Gastroezofageální refluxní choroba (GERD)

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je gastroenterologické onemocnění charakterizované rozvojem zánětlivých změn ve sliznici distálního jícnu a/nebo charakteristických klinických symptomů v důsledku opakovaného refluxu žaludečního a/nebo dvanáctníkového obsahu do jícnu.

Nedostatečná funkce dolního jícnového svěrače umožňuje reflux žaludečního obsahu do jícnu, což způsobuje akutní bolest. Dlouhodobý reflux může vést k ezofagitidě, striktuře a vzácně k metaplazii. Diagnóza je klinická, někdy se stanoví endoskopií a testem kyseliny žaludeční. Léčba gastroezofageální refluxní choroby (GERD) zahrnuje změny životního stylu, snížení žaludeční kyseliny inhibitory protonové pumpy a někdy i chirurgický zákrok.

Kód MKN-10

• K 21.0 Gastroezofageální reflux s ezofagitidou
• K21.9 Gastroezofageální reflux bez ezofagitidy.

Epidemiologie gastroezofageální refluxní choroby

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je běžná a vyskytuje se u 30–40 % dospělých. Je také poměrně častá u kojenců, obvykle se objevuje po narození.

Rostoucí relevantnost problému gastroezofageální refluxní choroby je spojena s nárůstem počtu pacientů s touto patologií na celém světě. Výsledky epidemiologických studií ukazují, že četnost refluxní ezofagitidy v populaci je 3-4 %. Je zjištěna u 6-12 % lidí, kteří podstoupí endoskopické vyšetření.

Studie v Evropě a Spojených státech ukázaly, že 20–25 % populace trpí příznaky gastroezofageální refluxní choroby a 7 % pociťuje příznaky denně. V běžné praxi má 25–40 % lidí s GERD při endoskopickém vyšetření ezofagitidu, ale většina lidí s GERD nemá žádné endoskopické projevy.

Podle zahraničních výzkumníků trpí pálením žáhy 44 % Američanů alespoň jednou za měsíc a 7 % denně. 13 % dospělé populace Spojených států užívá antacida dvakrát nebo vícekrát týdně a 1/3 jednou za měsíc. U dotázaných však pouze 40 % symptomů bylo tak výrazných, že byli nuceni navštívit lékaře. Ve Francii je gastroezofageální refluxní choroba (GERD) jedním z nejčastějších onemocnění trávicího traktu. Jak ukázal průzkum, 10 % dospělé populace mělo příznaky gastroezofageálního refluxu (GERD) alespoň jednou ročně. To vše činí studium GERD jednou z prioritních oblastí moderní gastroenterologie. Prevalence GERD je srovnatelná s prevalencí peptického vředu a cholelitiázy. Předpokládá se, že každým z těchto onemocnění trpí až 10 % populace. U dospělé populace se příznaky GERD vyskytuje denně, 30 % týdně a 50 % měsíčně. Ve Spojených státech má 44 milionů lidí příznaky gastroezofageální refluxní choroby (GERD).

Skutečná prevalence gastroezofageální refluxní choroby je výrazně vyšší než statistické údaje, a to i proto, že lékařskou pomoc vyhledává pouze méně než 1/3 pacientů s GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co způsobuje gastroezofageální refluxní chorobu (GERD)?

Výskyt refluxu naznačuje selhání dolního jícnového svěrače (LES), které může být důsledkem celkového snížení tonu svěrače nebo opakujících se přechodných relaxací (nesouvisejících s polykáním). Přechodná relaxace LES je vyvolána dilatací žaludku nebo subprahovou faryngeální stimulací.

Mezi faktory, které zajišťují normální funkci gastroezofageálního přechodu, patří úhel gastroezofageálního přechodu, kontrakce bránice a gravitace (tj. vzpřímená poloha). Mezi faktory, které přispívají k refluxu, patří přibývání na váze, tučná jídla, kofeinované sycené nápoje, alkohol, kouření tabáku a léky. Mezi léky, které snižují tonus LES, patří anticholinergika, antihistaminika, tricyklická antidepresiva, blokátory kalciových kanálů, progesteron a nitráty.

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) může způsobit ezofagitidu, peptický vřed jícnu, strikturu jícnu a Barrettův jícen (prekancerózní stav). Mezi faktory, které přispívají k rozvoji ezofagitidy, patří leptavá povaha refluxátu, neschopnost jícnu jej neutralizovat, objem žaludečního obsahu a lokální ochranné vlastnosti sliznice. Někteří pacienti, zejména kojenci, aspirují obsah refluxu.

Příznaky gastroezofageální refluxní choroby (GERD)

Nejvýraznějšími příznaky gastroezofageální refluxní choroby (GERD) jsou pálení žáhy s regurgitací žaludečního obsahu do úst nebo bez ní. Kojenci se projevují zvracením, podrážděností, nechutenstvím a někdy i známkami chronické aspirace. Dospělí a kojenci s chronickou aspirací se mohou projevovat kašlem, chrapotem nebo stridorem.

Ezofagitida může způsobit bolest při polykání a dokonce i krvácení z jícnu, které je obvykle skryté, ale občas může být masivní. Peptická striktura způsobuje postupně progredující dysfagii při konzumaci pevné stravy. Peptické vředy jícnu způsobují bolest podobnou žaludečním nebo dvanáctníkovým vředům, ale bolest je obvykle lokalizována v oblasti xiphoidního výběžku nebo v oblasti horní části hrudní kosti. Peptické vředy jícnu se hojí pomalu, mají tendenci recidivovat a po zhojení se obvykle zjizví.

Diagnóza gastroezofageální refluxní choroby (GERD)

Podrobná anamnéza obvykle naznačuje diagnózu. Pacienty s typickými rysy GERD lze léčit zkušební terapií. Pacienti se selháním léčby, přetrvávajícími příznaky nebo známkami komplikací by měli být vyšetřeni. Léčbou volby je endoskopie s cytologickým vyšetřením slizničních šupů a biopsií abnormálních oblastí. Endoskopická biopsie je jediným testem, který konzistentně ukazuje přítomnost cylindrického slizničního epitelu v Barrettově jícnu. Pacienti s nejednoznačnou endoskopií a přetrvávajícími příznaky i přes léčbu inhibitorem protonové pumpy by měli podstoupit vyšetření pH. Ačkoli baryová polykání ukazuje jícnové vředy a peptickou strikturu, je méně užitečné pro řízení léčby ke snížení refluxu; navíc většina pacientů s abnormalitami bude vyžadovat následnou endoskopii. Jícnovou manometrii lze použít k vedení umístění pH sondy a k posouzení motility jícnu před operací.

[ 9 ], [ 10 ]

Léčba gastroezofageální refluxní choroby (GERD)

Léčba nekomplikované gastroezofageální refluxní choroby (GERD) zahrnuje zvednutí čela postele o 20 centimetrů a vyhýbání se následujícím činnostem: jídlu alespoň 2 hodiny před spaním, silným stimulantům žaludeční sekrece (např. káva, alkohol), některým lékům (např. anticholinergiká), některým potravinám (např. tukům, čokoládě) a kouření.

Léčba gastroezofageální refluxní choroby (GERD) zahrnuje inhibitory protonové pumpy. Dospělým může být podáván omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg nebo esomeprazol 40 mg 30 minut před snídaní. V některých případech může být nutné podávat inhibitory protonové pumpy dvakrát denně. Kojencům a dětem mohou být tyto léky podávány v nižších dávkách jednou denně (tj. omeprazol 20 mg pro děti starší 3 let, 10 mg pro děti do 3 let; lansoprazol 15 mg pro děti do 30 kg, 30 mg pro děti nad 30 kg). Tyto léky lze užívat dlouhodobě, ale je třeba titrovat nejnižší dávku potřebnou k prevenci příznaků. Blokátory H2 receptorů (např. ranitidin 150 mg před spaním) nebo stimulanty motility (např. metoklopramid 10 mg perorálně 30 minut před jídlem před spaním) jsou méně účinné.

Antirefluxní chirurgie (obvykle laparoskopická) se provádí u pacientů s těžkou ezofagitidou, krvácením, strikturami, vředy nebo závažnými příznaky. U striktur jícnu se používají opakované balonkové dilatační sezení.

Barrettův jícen může po medikamentózní nebo chirurgické léčbě ustoupit (někdy je léčba neúčinná). Vzhledem k tomu, že Barrettův jícen predisponuje k adenokarcinomu, doporučuje se endoskopické sledování maligní transformace každé 1–2 roky. Sledování má malou hodnotu u pacientů s mírnou dysplazií, ale je důležité u těžké dysplazie. Chirurgická resekce nebo laserová ablace mohou být zváženy jako alternativa ke konzervativní léčbě Barrettova jícnu.

Jak se předchází gastroezofageální refluxní chorobě (GERD)?

Preventivní opatření nebyla vyvinuta, takže gastroezofageální refluxní chorobě (GERD) se nebrání. Screeningové studie se neprovádějí.

Historické pozadí

Onemocnění charakterizované refluxem žaludečního obsahu do jícnu je známé již dlouhou dobu. Zmínky o některých příznacích této patologie, jako je pálení žáhy a kyselé říhání, se nacházejí v dílech Avicenny. Gastroezofageální reflux (GER) poprvé popsal H. Quinke v roce 1879. Od té doby se změnilo mnoho termínů, které tuto nozologii charakterizují. Řada autorů nazývá gastroezofageální refluxní chorobu (GERD) peptickou ezofagitidou nebo refluxní ezofagitidou, ale je známo, že více než 50 % pacientů s podobnými příznaky nemá vůbec žádné poškození sliznice jícnu. Jiní nazývají gastroezofageální refluxní chorobu jednoduše refluxní chorobou, ale reflux se může vyskytovat i v žilním, močovém systému, různých částech gastrointestinálního traktu (GIT) a mechanismy vzniku a projevů onemocnění se v každém konkrétním případě liší. Někdy se setkáváme s následující formulací diagnózy - gastroezofageální reflux (GER). Je důležité si uvědomit, že samotný GER může být fyziologickým jevem a vyskytovat se u naprosto zdravých lidí. Přestože je GERD rozšířená a má dlouhou „anamnézu“, až donedávna byla podle obrazného vyjádření E. S. Rysse mezi terapeuty a gastroenterology jakousi „Popelkou“. A teprve v posledním desetiletí umožnilo široké používání ezofagogastroskopie a nástup denní pH-metrie zapojit se do důkladnější diagnostiky tohoto onemocnění a pokusit se odpovědět na mnoho nahromaděných otázek. V roce 1996 byl do mezinárodní klasifikace zařazen termín (GERD), který tuto patologii nejplněji odráží.

Podle klasifikace WHO je gastroezofageální refluxní choroba (GERD) chronické recidivující onemocnění způsobené porušením motoricko-evakuační funkce gastroezofageální zóny a charakterizované spontánním nebo pravidelně se opakujícím refluxem žaludečního nebo dvanáctníkového obsahu do jícnu, což vede k poškození distálního jícnu.