Bolest na hrudi

Retrosternální bolest je stížnost, kterou lékaři, zejména lékaři na pohotovosti, slýchají často. Diagnostika těchto bolestí je poměrně obtížná, protože se může jednat buď o přímou bolest, nebo o bolest vyzařující do hrudníku z jiných orgánů.

Proč je bolest na hrudi obtížné diagnostikovat?

• Pokud je bolest na hrudi lokalizována v horní části hrudníku nebo břicha, může se jednat o kardiovaskulární onemocnění.
• Pokud je bolest za hrudní kostí spojena s vnitřními orgány, může vyzařovat do hrudníku i břišní dutiny.
• Člověk si může bolest popsat po svém, tedy vnímat ji individuálně, a podle těchto znaků je velmi obtížné rozpoznat skutečnou příčinu bolesti.
• Anamnéza má velký význam při určování příčiny bolesti na hrudi - a její důkladné provedení vyžaduje maximální interakci mezi lékařem a pacientem, stejně jako vysokou kvalifikaci lékaře.
• Fyzikální nálezy pacienta jsou velmi důležité pro určení příčiny bolesti na hrudi, ale budou potřeba i další vyšetření.

Co způsobuje bolest na hrudi?

V případě akutní bolesti na hrudi může lékař naznačit následující příčiny, které ohrožují život dané osoby. Mezi nejčastější onemocnění, která způsobují bolest na hrudi, patří:

1. akutní infarkt myokardu
2. nestabilní angina pectoris
3. plicní embolie
4. ruptura jícnu
5. disekce aorty
6. spontánní pneumotorax

Pokud jsou všechna tato onemocnění vyloučena (a všechna ohrožují život), pak osoba potřebuje další diagnostická vyšetření. Provádějí se v ambulanci a v případě akutní bolesti – pozorování v nemocnici.

Jaké existují typy bolesti na hrudi?

Bolest může být řezná, ostrá, bodavá – taková bolest může být muskuloskeletálního původu. V tomto případě mohou lékaři diagnostikovat zánět pohrudnice u 74 % pacientů. Ze všech pacientů může být 14 % bolestí na hrudi nepleuritické povahy.

Příznaky bolesti u různých onemocnění je také obtížné diagnostikovat, protože nemusí být zcela charakteristické pro konkrétní onemocnění. Například bolest na hrudi u pacientů s infarktem může být vnímána jako pálení, i když se někdy projevuje jako tlak. A naopak, při onemocnění žaludku může být bolest pálivá, ale je vnímána jako bolest v důsledku infarktu.

Kam může bolest na hrudi vyzařovat?

Bolest při angině pectoris je téměř vždy doprovázena retrosternální složkou, stejně jako u jiných příčin bolesti způsobené onemocněními vnitřních orgánů. Takové bolesti mohou být vydávány na zcela jiná místa, ne na ta, odkud samotný zdroj bolesti pochází. Angina pectoris obvykle vyzařuje do ramene, krku, vnitřní části paží (nebo pouze do levé paže).

Pacienti, kteří si stěžují na disekci aorty, vyzařují bolest do horní části břicha a zad. To závisí na tom, do jaké míry je aorta disekována.

Pokud má pacient gastrorefluxní chorobu, jinými slovy reflux jícnu, bolest zřídka vyzařuje do jiné oblasti, ale takové případy se vyskytují. Ve 20 % případů může bolest vyzařovat do zad, někdy do paží a ramen (když je bolest obzvláště výrazná a onemocnění je v akutním stádiu).

Kdy začíná bolest na hrudi a jak dlouho trvá?

Bolesti na hrudi, které se objevují v důsledku anginy pectoris (pectoris), trvají mnohem kratší dobu než bolesti při infarktu. Jejich trvání je od 5 do 15 minut a v případě infarktu se bolesti neomezují pouze na tuto dobu. Bolesti při angině pectoris po užití nitroglycerinu odezní a je velmi důležité ležet v klidu, nehýbat se ani být aktivní.

Pokud je angina pectoris nestabilní, bolest na hrudi nemusí ustoupit do 15 minut. Bolest na hrudi může přetrvávat i v klidu a neustupuje po podání nitroglycerinu.

A u variantní anginy pectoris se bolest na hrudi může objevit i v noci, nemluvě o klidu. Nitroglycerin může pomoci tuto bolest utišit. Lidé s variantní anginou pectoris se mohou dokonce věnovat mírné fyzické aktivitě.

Bolest během infarktu se stupňuje a neustupuje ani po půl hodině. Bolest na hrudi během srdeční ischemie se může postupně zvyšovat, poté dosáhnout vrcholu a pak to člověk nevydrží a zavolá sanitku. Bolest na hrudi v důsledku disekce aorty nebo plicní tromboflebie může být zpočátku intenzivní a poté postupně ustupovat.

Bolest při potravinových onemocněních se může projevovat jako pálení, nebo bolest v krku při polykání, či křeče. Pálení žáhy se nejčastěji projevuje čtvrt hodiny až hodinu po jídle, zvláště pokud se jednalo o bohaté a tučné jídlo. Pálení žáhy se může aktivovat v určitých polohách. Například když se člověk ohne nebo leží na levém boku či zádech.

Substernální bolest v jícnu se nazývá odynofygie, pokud se tato bolest objevuje během průchodu velkého množství potravy jícnem. Povaha této bolesti může být pálivá, protože potrava dráždí sliznici jícnu. Bolest může být krátkodobá, ale poměrně ostrá, zejména pokud potrava prochází nejužší částí jícnu.

Pokud je jícen v křeči, může být bolest tupá a lokalizovaná v samém středu hrudníku. Trvání této bolesti se může pohybovat od několika nesnesitelných sekund až po 10 minut.

Vzhledem k podobným příznakům je velmi obtížné rozlišit bolest v jícnu a bolest v srdci. Navíc se tato onemocnění mohou kombinovat. Statistiky uvádějí, že téměř třetina pacientů s infarktem myokardu nebo nestabilní anginou pectoris si může také stěžovat na bolest způsobenou pálením žáhy. Taková bolest na hrudi může člověka prořezávat po dobu několika hodin, i když její minimální trvání je několik sekund. Kromě toho se bolest na hrudi projevuje při palpaci různých oblastí hrudníku.

Co brání přesné diagnóze bolesti na hrudi?

Již dlouho byly vyvinuty speciální schémata pro určení příčin bolesti na hrudi. Existují však i další okolnosti, které mohou narušit přesnou diagnózu.

Diagnostika, která se týká vyšetření pacientů s akutním infarktem myokardu, je komplikována skutečností, že lékaři nezohledňují jiné příčiny bolesti na hrudi, kromě infarktu myokardu. Příčinou však může být i bolest v gastrointestinálním traktu, která zůstává nerozpoznána.

Pravděpodobnost diagnózy konkrétního onemocnění je velmi obtížné aplikovat na pacienta s určitými charakteristikami.

Ne každá diagnostika dokáže odhalit všechny příznaky onemocnění, protože každý pacient je individuální.

Diagnostika bolesti na hrudi

Na pohotovosti typický přístup k léčbě bolesti na hrudi zahrnuje diagnostiku nejnebezpečnějších příčin: infarktu, plicní embolie, disekce aorty, ruptury jícnu, pneumotoraxu a srdeční tamponády. Skutečnou příčinu bolesti na hrudi často není tak snadné najít.

Pokud existuje u osoby podezření na akutní koronární syndrom („nestabilní angina pectoris“), mnoho lékařů nejprve odebere anamnézu, poté provedou EKG a nakonec vyšetření srdečních enzymů. V některých případech může příčinu určit pouze komplexní diagnóza.

Stejně jako u všech stavů, u kterých je bolest na hrudi primárním příznakem, pomůže důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření. Rychlá diagnóza může zachránit život a často ji lze provést bez nutnosti rentgenového vyšetření nebo krevních testů (například u disekce aorty). Obecně je však k stanovení diagnózy často nutné další vyšetření.

Při určování příčin bolesti na hrudi lékař věnuje pozornost nedávným změnám ve zdraví, rodinné anamnéze (s předčasnou aterosklerózou, vysokým cholesterolem), kouření, cukrovce a dalším rizikovým faktorům.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

K určení bolesti na hrudi se používají následující diagnostické metody:

• Rentgenové vyšetření hrudníku a/nebo břicha
• CT vyšetření může být velmi dobrou metodou, ale není vždy dostupné (například v místní klinice).
• Elektrokardiogram (EKG)
• CT angiografie plicních tepen (při podezření na plicní embolii)
• Krevní testy:
• Klinický krevní test
• Elektrolytový a funkční test ledvin (kreatinin)
• Jaterní enzymy
• Sérová lipáza k vyloučení akutní pankreatitidy

Bolest na hrudi může být příznakem závažných onemocnění, která vyžadují pečlivé vyšetření a léčbu, takže tento příznak nelze ignorovat.