Křečové žíly jícnu

Křečové žíly jícnu se pozorují v distálním jícnu nebo v proximálním žaludku, způsobeném zvýšeným tlakem v portálním venózním systému, který je charakteristický pro cirhózu jater. Křečové žíly mohou být komplikovány masivním krvácením bez předchozích příznaků. Diagnóza se provádí endoskopií a léčba zahrnuje především endoskopické blikání a intravenózní podání oktreatidu. Někdy je nutný transjugulární intrahepatický portosystémový (portocaval) posun.

Příčiny varixů jícnu

Hlavním příznakem jakéhokoliv vaskulárního onemocnění jícnu je téměř vždy příznak krvácení z jícnu. Tyto krvácení může nastat, když jícen a velká nádoba leží blízko být zraněn, například, když velké cizí těleso je fixováno v jícnu s ostrými a řeznými hranami; během klíčení nádoru jícnu v jakékoli velké nádobě mediastina a jeho průlom, například v sestupné části aorty. Krvácení z cév jícnu samotného je nejčastěji pozorováno, když je jeho stěna poškozena tuhým ezofagoskopem, akutním cizím tělesem, zánětem cévy vředovým procesem nebo rozpadajícím se nádorem; s vrozenými nebo získanými křečovými žilami jícnu. Získané křečové žíly jícnu jsou mnohem častější než vrozené a někdy dosahují významných velikostí. Krvácení z těchto slizničních žilních hmot může nastat jak spontánně, tak i velmi pečlivě provedenou fibrosofagoskopií.

Příčinou křečových žil jícnu v dolní části jícnu je přetížení portální žíly jater, ke kterému dochází při jaterní cirhóze a trombóze v. Portae. V horní části se křečové žíly jícnu vyskytují u maligního struma. Mezi jinými důvody, to by mělo být zaznamenáno angioma jícnu a cévní změny v onemocnění Randy - Osler.

Krvácení může nastat spontánně, při namáhání, zvedání břemen, zvyšování krevního tlaku, běžných gastrointestinálních onemocněních, horečných stavech. Může se opakovat, vyskytovat se bez jakýchkoli příznaků mezi „plným zdravím“ a, jakmile se stane hojným, povede k smrti. Předchůdce takového krvácení může být mírné lechtání v krku, zvláštní slaná kyselá chuť v ústech a pak náhlý zvracení šarlatové a někdy i krve, připomínající kávové sedliny. S výraznou ztrátou krve, úzkostí, slabostí, zčernalým zrakem se objevují fotopsie, závratě a další známky zvyšování krevní ztráty.

Křečové žíly jícnu s ohledem na jiné příčiny krvácení z jícnu jsou velmi časté, zejména u osob trpících cirhózou jater.

Jaterní cirhóza je chronické onemocnění charakterizované porušením struktury jater v důsledku proliferace pojivové tkáně a patologické regenerace parenchymu, projevující se závažnými známkami selhání řady jaterních funkcí a portální hypertenze. Nejčastějšími příčinami cirhózy u dospělých jsou chronický alkoholismus a virová hepatitida, především hepatitida B. Vývoj cirhózy může být způsoben užíváním určitých léků (metotrexát, isoniazid, atd.), Expozicí mnoha hepatotoxickým lékům, méně často jsou pozorovány u některých dědičných onemocnění. - galaktosémie, deficience beta1-antitrypsinu, hepatocerebrální dystrofie, hemochromatóza atd. Je pozorována cirhóza jater způsobená žilní kongescí v játrech (městnavá jaterní cirhóza) I po dlouhé době selhání srdce, onemocnění postihující jaterních žil a dolní duté žíly. Cirhóza jater u dětí může být pozorována již v novorozeneckém období v důsledku poškození jater v předporodním období (fetální hepatitida). Důvodem mohou být virové infekce přenášené z matky (hepatitida, cytomegalie, zarděnka, infekce herpes), při kterých se virus přenáší na plod přes placentu.

Příčiny a patogeneze křečových žil jícnu jsou dány anatomickým spojením žil jícnu se žilním systémem portální žíly a žilkami sleziny, stejně jako dalšími břišními orgány, jejichž onemocnění vedou k blokádě jejich žilních sítí a rozvoji křečových žil jícnu. Vývoj těchto patologických stavů v žilách jícnu může být způsoben kompresí portální žíly i při onemocněních, jako jsou nádory, peritonitida, adenopatie, trombóza portální žíly, její angiomy, splenomegalie atd. Poruchy oběhového systému ve žilní soustavě sleziny mohou být způsobeny takovými poruchami. Onemocnění jako Banti syndrom (sekundární splenogenní splenohepatomegalický komplex symptomů - anémie, trombocytopenie, leukopenie, kongestivní splenomegalie, portální jaterní cirhóza se symptomy portální hypertenze) nzii, často se vyskytuje u žen mladších 35 let, onemocnění, ale moderní myšlenky, je polyetiologické, tento syndrom se může vyvinout v důsledku intoxikace a různých infekcí, zejména malárie, syfilis, brucelózy, leishmaniózy atd.), atrofické cirhózy Laennec, chronické lymfocytární leukémie Mezi jinými příčinami, které mohou způsobit křečové žíly jícnu, je třeba pojmenovat některá onemocnění žaludku a slinivky břišní, jakož i hemodynamické poruchy v horní duté žíle. Pro vývoj křečových žil jícnu nezáleží na věku. Celý proces je dán nově vznikajícím stavem, který interferuje s normálním průtokem krve v systému portální žíly.

[1], [2]

Příznaky křečových žil jícnu

Symptomy křečových žil jícnu a klinický průběh jsou určeny příčinou onemocnění onemocnění gastrointestinálního traktu. Nejčastěji je vývoj onemocnění charakterizován progresivním vývojem. Nejčastěji je počáteční období vývoje onemocnění asymptomatické, pokud se nevyvíjí krvácení z jícnu. Krvácení může být od drobných až po velké s fatálním následkem. Chronická ztráta krve, dokonce i malých množství krve, vede k hypochromní anémii, celkovému oslabení těla, slabosti, dušnosti, bledosti a vyčerpanosti. Často je pozorována Melena.

Vývoj nemoci může probíhat velmi pomalu nebo se vyvíjet velmi rychle. S pomalým vývojem křečových žil jícnu, pacienti zůstávají po dlouhou dobu ve tmě o vývoji hrozné nemoci v nich, v jiných případech s rychlým vývojem křečového procesu v jícnu několik dní před krvácením, pacienti pociťují pocit zúžení v hrudi. Někdy může být pocit těžkosti a tlaku na hrudi předzvěstí smrtelného krvácení. údaje některých zahraničních výzkumníků ukazují na vysokou úroveň zákonnosti krvácení s křečovými žílami jícnu, průměrně 4 úmrtí na 5 pacientů. Proto je důležitá včasná diagnostika tohoto onemocnění.

Diagnóza křečových žil jícnu

Diagnóza křečových žil jícnu se provádí pomocí fibroesofagoskopie, která stanoví příčiny krvácení, přítomnost nebo nepřítomnost extraesofageálních faktorů, určují stupeň dilatace žil a stav jejich stěn, předpovídají rupturu jiného aneuryzmatu. Při současném krvácení je často obtížné stanovit jeho příčinu kvůli nemožnosti účinně provádět esofagoskopii. Mnoho dalších příčin může být také zapleteno do hyoidní kosti, jejíž podrobnosti jsou uvedeny v následných částech o onemocněních jícnu. Určité informace o povaze jícnových křečových žil lze získat rentgenovým vyšetřením jícnu s kontrastem.

Vzhledem k tomu, že křečové žíly jsou obvykle spojeny s těžkým onemocněním jater, je důležité posouzení možné koagulopatie. Laboratorní testy zahrnují kompletní krevní obraz s kvantifikací destičky, Protrombinový čas, APTT, funkční jaterní testy Pacienti s krvácením potřebují stanovit krevní skupinu, Rh faktor a test zkřížené kompatibility pro 6 dávek erytrocytové hmoty.

[3], [4], [5]

Léčba křečových žil jícnu

Léčba křečových žil jícnu je zaměřena na kompenzaci hypovolémie a hemoragického šoku. Pacienti s poruchou koagulace (např. Zvýšení MHO) vyžadují intravenózní transfuzi 1-2 dávek čerstvé zmrazené plazmy a 2,5-10 mg vitamin K intramuskulárně (nebo intravenózně v těžkého krvácení).

Protože křečové žíly jícnu jsou primárně diagnostikovány endoskopií, primární léčba zahrnuje endoskopickou hemostázu. Endoskopické žilné blikání je vhodnější než injekce skleroterapie. Současně by měl být intravenózně podáván oktreotid (syntetický analog somatostatinu). Octreotid zvyšuje viscerální vaskulární rezistenci inhibicí uvolňování viscerálních vazidilatačních hormonů (např. Glukagonu a vazoaktivního intestinálního peptidu). Obvyklá dávka je 50 ug intravenózně, následovaná infuzí 50 ug / hod. Použití oktreotidu je výhodnější než použití jiných léků, jako je vasopresin a terlipressin, protože tento lék má méně vedlejších účinků.

Pokud i přes léčbu krvácení pokračuje nebo se opakuje, může použití nouzových metod posunu (propuštění) krve z portálového systému do dolní duté žíly snížit portální tlak a snížit krvácení. Transjugulární intrahepatický portosystémový posun (TIPS) je nouzovým zásahem volby: metoda je invazivní endovaskulární metodou rtg. Kontroly, při které kovový vodič z duté žíly proniká portálním krevním oběhem. Výsledná píštěl se rozpíná balónovým katétrem a vloží se kovový stent, čímž se vytvoří zkrat mezi portálním průtokem krve a jaterními žilami. Velikost stentu je v zásadě důležitá: pokud je příliš široký, vyvíjí se jaterní encefalopatie v důsledku příliš velkého vypuštění portální krve z jater do systémového oběhu. Na druhé straně, malé stenty mají tendenci být okludovány. Chirurgický posun portocaval, jako je distální spleno-renální anastomóza, má podobný mechanismus, ale je rizikovější a znamená vyšší míru úmrtnosti.

Pro těžké krvácení se používají gumové sondy pro zastavení krvácení stisknutím tlakové nádoby, jako je Sengstaken-Blakemoreova sonda. V současné době jsou pro to k dispozici vlnité sondy, obturátory, které slouží k zastavení krvácení z křečových žil jícnu a krvácení žaludečního vředu.

Pomocí sondy, zavedené pod rozdvojením, můžete pažerák umýt horkou vodou (40-45 ° C), než je někdy možné krvácet. Opakované krvácení vyžaduje použití všech těchto opatření pro jakékoli prodloužené krvácení (intravenózní podání 10-20 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, intramuskulární injekce - Vikasol). Zavedení prostředků ke zvýšení krevního tlaku, k úplnému zastavení krvácení by nemělo být z důvodu nebezpečí jeho zvýšení.

Při masivní ztrátě krve se provádí intravenózní podání krve, plazmy, tekutin nahrazujících krev, pituitrinu, hmoty destiček atd.

Pokud opakované krvácení může vyžadovat zásah na cévách portální žíly jater. S poškozením velmi velkých cév, pacienti rychle umírají.

Předpověď

U přibližně 80% pacientů se krvácení z křečových žil spontánně zastaví. Křečové žíly jícnu však mají vysokou úmrtnost a často více než 50%. Úmrtnost závisí především na závažnosti základního jaterního onemocnění žlučových cest a nikoli na závažnosti krvácení; krvácení je často smrtelné u pacientů s těžkou hepatocelulární insuficiencí (např. Progresivní cirhóza jater), zatímco pacienti s dobrou funkcí jater se obvykle zotavují.

U přežívajících pacientů s vysokým rizikem krvácení z křečových žil, obvykle v 50-75% případů dochází k relapsu krvácení během následujících 1-2 let. Kontinuální endoskopická a léková léčba křečových žil ezofageálních žil významně snižuje toto riziko, ale celkový účinek na dlouhodobé přežití zůstává extrémně nízký, zejména v důsledku základního onemocnění jater.

[6]