Vyšetření jícnu

Studium stížností má největší význam v klinické diagnostice onemocnění jícnu.

Dysfagie je potíže s polykáním, průchodem potravy jícnem. Faryngeální dysfagie je potíže s polykáním velkého množství potravy (někdy s kašlem), obvykle je způsobena neuromuskulárními poruchami. Ezofageální dysfagie je charakterizována progresí procesu v průběhu týdnů a měsíců, porušením průchodu nejprve pevné a poté tekuté potravy. Pocit knedlíku v krku nebo za hrudní kostí, který není spojen s polykáním potravy (pseudodysfagie), se pozoruje u žlučových kamenů, srdečních onemocnění, ale nejčastěji u hysterie.

Bolestivé polykání a průchod potravy jícnem je závažným příznakem různých onemocnění jícnu. Říhání potravinových mas se vyznačuje mimovolním objevením se žaludečního obsahu v ústech. Často je doprovázeno aspirací potravinových mas - jejich vstupem do dýchacích cest (dušení s výskytem kašle). Nejčastěji se aspirace potravinových mas s rozvojem pneumonie vyskytuje u pacientů s alkoholismem.

Pálení a silná bolest za hrudní kostí, nerozeznatelná od bolesti při angině pectoris a infarktu myokardu, se objevují, když je potrava vržena ze žaludku do jícnu ( reflux ).

Fyzikální výzkumné metody

Vyšetření samotného jícnu fyzikálními metodami je obtížně dostupné. Pokud jsou však přítomny výše uvedené obtíže, provádí se celkové vyšetření a vyšetření dalších orgánů.

Vyšetření odhalí sníženou výživu a dokonce i celkovou vyčerpanost spojenou se zhoršeným příjmem potravy v žaludku v důsledku rakoviny a achalázie jícnu. Příznaky systémového onemocnění, jako je systémová sklerodermie, lze detekovat ve formě charakteristické amimie obličeje, ztluštění kůže atd.

Při dlouhodobém zúžení jícnu dochází k významnému rozšíření výše umístěné části, někdy s posunem přilehlé části plic, snížením jejich vitální kapacity a rozvojem respiračního selhání restriktivního typu.

Objektivní vyšetření pacienta trpícího jednou či druhou poruchou jícnu se dělí na celkové a lokální.

Všeobecné vyšetření, kromě obecně uznávaných metod předepsaných příslušným specialistou (gastroenterolog, chirurg, ORL lékař atd.), zahrnuje vyšetření pacienta, při kterém se věnuje pozornost jeho chování, reakci na kladené otázky, pleti, nutričnímu stavu, viditelným sliznicím, turgoru kůže, její barvě, suchosti nebo vlhkosti, tělesné teplotě. Extrémní úzkost a odpovídající grimasa v obličeji, vynucená poloha hlavy nebo těla předkloněného dopředu naznačují syndrom bolesti, který může být způsoben přítomností cizích těles, ucpáním jídla, divertiklem naplněným jídlem, mediastinálním emfyzémem, periezofagitidou atd. V takových případech je pacient obvykle napjatý, snaží se neprovádět zbytečné pohyby hlavy nebo těla, zaujímá polohu, ve které je bolest na hrudi (jícnu) minimalizována.

Uvolněný a pasivní stav pacienta naznačuje traumatický (intersticiální poranění, popálenina) nebo septický (periezofagitida nebo perforující cizí těleso komplikované mediastinitidou) šok, vnitřní krvácení, celkovou intoxikaci v případě otravy agresivní tekutinou.

Výraz obličeje pacienta odráží jeho duševní stav a částečně i povahu onemocnění. Bolestivé pocity vznikající při těžkých patologických stavech jícnu, jako jsou chemické popáleniny, perforace, sekundární ezofagomediastinitida, vyvolávají u pacienta strach, pocit beznaděje jeho situace a extrémní úzkost. Někdy při sepsi a těžkých poraněních - deliriózní stav.

Duševní poruchy se obvykle pozorují u akutních onemocnění a lézí jícnu, zatímco u chronické stenózy se u pacientů rozvíjí stav deprese, pesimismu a lhostejnosti.

Při vyšetření pacienta se hodnotí barva kůže obličeje: bledost - v případě traumatického šoku, bledost se nažloutlým odstínem - v případě rakoviny jícnu (žaludku) a hypochromní anémie, zarudnutí obličeje - v případě akutní vulgární ezofagitidy, cyanóza - v případě volumetrických procesů v jícnu a mediastinálního emfyzému (komprese žilního systému, respirační selhání).

Při vyšetření krku se pozornost věnuje přítomnosti otoku měkkých tkání, který se může objevit při zánětu periesofageální tkáně (rozlišujeme od Quinckeho edému - akutního angioedému obličeje, zejména rtů a očních víček, krku, končetin a zevních genitálií, často postihujícího i jazyk, sliznici tváří, epiglottis, méně často dolní části hrtanu), kožním žilám, jejichž zvýšený vzor může naznačovat přítomnost cervikální lymfadenopatie, nádoru nebo divertikulu jícnu. Zvýšený žilní vzor na kůži břicha naznačuje rozvoj kavokaválních kolaterál v důsledku komprese vena cava (mediastinální nádor) nebo přítomnost křečových žil jícnu s obtížemi v žilním odtoku v systému portální žíly jater (jaterní cirhóza). V druhém případě se často pozoruje krvácení z jícnu, a pokud se krev dostane okamžitě do ústní dutiny, je červená, pokud se nejprve dostane do žaludeční dutiny, kde reaguje s kyselinou chlorovodíkovou, a poté se vychýlí, stává se tmavě červenou, téměř černou. V důsledku toho může tmavá barva krve ve zvratcích naznačovat nejen krvácení do žaludku, ale i do jícnu.

Lokální vyšetření jícnu zahrnuje nepřímé a přímé metody. Mezi nepřímé metody patří palpace, perkuse a auskultace; mezi přímé metody patří rentgen, ezofagoskopie a některé další. Palpaci je přístupný pouze krční jícen, ale v tomto případě se na cestě do jícnu nacházejí masivní tkáně a řada orgánů, které této manipulaci brání. Boční plochy krku se palpují vkládáním prstů do prostoru mezi boční plochou hrtanu a předním okrajem sternokleidomastoideálního svalu. V této oblasti lze detekovat bolestivé body a ložiska, zvětšené lymfatické uzliny, krepitace vzduchu při emfyzému krčního mediastina, nádor, zvukové jevy při vyprazdňování divertiklu atd. Perkuse umožňuje zjistit změnu perkusního tónu, který při emfyzému nebo stenóze jícnu získává tympanický nádech, v případě nádoru se nemění nebo se stává tupějším. Auskultace poskytuje představu o povaze průchodu tekutých a polotekutých látek jícnem a slyší se tzv. polykací zvuky.

Další výzkumné metody

Rentgenové vyšetření. Je velmi demonstrativní a často má pro diagnózu rozhodující význam. V tomto případě pacient spolkne kontrastní směs a při jejím průchodu jícnem lze vyšetřit sliznici, motorickou aktivitu, změny v kontuře jícnu: expanzi, retrakci, nepravidelnosti (zánětlivé změny, nádory).

Rentgenové vyšetření jícnu je spolu s fibroezofagoskopií nejběžnější metodou používanou v diagnostice onemocnění tohoto orgánu. Existuje velké množství technik, které tvoří tuto metodu a sledují různé diagnostické cíle, jako je teleradioskopie a teleradiografie, které zabraňují deformaci cizích těles, nebo ortodiagrafie, která se používá k měření mezi dvěma radiokontrastními markery pro projekční lokalizaci deformací jícnu, jeho expanzí nebo identifikaci cizích těles. Tomografie, včetně CT, umožňuje určit rozsah patologického procesu; stereoradiografie vytváří trojrozměrný obraz a určuje lokalizaci patologického procesu v prostoru. Rentgenokymografie umožňuje zaznamenávat peristaltické pohyby jícnu a identifikovat jejich poruchy. CT a MRI umožňují získat komplexní tomografické informace o lokalizaci patologického procesu a povaze organických změn v jeho stěnách a okolních tkáních.

Jícen není rentgenkontrastní. Někdy je možné jej při velmi „měkkém“ záření vizualizovat jako slabý stín s konturovanými okraji. Jícen se stává viditelným, když se v něm nebo v prostoru kolem něj hromadí vzduch, což lze pozorovat při aerofagii, paretické dilataci jícnu, emfyzému periezofageálního prostoru. Původ druhého jmenovaného může být způsoben perforací stěny jícnu, plynovou infekcí mediastina atd.

Pro dobrou vizualizaci jícnu se používají metody umělé kontrastní látky (zavádění vzduchu sondou nebo použití hydrogenuhličitanu sodného, který při kontaktu s kyselinou chlorovodíkovou žaludeční šťávy uvolňuje oxid uhličitý, který se při říhání dostává do jícnu). Jako kontrastní látka se však nejčastěji používá síran barnatý. Někdy se používá jodolipol. Použití radiokontrastních látek různého agregátního stavu sleduje různé cíle, především jako určení náplně jícnu, jeho tvaru, stavu lumenu, průchodnosti a evakuační funkce.

Speciální metody vyšetření regionálních lymfatických uzlin mají velký význam v diagnostice onemocnění jícnu. U některých onemocnění, nejčastěji onkologických, hltanu a horní části jícnu, stejně jako u hnisavých a jiných zánětlivých procesů v této oblasti, jsou tedy do patologického procesu zapojeny i lymfatické uzliny krku, které podle N. L. Petrova (1998) reagují lymfadenopatickou reakcí na více než 50 popsaných nozologických forem, zatímco povahu lymfadenopatie lze fyzikálním vyšetřením rozlišit pouze v 70 % případů. Podle N. V. Zabolocké (1996) je u pacientů starších 40 let podíl maligních novotvarů mezi všemi možnými lymfadenopatiemi 60 %.

Endoskopie. Jedná se o nejcitlivější metodu studia jícnu. Materiál se odebírá ze změněných oblastí sliznice pro histologické a bakteriologické vyšetření. Změny v jícnu spojené s refluxem lze studovat vizuálně.

Důležitou indikací pro endoskopii je krvácení z horní části gastrointestinálního traktu, které umožňuje detekci křečových žil, rakoviny jícnu atd.

Perfuze sliznice jícnu se provádí zavedením speciální sondy a střídavým proplachováním dolní třetiny jícnu neutrální nebo kyselou (nízké pH) tekutinou. Nepříjemné pocity, které pacient zaznamenává během proplachování kyselou tekutinou, naznačují přítomnost patologie jícnu.

Jícnová manometrie. Tato studie se provádí za účelem posouzení kontraktilní funkce jícnových svalů. Speciální senzory se zavádějí pomocí katétru a umisťují se na různých úrovních jícnu. Pacient je poté požádán, aby polykal tekutinu. Na úrovni dolního jícnového svěrače se obvykle vyvíjí tlak od 20 do 40 mm Hg. Tlak může být vyšší a schopnost svěrače se uvolnit je snížena při achalázii jícnu.

Měření pH obsahu dolní části jícnu umožňuje diagnostiku refluxu, v takovém případě se pH obsahu snižuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]