Ezofagoskopie

Ezofagoskopie umožňuje přímé vyšetření vnitřního povrchu jícnu pomocí rigidního ezofagoskopu nebo flexibilního fibroskopu. Ezofagoskopii lze použít k určení přítomnosti cizích těles a jejich odstranění, k diagnostice nádorů, divertiklů, jizevnaté a funkční stenózy a k provedení řady diagnostických (biopsie) a terapeutických zákroků (otevření abscesu u periezofagitidy, zavedení radioaktivní kapsle u rakoviny jícnu, bužování jizevnatých striktur atd.).

Vznik moderních ezofagoskopických prostředků zahájil v roce 1807 italský lékař Filip Bozzini, který navrhl zařízení propouštějící sluneční světlo do hltanu a jeho dolních částí. V roce 1860 italský lékař Voltolini upravil Garciovo zrcátko pro vyšetřování hrtanu na speciální trubici, kterou zavedl do jícnu za účelem jeho vyšetření. V roce 1865 francouzský lékař Desormaux navrhl speciální trubici vybavenou petrolejovou lampou pro vyšetřování různých dutin lidského těla. Byl prvním, kdo tento přístroj nazval „endoskopem“. Vynikající německý lékař A. Kussmaul (1822-1902) aktivně podporoval a popularizoval rozvíjející se metodu ezofagoskopie. Celý vývoj endoskopie, a zejména ezofagoskopie, však brzdil nedostatek dostatečně účinného osvětlení, s nímž by světelný paprsek mohl pronikat do hlubokých částí endoskopu. Vytvoření takového zdroje světla provedl v roce 1887 významný německý chirurg I. Mikulich, který je právem považován za zakladatele moderní ezofagoskopie a navrhl první ezofagoskop s vnitřním osvětlením. Od roku 1900 se ezofagoskopie zavádí do praxe všude. S ohledem na historii vývoje ezofagoskopie je třeba zmínit ezofagoskopy francouzských autorů Moureho a Guiseze. Jejich technika spočívala v naslepo zavedení ezofagoskopu, pro které byl jako osvětlovací prostředek použit čelo reflektor a na koncích trubice byl umístěn kovový nebo gumový mandrin. Je také třeba zmínit významné vylepšení ezofagoskopu F. S. Bokštejnem, které umožnilo otáčet trubicí v rukojeti ezofagoskopu a provádět tak kruhové vyšetření všech stěn jícnu bez zvláštních obtíží. Původní model bronchoezofagoskopu s proximálním osvětlením vytvořil M. P. Mezrin (1954). Ve 20. století byli endoskopisté a ORL lékaři vyzbrojeni modely bronchoezofagoskopů od autorů jako Brunings, C. Jackson, Kahler, Haslinger atd. Některé ezofagoskopy jsou vybaveny zaváděcími trubicemi pro bronchoskopii, například bronchoezofagoskopy Bruningse, Haslingera, Mezrina. Bronchoezofagoskopy jsou vybaveny řadou manipulačních nástrojů zaváděných do trubice pro biopsii, odstraňování cizích těles různých tvarů, otírání stěn jícnu, odsávání hlenu atd.

Ezofagoskopie je velmi důležitá operace a vyžaduje od lékaře dobré praktické dovednosti, znalost anatomie a topografie jícnu. Tato odpovědnost se mnohonásobně zvyšuje u určitých patologických stavů stěny jícnu (popálenina, nádor, vklíněná cizí tělesa, křečové žíly atd.), při kterých je narušena její pevnost a poddajnost, což vytváří riziko iatrogenního poškození jícnu, až po jeho perforaci s následnými těžkými zánětlivými a hemoragickými komplikacemi v mediastinu.

Ezofagoskopie se dělí na urgentní a plánovanou. První se provádí při poskytování neodkladné péče (cizí tělesa, ucpání jídla) a často bez předchozího podrobného klinického vyšetření pacienta. Indikace k urgentní ezofagoskopii jsou založeny na anamnéze pacienta, jeho stížnostech, některých vnějších příznacích patologického stavu a rentgenových datech. Plánovaná ezofagoskopie se provádí při absenci neodkladných indikací po důkladném speciálním, pro dané onemocnění specifickém a celkovém klinickém vyšetření pacienta s posouzením stavu přilehlých orgánů, po rentgenovém vyšetření hrudníku, hrtanu, průdušnice, páteře, aorty a mediastinálních lymfatických uzlin.

Ezofagoskopie se provádí ve speciálně upravené zatemněné místnosti s pohodlným stolem, elektrickým odsáváním a prostředky pro zavádění promývacích tekutin do jícnu. Endoskopická místnost by měla mít tracheotomii, vhodné prostředky pro infiltrační anestezii a resuscitaci. Pro ezofagoskopii potřebují lidé různého věku různé velikosti intubačních trubic. Pro děti do 3 let se tedy používá trubice o průměru 5-6 mm a délce 35 cm; pro děti 4-6 let se používá trubice o průměru 7-8 mm a délce 45 cm (8/45); pro děti starší 6 let a dospělé s krátkým krčkem a vyčnívajícími řezáky (prognathie) - 10/45, přičemž zaváděcí trubice by měla ezofagoskop prodloužit na 50 cm. U dospělých se často používají trubice většího průměru (12-14 mm) a délky 53 cm.

Indikace k ezofagoskopii: ezofagoskopie (fibroezofagoskopie) se provádí ve všech případech, kdy jsou přítomny známky onemocnění jícnu a je nutné buď zjistit jejich povahu, nebo provést vhodnou terapeutickou manipulaci, jako je odstranění cizích těles, vyprázdnění divertikulu naplněného potravinovými hmotami, odstranění potravinové blokády atd. Indikací k ezofagoskopii je nutnost biopsie.

V urgentních situacích prakticky neexistují žádné kontraindikace pro ezofagoskopii, s výjimkou případů, kdy samotný zákrok může být nebezpečný kvůli svým závažným komplikacím, například v případě zavedeného cizího tělesa, mediastinitidy, infarktu myokardu nebo mozkové mrtvice. Pokud je ezofagoskopie nezbytná a existují relativní kontraindikace, provádí se vhodná předoperační příprava nebo se po dohodě s anesteziologem-resuscitátorem tento zákrok provádí v celkovém znecitlivění. Kontraindikace pro ezofagoskopii zjištěné při rutinním vyšetření pacienta se dělí na celkové, regionální a lokální.

Obecné kontraindikace jsou nejčastěji způsobeny přítomností dekompenzace kardiovaskulárního systému, astmatem, hypertenzní krizí, těžkou celkovou a mozkovou aterosklerózou, akutní cerebrovaskulární příhodou. Ezofagoskopie je absolutně kontraindikována v případě říhání šarlatové nebo tmavě hnědé krve. Zdrojem šarlatové krve jsou zpravidla křečové a erodované žíly sliznice jícnu, tmavě hnědá krev - tytéž žíly při vstupu krve do žaludku za vzniku chlorovodíkového hematinu, který má tmavě hnědou barvu, nebo cévy žaludku. Při použití fibroezofagoskopie je však postup přípustný k zastavení krvácení z jícnu.

Regionální kontraindikace jsou způsobeny onemocněními orgánů sousedících s jícnem (aneuryzma aorty, komprese a deformace průdušnice, zánětlivá banální a specifická onemocnění hltanu a průdušnice, bilaterální stenotická paralýza hrtanu, mediastinitida, masivní periesofageální adenopatie atd.). V některých případech je ezofagoskopie obtížná kvůli nízké mobilitě nebo deformaci páteře v krční nebo hrudní oblasti, krátkému krku, ankylóze nebo kontraktuře jednoho nebo obou temporomandibulárních kloubů, trismu atd.

Lokální kontraindikace jsou způsobeny akutní banální nebo specifickou ezofagitidou. V případě chemických popálenin jícnu je ezofagoskopie povolena pouze 8. až 12. den, v závislosti na hloubce léze stěny jícnu a syndromu celkové intoxikace.

Technika ezofagoskopie. Příprava pacienta na ezofagoskopii začíná den předem: předepisují se sedativa, někdy trankvilizéry a na noc prášek na spaní. Pití je omezeno a večeře je vyloučena. Je vhodné provést plánovanou ezofagoskopii v první polovině dne. V den zákroku je vyloučen příjem jídla a tekutin. Morfin se podává subkutánně 30 minut před zákrokem v dávce odpovídající věku pacienta (nepředepisuje se dětem do 3 let; 3-7 let - přijatelná je dávka 0,001-0,002 g; 7-15 let - 0,004-0,006 g; dospělí - 0,01 g). Současně se subkutánně podává roztok atropin hydrochloridu: dětem od 6 týdnů je předepsána dávka 0,05-0,15 mg, dospělým - 2 mg.

Anestezie. Pro ezofagoskopii a zejména fibroezofagoskopii se v naprosté většině případů používá lokální anestezie, přičemž stačí pouze 3-5krát s přestávkami 3-5 minut nastříkat nebo promazat sliznici hltanu, hrtanu a vstupu do jícnu 5-10% roztokem kokain hydrochloridu. Pro snížení absorpce kokainu a zesílení jeho anestetického účinku se do jeho roztoků obvykle přidává roztok adrenalinu (3-5 kapek 0,1% roztoku adrenalin hydrochloridu na 5 ml roztoku kokainu). Při užívání kokainu je třeba mít na paměti jeho vysokou toxicitu, která se může projevit vazospastickými krizemi až po anafylaxi. Lze jej nahradit moderními lokálními anestetiky, jako je anilokain, benzokain, bumekain, lidokain atd. V polovině 20. století byl kokain hojně používán při léčbě bronchiálního astmatu. Někteří autoři doporučovali použití tzv. subanestetické ezofagoskopie s použitím relaxancií, zatímco jiní autoři vyjádřili názor, že tento zákrok je nejlépe provádět bez lokální anestezie, protože výsledný faryngeální (zvracecí) reflex usnadňuje průchod nástroje do jícnu. Tento názor však nenašel praktické uplatnění.

Poloha pacienta. Pro zavedení ezofagoskopické sondy do jícnu je nutné, aby se narovnaly anatomické křivky páteře a cervikofaciální úhel. Pro toto existuje několik poloh pacienta. VI Voyachek (1962) píše, že ezofagoskopie se provádí vsedě, vleže nebo v kolenně-lokti, přičemž on preferoval metodu ležení na břiše s mírně zvednutou nohou operačního stolu. V této poloze je snazší eliminovat tok slin do dýchacích cest a hromadění žaludeční šťávy v sondě ezofagoskopu. Kromě toho je usnadněna orientace při zavádění sondy do jícnu.

Gh. Popovici (1964) popisuje metodu ezofagoskopie v poloze na zádech, při které ramenní pletenec mírně vyčnívá za okraj stolu (do úrovně lopatek), přičemž týlní oblast lebky by měla být nad povrchem stolu - u dospělých o 15 cm, u dětí a dospívajících - o 8 cm. Tato poloha pomáhá narovnat páteř a eliminace cervikofaciálního úhlu se dosahuje maximálním zakloněním hlavy v krční páteři rotací dozadu v atlantookcipitálním kloubu. Hlavu pacienta v dané poloze drží asistent, který sedí napravo od pacienta na židli. Aby se zabránilo kousnutí trubice ezofagoskopu pacientem, používá se roubík do úst. Někdy je potřeba, aby další asistent držel pacientova ramena. Třetí asistent podává nástroje, zapíná odsávání atd.

Endoskop se zavádí pod neustálou vizuální kontrolou. Úspěch ezofagoskopie závisí na schopnosti najít horní ústí jícnu, které se nachází na úrovni zadní stěny hrtanu ve formě uzavřené, obtížně rozeznatelné mezery. Aby se do ní dostal konec nástroje, je nutné jej nasměrovat přesně podél středové linie dutiny ústní, k tomuto účelu se řídí linií uzavření hlasivek. Při významné velikosti předních řezáků nebo při krátkém krčku se trubice nejprve zavádí ze strany koutku úst a poté se přenáší do střední roviny.

Poté se trubice pomalu posouvá podél kořene jazyka a směřuje poněkud dozadu vzhledem k interarytenoidnímu prostoru, přičemž se hrtan zvedá s mírným úsilím, vyhýbá se tlaku koncem trubice na hrtanovou část hltanu a neustále se vizuální kontrolou udržuje střední linie hrtanu. Toho se dosahuje tlakem na rukojeť ezofagoskopu směrem dolů, přičemž se snažíme nepoškodit horní řezáky. Pokud se při zasouvání trubice její konec opírá o tvořící se záhyb sliznice, je nutné ji „osedlat“ zobákem a projít a dále posouvat. Zasouvání trubice nezpůsobuje potíže až do vstupu do jícnu, na jehož úrovni vzniká odpor proti jejímu posunu. Tento odpor je známý všem endoskopistům, ale může být falešný, pokud je trubice přitlačena k horním řezákům. Právě při průchodu horním jícnovým svěračem je nutné, aby se trubice nedostala do kontaktu se zuby. Penetrace do horního otvoru jícnu se dosahuje s mírným úsilím. Mimovolní (reflexní) kontrakce m. cricopharyngeus může značně zkomplikovat průchod trubice do jícnu a násilné protlačení jejího konce skrz křečovitou oblast často vede k těžkému poškození této oblasti, které se vyznačuje sníženou pevností tkáně.

Začínající ezofagoskopisté by měli mít na paměti, že držení trubice ve střední linii není snadný úkol, protože její konec neustále klouže do strany v důsledku konvexnosti obratlů, ke kterým jícen přiléhá. Narovnání trubice se provádí jejím neustálým směřováním rovnoběžně s osou hrdla a se zářezem hrudní kosti. Vstup do jícnu, jak je uvedeno výše, je určen jeho tvarem, který má vzhled vodorovné štěrbiny. Pokud se při určování této štěrbiny vyskytnou potíže, je pacient požádán o polykací pohyb, poté se vstup do jícnu otevře.

Po průchodu prvním zúžením jícnu se trubice snadno posouvá po něm, přičemž je nutné dbát na to, aby její konec příliš dlouho nedržel v jednom směru a nevyčníval pouze z jedné ze stěn jícnu. Právě zde spočívá nebezpečí jejího poškození. V oblasti druhého zúžení má lumen jícnu vzhled pulzujícího svěrače, na který se přenáší pulzace aorty. Konec trubice, který prošel tímto zúžením, je nasměrován doleva k hornímu přednímu spinalu kyčelnímu, zatímco asistent, který drží hlavu pacienta, ji snižuje pod rovinu stolu, na kterém pacient leží. Supradiafragmatická část jícnu se jeví jako množství záhybů sliznice umístěných kolem centrálního otvoru a v oblasti kardie se tyto záhyby nacházejí kolem štěrbinovitě oválného otvoru.

Určení úrovně konce ezofagoskopické trubice je možné nejen výše popsaným vizuálním obrazem, ale také hloubkou zavedení trubice: u dospělých je vzdálenost od horních řezáků k faryngeálnímu otvoru jícnu 14-15 cm a k kardii - od 40 do 45 cm.

Metoda ezofagoskopie vsedě s použitím ezofagoskopu Chevalier-Jackson. Lékař stojí před sedícím pacientem a drží distální konec trubice prvním a druhým prstem ruky a proximální konec jako tužku. Asistent stojí za pacientem a fixuje mu hlavu v natažené poloze, přičemž druhý prst, umístěný na rukojeti směřující nahoru, používá jako referenci. Tubus ezofagoskopu je směrován svisle dolů, tlačí na horní řezáky a drží se střední roviny. Jakmile se v zorném poli objeví zadní stěna hltanu, konec trubice je směrován k pravé larytenoidní chrupavce a hledá se pravý piriformní sinus. Po vstupu do sinu je konec trubice směrován k střední rovině, zatímco lékař ji orientuje ve směru zářezu manubria hrudní kosti. Po stanovení obecného směru ezofagoskopu je tento posouván podél jícnu výše popsanou metodou a se stejnými bezpečnostními opatřeními. Jícen se vyšetřuje jak při zavedení sondy, tak i při jejím vyjmutí; to druhé umožňuje obzvláště dobré vyšetření oblasti první stenózy jícnu. Často, když je sonda zaváděna směrem ke kardii, není možné vidět to, co je vidět po jejím vyjmutí, a tato situace se týká především malých cizích těles, jako jsou rybí kosti.

Endoskopické aspekty ezofagoskopie. Pro kvalifikované posouzení endoskopického obrazu jícnu jsou nutné určité zkušenosti a manuální dovednosti. Existují speciální figuríny, na kterých se učí technika ezofagoskopie a získávají se znalosti v oblasti diagnostiky různých onemocnění jícnu. Níže je uveden stručný popis normálního endoskopického obrazu jícnu, který se objevuje pohledu vyšetřujícího při pohybu sondy směrem ke kardii.

Normální sliznice jícnu je růžová, vlhká a nejsou skrz ni viditelné krevní cévy. Záhyb sliznice jícnu se liší v závislosti na úrovni: u vstupu do jícnu, jak již bylo zmíněno výše, jsou dva příčné záhyby zakrývající štěrbinovitý vstup do jícnu; s postupem dolů se počet záhybů zvyšuje; takže v hrudní oblasti je těchto záhybů 4-5 a v oblasti bráničního otvoru je jich již 8-10, zatímco lumen jícnu je zde uzavřen bráničním svěračem. Za patologických stavů se barva sliznice mění: při zánětu se stává jasně červenou, při kongesci v systému portální žíly - cyanotickou. Mohou se objevit eroze a ulcerace, otoky, fibrinózní usazeniny, divertikuly, polypy, poruchy peristaltických pohybů až po jejich úplné přerušení, změny v lumen jícnu, vznikající buď v důsledku stenotických jizev, nebo v důsledku komprese extraezofageálními objemovými útvary. Je také odhaleno mnoho příznaků dalších onemocnění jícnu a paraezofageálních orgánů, které budou popsány níže v příslušných částech.

Za určitých okolností a v závislosti na povaze patologického procesu je nutné provést speciální ezofagoskopické techniky. Cervikální ezofagoskopie se tedy provádí v případě silně zaklíněných cizích těles, jejichž odstranění není možné obvyklým způsobem. V tomto případě se provádí cervikální ezofagotomie a jícen se vyšetřuje otvorem vytvořeným v jeho stěně. Pokud se cizí těleso nachází v krčním otvoru jícnu, odstraní se kleštěmi, pokud je umístěno níže, odstraní se ezofagoskopem a pokud jeho objem přesahuje největší průměr trubice ezofagoskopu, cizí těleso se uchopí ezofagoskopickými kleštěmi a odstraní se spolu s trubicí. Retrográdní ezofagoskopie se provádí přes žaludek po gastrostomii a slouží k rozšíření lumen jícnu bužováním v případě významné jizevnaté stenózy. Tento zákrok se zahajuje 10–15 dní po gastrostomii za předpokladu, že je kardie volně průchodná. Ezofagoskopická trubice se zavádí gastrostomií a kardií do jícnu na úroveň striktury, která se rozšiřuje pomocí speciálních drážek nebo metodou „nekonečné nitě“.

Biopsie jícnu se používá v případech, kdy ezofagoskopie nebo fibroezofagogastroskopie odhalí nádor s vnějšími známkami malignity (nedostatečné pokrytí normální sliznicí) v lumen jícnu a celkový stav pacienta, jeho strava a řada specifických obtíží mohou naznačovat přítomnost maligního nádoru. Během biopsie se kromě obecně uznávané přípravy a anestezie používané při konvenční ezofagoskopii (fibroskopii) biopsované útvary také znecitliví jejich promazáním 10% roztokem kokainu s adrenalinem. Poté se konec ezofagoskopické trubice použije k fixaci odpovídající části nádoru a jeho část se ukousne na nejvíce „podezřelém“ místě speciálními pinzetami ve tvaru misky s ostrými hranami. V tomto případě se kousací nástroj nasměruje čelně k objektu biopsie, čímž se zabrání tangenciálnímu odebrání bioptátu. Materiál se získává jak z „těla“ samotného nádoru, tak z jeho hranice se zdravou tkání. Biopsie je zpravidla neúčinná, pokud se provádí povrchově nebo ze zánětlivé zóny. V druhém případě existuje značný odpor vůči resekci biopsie a jejímu trakci.

Je také možné použít metodu aspirační biopsie, při které se sekret odsátý z lumen jícnu podrobí cytologickému vyšetření. Provádí se také biochemické vyšetření hlenu získaného během aspirační biopsie, aby se stanovilo jeho pH, organické a anorganické látky, které vznikají během zánětlivých nebo maligních procesů.

Bakteriologické vyšetření se provádí u různých typů mikrobiálních nespecifických zánětů, mykóz a specifických onemocnění jícnu.

Obtíže a komplikace ezofagoskopie. Jak poznamenal VI Voyachek (1964), anatomické podmínky mohou při ezofagoskopii upřednostňovat nebo naopak vytvářet určité obtíže. Obtíže vznikají u starších lidí v důsledku ztráty flexibility páteře, s krátkým krkem, zakřivením páteře, vrozenými vadami krční páteře (torticollis), se silně vyčnívajícími horními předními řezáky atd. U dětí je ezofagoskopie snazší než u dospělých, ale často odpor a úzkost dětí vyžadují použití celkové anestezie.

Vzhledem k tomu, že stěna jícnu je poněkud křehká, může neopatrné zavedení sondy způsobit oděrky sliznice a hlubší poškození, což způsobuje krvácení různého stupně, které je ve většině případů nevyhnutelné. V případě křečových žil a aneurysmat způsobených kongescí v systému portální žíly jater však může ezofagoskopie způsobit silné krvácení, takže je tento postup u tohoto patologického stavu prakticky kontraindikován. V případě nádorů jícnu, zaklíněných cizích těles, hlubokých chemických popálenin nese ezofagoskopie riziko perforace stěny jícnu s následným výskytem periezofagitidy a mediastinitidy.

Během hluboké ezofagoskopie může dotyk nástroje v oblasti kardie způsobit šok, což je dáno silnou bolestí a vegetativní inervací této oblasti. Během plánované ezofagoskopie VI Voyachek doporučuje předběžnou sanitaci zubů, ústní dutiny a patrových mandlí, pokud se v nich nacházejí ložiska infekce, aby se zabránilo riziku sekundární infekce jícnu.

Použití flexibilní optické vláknové vlákniny výrazně zjednodušilo postup endoskopie jícnu a učinilo jej mnohem bezpečnějším a informativnějším. Odstranění cizího tělesa se však často neobejde bez použití rigidních endoskopů, protože pro bezpečné odstranění cizího tělesa, zejména ostroúhlého nebo řezného, musí být nejprve zavedeno do trubice ezofagoskopu, čímž chrání stěny jícnu před poškozením těmito tělesy, a společně s nimi odstraněno.

Jícen je anatomickým a funkčním pokračováním hltanu, často náchylným ke stejným onemocněním jako hltan, a často i ke kombinaci s nimi. Vzhledem k tomu, že však pokračuje do žaludku, je náchylný i k jeho onemocněním. Existují však i onemocnění samotného jícnu, a to jak zánětlivá a traumatická, tak i funkční, dysplastická a nádorová. Obecně se jedná o rozsáhlou třídu onemocnění, která zahrnuje četné a rozmanité formy, od striktně lokálních, charakterizovaných morfologickými změnami jeho struktur, až po cévní, genetické deformity a onkologické procesy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]