Perforace žaludečních a 12-peritoneálních vředů

Podle II Neimarka (1988) je perforace vředu pozorována u 3 % pacientů s žaludečním a dvanáctníkovým vředem. Podle jiných údajů u 6–20 % pacientů. Podle výzkumu neexistuje prevalence frekvence perforací v závislosti na lokalizaci vředu v žaludku nebo dvanáctníku. F. I. Komarov (1995) uvádí vyšší frekvenci perforací dvanáctníkového vředu. Častěji perforují vředy přední stěny prepylorické části žaludku a dvanáctníkového bulbu. Perforace (proražení) vředu se nejčastěji vyskytuje u lidí ve věku 19 až 45 let. Ve stáří je perforace vředu vzácná, ale pokud k ní dojde, je závažná a s komplikacemi. Perforace vředu je častěji pozorována u mužů než u žen.

Perforace vředu se nejčastěji vyskytuje typicky do volné břišní dutiny. Méně často se pozoruje perforace krytého vředu, perforace do retroperitoneální tkáně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typická perforace vředu (do volné břišní dutiny)

V klinickém obrazu typické perforace vředu (do volné peritoneální dutiny) se rozlišují tři období: bolestivý šok, zdánlivá (falešná) pohoda a peritonitida.

Období bolestivého šoku má následující klinické příznaky:

• Náhle se objeví extrémně silná, prudká, „dýkovitá“ bolest v břiše. Tato bolest se objevuje při prasknutí vředu a vniknutí obsahu žaludku nebo dvanáctníku do břišní dutiny. V prvních hodinách je bolest lokalizována v horní části břicha, ale poté se šíří do pravého (častěji) nebo levého boku břicha. Později se bolest stává difúzní po celém břiše. Při poklepávání na břicho, otáčení v posteli, kašlání se bolest prudce zvyšuje;
• v okamžiku výskytu bolesti a s dalším rozvojem klinického obrazu perforace zaujme pacient nucenou polohu - na zádech nebo na boku s nohama přitaženýma k břichu;
• objevuje se nejdůležitější příznak - „prkenné“ (ostře vyjádřené) napětí přední břišní stěny, zpočátku v horní polovině břicha, později se napětí rozšíří. Břicho je poněkud vtažené, neúčastní se dýchání. Podle obrazného vyjádření G. Mondora je „napětí svalů přední břišní stěny hlavním příznakem všech břišních katastrof. Napětí břišních svalů je reflexní a je spojeno s podrážděním pobřišnice“;
• charakteristický příznak Ščetkinova-Blumbergova onemocnění, který se kontroluje následovně. Prsty pravé ruky opatrně a mělce zatlačte na přední břišní stěnu, počkejte 3-5 sekund a poté ruku rychle odstraňte. Tato technika způsobuje mírný otřes pobřišnice a v případě peritonitidy se při rychlém odtažení ruky bolest prudce zesílí. Ščetkinův-Blumbergův příznak je mimořádně charakteristický pro akutní zánět pobřišnice. Je třeba poznamenat, že při výrazném napětí přední břišní stěny není nutné tento příznak kontrolovat. Tento příznak však nabývá velkého diagnostického významu v případě, kdy kardinální příznak perforovaného vředu - napětí břišních svalů - chybí nebo je velmi slabě vyjádřeno. K tomu dochází u starších lidí a lidí s výraznou obezitou a nadměrným ukládáním tuku v břiše;
• Poklepání horní části břicha odhaluje Jobertův příznak - tympanitidu v oblasti jater. To je způsobeno hromaděním plynu (unikajícího ze žaludku) pod pravou kopulí bránice, což je potvrzeno fluoroskopií a rentgenem břišní dutiny;
• Může být stanoven pozitivní phrenicus symptom - silná bolest při tlaku mezi nožičkami m. sternocleidomastoideus (obvykle vpravo) v důsledku podráždění frenického nervu;
• obličej pacienta je bledý s popelavě kyanotickým odstínem, na čele pot; ruce a nohy jsou studené;
• Přibližně 20 % pacientů zažije jednorázovou epizodu zvracení. Je třeba zdůraznit, že zvracení je méně častým příznakem perforovaného vředu;
• puls je vzácný, bradykardie je reflexní;
• dýchání je mělké, přerušované, zrychlené.

Období zdánlivé (falešné) pohody se rozvíjí několik hodin po okamžiku perforace. Je charakterizováno následujícími příznaky:

• bolest břicha se snižuje (v důsledku paralýzy nervových zakončení) a může dokonce zmizet, což pacient vnímá jako významné zlepšení stavu;
• objevuje se stav euforie různého stupně závažnosti;
• přetrvávají objektivní příznaky potíží v břišní dutině - napětí přední břišní stěny (u některých pacientů se tento příznak může snížit); pozitivní Schetkinův-Blumbergův příznak; snížení nebo vymizení jaterní tuposti; rozvíjí se střevní paréza, která se projevuje nadýmáním a vymizením peristaltických zvuků v břiše);
• jazyk a rty jsou suché;
• bradykardie je nahrazena tachykardií, při palpaci pulsu je určena jeho špatná náplň, často arytmie;
• krevní tlak klesá, srdeční ozvy jsou tlumené.

Období zdánlivé pohody trvá asi 8-12 hodin a je nahrazeno peritonitidou.

Peritonitida je třetí fáze typické perforace žaludečního nebo dvanáctníkového vředu do volné břišní dutiny. Peritonitida je závažná a je charakterizována následujícími příznaky:

• žízeň, možné je zvracení;
• pacient je inhibován, v terminálním stádiu peritonitidy je možná ztráta vědomí;
• kůže je vlhká, lepkavá, zemité barvy; tělesná teplota je vysoká;
• rysy obličeje se zostřují, oči jsou zapadlé („Hippokratův obličej“);
• jazyk je velmi suchý, drsný (jako „štětec“), rty jsou suché a popraskané;
• břicho zůstává při palpaci prudce napjaté; v šikmých oblastech břicha je zjištěna tupost poklepového zvuku; rozvíjí se střevní paréza, která se projevuje břišní distenzí a prudkým oslabením a následným vymizením peristaltických zvuků při auskultaci břicha; bolest při pokročilé peritonitidě může výrazně oslabit;
• puls je častý, slabý, může být vláknitý, arytmický, krevní tlak je výrazně snížen, v terminálním stádiu peritonitidy se může vyvinout kolaps;
• dýchání je mělké a časté;
• diuréza se výrazně snižuje, a to až do bodu anurie.

Perforace zadní stěny dolní části dvanáctníku

Tento typ perforace je velmi vzácný. Obsah dvanáctníku se dostává do retroperitoneální tkáně spíše než do volné břišní dutiny. Klinicky se tato varianta projevuje náhlou a velmi ostrou bolestí v epigastrické oblasti, vyzařující do zad. Později intenzita bolesti slábne. Během prvních dvou dnů se tvoří retroperitoneální flegmóna, jejímiž hlavními příznaky jsou horečka s omračující zimnicí, bolestivý otok vpravo od páteře na úrovni X-XII hrudních obratlů. Při palpaci se v oblasti tohoto otoku stanoví krepitace a rentgenovým vyšetřením plyn (nejdůležitější diagnostický znak).

Perforace krytého vředu

Zakrytá je perforace, při které je perforační otvor po úniku určitého množství žaludečního obsahu do břišní dutiny zakryt nejčastěji omentem nebo stěnou jiného orgánu (játra, střevo). Zakrytá perforace žaludečního vředu se vyskytuje u 2–15 % všech perforací. Zakrytí perforačního otvoru je možné pouze za následujících podmínek:

• malý průměr perforačního otvoru;
• mírné naplnění žaludku v době perforace;
• blízkost perforačního otvoru k játrům, omentu, střevům, žlučníku.

V klinickém obraze kryté perforace se rozlišují tři fáze: perforace vředu, útlum klinických příznaků a fáze komplikací.

První fáze - perforace vředu - začíná náhle, intenzivní („dýkovou“) bolestí v epigastriu, která může být doprovázena i kolapsem. Rozvíjí se napětí svalů přední břišní stěny, které je však obvykle lokálního charakteru (v epigastriu nebo v horní polovině břicha).

Poté se rozvíjí druhá fáze - klinické příznaky ustupují. Perforace se překryje, akutní příznaky první fáze ustoupí, bolest a napětí svalů přední břišní stěny se sníží. Mnoho pacientů však může v této fázi stále pociťovat bolest, i když její intenzita výrazně slábne. Charakteristická je absence volného plynu v břišní dutině.

Ve třetí fázi se vyvíjejí komplikace - omezené abscesy břišní dutiny a někdy i difúzní peritonitida.

V některých případech není krytá perforace diagnostikována, ale je považována za běžnou exacerbaci peptického vředu.

Při perforaci vředu mezi vrstvami malého omenta se klinické příznaky rozvíjejí pomalu, bolest je poměrně intenzivní a objevují se klinické příznaky rozvíjejícího se abscesu malého omenta - lokální bolest se opět zesiluje, palpuje se omezený zánětlivý infiltrát (v projekci kryté perforace). Infiltrát je detekován ultrazvukovým vyšetřením břišní dutiny.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratorní a instrumentální data

1. Kompletní krevní obraz: charakteristická leukocytóza, posun leukocytárního vzorce doleva, zvýšený počet pásových neutrofilů, toxická granularita neutrofilů (zejména s rozvojem peritonitidy), zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR).
2. Obecný rozbor moči: může se objevit malé množství bílkoviny.
3. Biochemický krevní test: zvýšené hladiny bilirubinu a alaninaminotransferázy v krvi (zejména pokud je perforace kryta játry), případně zvýšené hladiny gama globulinů a beta globulinů.
4. S rozvojem peritonitidy a oligurie se může zvýšit hladina močoviny v krvi.
5. EKG - odhaluje difúzní (dystrofické) změny myokardu ve formě snížení amplitudy vlny T v hrudníku a standardních svodech, možný posun intervalu ST směrem dolů od linie, extrasystolickou arytmii.
6. Prostá fluoroskopie nebo rentgen břicha odhalí přítomnost plynu ve tvaru půlměsíce na pravé straně pod bránicí.
7. Ultrazvuk břišních orgánů odhaluje zánětlivý infiltrát v oblasti břicha s krytou perforací nebo v retroperitoneální oblasti s perforací v této oblasti.