Diafragmatická kýla

Hernie jícnového otvoru diafragmy (diafragmatická kýla) je chronické recidivující onemocnění trávicího ústrojí spojené s vytěsněním membrány otvorem jícnu do dutiny hrudníku (zadní mediastinum) břišního jícnu, kardie, horního žaludku a někdy střevních smyček. Jedná se o vyčnívání žaludku otvorem v jícnu. Většina kýli je asymptomatická, ale progrese refluxu kyseliny může způsobit symptomy gastroezofageálního refluxního onemocnění (GERD). Diagnóza je stanovena fluoroskopií s douškem barya. Symptomatická léčba, pokud jsou přítomny příznaky GERD.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie

Hiatální hernie (diafragmatická kýla) je velmi časté onemocnění. Vyskytuje se u 0,5% z celkové dospělé populace au 50% pacientů nevykazuje žádné klinické projevy, a proto není diagnostikována.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Příčiny diafragmatická kýla

Příčina diafragmatické kýly je neznámá, ale to je věřil, že hiatal hernie může nastat kvůli natahování fascial vazů mezi jícnem a clonou bránice (otevření bránice přes kterého jícen projde). S klouzavou kýlou otvoru jícnu v membráně je nejčastějším typem výstupu gastroezofageální křižovatka a část žaludku nad bránicí. S paraezofageální hernií otvoru jícnu v membráně je gastroezofageální křižovatka v normální poloze, ale část žaludku sousedí s jícnem. Kýly mohou také vycházet z jiných vad membrány.

Klouzavá diafragmatická hernie je běžná a náhodně diagnostikována při rentgenovém vyšetření u více než 40% populace. Proto je vztah kýly k symptomům nejasný. Ačkoli většina pacientů s GERD má určité procento hiatus hernie, méně než 50% pacientů s hiatální hernie trpí GERD.

[16]

Patogeneze

Jak víte, jícen prochází otvorem jícnu v membráně, než vstoupí do srdeční oblasti žaludku. Jícnový otvor membrány a jícnu jsou spojeny velmi tenkou membránou pojivové tkáně, která hermeticky odděluje dutinu břišní od hrudníku. Tlak v dutině břišní je vyšší než v hrudníku, takže při určitých dalších podmínkách se tato membrána táhne a břišní část jícnu s částí srdeční části žaludku se může pohybovat do hrudní dutiny, čímž se vytvoří diafragmatická kýla.

Při vývoji hernie jícnového otvoru diafragmy (diafragmatická kýla) hrají klíčovou roli tři skupiny faktorů:

• slabost struktur pojivové tkáně, které posilují jícen při otevírání membrány;
• zvýšený abdominální tlak;
• trakce jícnu v dyskinéze zažívacího traktu a onemocnění jícnu.

Slabost struktur pojivové tkáně, které posilují jícen v otvoru membrány

Slabost vazivového aparátu a tkáně ezofageálního otvoru se vyvíjí s nárůstem věku osoby v důsledku involutivních procesů, proto je hernie otvoru jícnu (diafragmatická kýla) pozorována hlavně u pacientů starších 60 let. Ve strukturách pojivové tkáně, které posilují jícen v otvoru clony, dochází k dystrofickým změnám, ztrácejí pružnost, atrofii. Stejná situace může nastat u netrénovaných, astenizovaných osob, stejně jako u jedinců s vrozenou slabinou struktur pojivové tkáně (např. Flatfoot, Marfanův syndrom atd.).

Kvůli dystrofickým involutivním procesům ve vazivovém aparátu a tkáních jícnového otvoru diafragmy dochází k jeho výrazné expanzi a tvoří se "herniální brány", kterými mohou břišní jícen nebo přilehlá část žaludku proniknout do hrudní dutiny.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Zvýšený intraabdominální tlak

Zvýšený abdominální tlak hraje obrovskou roli ve vývoji diafragmatické kýly a může být v některých případech považován za bezprostřední příčinu onemocnění. Vysoký intraabdominální tlak přispívá ke slabosti vazivového aparátu a otevření jícnu v membráně a pronikání břišního jícnu přes herniální prstenec do hrudní dutiny.

Zvýšený intraabdominální tlak je pozorován s výrazným nadýmáním, těhotenstvím, nekontrolovatelným zvracením, těžkým a přetrvávajícím kašlem (s chronickými nespecifickými plicními chorobami), ascites, s velkými nádory v břišní dutině, se silným a prodlouženým napětím svalů přední stěny břicha, těžkou obezitou.

Z těchto důvodů hraje přetrvávající kašel obzvláště důležitou roli. Je známo, že u 50% pacientů s chronickou obstrukční bronchitidou je detekována kýla otvoru jícnu v membráně.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Trakce jícnu nahoru s dyskinezí trávicího traktu a onemocnění jícnu

Dyskineze trávicího traktu, zejména jícnu, je široce rozšířena mezi populací. Když hypermotorová dyskineze jícnu, jeho podélné kontrakce způsobují trakci (vytahování) jícnu nahoru a mohou tak přispět k rozvoji kýly jícnového otvoru membrány, zejména pokud jsou její tkáně slabé. Funkční onemocnění jícnu (dyskineze) se pozorují velmi často s žaludečním vředem a dvanáctníkovým vředem, chronickou cholecystitidou, chronickou pankreatitidou a dalšími chorobami trávicího systému. Je tedy možné při uvedených onemocněních často pozorovat kýly otvoru jícnu v membráně.

Známá je Kastenova triáda (kýla ezofageálního otvoru diafragmy, chronická cholecystitis, duodenální vřed) a Sayntova triáda (kýla jícnového otvoru diafragmy, chronická cholecystitis, divertikulum tlustého střeva).

Trakční mechanismus tvorby kýly jícnového otvoru diafragmy je důležitý při takových onemocněních jícnu, jako jsou chemické a tepelné vředy jícnu, peptický vřed jícnu, refluxní ezofagitida, atd. Současně dochází ke zkrácení jícnu v důsledku zánětlivého procesu a trakce směrem nahoru („vytahování“) do hrudní dutiny).

V procesu vývoje kýly jícnového otvoru diafragmy je zaznamenána sekvence pronikání do hrudní dutiny různých částí jícnu a žaludku - nejprve břišní jícen, pak kardie a pak horní žaludek. V počátečních stadiích je kýla otvoru jícnu v membráně klouzavá (dočasná), tzn. Přechod abdominální části jícnu do dutiny hrudníku se periodicky zpravidla provádí v době prudkého zvýšení intraabdominálního tlaku. Vysídlení abdominálního jícnu do hrudní dutiny zpravidla přispívá k rozvoji slabosti dolního jícnového sfinkteru, a tedy gastroezofageálního refluxu a refluxní ezofagitidy.

Symptomy diafragmatická kýla

U většiny pacientů je klouzavá hiátová hernie asymptomatická, ale může se objevit bolest na hrudi a další známky refluxu. Paréesofageální hernie ezofageálního otvoru diafragmy je obecně asymptomatická, ale na rozdíl od kluzné kýly ezofageálního otvoru membrány může být omezena a komplikována uškrtením. Skryté nebo masivní krvácení může komplikovat jakýkoliv typ kýly.

V 50% případů se může diafragmatická kýla objevit latentně nebo s velmi malými symptomy a jednoduše se ukáže být náhodným nálezem při rentgenovém nebo endoskopickém vyšetření jícnu a žaludku. Docela často (u 30-35% pacientů) se do klinického obrazu dostávají srdeční arytmie (extrasystoly, paroxysmální tachykardie) nebo bolest v oblasti srdce (nekoronární kardiogie), které způsobují diagnostické chyby a neúspěšnou léčbu kardiologem.

Nejcharakterističtější klinické příznaky diafragmatické kýly jsou následující.

[38]

Bolest

Nejčastěji je bolest lokalizována v epigastrickém regionu a šíří se podél jícnu, méně často dochází k ozáření bolesti v oblasti zad a mezikrouží. Někdy dochází k bolesti pásového oparu, což vede k chybné diagnóze pankreatitidy.

U přibližně 15–20% pacientů je bolest lokalizována v oblasti srdce a užívá se pro anginu pectoris nebo dokonce pro infarkt myokardu. Je třeba také poznamenat, že je možná kombinace diafragmatické kýly a ischemické choroby srdeční, zejména proto, že diafragmatická kýla se vyskytuje častěji ve stáří, což je také charakterizováno koronárním onemocněním.

V diferenciální diagnóze bolesti způsobené diafragmatickou kýlou je velmi důležité zvážit následující okolnosti:

• bolest se nejčastěji vyskytuje po jídle, zejména hojném, během fyzické námahy, vzpírání, kašle, nadýmání, v horizontální poloze;
• bolest mizí nebo klesá po popraskání, zvracení, po hlubokém dechu, vzpřímeném stavu a pohlcení zásad, vody;
• bolesti jsou vzácně extrémně silné; nejčastěji jsou mírní, nudní
• při ohýbání dopředu se zhoršuje bolest.

Původ bolesti při diafragmatické kýle je způsoben následujícími hlavními mechanismy:

• kompresi nervového a vaskulárního zakončení kardie a fundu žaludku v oblasti otevření jícnu membrány, když proniknou do hrudní dutiny;
• kyselo-peptická agresivita obsahu žaludku a dvanáctníku;
• protažení stěn jícnu gastroezofageálním refluxem;
• hypermotorová dyskineze jícnu, vývoj kardiospasmu;
• v některých případech se vyvíjí pylorospasmus.

V případě přidávání komplikací se mění povaha bolesti při diafragmatické hernii. Například při vývoji solária se epigastrické bolesti stanou tvrdohlavými, intenzivními, pálími v přírodě, zintenzívňují se tlakem na projekční plochu solárního plexu, oslabují v kolenní poloze a při ohýbání vpřed. Po jídle nedochází k výrazné změně bolesti. S rozvojem periviscerity se bolesti stávají tupými, bolavými, konstantními, jsou lokalizovány vysoko v epigastriu a xiphoidním procesu hrudní kosti.

Při porušení hernie vaku v kýlního kruhu je charakterizována konstantní intenzivní bolest za hrudní kostí, někdy mravenčení charakter, vyzařující do interskapulární oblasti.

[39], [40], [41]

Kardiální insuficience, gastroezofageální reflux, refluxní ezofagitida

Při diafragmatické kýle se přirozeně vyvíjí refluxní choroba jícnu.

Tato skupina zahrnuje následující příznaky diafragmatické kýly:

• řasení kyselého obsahu žaludku, často s příměsí žluči, která vytváří chuť hořkosti v ústech. Je možné hořet vzduchem. Belching nastane brzy po jídle a je často velmi výrazný. Podle V. X. Vasilenka a A. L. Grebenevy (1978) závisí závažnost říhání na typu a diafragmatické kýle. S kardiofundální fixní kýlou je řinčení velmi výrazné. S nefixovanou kardiofundální nebo fixní srdeční diafragmatickou kýlou je říhání méně výrazné;
• regurgitace (regurgitace) - objevuje se po jídle, obvykle v horizontální poloze, často v noci („příznak mokrého polštáře“). Nejčastěji dochází k regurgitaci s jídlem užívaným v nedávné době nebo s kyselým obsahem žaludku. Někdy je objem regurgitovaných hmot poměrně velký a může vést k rozvoji aspirační pneumonie. Pálení je nejvíce charakteristické pro kardiofundální a srdeční diafragmatickou kýlu. Regurgitace způsobená kontrakcemi jícnu, kterému nepředchází nevolnost. Někdy se regurgitovaný obsah žvýká a znovu spolkne;
• dysfágie - obtíže při podávání potravy jícnem. Dysfagie není trvalý příznak, může se objevit a zmizet. Charakteristikou diafragmatické kýly je, že dysfagie je nejčastěji pozorována při konzumaci tekutých nebo polotekutých potravin a je spouštěna příjemem příliš horké nebo příliš studené vody, ukvapeného jídla nebo psycho-traumatických faktorů. Pevné krmivo prochází jícnem o něco lépe (Lichtensternova paradoxní dysfágie). Pokud se dysfagie stane trvalým a ztratí svůj „paradoxní“ charakter, měla by být provedena diferenciální diagnóza rakoviny jícnu a podezření na komplikace diafragmatické kýly (uvěznění kýly, vývoj peptického vředu jícnu, striktura jícnu).
• bolest na hrudi při polykání potravy - objevuje se v případě, kdy je diafragmatická kýla komplikována refluxní ezofagitidou; jako zmírnění esofagitida snižuje bolest;
• Pálení žáhy je jedním z nejčastějších příznaků diafragmatické kýly, zejména axiální kýly. Pálení žáhy je pozorováno po jídle, v horizontální poloze, a to zejména v noci. U mnoha pacientů je pálení žáhy velmi výrazné a může se stát hlavním příznakem diafragmatické kýly;
• škytavka - může se vyskytnout u 3-4% pacientů s diafragmatickou kýlou, zejména v axiální kýle. Charakteristickým znakem škytavosti je její trvání (několik hodin, v nejtěžších případech i několik dní) a závislost na jídle. Původ škytavosti je vysvětlen podrážděním nervu puchýře s hernial sac a zánětem bránice (diafragmatitida);
• pálení a bolest v jazyku - vzácný příznak diafragmatické kýly, může být způsobena házením obsahu žaludku nebo dvanáctníku do ústní dutiny a někdy i do hrtanu (druh „peptického popálení“ jazyka a hrtanu). Tento jev způsobuje výskyt bolesti na jazyku a často chrapot;
• častá kombinace diafragmatické kýly s patologií dýchacích orgánů - tracheobronchitida, obstrukční bronchitida, záchvaty bronchiálního astmatu, aspirační pneumonie (broncho esofageální syndrom). Z těchto projevů je zvláště důležité odsávání žaludečního obsahu do dýchacího traktu. Zpravidla je to pozorováno v noci, během spánku, pokud pacient krátce před spaním pil plnohodnotně pil. Dochází k záchvatu přetrvávajícího kašle, často je doprovázen udusením a bolestí za hrudní kostí.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Objektivní studie pacienta

V místě žaludku se vzduchovou bublinkou v hrudní dutině je možno detekovat bicích tympanonický zvuk v paravertebrálním prostoru na levé straně.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Anemický syndrom

Doporučuje se tento syndrom označit za nejdůležitější v klinickém obraze, protože často vystupuje do popředí a maskuje zbývající projevy diafragmatické kýly. Anemie je zpravidla spojena s opakovanými skrytými krvácení z dolního jícnu a žaludku, způsobeného refluxní ezofagitidou, erozivní gastritidou a někdy peptickými vředy dolního jícnu. Anémie je nedostatek železa a projevuje se všemi jeho charakteristickými příznaky . Nejvýznamnější klinické příznaky anémie z nedostatku železa: slabost, závratě, výpadky proudu, bledost kůže a viditelné sliznice, sideropenia syndrom (xeroderma, trofické změny nehtů, zkreslení chuti, vůně), nízký krevní obsah železa hypochromia erytrocyty, anisocytóza, poikilocytóza, pokles hemoglobinu a červených krvinek, nízká barva.

[66], [67], [68], [69]

Formuláře

Sjednocená klasifikace hiatální hernie (diafragmatická kýla) neexistuje. Nejdůležitější jsou následující:

[70], [71], [72], [73]

Klasifikace založená na anatomických vlastnostech

Rozlišují se tyto tři možnosti:

1. Posuvná (axiální, axiální) kýla. Vyznačuje se tím, že břišní část jícnu, kardie a fundu žaludku mohou volně vstupovat do hrudní dutiny zvětšeným otvorem v jícnu a vrátit se zpět do břišní dutiny (když se změní poloha pacienta).
2. Paréesofageální kýla. V této variantě zůstává terminální část jícnu a kardie pod bránicí, ale část fundu žaludku proniká do hrudní dutiny a nachází se vedle hrudního jícnu (paraezofág).
3. Smíšená kýla. Při smíšené variantě diafragmatické hernie je pozorována kombinace axiální a paraezofageální hernie.

[74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81]

Klasifikace v závislosti na objemu průniku žaludku do hrudní dutiny

Základem této klasifikace jsou radiologické projevy onemocnění. Existují tři stupně diafragmatické kýly.

• Stupeň diafragmatické hernie I - v hrudní dutině (nad bránicí) je břišní jícen a kardia - na úrovni membrány je žaludek zvýšen a přímo sousedí s membránou.
• Diafragmatická hernie stupně II - břišní část jícnu se nachází v dutině hrudníku a přímo v oblasti otvoru jícnu je membrána již součástí žaludku.
• Stupeň diafragmatické hernie III - nad bránicí jsou břišní jícen, kardie a část žaludku (dno a tělo a v závažných případech i antrum).

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94]

Klinická klasifikace

A. Druh kýly

• fixní nebo nefixované (pro axiální a paraezofageální hernie);
• axiální - jícnové, kardiofundální, subtotální a celkové žaludeční;
• paraesofageální (fundal, antral);
• vrozený krátký jícen s „žaludečním žaludkem“ (vývojová abnormalita);
• kýly jiného typu (enterické, omentální, atd.).

B. Komplikace diafragmatické kýly

1. Refluxní ezofagitida
   1. morfologické charakteristiky - katarální, erozivní, ulcerózní
   2. peptický vřed jícnu
   3. zánětlivá jizevnatá stenóza a / nebo zkrácení jícnu (získané zkrácení jícnu), stupeň jejich závažnosti
2. Akutní nebo chronické krvácení z jícnu (jícnu a žaludku)
3. Retrográdní prolaps žaludeční sliznice do jícnu
4. Invaze jícnu do herniální části
5. Perforace jícnu
6. Reflexní angina
7. Porušení kýly (s paréza jícnu)

B. Předpokládaná příčina diafragmatické kýly

Dyskineze trávicího traktu, zvýšený intraabdominální tlak, oslabení vazivových struktur vazivových tkání, atd. Mechanismus kýly: pulze, trakce, smíšené.

G. Současná onemocnění

D. Závažnost refluxní ezofagitidy

• Mírná forma: slabá závažnost symptomů, někdy její absence (v tomto případě je přítomnost ezofagitidy zjištěna na základě rentgenových dat jícnu, esofagoskopie a cílené biopsie).
• Střední závažnost: příznaky onemocnění jsou jasně vyjádřeny, dochází ke zhoršení celkového zdraví a snížení pracovní schopnosti.
• Těžké: závažné symptomy jícnu a přidávání komplikací - především peptických struktur a jizevnatého zkracování jícnu.

[95], [96], [97], [98]

Komplikace a důsledky

• Chronická gastritida a vředy střevní části žaludku se vyvíjí s dlouhodobou diafragmatickou kýlou. Příznaky těchto komplikací jsou samozřejmě maskovány projevy samotné kýly. Konečně je diagnóza ověřena gastroskopií a fluoroskopií jícnu a žaludku. Kayův syndrom je známý - kýla jícnového otvoru diafragmy, gastritida a vřed v té části žaludku, která se nachází v hrudní dutině.
• Krvácení a anémie. Závažné krvácení do žaludku je pozorováno u 12-18%, skryté - ve 22-23% případů. Příčinou krvácení jsou peptické vředy, eroze jícnu a žaludku. Chronická skrytá ztráta krve vede k rozvoji nejčastější anémie z nedostatku železa. Vzácně se vyskytuje B12 _- anémie způsobená atrofií fundu žaludku a ukončením produkce gastromukoproteinu.
• Nejzávažnější komplikací je sevření hiátové hernie. Klinický obraz porušení diafragmatické hernie má následující příznaky: \ t
  • těžké kolické bolesti v epigastriu a hypochondrium vlevo (bolesti poněkud zmenšené v poloze na levé straně);
  • nevolnost, zvracení krví;
  • dušnost, cyanóza, tachykardie, pokles krevního tlaku;
  • vyboulení dolní části hrudníku, při jeho dýchání zaostává;
  • zvuk v boxu nebo tympanitida a ostré oslabení nebo nedostatečné dýchání v dolních plicích na postižené straně; někdy je stanoven šum střevní peristaltiky;
  • radiograficky je možné detekovat posun mediastina zdravým směrem.

Když je paraezofageální hernie strangulated, Borri syndrom se vyvíjí - tympanický tón zvuku během perkuse paravertebrálního prostoru na levé straně na úrovni hrudních obratlů, dušnosti, dysfagie a zpožděného kontrastu během průchodu jícnem.

• Refluxní ezofagitida je přirozená a častá komplikace diafragmatické kýly.

Zbývající komplikace diafragmatické hernie - retrográdní prolaps žaludeční sliznice do jícnu, invaginace jícnu do herniální části jsou vzácně pozorovány a jsou diagnostikovány fluoroskopií a endoskopií jícnu a žaludku.

[99], [100], [101], [102], [103], [104], [105], [106]

Diagnostika diafragmatická kýla

Diagnóza je založena na použití instrumentálních metod, metod klinického vyšetření pacienta a diferenciální diagnózy tohoto onemocnění.

Rentgenová diagnóza diafragmatické kýly

Velká fixní diafragmatická kýla má následující charakteristické radiografické znaky:

• před přijetím kontrastní hmoty v zadním mediastinu je určena akumulace plynu, která je obklopena úzkým pruhem stěny hernální vaky;
• po užití síranu barnatého se stanoví náplň žaludku, který spadl do hrudní dutiny;
• umístění otvoru jícnu na membráně tvoří "zářezy" na konturách žaludku.

Malá axiální diafragmatická kýla je detekována hlavně v horizontální poloze pacienta na břiše. Jeho hlavní příznaky jsou:

• vysoká lokalizace horního jícnového svěrače (místo průchodu tubulární části jícnu do jeho ampule);
• umístění kardie nad otvorem jícnu v membráně, přítomnost několika spletitých záhybů žaludeční sliznice v epiphiscialní formaci (záhyby jícnu jsou užší a jejich počet je menší);
• vyplnění axiální kýly kontrastem jícnu.

Paréesofageální diafragmatická hernie má následující charakteristiky:

• jícen je dobře naplněn kontrastní hmotou, pak kontrast projde kýlou a dosáhne kardie, která se nachází na úrovni nebo pod úrovní otvoru jícnu;
• suspenze barya ze žaludku vstupuje do kýly (část žaludku), tj. Z dutiny břišní do hrudníku je jasně viditelná ve svislé a zejména horizontální poloze pacienta;
• při porušení parézy pažerákové hernie se plynový měchýř v mediastinu prudce zvyšuje, na pozadí se objevuje horizontální hladina kapalného obsahu kýly.

[107], [108], [109], [110]

RODINA

Když je esofagoskopie určena selháním kardie, je herniová dutina jasně viditelná, znakem diafragmatické kýly je také snížení vzdálenosti od předních řezáků k kardii (méně než 39-41 cm).

Sliznice jícnu, obvykle zapálená, může být erodována, peptický vřed.

[111], [112], [113], [114], [115]

Ezofagomanometrie

Axiální membránová kýla charakterizovaná expanzí dolní zóny vysokého tlaku nad membránou; spodní tlaková zóna je přemístěna v blízkosti otvoru jícnu membrány. Lokalizace otvorů jícnu diafragmy je dána fenoménem reverze dechových vln, tzn. Změnou směru vrcholů respiračních zubů z pozitivního na negativní (V. X. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1978).

Kardiofundální a subtotální-gastrické kýly velké velikosti mají dvě zóny se zvýšeným tlakem: první je, když balónek projde otvorem jícnu v membráně; druhá odpovídá umístění dolního svěrače jícnu, který je přemístěn proximálně.

[116], [117], [118]

Diferenciální diagnostika

Diafragmatická kýla se diferencuje se všemi chorobami trávicího ústrojí, které se projevuje bolestí v epigastriu a za hrudní kostí, pálením žáhy, řitím, zvracením, dysfagií. Diafragmatická kýla by tedy měla být odlišena od chronické gastritidy, peptických vředů, chronické pankreatitidy, onemocnění tlustého střeva, zánětlivých onemocnění žlučových cest. Současně je nutné pečlivě analyzovat symptomy těchto onemocnění (je uvedeno v příslušných kapitolách) a vytvořit FGDS a gastroskopii žaludku, což nám téměř vždy umožňuje s jistotou diagnostikovat nebo vyloučit bránici bránice.

Někdy je nutná diafragmatická kýla, aby bylo možné rozlišit relaxaci nebo paralýzu bránice (Petitova choroba). Když se membrána uvolní, její odpor se sníží a břišní orgány se přemístí do hrudní dutiny, ale na rozdíl od diafragmatické kýly nejsou umístěny nad, ale pod membránou.

Relaxace bránice je vrozená a získaná, pravá a levostranná, částečná a úplná. S diafragmatickou kýlou je obvykle nutné rozlišovat relaxaci levé kupole membrány. Současně se žaludek a tlusté střevo (úhel sleziny, někdy část příčného tlustého střeva) pohybují nahoru a žaludek se výrazně deformuje, ohýbá se a podobá se kaskádovému žaludku.

Hlavní příznaky relaxace levé kopule diafragmy jsou následující:

• pocit těžkosti v epigastriu po jídle;
• dysfagie;
• říhání;
• nevolnost, někdy zvracení;
• pálení žáhy;
• palpitace a dušnost;
• suchý kašel;
• Rentgenové vyšetření určuje trvalé zvýšení hladiny levé kupole membrány. Když dýchá, levá kopule diafragmy provádí jak normální pohyby (sestupuje na inspiraci, stoupá na expiraci), tak paradoxní pohyby (stoupá na inspiraci, sestupuje na expiraci), ale amplituda pohybů je omezená;
• ztmavnutí dolního pole levého plíce a posunutí stínu srdce doprava;
• pod membránou se nachází plynová bublina žaludku a ohyb sleziny tlustého střeva, i když je přemístěn do hrudní dutiny.

Často je diafragmatická kýla diferencovaná ischemickou chorobou srdeční (v přítomnosti bolesti na hrudi, srdečních arytmií). Charakteristické znaky charakteristické pro CHD (na rozdíl od diafragmatické kýly) jsou výskyt bolesti ve výšce fyzického nebo psycho-emocionálního stresu, časté ozáření bolesti v levé paži, levá lopatka, ischemické změny na EKG. Pro retrosternální bolest způsobenou diafragmatickou kýlou, která se vyznačuje tím, že se projevuje v horizontální poloze, úlevu od bolesti ve vzpřímené poloze a po požití alkálií, přítomnost závažného pálení žáhy, ke kterému dochází po jídle, absence ischemických změn na EKG. Nelze však zapomenout, že je možná kombinace ICHS a diafragmatické kýly a že diafragmatická kýla může způsobit exacerbaci ICHS.

[119], [120], [121]

Léčba diafragmatická kýla

Asymptomaticky probíhající klouzání kýly jícnového otvoru diafragmy (diafragmatická kýla) nevyžaduje žádnou specifickou terapii. Pacienti s průvodní GERD potřebují léčbu. Paréesofageální hernie jícnu vyžaduje chirurgickou léčbu kvůli riziku porušení.