rozvíjí jak u infekčních onemocnění (virová hepatitida, infekční mononukleóza, záškrt, hemoragická horečka), tak u revmatoidní artritidy a dny, hypertenze, po transplantaci ledvin. U IN je klinický obraz také skromný a nespecifický, charakterizován změnami v laboratorních testech: leukocyturie a známky poruchy tubulární funkce. Na rozdíl od PN však v močovém sedimentu nejsou bakterie a převažují lymfocyty a/nebo eosinofily.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tuberkulóza ledvin

V případě mírné, ale přetrvávající leukocyturie, která se nesnižuje užíváním standardních antibakteriálních léků (zejména při opakovaných negativních výsledcích bakteriologického vyšetření moči), je třeba výše uvedené onemocnění vyloučit. Poškození ledvin je nejčastější extrapulmonální formou tuberkulózy. Stejně jako pro selhání ledvin jsou pro něj charakteristické stížnosti na bolesti zad a dysurie, známky intoxikace, mírná proteinurie, změny v močovém sedimentu (výskyt leukocytů a malého počtu erytrocytů). Diferenciální diagnostiku komplikuje skutečnost, že v rané (parenchymatózní) fázi onemocnění ještě nejsou patrné žádné specifické radiologické změny. Pro stanovení diagnózy je nutný speciální test moči k určení mykobakterií tuberkulózy (nejsou detekovány standardními metodami).

Infekce dolních močových cest (cystitida)

Podle obrazu rozboru moči a údajů bakteriologického vyšetření jsou onemocnění prakticky identická. Přestože jsou přístupy k jejich léčbě do značné míry podobné, je diferenciální diagnostika nutná, za prvé, k určení délky a intenzity antibakteriální terapie a za druhé, k objasnění prognózy (u cystitidy neexistuje riziko poškození ledvinové tkáně). Akutní onemocnění lze rozlišit podle klinického obrazu: u cystitidy je hlavní stížností dysurie při absenci nebo mírném projevu obecných infekčních příznaků (epitel močového měchýře nemá prakticky žádnou resorpční kapacitu), proto horečka nad 38 °C a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) o více než 20 mm/h nutí k úvahám spíše o pyelonefritidě než o cystitidě. Dalšími argumenty ve prospěch akutního selhání ledvin jsou stížnosti na bolest břicha a dolní části zad, přechodné poruchy koncentrační schopnosti ledvin.

U chronické infekce močových cest je klinický obraz obou onemocnění asymptomatický, což komplikuje jejich rozpoznání a vytváří problém nadměrné diagnózy (jakákoli recidivující infekce je jednoznačně považována za chronickou pyelonefritidu). Známky dysfunkce renálních tubulů hrají hlavní roli při určování úrovně poškození. Kromě standardního Zimnitského testu jsou k jejich detekci indikovány zátěžové testy na koncentraci a ředění, stanovení osmolarity moči, vylučování amoniaku, titrovatelných kyselin a elektrolytů močí. Vysoce informativní, ale nákladnou metodou je stanovení obsahu beta2-mikroglobulinů v moči (tento protein je normálně z 99 % reabsorbován proximálními tubuly a jeho zvýšené vylučování naznačuje jejich poškození). Radionuklidové vyšetření jsou také indikována k detekci ložiskových změn v parenchymu ledvin. Je třeba poznamenat, že i při poměrně úplném vyšetření je v téměř 25 % případů obtížné přesně určit úroveň poškození.

Zánětlivá onemocnění zevních genitálií

U dívek i významná leukocyturie (více než 20 buněk v zorném poli), ale bez horečky, dysurie, bolesti břicha a bez laboratorních známek zánětu, vždy vede k domněnce, že příčinou změn v močovém sedimentu je zánět zevních genitálií. Při potvrzení diagnózy vulvitid v takových případech je vhodné předepsat lokální léčbu a po vymizení příznaků onemocnění opakovat test moči a nespěchat s užíváním antibakteriálních léků. Nicméně s výše uvedenými stížnostmi, a to i v případech zjevné vulvitidity, by se neměla vylučovat možnost vzniku vzestupné infekce. Podobná taktika je opodstatněná při zánětlivých procesech genitálií u chlapců.

Léčba pyelonefritidy u dětí

Cíle léčby

• Odstranění bakterií z močových cest.
• Úleva od klinických příznaků (horečka, intoxikace, dysurie).
• Korekce urodynamických poruch.
• Prevence komplikací (nefroskleróza, hypertenze, chronické selhání ledvin).

Léčba pyelonefritidy u dětí může být prováděna jak v nemocnici, tak v ambulantním prostředí. Absolutními indikacemi k hospitalizaci jsou nízký věk pacienta (do 2 let), těžká intoxikace, zvracení, příznaky dehydratace, bakteriemie a sepse, silný bolestivý syndrom. Ve většině případů je však hlavním důvodem pro umístění pacienta s pyelonefritidou do nemocnice nemožnost provést dostatečně rychlé řádné vyšetření v ambulantním prostředí. Pokud taková možnost existuje, pak lze starší děti se středně těžkým průběhem onemocnění léčit doma.

Během období aktivní pyelonefritidy u dětí je předepsán klid na lůžku nebo šetrný režim (v závislosti na celkovém stavu). Dietoterapie je zaměřena na šetření tubulárního aparátu ledvin - omezení potravin obsahujících nadbytek bílkovin a extraktivních látek, vyloučení nakládané zeleniny, koření a octa, sůl ne více než 2-3 g / den (v nemocnici - tabulka č. 5 podle Pevznera). U pyelonefritidy (s výjimkou jednotlivých případů) není nutné vylučovat sůl nebo živočišné bílkoviny z jídelníčku pacienta. Doporučuje se dostatek tekutin (o 50 % více než je věková norma).

Hlavní metodou léčby pyelonefritidy u dětí je antibakteriální terapie. Volba léku závisí na izolovaném patogenu, závažnosti stavu pacienta, jeho věku, funkci ledvin a jater, předchozí léčbě atd. Stanovení citlivosti bakterií na antibiotika v každém konkrétním případě je považováno za ideální, ale v praxi se u klinicky projevené infekce močových cest léčba ve většině případů (alespoň v počáteční fázi) předepisuje empiricky. Předpokládá se, že u akutní pyelonefritidy, která se vyskytuje mimo nemocnici, je nejpravděpodobnějším patogenem E. coli. Pokud se onemocnění vyvinulo po operaci nebo jiných manipulacích na močových cestách, zvyšuje se pravděpodobnost izolace „problémových“ patogenů (například Pseudomonas aeruginosa). Při výběru léků se upřednostňují antibiotika s baktericidním, nikoli statickým účinkem. Moč by měla být odebrána k bakteriologickému vyšetření co nejdříve, protože při správné volbě léku bakteriurie mizí již 2.–3. den léčby.

Kromě obecných požadavků na antibiotikum (jeho účinnost proti podezřelému patogenu a bezpečnost použití) musí být lék při léčbě pyelonefritidy u dětí schopen akumulovat se v ledvinovém parenchymu ve vysokých koncentracích. Tento požadavek splňují cefalosporiny II.-IV. generace, amoxicilin + kyselina klavulanová, aminoglykosidy a fluorochinolony. Další antibakteriální látky (nitrofurantoin; nefluorované chinolony: kyselina nalidixová, nitroxolin - 5-NOC; kyselina pipemidová - palin; fosfomycin) se z těla vylučují močí v poměrně vysokých koncentracích, takže jsou účinné při cystitidě, ale nepoužívají se jako počáteční terapie pyelonefritidy u dětí. E. coli je rezistentní na aminopeniciliny (ampicilin a amoxicilin), takže jsou jako léky počáteční terapie nežádoucí.

Pro léčbu komunitní pyelonefritidy jsou tedy za léky první volby považovány „chráněné“ peniciliny (amoxicilin + kyselina klavulanová - augmentin, amoxiclav), cefalosporiny II.-IV. generace (cefuroxim - zinacef, cefoperazon - cefobid, ceftazidim - fortum atd.). Navzdory potenciální nefro- a ototoxicitě si aminoglykosidy (gentamicin, tobramycin) zachovávají své pozice, ale užívání těchto léků vyžaduje sledování funkce ledvin, což je možné pouze v nemocnici. Aminoglykosid nové generace - netilmicin má nízkou toxicitu, ale kvůli vysoké ceně se používá zřídka. V těžkých případech PN (tělesná teplota 39-40 °C, těžká intoxikace) se antibiotika nejprve podávají parenterálně a po zlepšení stavu se přechází na užívání léku stejné skupiny per os („kroková“ terapie). V mírných případech, zejména u starších dětí, je možné okamžitě předepsat antibiotikum perorálně. Pokud se do 3-4 dnů nedostaví žádný klinický ani laboratorní účinek léčby, lék se změní.

Antibakteriální léky první volby pro perorální podání v ambulantním prostředí

Příprava	Denní dávka, mg/kg	Frekvence použití, jednou denně
Amoxicilin + kyselina klavulanová	20–30	3
Cefixim	8	2
Ceftibuten40	9	2
Cefaklor	25	3
Cefuroxim	250–500	2
Cefalexin	25	4

Antibakteriální léky první volby pro parenterální podání

Příprava	Denní dávka, mg/kg	Frekvence použití, jednou denně
Amoxicilin + kyselina klavulanová	2–5	2
Ceftriaxon	50–80	1
Cefotaxim	150	4
Cefazolin	50	3
Gentamicin	2–5	2

Léčba akutní komunitní pyelonefritidy u dětí

Děti do 3 let. Předepisuje se amoxicilin + kyselina klavulanová, cefalosporin druhé nebo třetí generace nebo aminoglykosid. Antibiotikum se podává parenterálně, dokud horečka nezmizí, poté se lék užívá perorálně. Celková doba léčby je až 14 dní. Po dokončení hlavní kúry a před cystografií je předepsána udržovací léčba uroseptiky. Cystografie se provádí u všech pacientů bez ohledu na ultrazvukové údaje 2 měsíce po dosažení remise, protože pravděpodobnost PLR v raném věku je velmi vysoká. Urografie se provádí dle individuálních indikací (podezření na obstrukci močových cest dle ultrazvukových údajů).

Děti starší 3 let. Předepisuje se amoxicilin + kyselina klavulanová, cefalosporin II-III generace nebo aminoglykosid. Při těžkém celkovém stavu se antibiotikum podává parenterálně s následným přechodem na perorální podávání; při mírném stavu je přípustné okamžitě užít lék perorálně. Pokud nejsou na sonogramech žádné změny, léčba je ukončena po 14 dnech. Pokud ultrazvuk odhalí dilataci ledvinové pánvičky, je po dokončení hlavní kúry předepsána udržovací léčba uroseptiky až do provedení cystografie (provádí se 2 měsíce po dosažení remise). Urografie je indikována, pokud je na základě ultrazvukových dat podezření na renální anomálii.

Léky pro udržovací terapii (užívají se jednou večer):

• amoxicilin + kyselina klavulanová - 10 mg/kg;
• kotrimoxazol [sulfamethoxazol + trimethoprim] - 2 mg/kg;
• furazidin (furagin) - 1 mg/kg.

Léčba akutní nozokomiální pyelonefritidy u dítěte

Používají se léky účinné proti Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella (aminoglykosidy, zejména netilmicin; cefalosporiny III-IV generace). Fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin), široce používané v léčbě dospělých, mají četné vedlejší účinky (včetně nežádoucích účinků na růstové zóny chrupavky), proto se ve výjimečných případech předepisují dětem mladším 14 let. Také se podle zvláštních indikací v závažných případech používají karbapenemy (meropenem, imipenem), piperacilin + tazobaktam, tikarcilin + kyselina klavulanová.

Léčba více antibiotiky je indikována v případech:

• těžký septický průběh mikrobiálního zánětu (apostematózní nefritida, karbunkl ledvin);
• těžký průběh pyelonefritidy způsobené mikrobiálními asociacemi;
• překonávání mnohočetné rezistence mikroorganismů vůči antibiotikům, zejména u „problematických“ infekcí způsobených Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella a Citrobacter.

Používají se následující kombinace léků:

• „chráněné“ peniciliny + aminoglykosidy;
• cefalosporiny III.-IV. generace + aminoglykosidy;
• vankomycin + cefalosporiny III.-IV. generace;
• vankomycin + amikacin.

Vankomycin se předepisuje hlavně tehdy, když je potvrzeno, že onemocnění je stafylokokového nebo enterokokového původu.

Léčba exacerbace chronické pyelonefritidy u dítěte se provádí podle stejných principů jako akutní. V případě mírné exacerbace může být prováděna ambulantně s předepsáním chráněných penicilinů, cefalosporinů třetí generace per os. Po odstranění příznaků exacerbace chronické, stejně jako po akutní pyelonefritidě, pokud byla diagnostikována obstrukce močových cest, je indikováno předepsání antirecidivové léčby po dobu 4-6 týdnů nebo déle (až několik let), jejíž délka se stanoví individuálně.

Normalizace urodynamiky je druhým nejdůležitějším momentem léčby pyelonefritidy u dětí. U dětí starších 3 let se zavádí režim nuceného močení s vyprazdňováním močového měchýře každé 2-3 hodiny (bez ohledu na nutkání). V případě obstrukční pyelonefritidy nebo PLR se léčba provádí společně s urologem-chirurgem (rozhoduje se o katetrizaci močového měchýře, chirurgické léčbě). V případě neurogenní dysfunkce močového měchýře (po určení jejího typu) se provádí vhodná medikamentózní a fyzioterapeutická léčba. Pokud jsou zjištěny kameny, pak společně s chirurgem určí indikace k jejich chirurgickému odstranění a korigují metabolické poruchy pomocí diety, pitného režimu, léků (pyridoxin, alopurinol, hořečnaté a citrátové přípravky atd.).

Antioxidační terapie je v akutním období kontraindikována, předepisuje se po odeznění aktivity procesu (5–7 dní po zahájení antibiotické léčby). Vitamin E se užívá v dávce 1–2 mg/(kg/den) nebo beta-karoten 1 kapka na rok života po dobu 4 týdnů.

U PN dochází k sekundární mitochondriální dysfunkci tubulárních epiteliálních buněk, proto je indikováno podávání levokarnitinu, riboflavinu a kyseliny lipoové.

Imunokorekční terapie se předepisuje dle přísných indikací: těžká PN u malých dětí; hnisavé léze se syndromem víceorgánového selhání; přetrvávající recidivující obstrukční PN; rezistence na antibiotickou terapii; neobvyklé složení patogenů. Léčba se provádí po odeznění aktivity procesu. Používá se Urovaxom, přípravky s interferonem alfa-2 (Viferon, Reaferon), bifidobakterie bifidum + lysozym, echinacea purpurová (imunal), likopid.

Fytoterapie se provádí v obdobích remise. Předepsané byliny mají protizánětlivé, antiseptické a regenerační účinky: petržel, ledvinový čaj, křídlatka obecná (knotweed4), listy brusinek atd.; stejně jako hotové přípravky na bázi rostlinných materiálů (fytolysin, kanefron N). Je však třeba poznamenat, že účinnost fytoterapie u peritoneální neuropatie nebyla potvrzena.

Lázeňská a sanatoriální léčba je možná pouze při zachované funkci ledvin a ne dříve než 3 měsíce po odstranění příznaků exacerbace. Provádí se v místních sanatoriích nebo rekreačních léčebnách s minerálními vodami (Železnovodsk, Jessentuki, Truskavec).

Ambulantní pozorování a prevence

Primární preventivní opatření pro pyelonefritidu u dětí:

• pravidelné vyprazdňování močového měchýře;
• pravidelné vyprazdňování střev;
• dostatečný příjem tekutin;
• hygiena vnějších genitálií, včasná léčba jejich zánětlivých onemocnění;
• Provádění ultrazvukového vyšetření močového systému u všech dětí mladších jednoho roku pro včasnou detekci a korekci anomálií. Podobná opatření jsou odůvodněna jako preventivní opatření při exacerbacích pyelonefritidy.

Všechny děti, které prodělaly alespoň jeden záchvat močové inkontinence, podléhají 3letému dispenzárnímu sledování nefrologem, a pokud je zjištěna obstrukce močových cest nebo se onemocnění opakuje, pak trvale.

Po akutním neobstrukčním selhání ledvin se provádějí testy moči každých 10-14 dní po dobu prvních 3 měsíců, měsíčně až do jednoho roku a poté čtvrtletně a po interkurentních onemocněních. Krevní tlak se monitoruje při každé návštěvě lékaře. Funkce ledvin se testuje jednou ročně (Zimnitského test a stanovení koncentrace kreatininu v séru) a provádí se ultrazvuk močového systému. Šest měsíců po onemocnění je vhodné provést statickou nefroscintrigrafii k odhalení případných jizevnatých změn v parenchymu ledvin.

Pokud se pyelonefritida vyvinula na pozadí PLR, obstrukce močových cest, je pacient sledován společně nefrologem a urologem. V takových případech se kromě výše uvedených vyšetření opakuje urografie a/nebo cystografie, nefroscintigrafie, cystoskopie atd. (jejich frekvence se stanovuje individuálně, ale v průměru - jednou za 1-2 roky). Tito pacienti a osoby s pyelonefritidou jediné ledviny představují rizikovou skupinu pro rozvoj chronického selhání ledvin (CRF) a vyžadují obzvláště pečlivé a pravidelné sledování funkce orgánu. Pokud je zaznamenán její progresivní pokles, jsou pacienti dále sledováni společně se specialisty na hemodialýzu a transplantaci.

Důležitým úkolem pediatra je edukovat pacienta i jeho rodiče. Měli by být upozorněni na důležitost sledování pravidelného vyprazdňování močového měchýře a střev, na nutnost dlouhodobé preventivní léčby (i při normálních výsledcích testů moči) a na možnost nepříznivé prognózy pyelonefritidy u dětí. Kromě výše uvedeného je nutné vysvětlit důležitost pravidelných testů moči a zaznamenávání jejich výsledků, jakož i včasné rozpoznání příznaků exacerbace a/nebo progrese onemocnění.