Brániční kýla

Kýla jícnového otvoru bránice (brániční kýla) je chronické opakující se onemocnění trávicí soustavy spojené s posunem břišní části jícnu, kardie, horní části žaludku a někdy i střevních kliček jícnovým otvorem bránice do hrudní dutiny (zadního mediastina). Jedná se o vysunutí žaludku jícnovým otvorem bránice. Většina kýl je asymptomatická, ale progrese kyselého refluxu může způsobit příznaky gastroezofageální refluxní choroby (GERD). Diagnóza se stanoví rentgenovým vyšetřením s baryovým polykáním. Léčba je symptomatická, pokud jsou přítomny příznaky GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Kýla jícnového otvoru bránice (brániční kýla) je velmi časté onemocnění. Vyskytuje se u 0,5 % celé dospělé populace a u 50 % pacientů se neprojevuje žádnými klinickými projevy, a proto není diagnostikována.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny brániční kýla

Příčina brániční kýly není známa, ale předpokládá se, že hiátová kýla může vzniknout v důsledku natažení fasciálních vazů mezi jícnem a hiatus diaphragmaticus (otvor v bránici, kterým jícen prochází). U posuvné hiátové kýly je nejčastějším typem situace, kdy gastroezofageální přechod a část žaludku vystupují nad bránicí. U paraezofageální hiátové kýly je gastroezofageální přechod v normální poloze, ale část žaludku sousedí s jícnem. Kýly mohou také vystupovat přes jiné defekty bránice.

Kluzná brániční kýla je běžná a je náhodně diagnostikována na rentgenu u více než 40 % populace. Vztah kýly k symptomům proto není jasný. Ačkoli většina pacientů s GERD má určité procento hiátových kýl, méně než 50 % pacientů s hiátovou kýlou má GERD.

Patogeneze

Jak je známo, jícen prochází jícnovým otvorem bránice před vstupem do srdeční části žaludku. Jícnový otvor bránice a jícen jsou spojeny velmi tenkou pojivovou membránou, která hermeticky odděluje dutinu břišní od hrudníku. Tlak v dutině břišní je vyšší než v hrudníku, takže za určitých dalších podmínek se tato membrána natahuje a břišní část jícnu s částí srdeční části žaludku se může posunout do hrudní dutiny a vytvořit brániční kýlu.

Při vzniku kýly jícnového otvoru bránice (brániční kýla) hrají rozhodující roli tři skupiny faktorů:

• slabost struktur pojivové tkáně, které posilují jícen v místě otevření bránice;
• zvýšený nitrobřišní tlak;
• vzhůru stoupající trakce jícnu při dyskinezi trávicího traktu a onemocněních jícnu.

Slabost struktur pojivové tkáně, které posilují jícen v místě otevření bránice

Slabost vazivového aparátu a tkání jícnového otvoru bránice se vyvíjí s rostoucím věkem člověka v důsledku involučních procesů, proto se kýla jícnového otvoru bránice (brániční kýla) pozoruje zejména u pacientů starších 60 let. Dochází k dystrofickým změnám v pojivových tkáních, které zpevňují jícen v oblasti otvoru bránice, ztrácejí elasticitu a atrofii. Stejná situace může nastat u netrénovaných, astenických lidí, stejně jako u lidí s vrozenou slabostí pojivových tkání (například ploché nohy, Marfanův syndrom atd.).

V důsledku dystrofických involučních procesů ve vazivovém aparátu a tkáních jícnového otvoru bránice dochází k jejímu významnému rozšíření a vzniká „kýlní otvor“, kterým může břišní část jícnu nebo sousední část žaludku proniknout do hrudní dutiny.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zvýšený nitrobřišní tlak

Zvýšený nitrobřišní tlak hraje obrovskou roli ve vývoji brániční kýly a v některých případech jej lze považovat za přímou příčinu onemocnění. Vysoký nitrobřišní tlak přispívá k oslabení vazivového aparátu a tkání jícnového otvoru bránice a k pronikání břišní části jícnu kýlním otvorem do hrudní dutiny.

Zvýšený nitrobřišní tlak se pozoruje při silném nadýmání, těhotenství, nekontrolovatelném zvracení, silném a přetrvávajícím kašli (s chronickými nespecifickými plicními onemocněními), ascitu, přítomnosti velkých nádorů v břišní dutině, při náhlém a prodlouženém napětí svalů přední břišní stěny a těžké obezitě.

Mezi výše uvedenými důvody hraje obzvláště důležitou roli přetrvávající kašel. Je známo, že 50 % pacientů s chronickou obstrukční bronchitidou má kýlu jícnového otvoru bránice.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Trakce jícnu směrem nahoru u gastrointestinální dyskineze a onemocnění jícnu

Dyskineze trávicího traktu, zejména jícnu, je v populaci rozšířená. Při hypermotorické dyskinezi jícnu způsobují jeho podélné kontrakce trakci (tah) jícnu směrem nahoru a mohou tak přispívat k rozvoji kýly jícnového otvoru bránice, zejména při oslabení jejích tkání. Funkční onemocnění jícnu (dyskineze) se velmi často pozorují u žaludečního a dvanáctníkového vředu, chronické cholecystitidy, chronické pankreatitidy a dalších onemocnění trávicího systému. Možná proto se u výše uvedených onemocnění často pozorují kýly jícnového otvoru bránice.

Je známa Kastenova triáda (jícnová kýla bránice, chronická cholecystitida, dvanáctníkový vřed) a Saintova triáda (jícnová kýla bránice, chronická cholecystitida, divertikl tlustého střeva).

Trakční mechanismus vzniku kýly jícnového otvoru bránice je důležitý u takových onemocnění jícnu, jako jsou chemické a termické vředy jícnu, peptický jícnový vřed, refluxní ezofagitida atd. V tomto případě se jícen v důsledku jizevnatého zánětlivého procesu zkracuje a je trakčně tažen nahoru („vtažen“ do hrudní dutiny).

V procesu vývoje kýly jícnového otvoru bránice se pozoruje sled průniku různých částí jícnu a žaludku do hrudní dutiny - nejprve břišní část jícnu, poté kardie a nakonec horní část žaludku. V počátečních stádiích je kýla jícnového otvoru bránice posuvná (dočasná), tj. přechod břišní části jícnu do hrudní dutiny se vyskytuje periodicky, zpravidla v okamžiku prudkého zvýšení nitrobřišního tlaku. Posun břišní části jícnu do hrudní dutiny zpravidla přispívá k rozvoji slabosti dolního jícnového svěrače a v důsledku toho ke gastroezofageálnímu refluxu a refluxní ezofagitidě.

Symptomy brániční kýla

Většina pacientů s posuvnou hiátovou kýlou je asymptomatická, ale mohou být přítomny bolesti na hrudi a další příznaky refluxu. Paraezofageální hiátové kýly jsou obvykle asymptomatické, ale na rozdíl od posuvných hiátových kýl se mohou uškrtit a komplikovat škrcením. Okultní nebo masivní gastrointestinální krvácení může komplikovat jakýkoli typ kýly.

V 50 % případů může brániční kýla probíhat latentně nebo s velmi mírnými příznaky a být jednoduše náhodným nálezem při rentgenovém nebo endoskopickém vyšetření jícnu a žaludku. Poměrně často (u 30–35 % pacientů) se do popředí klinického obrazu dostává srdeční arytmie (extrasystolie, paroxysmální tachykardie) nebo bolest v oblasti srdce (nekoronární kardialgie), což způsobuje diagnostické chyby a neúspěšnou léčbu kardiologem.

Nejcharakterističtější klinické příznaky brániční kýly jsou následující.

[ 26 ]

Bolest

Nejčastěji je bolest lokalizována v epigastrické oblasti a šíří se podél jícnu; méně často bolest vyzařuje do zad a interlopatkové oblasti. Někdy se pozoruje bolest opadávajícího charakteru, která vede k chybné diagnóze pankreatitidy.

U přibližně 15-20 % pacientů je bolest lokalizována v oblasti srdce a je zaměněna za anginu pectoris nebo dokonce infarkt myokardu. Je třeba také vzít v úvahu, že je možná kombinace brániční kýly a ischemické choroby srdeční, zejména proto, že brániční kýly se často vyskytují ve stáří, které je také charakterizováno ischemickou chorobou srdeční.

V diferenciální diagnostice bolesti způsobené brániční kýlou je velmi důležité vzít v úvahu následující okolnosti:

• bolest se nejčastěji objevuje po jídle, zejména po velkých jídlech, při fyzické námaze, zvedání závaží, kašli, nadýmání, v horizontální poloze;
• bolest mizí nebo se snižuje po říhání, zvracení, hlubokém nádechu, přesunu do svislé polohy a také po požití alkálií a vody;
• Bolesti jsou zřídka extrémně silné; nejčastěji jsou mírné a tupé
• bolest se zesiluje při předklonu.

Původ bolesti u brániční kýly je způsoben následujícími hlavními mechanismy:

• stlačení nervových a cévních zakončení kardie a fundu žaludku v oblasti jícnového otvoru bránice při jejich pronikání do hrudní dutiny;
• kyselo-peptická agrese žaludečního a dvanáctníkového obsahu;
• roztahování stěn jícnu při gastroezofageálním refluxu;
• hypermotorická dyskineze jícnu, rozvoj kardiospasmu;
• V některých případech se vyvíjí pylorospasmus.

V případě komplikací se mění charakter bolesti u brániční kýly. Například s rozvojem solaritidy se bolest v epigastriu stává přetrvávající, intenzivní, získává pálivý charakter, zesiluje se tlakem na projekční oblast solar plexu, slábne v koleno-loketní poloze a při předklonu. Po jídle se syndrom bolesti významně nemění. S rozvojem perivisceritidy se bolest stává tupou, bolestivou, konstantní, je lokalizována vysoko v epigastriu a v oblasti xiphoidního výběžku hrudní kosti.

Při uškrcení herniálního vaku v herniálním otvoru je charakteristická neustálá intenzivní bolest za hrudní kostí, někdy bodavého charakteru, vyzařující do interlopatkové oblasti.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Srdeční insuficience, gastroezofageální reflux, refluxní ezofagitida

Při brániční kýle se přirozeně vyvíjí gastroezofageální refluxní choroba.

Do této skupiny patří následující příznaky brániční kýly:

• říhání kyselého žaludečního obsahu, často smíchaného se žlučí, které vytváří hořkou chuť v ústech. Říhání vzduchu je možné. Říhání se objevuje brzy po jídle a je často velmi výrazné. Podle V. Kh. Vasilenka a AL Grebeneva (1978) závisí závažnost říhání na typu brániční kýly. U fixované kardiofundální kýly je říhání velmi výrazné. U nefixované kardiofundální nebo fixované kardiální brániční kýly je říhání méně výrazné;
• regurgitace (říhání) - objevuje se po jídle, obvykle v horizontální poloze, často v noci („symptom mokrého polštáře“). Nejčastěji k regurgitaci dochází u nedávno snědeného jídla nebo u kyselého žaludečního obsahu. Někdy je objem regurgitovaných mas poměrně velký a může vést k rozvoji aspirační pneumonie. Regurgitace je nejtypičtější pro kardiofundální a kardiální brániční kýly. Regurgitace je způsobena vlastními kontrakcemi jícnu, nepředchází jí nevolnost. Někdy je regurgitovaný obsah znovu rozkousán a spolknut;
• dysfagie - obtíže s průchodem potravy jícnem. Dysfagie není konstantní příznak, může se objevit a mizet. Charakteristickým rysem brániční kýly je, že dysfagie se nejčastěji pozoruje při konzumaci tekuté nebo polotekuté stravy a je vyvolána pitím příliš horké nebo příliš studené vody, příliš rychlým jídlem nebo psychotraumatickými faktory. Pevná strava prochází jícnem o něco lépe (Lichtensternova paradoxní dysfagie). Pokud se dysfagie stane konstantní a ztratí svůj „paradoxní“ charakter, je třeba provést diferenciální diagnostiku s rakovinou jícnu a podezření na komplikace brániční kýly (strangulace kýly, rozvoj peptického vředu jícnu, striktura jícnu);
• retrosternální bolest při polykání jídla - objevuje se, když je brániční kýla komplikována refluxní ezofagitidou; s ústupem ezofagitidy bolest klesá;
• Pálení žáhy je jedním z nejčastějších příznaků brániční kýly, zejména axiální kýly. Pálení žáhy se pozoruje po jídle, v horizontální poloze a obzvláště často se vyskytuje v noci. U mnoha pacientů je pálení žáhy velmi výrazné a může se stát hlavním příznakem brániční kýly;
• škytavka - může se vyskytnout u 3-4 % pacientů s brániční kýlou, zejména s axiálními kýlami. Charakteristickým rysem škytavky je její trvání (několik hodin, v nejtěžších případech i několik dní) a závislost na příjmu potravy. Vznik škytavky se vysvětluje podrážděním bráničního nervu kýlním vakem a zánětem bránice (diafragmatitida);
• pálení a bolest jazyka - neobvyklý příznak brániční kýly, může být způsoben refluxem žaludečního nebo dvanáctníkového obsahu do ústní dutiny a někdy i do hrtanu (druh „peptického popálení“ jazyka a hrtanu). Tento jev způsobuje bolest jazyka a často chrapot;
• častá kombinace brániční kýly s respirační patologií - tracheobronchitida, obstrukční bronchitida, ataky bronchiálního astmatu, aspirační pneumonie (bronchoesofageální syndrom). Mezi výše uvedenými projevy je obzvláště důležitá aspirace žaludečního obsahu do dýchacích cest. Zpravidla se to pozoruje v noci, během spánku, pokud pacient krátce před spaním snědl velkou večeři. Dochází k záchvatu přetrvávajícího kašle, často doprovázeného dušením a bolestí za hrudní kostí.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Objektivní vyšetření pacienta

Když se klenba žaludku se vzduchovou bublinou nachází v hrudní dutině, lze při perkusi detekovat tympanický zvuk v paravertebrálním prostoru vlevo.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anemický syndrom

Je vhodné tento syndrom vyzdvihnout jako nejdůležitější v klinickém obrazu, protože často vystupuje do popředí a maskuje jiné projevy brániční kýly. Anémie je zpravidla spojena s opakovaným skrytým krvácením z dolní části jícnu a žaludku způsobeným refluxní ezofagitidou, erozivní gastritidou a někdy i peptickými vředy dolní části jícnu. Anémie je onemocnění z nedostatku železa a projevuje se všemi pro ni charakteristickými příznaky. Nejvýznamnější klinické příznaky anémie z nedostatku železa: slabost, závratě, ztmavnutí očí, bledá kůže a viditelné sliznice, syndrom sideropenie (suchá kůže, trofické změny nehtů, zkreslení chuti, čichu), nízký obsah železa v krvi, hypochromie erytrocytů, anizocytóza, poikilocytóza, snížený hemoglobin a erytrocyty, nízký barevný index.

[ 47 ], [ 48 ]

Formuláře

Neexistuje jednotná klasifikace kýl jícnového otvoru bránice (brániční kýly). Nejrelevantnější jsou následující:

[ 49 ]

Klasifikace založená na anatomických rysech

Existují tři různé možnosti:

1. Klouzavá (axiální) kýla. Je charakterizována tím, že břišní část jícnu, kardie a fundus žaludku mohou volně pronikat do hrudní dutiny rozšířeným jícnovým otvorem bránice a vracet se zpět do břišní dutiny (při změně polohy pacienta).
2. Paraezofageální kýla. V této variantě zůstává terminální část jícnu a kardie pod bránicí, ale část fundu žaludku proniká do hrudní dutiny a nachází se vedle hrudní části jícnu (paraezofageální).
3. Smíšená varianta kýly. U smíšené varianty brániční kýly se pozoruje kombinace axiálních a paraezofageálních kýl.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Klasifikace v závislosti na objemu průniku žaludku do hrudní dutiny

Tato klasifikace je založena na radiologických projevech onemocnění. Existují tři stupně brániční kýly.

• Brániční kýla prvního stupně - břišní část jícnu se nachází v hrudní dutině (nad bránicí) a kardie je na úrovni bránice, žaludek je zvednutý a přímo sousedí s bránicí.
• Brániční kýla druhého stupně - břišní část jícnu se nachází v hrudní dutině a přímo v oblasti jícnového otvoru bránice se již nachází část žaludku.
• Brániční kýla III. stupně - nad bránicí se nachází břišní část jícnu, kardie a část žaludku (fundus a tělo, v těžkých případech i antrální část).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Klinická klasifikace

A. Typ kýly

• fixované nebo nefixované (pro axiální a paraezofageální kýly);
• axiální - jícnový, kardiofundální, subtotální a totální gastrický;
• paraezofageální (fundální, antrální);
• vrozený krátký jícen s „hrudním žaludkem“ (vývojová anomálie);
• jiné typy kýl (tenké střevo, omentum atd.).

B. Komplikace brániční kýly

1. Refluxní ezofagitida
   1. morfologické charakteristiky - katarální, erozivní, ulcerózní
   2. peptický vřed jícnu
   3. zánětlivě-jizvená stenóza a/nebo zkrácení jícnu (získané zkrácení jícnu), stupeň jejich závažnosti
2. Akutní nebo chronické krvácení do jícnu (esofagogastrického)
3. Retrográdní prolaps žaludeční sliznice do jícnu
4. Invaginace jícnu do herniální části
5. Perforace jícnu
6. Reflexní angina pectoris
7. Inkarcerovaná kýla (u paraezofageálních kýl)

B. Podezření na příčinu brániční kýly

Dyskineze trávicího traktu, zvýšený nitrobřišní tlak, věkem podmíněné oslabení struktur pojivové tkáně atd. Mechanismus vzniku kýly: pulzní, trakční, smíšený.

G. Souběžná onemocnění

D. Závažnost refluxní ezofagitidy

• Mírná forma: slabé příznaky, někdy jejich absence (v tomto případě je přítomnost ezofagitidy potvrzena na základě rentgenových dat jícnu, ezofagoskopie a cílené biopsie).
• Střední závažnost: příznaky onemocnění jsou jasně vyjádřeny, dochází ke zhoršení celkové pohody a snížení pracovní kapacity.
• Těžký stupeň: výrazné příznaky ezofagitidy a přidání komplikací - především peptických struktur a jizevnatého zkrácení jícnu.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Komplikace a důsledky

• Chronická gastritida a vřed herniální části žaludku se vyvíjejí při dlouhodobé brániční kýle. Příznaky těchto komplikací jsou samozřejmě maskovány projevy samotné kýly. Diagnóza je nakonec ověřena gastroskopií a rentgenovým vyšetřením jícnu a žaludku. Známý je Kayův syndrom - kýla jícnového otvoru bránice, gastritida a vřed v části žaludku, která se nachází v hrudní dutině.
• Krvácení a anémie. Závažné akutní krvácení do žaludku se pozoruje u 12–18 %, skryté krvácení u 22–23 % případů. Krvácení je způsobeno peptickými vředy, erozemi jícnu a žaludku. Chronická skrytá ztráta krve nejčastěji vede k rozvoji anémie z nedostatku železa. Méně často se anémie z nedostatku _{vitamínu B12} rozvíjí v důsledku atrofie fundusu žaludku a zastavení produkce gastromukoproteinů.
• Nejzávažnější komplikací je uskřinutí kýly jícnového otvoru bránice. Klinický obraz uskřinutí brániční kýly má následující příznaky:
  • silná křečovitá bolest v epigastriu a levém hypochondriu (bolest se poněkud zmírní, když ležíte na levém boku);
  • nevolnost, zvracení s krví;
  • dušnost, cyanóza, tachykardie, pokles krevního tlaku;
  • vyboulení spodní části hrudníku, zpoždění při dýchání;
  • krabičkový zvuk nebo tympanitida a prudké oslabení nebo absence dýchání v dolních částech plic na postižené straně; někdy je určen hluk střevní peristaltiky;
  • Radiologicky je možné detekovat posun mediastina směrem ke zdravé straně.

Při strangulaci paraezofageální kýly se vyvíjí Borriho syndrom - tympanický tón zvuku při perkusi paravertebrálního prostoru vlevo na úrovni hrudních obratlů, dušnost, dysfagie a zpožděný kontrast při průchodu jícnem.

• Refluxní ezofagitida je přirozenou a častou komplikací brániční kýly.

Další komplikace brániční kýly - retrográdní prolaps žaludeční sliznice do jícnu, invaginace jícnu do herniální části jsou pozorovány vzácně a jsou diagnostikovány rentgenem a endoskopií jícnu a žaludku.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostika brániční kýla

Diagnostika je založena na použití instrumentálních metod, metod klinického vyšetření pacienta a diferenciální diagnostiky tohoto onemocnění.

Rentgenová diagnostika brániční kýly

Velká fixovaná brániční kýla má následující charakteristické rentgenové znaky:

• Před odběrem kontrastní hmoty se v zadním mediastinu, které je obklopeno úzkým pruhem stěny herniálního vaku, určí akumulace plynu;
• po užití síranu barnatého se určí plnění části žaludku, která spadla do hrudní dutiny;
• Umístění jícnového otvoru bránice tvoří „zářezy“ na konturách žaludku.

Malá axiální brániční kýla se detekuje hlavně tehdy, když pacient leží vodorovně na břiše. Její hlavní příznaky jsou:

• vysoká lokalizace horního jícnového svěrače (místo, kde tubulární část jícnu přechází do jeho ampule);
• umístění kardie nad jícnovým otvorem bránice; přítomnost několika klikatých záhybů žaludeční sliznice v supradiafragmatické formaci (jícnové záhyby jsou užší a je jich méně);
• výplň axiální kýly kontrastní látkou z jícnu.

Paraezofageální brániční kýla má následující charakteristické rysy:

• jícen je dobře naplněn kontrastní hmotou, poté kontrast prochází kýlou a dosahuje kardie, která se nachází na úrovni otvoru jícnu nebo pod ním;
• baryová suspenze ze žaludku se dostává do kýly (části žaludku), tj. z břišní dutiny do hrudníku, což je jasně viditelné ve vertikální a zejména horizontální poloze pacienta;
• Při strangulaci fundální paraezofageální kýly se plynová bublina v mediastinu prudce zvětší a na jejím pozadí se objeví horizontální hladina tekutého obsahu kýly.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Ezofagoskopie odhaluje insuficienci kardie, herniální dutina je jasně viditelná, známkou brániční kýly je také zmenšení vzdálenosti od předních řezáků ke kardii (méně než 39-41 cm).

Sliznice jícnu je obvykle zanícená, mohou se vyskytnout eroze a peptické vředy.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Ezofagomanometrie

Axiální brániční kýly se vyznačují rozšířením spodní zóny zvýšeného tlaku nad bránicí; spodní zóna zvýšeného tlaku je posunuta proximálně k jícnovému otvoru bránice. Lokalizace jícnového otvoru bránice je stanovena fenoménem obrácení respiračních vln, tj. změnou směru vrcholů respiračních zubů z kladného na záporný (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Velké kardiofundální a subtotální gastrické kýly mají dvě zóny zvýšeného tlaku: první je tam, kde balónek prochází jícnovým otvorem bránice; druhá odpovídá umístění dolního jícnového svěrače, který je posunut proximálně.

[ 82 ], [ 83 ]

Diferenciální diagnostika

Brániční kýla se odlišuje od všech onemocnění trávicích orgánů, která se projevují bolestí v epigastriu a za hrudní kostí, pálením žáhy, říháním, zvracením a dysfagií. Brániční kýlu je proto třeba odlišit od chronické gastritidy, peptického vředu, chronické pankreatitidy, onemocnění tlustého střeva a zánětlivých onemocnění žlučových cest. V tomto případě je nutné pečlivě analyzovat příznaky těchto onemocnění (jsou popsány v příslušných kapitolách) a provést FGDS a rentgen žaludku, které téměř vždy umožňují s jistotou diagnostikovat nebo vyloučit brániční kýlu.

Někdy je nutné brániční kýlu odlišit od uvolnění nebo paralýzy bránice (Petitova choroba). Když se bránice uvolní, její odpor se sníží a břišní orgány se posunou do hrudní dutiny, ale na rozdíl od brániční kýly se nenacházejí nad, ale pod bránicí.

Relaxace bránice může být vrozená nebo získaná, pravostranná nebo levostranná, částečná nebo úplná. U brániční kýly je obvykle nutné rozlišovat mezi relaxací levé kopule bránice. V tomto případě se žaludek a tlusté střevo (slezinový úhel, někdy i část příčného tračníku) posunou nahoru a žaludek se výrazně deformuje, dochází k jeho ohnutí, které připomíná kaskádovitý žaludek.

Hlavní příznaky relaxace levé kopule bránice jsou následující:

• pocit tíhy v epigastriu po jídle;
• dysfagie;
• říhání;
• nevolnost, někdy zvracení;
• pálení žáhy;
• palpitace a dušnost;
• suchý kašel;
• Rentgenové vyšetření odhaluje přetrvávající zvýšení úrovně levé brániční kopule. Během dýchání levá brániční kopule vykonává jak normální pohyby (při nádechu se spouští, při výdechu se zvedá), tak i paradoxní pohyby (při nádechu se zvedá, při výdechu klesá), rozsah pohybu je však omezen;
• je zaznamenáno ztmavnutí dolního pole levé plíce a posunutí srdečního stínu doprava;
• Plynová bublina žaludku a slezinný ohyb tlustého střeva, ačkoli jsou posunuty do hrudní dutiny, se nacházejí pod bránicí.

Brániční kýla se poměrně často odlišuje od ischemické choroby srdeční (při přítomnosti bolesti na hrudi, srdeční arytmie). Charakteristickými znaky ischemické choroby srdeční (na rozdíl od brániční kýly) jsou výskyt bolesti na vrcholu fyzického nebo psychoemocionálního stresu, časté vyzařování bolesti do levé paže, levé lopatky, ischemické změny na EKG. Pro retrosternální bolest způsobenou brániční kýlou je charakteristický její výskyt v horizontální poloze, úleva od bolesti ve vertikální poloze a po požití alkálií, přítomnost silného pálení žáhy, které se objevuje po jídle, a absence ischemických změn na EKG. Nesmíme však zapomínat, že je možná kombinace ischemické choroby srdeční a brániční kýly a že brániční kýla může způsobit exacerbaci ischemické choroby srdeční.

[ 84 ], [ 85 ]

Léčba brániční kýla

Asymptomatická posuvná kýla jícnového otvoru bránice (brániční kýla) nevyžaduje žádnou specifickou terapii. Pacienti se souběžnou GERD vyžadují léčbu. Paraezofageální kýla jícnu vyžaduje chirurgickou léčbu z důvodu rizika strangulace.