Bruchina

Pobřišnice je tenká serózní membrána, která vystýlá břišní dutinu a pokrývá mnoho orgánů, které se v ní nacházejí.

Pobřišnice přiléhající k vnitřním orgánům a částečně nebo úplně pokrývající mnoho z nich se nazývá viscerální pobřišnice (peritoneum viscerale). Pobřišnice vystýlající stěny břicha se nazývá parietální pobřišnice (peritoneum parietale).

Prostor břišní dutiny omezený pobřišnicí - úzkou mezerou mezi vrstvami pobřišnice se nazývá peritoneální dutina (cavitas peritonei). Dole peritoneální dutina sestupuje do pánevní dutiny. U mužů je peritoneální dutina uzavřená, u žen komunikuje s vnějším prostředím břišními otvory vejcovodů, děložní dutiny a pochvy. Peritoneální dutina obsahuje malé množství serózní tekutiny, která zvlhčuje pobřišnici a zajišťuje volné klouzání orgánů, které jsou ve vzájemném kontaktu.

Pobřišnice, přecházející z orgánu do orgánu, tvoří vazy (záhyby). Dvě vrstvy pobřišnice, jdoucí od zadní stěny peritoneální dutiny k orgánu, tvoří mesenterii tohoto orgánu.

Mezi mezenterickými vrstvami se nacházejí cévy a nervy. Linie začátku mezenteria na zadní stěně břišní dutiny se nazývá kořen mezenteria.

Pobřišnice je tvořena několika střídajícími se vrstvami kolagenních a elastických vláken pokrytých na straně peritoneální dutiny plochými (mezoteliálními) buňkami. Povrch pobřišnice je 1,7 m². Pobřišnice plní krycí a ochranné funkce, obsahuje imunitní struktury (lymfoidní uzlíky), tukovou tkáň (tukové depo). Pobřišnice fixuje vnitřní orgány pomocí vazů a mezenterií.

Vztah pobřišnice k vnitřním orgánům není stejný. Retroperitoneálně (retro- nebo extraperitoneálně) se nacházejí ledviny, nadledviny, močovody, většina dvanáctníku, slinivka břišní, břišní aorta a dolní dutá žíla. Tyto orgány jsou z jedné strany (vpředu) pokryty pobřišnicí. Orgány pokryté pobřišnicí ze tří stran jsou vzhledem k ní umístěny mezoperitoneálně (vzestupný a sestupný tračník, střední třetina konečníku). Orgány, které jsou ze všech stran pokryty pobřišnicí, zaujímají intraperitoneální (intraperitoneální) polohu. Do této skupiny orgánů patří žaludek, jejunum a ileum, příčný a sigmoideální tračník, horní část konečníku, slezina a játra.

Parietální pobřišnice (parietální peritoneum) pokrývá přední břišní stěnu a přechází nahoře na bránici, po stranách na boční stěny břišní dutiny a dole na spodní stěnu pánevní dutiny. Na přední břišní stěně v pánevní oblasti je 5 záhybů. Nepárový střední pupeční záhyb (plica umbilicalis mediana) vede od vrcholu močového měchýře k pupku a obsahuje zarostlý urachus pokrytý pobřišnicí. Párový střední pupeční záhyb (plica umbilicalis medialis) u své báze (každý) obsahuje zarostlou pupeční tepnu. Párový boční pupeční záhyb (plica umbilicalis lateralis) je tvořen dolní epigastrickou tepnou, rovněž krytou parietální pobřišnicí. Mezi záhyby se nacházejí jamky - slabá místa v přední břišní stěně (oblast možného vzniku tříselných kýl). Nad močovým měchýřem, po obou stranách středního pupečního záhybu, se nacházejí pravá a levá supravesikální jamky (fossae supravesicales dextra et sinistra). Kýly se zde netvoří. Mezi mediálním a laterálním pupečním záhybem se na každé straně nachází mediální tříselná jamka (fossa inguinalis medialis). Každá taková jamka odpovídá povrchovému prstenci tříselného kanálu. Vně laterálního pupečního záhybu se nachází laterální tříselná jamka (fossa inguinalis lateralis). V laterální tříselné jamce se nachází hluboký prstenec tříselného kanálu.

Parietální pobřišnice přední břišní stěny nad pupkem tvoří záhyb - falciformní vaz jater (lig.falciforme, s.hepatis). Z břišní stěny a bránice tento vaz sestupuje k brániční ploše jater, kde oba jeho listy přecházejí do viscerálního obalu (peritonea) jater. Ve volném dolním (předním) okraji falciformního vazu se nachází kulatý vaz jater, což je zarostlá pupečníková žíla. Listy falciformního vazu se vzadu rozbíhají do stran a přecházejí do koronárního vazu jater. Koronární vaz (lig.coronarium) se nachází frontálně a představuje přechod viscerální pobřišnice brániční plochy jater do parietálního pobřišnice zadní stěny peritoneální dutiny. Na okrajích se koronární vaz rozšiřuje a tvoří pravý a levý trojúhelníkový vaz (ligg.triangularia dextra et sinistra). Viscerální peritoneum spodní plochy jater pokrývá žlučník zespodu. Z dolní plochy jater, z oblasti jejich bran, viscerální peritoneum ve formě dvou listů pokračuje k malému zakřivení žaludku a počátečnímu úseku dvanáctníku. Tyto dva listy peritonea tvoří hepatogastrický vaz (lig.hepatogastricum), který se nachází vlevo, a hepatoduodenální vaz (lig.hepatoduodenale), který se nachází vpravo. V tloušťce hepatoduodenálního vazu se zprava doleva nachází společný žlučovod, portální žíla (mírně vzadu) a vlastní jaterní tepna, dále lymfatické cévy a uzliny a nervy. Hepatogastrický a hepatoduodenální vaz společně tvoří malý omentum (omentum minus).

Listy viscerálního peritonea přední a zadní stěny žaludku v oblasti jeho velkého zakřivení pokračují (visí dolů) až k úrovni horního otvoru malé pánve (nebo mírně výše) a poté se ohýbají a stoupají nahoru k zadní stěně břicha (v úrovni slinivky břišní). Čtyři listy viscerálního peritonea vytvořené pod velkým zakřivením žaludku tvoří velký omentum (omentum majus). V úrovni příčného tračníku se všechny čtyři listy velkého omentu srůstají s omentálním pásem přední stěny příčného tračníku. Poté zadní listy velkého omentu leží na mesenteriu příčného tračníku, jdou k zadní břišní stěně a přecházejí do parietálního peritonea zadní stěny břišní dutiny. Blíží se k přednímu okraji slinivky břišní jeden list peritonea (zadní ploténka velkého omentu) na přední povrch slinivky břišní, druhý sestupuje a přechází do horního listu mesenteria příčného tračníku. Část velkého omenta mezi velkým zakřivením žaludku a příčným tračníkem se nazývá gastrostělický vaz (lig.gastrocolicum). Velký omentum pokrývá tenké střevo a přední části tračníku. Dva listy pobřišnice, jdoucí od velkého zakřivení žaludku k hilu sleziny, tvoří gastrosplenické vazy (lig.gastrolienale). Listy, jdoucí od srdeční části žaludku k bránici, tvoří gastrofrenické vazy (lig.gastrophenicum). Frenicko-slezinové vazy (lig.phrenicolienale) jsou duplikáty pobřišnice a jdou od bránice k zadnímu konci sleziny.

Peritoneální dutina je rozdělena na horní a dolní patro, hranicí mezi nimiž je příčný tračník a jeho okruží. Horní patro peritoneální dutiny je shora ohraničeno bránicí, po stranách bočními stěnami peritoneální (břišní) dutiny a zespodu příčným tračníkem a jeho okružím. Okruh příčného tračníku přechází na zadní stěnu břišní dutiny ve výši zadních konců 10. žeber. V horním patře peritoneální dutiny se nachází žaludek, játra a slezina. V úrovni horního patra se nachází retroperitoneální slinivka břišní a horní části dvanáctníku (jeho počáteční část, bulb, se nachází intraperitoneálně). V horním patře peritoneální dutiny se rozlišují tři relativně omezené nádoby - burzy: jaterní, předžaludeční a omentální.

Jaterní bursa (bursa hepatica) se nachází v pravém podžebří a obsahuje pravý lalok jater. Tato bursa má suprahepatální štěrbinu (podbrániční prostor) a subhepatální štěrbinu (podjaterní prostor). Jaterní bursa je ohraničena nahoře bránicí, dole příčným tračníkem a jeho mesenteriem, vlevo vrpcovitým vazem jater a vzadu (v horních částech) koronárním vazem. Jaterní bursa komunikuje s forostomachickou bursou a pravým laterálním kanálem.

Pregastrická bursa (bursa pregastrica) se nachází ve frontální rovině, před žaludkem a malým omentem. Pravý okraj této bursy tvoří vrpcovitý vaz jater, levý okraj je bránico-kolický vaz. Horní stěnu pregastrické bursy tvoří bránice, dolní stěnu příčný tračník a přední stěnu přední břišní stěna. Vpravo pregastrická bursa komunikuje se subhepatální štěrbinou a omentální bursou a vlevo s levým laterálním kanálem.

Omentální bursa (bursa omentalis) se nachází za žaludkem, malým omentem a gastrostřicovým vazem. Omentální bursa je ohraničena shora ocasatým lalokem jater a zespodu zadní ploténkou velkého omenta, srostlým s mesenteriem příčného tračníku. Zezadu je omentální bursa ohraničena parietálním peritoneem, které pokrývají aortu, dolní dutou žílu, horní pól levé ledviny, levou nadledvinu a slinivku břišní. Dutina omentální bursy je čelně umístěná štěrbina se třemi prohlubněmi (kapsami). Horní omentální výklenek (recessus superior omentalis) se nachází mezi bederní částí bránice vzadu a zadní plochou ocasatého laloku jater vpředu. Slezinný výklenek (recessus splenius lienalis) je ohraničen vpředu gastrosplenicovým vazem, vzadu brániční-slezinným vazem a vlevo hilem sleziny. Dolní omentální prohlubeň (recessus inferior omentalis) se nachází mezi gastrokolickým vazem nahoře a vpředu a zadní ploténkou velkého omenta, srostlou s mesenteriem příčného tračníku, vzadu. Omentální bursa komunikuje s jaterní bursou (subhepatální štěrbinou) přes omentální foramen (foramen epiploicum, s.omentale) neboli Vinsloyův foramen. Tento otvor o velikosti 3-4 cm je vpředu ohraničen hepatoduodenálním vazem, který obsahuje portální žílu, jaterní tepnu a společný jaterní vývod. Zadní stěnu otvoru tvoří parietální pobřišnice pokrývající dolní dutou žílu. Nahoře je omentální foramen ohraničen ocasatým lalokem jater, dole horní částí dvanáctníku.

Spodní patro peritoneální dutiny se nachází pod příčným tračníkem a jeho mesenteriem. Zespodu je ohraničeno parietálním peritoneem, které vystýlá dno malé pánve. V dolním patře peritoneální dutiny se nacházejí dva parakolické žlábky (dva boční kanály) a dva mezenterické sinusy. Pravý parakolický žlábek (sulcus paracolicus dexter), neboli pravý boční kanál, se nachází mezi pravou břišní stěnou a vzestupným tračníkem. Levý parakolický žlábek (sulcus paracolicus sinister), neboli levý boční kanál, je ohraničen levou břišní stěnou a sestupným tračníkem. Na zadní stěně peritoneální dutiny, mezi vzestupným tračníkem vpravo a sestupným tračníkem vlevo, se nacházejí dva mezenterické sinusy, jejichž hranici tvoří kořen mesenteria tenkého střeva. Kořen mesenteria sahá od úrovně duodenojejunálního přechodu vlevo na zadní stěně peritoneální dutiny až po úroveň sakroiliakálního kloubu vpravo. Pravý mezenterický sinus (sinus mesentericus dexter) je vpravo ohraničen vzestupným tračníkem, nahoře kořenem mesenteria transverzálního tračníku a vlevo kořenem mesenteria jejuna a ilea. V pravém mezenterickém sinu se nachází retroperitoneální terminální úsek sestupné části dvanáctníku a jeho horizontální část, dolní část hlavy slinivky břišní, část dolní duté žíly od kořene mesenteria tenkého střeva dole k dvanáctníku nahoře a také pravý močovod, cévy, nervy a lymfatické uzliny. Pravý mezenterický sinus obsahuje část ileálních kliček. Levý mezenterický sinus (sinus mesentericus sinister) je zleva ohraničen sestupným tračníkem a mesenteriem sigmoidálního tračníku a zprava kořenem mesenteria tenkého střeva. Dole je tento sinus široce propojen s pánevní dutinou. V levém mezenterickém sinu se retroperitoneálně nachází vzestupná část dvanáctníku, dolní polovina levé ledviny, koncová část břišní aorty, levý močovod, cévy, nervy a lymfatické uzliny; sinus obsahuje hlavně kličky jejuna.

Parietální pobřišnice, vystýlající zadní stěnu peritoneální dutiny, má prohlubně (jamky) – možná místa pro vznik retroperitoneálních kýl. Nad a pod duodenojejunálním ohbím se nacházejí horní a dolní dvanáctníkové recesy (recessus duodenales superior et inferior).

Nad a pod ileocekálním přechodem se nachází horní a dolní ileocekální recessus (recessus ileocaecalis superior et inferior). Pod klenbou slepého střeva se nachází retrocekální recessus (recessus retrocaecalis). Na levé straně kořene mezenteria sigmoidea se nachází intersigmoideální recessus (recessus intersygmoideus).

V pánevní dutině tvoří pobřišnice, která přechází do jejích orgánů, také prohlubně. U mužů pokrývá pobřišnice přední plochu horní části konečníku, poté přechází na zadní a následně na horní stěnu močového měchýře a pokračuje do parietální pobřišnice přední břišní stěny. Mezi močovým měchýřem a konečníkem se nachází rektovezikální prohlubeň (exavacio recto vesicalis) vystlaná pobřišnicí. Po stranách je ohraničena rektovezikálními záhyby (plicae recto vesicales), které probíhají předozadním směrem od bočních ploch konečníku k močovému měchýři. U žen pobřišnice z přední plochy konečníku přechází na zadní stěnu horní části pochvy, stoupá dále vzhůru, pokrývá dělohu a vejcovody zezadu a poté zepředu a přechází na močový měchýř. Mezi dělohou a močovým měchýřem se nachází vezikuterinální prohlubeň (exavacio vesicoutenna). Hlubší rektouterinní vak (exavacio rectouterina) neboli Douglasův vak se nachází mezi dělohou a konečníkem. Je také vystlán pobřišnicí a po stranách je ohraničen rektouterinními záhyby (plicae rectouterinae).

Peritoneální výstelka střeva je do značné míry spojena s transformací mezenterií primárního střeva. V prvním měsíci embryogeneze je kmenové střevo (pod bránicí) zavěšeno na přední a zadní stěně embrya pomocí ventrálního a dorzálního mezenteria, derivátů splanchnopleury. Ventrální mezenteria pod pupečním otvorem brzy mizí a horní část se transformuje na malý omentum a falciformní vaz jater. Dorzální mezenteria mění svou polohu v důsledku zvýšeného růstu (roztažení) velkého zakřivení žaludku a její rotace dolů a doprava. V důsledku rotace žaludku ze sagitální polohy do transverzální polohy a zvýšeného růstu jeho dorzálního mezenteria se dorzální mezenteria vynořuje zpod velkého zakřivení žaludku a tvoří kapsovitý výčnělek (velký omentum). Zadní část dorzálního mezenteria pokračuje na zadní stěnu břišní dutiny a také dává vznik mezenteriím tenkého a tlustého střeva.

Z přední stěny formujícího se dvanáctníku vyrůstají do tloušťky ventrálního mezenteria párové ektodermální výběžky - základy jater a žlučníku. Slinivka břišní se tvoří ze srostlých ventrálních a dorzálních výběžků endodermu budoucího dvanáctníku, které prorůstají do dorzálního mezenteria. V důsledku rotace žaludku a růstu jater dvanáctník a slinivka břišní ztrácejí pohyblivost a získávají retroperitoneální polohu.

Věkové rysy pobřišnice

Pobřišnice novorozence je tenká a průhledná. Subperitoneální tuková tkáň je špatně vyvinutá. Proto jsou skrz pobřišnici viditelné krevní cévy a lymfatické uzliny.

Malý omentum je relativně dobře formovaný, omentální otvor u novorozence je velký. Velký omentum je v tomto věku krátký a tenký. Pouze částečně pokrývá kličky tenkého střeva. S věkem se velký omentum prodlužuje, ztlušťuje a v jeho tloušťce se objevuje velké množství tukové tkáně a lymfoidních uzlíků. Prohlubně parietálního peritonea, záhyby a jamky tvořené peritoneem jsou slabě vyjádřeny. Jejich hloubka se s věkem zvětšuje. S rostoucím věkem, zejména u starších lidí, se často tvoří srůsty (adheze) mezi viscerální a parietální vrstvou peritonea, což ovlivňuje funkční stav vnitřních orgánů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]