Rakovina jícnu

Nejčastějším maligním nádorem jícnu je dlaždicobuněčný karcinom, následovaný adenokarcinomem. Mezi příznaky rakoviny jícnu patří progresivní dysfagie a úbytek hmotnosti. Diagnóza rakoviny jícnu se stanoví endoskopií, po níž následuje CT a endoskopický ultrazvuk k ověření stádia procesu. Léčba rakoviny jícnu závisí na stádiu a obecně zahrnuje chirurgický zákrok s chemoterapií a radioterapií nebo bez nich. Dlouhodobé přežití je pozorováno v malém procentu případů, s výjimkou pacientů s omezeným onemocněním.

Každý rok je ve Spojených státech diagnostikováno přibližně 13 500 případů rakoviny jícnu a dochází k 12 500 úmrtím.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje rakovinu jícnu?

Spinocelulární karcinom jícnu

Ve Spojených státech je každoročně diagnostikováno přibližně 8 000 případů. Toto onemocnění je častější v některých částech Asie a Jižní Afriky. Ve Spojených státech je dlaždicobuněčný karcinom 4 až 5krát častější u černochů než u bílých a 2 až 3krát častější u mužů než u žen.

Primárními rizikovými faktory jsou zneužívání alkoholu a užívání tabáku v jakékoli formě. Mezi další rizikové faktory patří achalázie, lidský papilomavirus, chemické poleptání alkáliemi (vedoucí ke striktuře), skleroterapie, Plummer-Vinsonův syndrom, ozáření jícnu a jícnové membrány. Genetické faktory nejsou jasné, ale u pacientů s keratodermou (palmární a plantární hyperkeratóza), autozomálně dominantním onemocněním, se rakovina jícnu vyskytuje u 50 % pacientů ve věku 45 let a u 95 % pacientů ve věku 55 let.

Adenokarcinom jícnu

Adenokarcinom postihuje distální část jícnu. Jeho výskyt roste; u bílé rasy představuje 50 % případů rakoviny jícnu a je u bílé rasy čtyřikrát častější než u černochů. Alkohol není významným rizikovým faktorem, ale kouření přispívá k rozvoji nádoru. Adenokarcinom distálního jícnu je obtížné odlišit od adenokarcinomu kardie žaludku kvůli invazi nádoru do distálního jícnu.

Většina adenokarcinomů se vyvíjí v Barrettově jícnu, který je důsledkem chronické gastroezofageální refluxní choroby a refluxní ezofagitidy. V Barrettově jícnu nahrazuje během fáze hojení akutní ezofagitidy vrstevnatý dlaždicový epitel distálního jícnu cylindrická, žláznatá, enterická sliznice.

[ 5 ], [ 6 ]

Jiné maligní nádory jícnu

Mezi vzácnější maligní nádory patří vřetenovitý buněčný karcinom (špatně diferencovaná varianta dlaždicobuněčného karcinomu), verrukózní karcinom (dobře diferencovaná varianta dlaždicobuněčného karcinomu), pseudosarkom, mukoepidermoidní karcinom, adenoskvamocelulární karcinom, cylindrom (adenocystický karcinom), primární ovesný buněčný karcinom, choriokarcinom, karcinoidní nádor, sarkom a primární maligní melanom.

Metastatický karcinom jícnu tvoří 3 % všech případů rakoviny jícnu. Melanom a rakovina prsu mohou metastázovat do jícnu; další zdroje zahrnují rakovinu hlavy a krku, plic, žaludku, jater, ledvin, prostaty, varlat a kostí. Tyto nádory obvykle postihují řídké pojivové tkáňové stroma kolem jícnu, zatímco primární rakoviny jícnu začínají ve sliznici nebo submukóze.

Příznaky rakoviny jícnu

Raná stádia rakoviny jícnu jsou obvykle asymptomatická. Dysfagie nastává, když se lumen jícnu zmenší pod 14 mm. Pacient má nejprve potíže s polykáním pevných potravin, poté polotuhých potravin a nakonec tekutin a slin; tento stálý postup naznačuje spíše proces malignity než spasmus, benigní Schatzkiho prstenec nebo peptickou strikturu. Může být přítomna bolest na hrudi, obvykle vyzařující dozadu.

Úbytek hmotnosti, a to i u pacientů s dobrou chutí k jídlu, je téměř univerzálním nálezem. Komprese rekurentního laryngeálního nervu může vést k paralýze hlasivek a chrapotu. Komprese sympatických nervů může vést k Hornerovu syndromu a komprese nervu jinde může způsobit bolesti zad, škytavku nebo paralýzu bránice. Pleurální postižení s pleurálním výpotkem nebo plicními metastázami může způsobit dušnost. Intraluminální růst nádoru může způsobit odynofagii, zvracení, hematemézu, melénu, anémii z nedostatku železa, aspiraci a kašel. Píštěle mezi jícnem a tracheobronchiálním stromem mohou vést k plicnímu abscesu a pneumonii. Mezi další abnormality, které lze pozorovat, patří syndrom horní duté žíly, rakovinný ascites a bolest kostí.

Charakteristické jsou lymfatické metastázy do vnitřních jugulárních, cervikálních, supraklavikulárních, mediastinálních a celiakií. Nádor obvykle metastázuje do plic a jater a občas i do vzdálených míst (např. kostí, srdce, mozku, nadledvin, ledvin, pobřišnice).

Diagnóza rakoviny jícnu

V současné době neexistují žádné screeningové testy. Pacienti s podezřením na rakovinu jícnu by měli podstoupit endoskopii s cytologií a biopsií. Ačkoli baryový odběr může prokázat obstrukční lézi, endoskopie je nezbytná pro biopsii a vyšetření tkáně.

Pacienti s prokázaným nádorovým onemocněním by měli podstoupit CT hrudníku a CT břicha k určení rozsahu šíření nádoru. Pokud nejsou patrné žádné známky metastáz, měl by být proveden endoskopický ultrazvuk k určení hloubky invaze nádoru do stěny jícnu a regionálních lymfatických uzlin. Získaná data pomáhají určit terapii a prognózu.

Měly by být provedeny základní krevní testy, včetně kompletního krevního obrazu, elektrolytů a jaterních testů.

[ 7 ], [ 8 ]

Léčba rakoviny jícnu

Léčba rakoviny jícnu závisí na stádiu růstu nádoru, jeho velikosti, lokalizaci a přání pacienta (mnozí se agresivní léčby zdržují).

Obecné zásady léčby rakoviny jícnu

U pacientů se stadii 0,1 a B se dosahuje dobrých výsledků chirurgickou resekcí; chemoterapie a radioterapie nejsou nutné. Ve stadiích IIb a III je samotná chirurgická léčba nedostatečná kvůli nízkému přežití; účinnost chirurgického zákroku a přežití se zvyšují předoperačním (doplňkovým) použitím radioterapie a chemoterapie ke snížení objemu nádoru před resekcí. Paliativní kombinovaná léčba rakoviny jícnu, včetně radioterapie a chemoterapie, je indikována u pacientů, kteří odmítají operaci nebo mají kontraindikace. Účinnost samotné radioterapie nebo chemoterapie je velmi nízká. Pacienti se stadiem IV onemocnění vyžadují pouze paliativní terapii a nevyžadují chirurgickou léčbu.

Stádia rakoviny jícnu

Fáze	Nádor (maximální invaze)	Metastázy do regionálních lymfatických uzlin	Vzdálené metastázy
0	Tis	Č. 0	M0
Já	T1	Č. 0	M0
IIa, b	T2 nebo T3	Č. 0	M0
III.	T3 nebo T4	Č. 1	M0
IV.	Jakýkoli T	Jakékoli N	M1

¹ TNM klasifikace: Tis - carcinoma in situ; T1 - lamina propria nebo submucosa; T2 - muscularis propria; T3 - adventicie; T4 - přilehlé stavby. N0 - žádný; N1 - přítomen. M0 - žádný; M1 - současnost.

Po léčbě jsou pacientům předepsána opakovaná endoskopická a CT vyšetření krku, hrudníku a břicha každých 6 měsíců po dobu 3 let a poté jednou ročně.

Pacienti s Barrettovým jícnem vyžadují intenzivní dlouhodobou léčbu gastroezofageální refluxní choroby a endoskopické sledování maligní transformace po dobu 3 až 12 měsíců, v závislosti na stupni metaplazie.

Chirurgická léčba rakoviny jícnu

Léčba vyžaduje en bloc resekci s odstraněním celého nádoru na úrovni normální tkáně distálně a proximálně od nádoru, stejně jako všech potenciálně postižených lymfatických uzlin a části proximálního žaludku obsahující distální lymfatickou drenážní dráhu. Operace vyžaduje dodatečnou mobilizaci žaludku směrem nahoru s vytvořením ezofagogastrostomie, mobilizaci tenkého nebo tlustého střeva. Pyloroplastika zajišťuje povinnou drenáž žaludku, protože odstranění jícnu je nutně doprovázeno bilaterální vagotomií. Takto rozsáhlý chirurgický zákrok je špatně snášen pacienty staršími 75 let, zejména se souběžnou základní srdeční nebo plicní patologií [ejekční frakce menší než 40 % neboli FE^ (usilovný výdechový objem za 1 sekundu)

Mezi komplikace zákroku patří anastomózní netěsnost, píštěle a striktury, biliární gastroezofageální reflux a dumpingový syndrom. Pálčivá retrosternální bolest způsobená refluxem žluči po distální ezofagektomii může být závažnější než obvyklé příznaky dysfagie a může vyžadovat rekonstrukční operaci s Roux-en-Y jejunostomií k odvedení žluči. Interpozice segmentu tenkého nebo tlustého střeva do hrudní dutiny může způsobit narušení krevního zásobení, torzi, ischemii a gangrénu střeva.

Externí radioterapie

Radioterapie se obvykle používá v kombinaci s chemoterapií u pacientů s pochybnou chirurgickou účinností nebo s komorbiditami. Radioterapie je kontraindikována u pacientů s tracheoezofageálními píštělemi, protože zmenšení nádoru vede ke zvětšení píštěle. Podobně u pacientů s vaskulární invazí může zmenšení nádoru vést k masivnímu krvácení. V raných fázích radioterapie může edém vést ke zhoršení průchodnosti jícnu, dysfagii a bolesti při polykání. Tento problém může vyžadovat dilataci jícnu nebo předběžné zavedení perkutánní gastrostomické sondy pro podávání výživy. Mezi další vedlejší účinky radioterapie patří nevolnost, zvracení, nechutenství, malátnost, ezofagitida, nadměrná tvorba hlenu v jícnu, xerostomie (sucho v ústech), striktury, radiační pneumonitida, radiační perikarditida, myokarditida a myelitida (zánět míchy).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Chemoterapie

Nádory reagují na chemoterapii jen špatně. Účinek (definovaný jako zmenšení velikosti nádoru o >50 %) je pozorován u 10–40 % pacientů, ale celkově je účinnost nevýznamná (mírné zmenšení nádoru) a dočasná. Nejsou zaznamenány žádné rozdíly v účinnosti léků.

Cisplatina a 5-fluorouracil se běžně používají v kombinaci, ačkoli několik dalších léků, včetně mitomycinu, doxorubicinu, vindesinu, bleomycinu a methotrexátu, je také poměrně účinných proti dlaždicobuněčnému karcinomu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Paliativní léčba rakoviny jícnu

Paliativní léčba rakoviny jícnu si klade za cíl dostatečně snížit obstrukci jícnu, aby bylo možné krmit ústy. Příznaky obstrukce jícnu mohou být významné a zahrnují slinění a opakovanou aspiraci. Možnosti léčby zahrnují dilatační procedury (bougienage), zavedení stentu do úst, radioterapii, laserovou fotokoagulaci a fotodynamickou terapii. V některých případech je nutná cervikální ezofagostomie s jejunostomií pro krmení.

Účinnost dilatace jícnu trvá jen o málo déle než několik dní. Flexibilní kovová smyčka stentu je účinnější pro udržení průchodnosti jícnu. Některé modely s plastovým potahem lze použít k uzavření tracheoezofageálních píštělí a některé modely mohou mít chlopeň, která zabraňuje refluxu, pokud je nutné stent umístit v blízkosti dolního jícnového svěrače.

Endoskopická laserová fotokoagulace může být účinná při dysfagii, protože propálí centrální kanálek skrz nádor a v případě potřeby ji lze opakovat. Fotodynamická terapie zahrnuje podávání porfimeru sodného, derivátu hematoporfyrinu, který je absorbován tkání a působí jako optický senzibilizátor. Po aktivaci laserovým paprskem namířeným na nádor tato látka uvolňuje cytotoxický singletový kyslík, který ničí nádorové buňky. Pacienti, kteří podstupují tuto léčbu, se musí vyhýbat slunečnímu záření až 6 týdnů po léčbě, protože se kůže stává citlivou na světlo.

Podpůrná péče o rakovinu jícnu

Nutriční podpora enterální nebo parenterální výživou zvyšuje udržitelnost a proveditelnost všech možností léčby. Endoskopická nebo chirurgická intubace pro krmení poskytuje dlouhodobou výživu v případě obstrukce jícnu.

Protože téměř všechny případy rakoviny jícnu jsou fatální, měla by se péče na konci života zaměřit na zmírnění následků onemocnění, zejména bolesti a neschopnosti polykat. Většina pacientů bude v určitém okamžiku potřebovat značné dávky opiátů. Pacientům by mělo být doporučeno, aby v průběhu onemocnění činili rozhodnutí o léčbě a aby si zaznamenávali svá přání, pokud se onemocnění posune vpřed.

Jaká je prognóza rakoviny jícnu?

Rakovina jícnu má proměnlivou prognózu. Záleží na stádiu onemocnění, ale obecně není příliš dobrá (5leté přežití: méně než 5 %), protože pacienti se dostaví s pokročilým onemocněním. U pacientů s rakovinou omezenou na sliznici je přežití přibližně 80 %, které klesá na méně než 50 % při postižení submukózy, 20 % při rozšíření procesu do muscularis propria, 7 % při postižení sousedních struktur a méně než 3 % při vzdálených metastázách.