Gastrointestinální krvácení

Gastrointestinální krvácení se může vyvinout na jakékoliv úrovni od ústní dutiny až ke konečníku a může být zřejmé nebo skryté. Existuje mnoho možných příčin, které rozdělují krvácení z krvácení z horní části (nad spojení vlákna) a spodního gastrointestinálního traktu.

[1], [2], [3], [4]

Co způsobuje gastrointestinální krvácení?

Krvácení z jakékoli příčiny je více pravděpodobné, a potenciálně nebezpečné u pacientů s chronickým onemocněním jater nebo dědičných poruch srážlivosti, stejně jako u pacientů užívajících potenciálně škodlivé látky. Léky, které mohou způsobit krvácení z gastrointestinálního traktu patří antikoagulanty (heparin, warfarin), které ovlivňují funkci krevních destiček (např. Aspirin, některé nesteroidní protizánětlivé léky, klopidogrel, selektivní inhibitory serotoninové receptory), a vliv na ochrannou funkci sliznice (např., nesteroidní protizánětlivé léky).

Časté příčiny gastrointestinálního krvácení

Horní GIT

• Duodenální vřed (20-30%)
• Erosy žaludku nebo dvanáctníku (20-30%)
• Křečové žíly jícnu (15-20%)
• Žaludeční vřed (10-20%)
• Syndrom Mallory-Weiss (5-10%)
• Erozivní ezofagitida (5-10%)
• Diafragmatická kýla
• Angioma (5-10%)
• Arteriovenózní malformace (<5%)

Dolní GIT

• Anální trhliny
• Angiodysplázie (vaskulární ektázie)
• Kolitida: radiační, ischemická
• Rakovina tlustého střeva
• Polypóza tlustého střeva
• Divertikulární onemocnění (divertikulóza)
• Zánětlivé onemocnění střev: ulcerózní proktitida / kolitida, Crohnova nemoc, infekční kolitida

Onemocnění tenkého střeva (zřídka)

• Angiomy
• Arteriovenózní malformace
• Divertikul Mekkelya
• Nádory

[5], [6], [7], [8]

Symptomy gastrointestinálního krvácení

Příznaky gastrointestinálního krvácení závisí na umístění zdroje a stupni krvácení.

Gematomezis představuje zvracení čerstvou krev a naznačuje, krvácení z horního GI obvykle ze zdroje krve nebo křečových žil. Typ Zvracení „káva zem“ znamená zastavit nebo zpomalit krvácení a hemoglobinu spojený s přechodem na hydrochlorid hematinu má hnědou barvu, působením kyseliny chlorovodíkové.

Krvavá stolice představuje výběr „špinavého“ krev z konečníku a obvykle indikuje krvácení z dolního GI, ale může být důsledkem masivního krvácení z horního gastrointestinálního krve rychlému průchodu střevem.

Melena je černou, deštivou stolicí a rozhodně naznačuje krvácení z horního gastrointestinálního traktu, ale zdroj krvácení může být také umístěn v tenké nebo pravé polovině tlustého střeva. Přibližně 100-200 ml krve z horního gastrointestinálního traktu způsobuje melenu, která může trvat několik dní po krvácení. Černé stolice, které neobsahují okultní krev, mohou být výsledkem užívání přípravků na bázi železa nebo bismutu, nebo by mohly zčernit obsah střevních potravin a měly by být diferencovány s melenou.

Chronické latentní krvácení se může vyvinout v jakékoliv části gastrointestinálního traktu a je odhaleno chemickým vyšetřením stolice.

K těžkému krvácení dochází u pacientů s příznaky šoku (např. Tachykardie, tachypnoe, blednutí, pocení, oligurie, zmatenost). Pacienti se souběžným ischemickým srdečním onemocněním mohou vyvolat anginu nebo infarkt myokardu z důvodu hypoperfuzie.

U pacientů s méně závažným krvácením může dojít pouze k mírné tachykardii (HR> 100). Ortostatická změna puls (což představuje nárůst o> 10 zdvihů / min) a krevního tlaku (pokles tlaku o 10 mm Hg) se často vyvine po akutní ztrátě krve 2 jednotky. Indikátory však měření ortostatické nepraktické u pacientů se závažným krvácením (může vyvolat mdloby) a nespolehlivá jako metoda určení intravaskulárního objemu u pacientů se středně těžkou krvácení, zvláště u starších pacientů.

Pacienti s chronickým krvácením mohou mít příznaky a známky anémie (např. Slabost, mírná únava, bledost, bolest na hrudi, závratě). Gastrointestinální krvácení může urychlit vývoj jaterní encefalopatie nebo hepatorenálního syndromu (sekundární renální selhání při selhání jater).

Diagnóza gastrointestinálního krvácení

Stabilizace stavu pacienta intravenózní transfuzí tekutin, krve a jiné terapie je nezbytná před a během diagnózy. Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření je nutné provést laboratorní a instrumentální vyšetření.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Anamnéza

Anamnéza umožňuje diagnostiku přibližně u 50% pacientů, ale vyžaduje potvrzení výzkumem. Bolest v epigastrické oblasti, která klesá po požití nebo antacida, naznačuje peptický vřed. U mnoha pacientů s krvácavými vředy však v anamnéze neexistuje známka bolestivého syndromu. Úbytek hmotnosti a anorexie naznačují GI trakt. Cirhóza jater nebo chronická hepatitida v anamnéze je spojena s křečovými žilami jícnu. Dysfagie zahrnuje rakovinu nebo strikturu jícnu. Nevolnost a zvracení před nástupem krvácení naznačují syndrom Mallory-Weiss, přestože přibližně 50% pacientů s syndromem Mallory-Weiss nemá tyto příznaky v anamnéze.

Historie krvácení (např., Purpura, ekchymóza, hematuria) mohou indikovat hemoragickou diatéza (např., Hemofilie, jaterní selhání). Krvavý průjem, horečka a bolesti břicha naznačují, zánětlivého onemocnění střev (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), nebo infekční kolitidy (např., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Krvavé stolice naznačují divertikulózu nebo angiodyspláziu. Čerstvá krev pouze na toaletní papír, nebo na povrchu židlí předpokládá vnitřní hemoroidy, vzhledem k tomu, krve, smísí se s židlí, označuje více proximální zdroj krvácení.

Analýza používání léčiv mohou určit užívání drog, které porušují ochrannou bariéru a poškození žaludeční sliznici (např. Aspirin, nesteroidní protizánětlivé léky, alkohol).

[16], [17]

Fyzikální vyšetření

Krev v nosní dutině nebo proudící dolů do hltanu naznačuje zdroj umístěný v nazofaryngu. Cévní hvězdičky, hepatosplenomegalie nebo ascites jsou spojeny s chronickými onemocněním jater a v důsledku toho mohou být zdrojem křečových žil jícnu. Arteriovenózní malformace, zejména sliznice, naznačují dědičnou hemoragickou telangiectasii (syndrom Rendu-Oslera-Webera). Teleangiektázie ložiska nehtů a gastrointestinální krvácení může naznačovat systémovou sklerodermii nebo smíšené onemocnění pojivové tkáně.

Prstová rektální vyšetření je nezbytná pro posouzení barvy stolice, odhalování objemových útvarů konečníku, trhliny a hemoroidů. Studie provádí studie stolice pro skrytou krev. Skrytá krev v stolici může být prvním znakem rakoviny tlustého střeva nebo polypózy, zejména u pacientů starších než 45 let.

Výzkum

Pacienti s pozitivním výsledkem analýzy latentní krve ve stolici potřebují provést obecný krevní test. Krvácení studie také vyžadují koagulace (počet krevních destiček, protrombinového času, aktivovaný parciální tromboplastinový čas ) a jaterní testy ( bilirubin, alkalická fosfatáza, albumin, ACT, ALT ). Pokud se objeví známky pokračujícího krvácení, je třeba určit krevní skupinu, Rh faktor. U pacientů s těžkým krvácením by měl být hemoglobin a hematokrit stanovovány každých 6 hodin. Kromě toho by měla být provedena nezbytná sada diagnostických testů.

Nasogastric intubace, aspirace a mytí obsah žaludku musí být provedena u všech pacientů s podezřením krvácení z horní části gastrointestinálního traktu (např., Gematomezis, zvracení „kávovou sedlinu“, Melena, masivní krvácení z konečníku). Aspirace žaludečního krve indikuje aktivní krvácení z horního gastrointestinálního traktu, ale není možné získat přibližně 10% pacientů s krvácení z horního GI krve odsátím od nazogastrickou sondou. Obsah jako "kávy" znamená pomalé nebo zastavené krvácení. Jestliže indikace, že krvácení, a bez obsahu z žluči, nazogastrickou sondou se odstraní; Sonda může být ponechána v žaludku ke sledování probíhajícího krvácení nebo jeho opakování.

Při krvácení z horní části zažívacího endoskopie by mělo být provedeno s vyšetření jícnu, žaludku a dvanáctníku. Vzhledem k tomu, endoskopie může být jak diagnostické a léčebné, by měl být výzkum prováděný rychle se významné krvácení, ale může být zpožděn o 24 hodin v případě, že krvácení zastaveno nebo zanedbatelná. Rentgenové vyšetření s barytem v horním gastrointestinálním traktu nemá při akutním krvácení diagnostickou hodnotu. Angiografie je omezenou hodnotu v diagnostice krvácení z horního gastrointestinálního traktu (zejména v diagnostice a žlučových krvácení píštěle), i když to může, v některých případech provádět určité terapeutické manipulace (např., Embolizace, správy vazokonstriktory).

Pro všechny pacienty s akutními příznaky naznačujícími hemorrhoidní krvácení lze provést Sigmoskopii s flexibilním endoskopem a rigidním anoskopem. Všichni ostatní pacienti s krvavou stolicí potřebují provést kolonoskopii, která může být podle indikací provedena po obvyklém tréninku bez přítomnosti pokračujícího krvácení. U těchto pacientů je rychlá příprava přidržovací střev (5-10 litrů polyethylenglykolu roztoku nasogastrickou sondou nebo orálně po dobu 3-4 hodin), často umožňuje adekvátní kontroly. Pokud zdroj není nalezen během kolonoskopie a intenzivní krvácení pokračuje (> 0,5-1 ml / min), zdroj může být detekován angiografií. Někteří angiologové zpočátku provádějí radionuklidové skenování pro předběžné vyhodnocení zdroje, ale účinnost tohoto přístupu není prokázána.

Diagnóza latentní krvácení může být obtížné, protože pozitivní test na okultní krvácení, může být v důsledku krvácení z jakéhokoliv GI. Endoskopie je nejvíce informativní metodou na přítomnost příznaků, určení potřebu prioritního přezkoumání horní nebo dolní části gastrointestinálního traktu. Pokud nemůžete provést kolonoskopii v diagnostice krvácení z dolního gastrointestinálního traktu, mohou být použity iriografie s dvojitým kontrastem a sigmoidoscopy. Pokud výsledky endoskopie v horní části gastrointestinálního traktu a kolonoskopie jsou negativní, a ve výkalech nerozděleného na okultní krvácení, by měly zkoumat průchod tenkého střeva, provést endoskopie tenkého střeva (enteroskopie), skenování radioizotopem koloid nebo „značenou“ radioizotopu „tag“ červených krvinek pomocí technecia a provádět angiurafie.

Léčba gastrointestinálního krvácení

Hematomie, krvavé stolice nebo melena by měly být považovány za kritický stav. Všem pacientům s těžkým krvácením z gastrointestinálního traktu se doporučuje, aby se poradili s gastroenterologistou a chirurgem a aby byli přijati do nemocnice. Obecné léčení je zaměřeno na udržení průchodnosti dýchacích cest a obnovení objemu cirkulující krve. Hemostatická léčba a další léčba gastrointestinálního krvácení závisí na příčině krvácení.

Respirační trakt

Důležitou příčinou komplikací a mortality u pacientů s aktivním krvácením z horního gastrointestinálního traktu je aspirace krve s následnými respiračními poruchami. K prevenci aspirace u pacientů s poruchou gag reflex, matový nebo žádná vědomí znázorněno endotracheální intubace, a to zejména v případě, že bude muset provádět endoskopii nebo představovat sonda Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

BCC Recovery

Intravenózní tekutiny ukazuje, že všichni pacienti s hypovolemii nebo hemoragického šoku: dospělí nalije fyziologického roztoku intravenózně od 500-1000 ml maximálně na 2 litry dokončit vyrovnání známky hypovolemii (děti 20 ml / kg opětovného transfuze). Pacienti vyžadující další intenzivní péči potřebují transfúzi hmoty erytrocytů. Transfúze pokračují, dokud není obnovena intravaskulární objem, a pokud je to nutné, provede se krevní náhrada. Transfúze lze zastavit v případě stabilního hematokritu (30) a pokud pacient nevyžaduje symptomatickou léčbu. Pacienti s chronickou krvácení krevní transfúze není obvykle provádí, je-li hematokritu není menší než 21 nebo pokud se setkáváte s příznaky, jako je dušnost nebo koronární ischemie.

Je nutná neustálá kontrola počtu krevních destiček; potřeba transfúze krevních destiček může nastat při těžkém krvácení. Pacienti užívající antiagregační léky (např. Klopidogrel, aspirin) mají dysfunkci trombocytů, což často vede k zvýšenému krvácení. Transfúze krevních destiček je indikována v případě těžkého pokračujícího krvácení u pacientů užívajících takové léky, i když zbytková cirkulační krev (zejména klopidogrel) může inaktivovat transfúzní destičky.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hemostáza

Gastrointestinální krvácení se spontánně zastaví u přibližně 80% pacientů. Zbylí pacienti vyžadují určité typy intervencí. Zvláštní léčba gastrointestinálního krvácení závisí na zdroji krvácení. Včasná intervence k zastavení krvácení je zaměřena na snížení úmrtnosti, zejména u starších pacientů.

Pokračování krvácení peptických vředů nebo krvácení jsou relapsů indikace pro endoskopické koagulaci (bipolární elektrokoagulace, vstřikování skleroterapie, diatermie nebo laser). K ošetření dochází i ke zkrácení nádob, vizualizovaných v kráteru vředu. V případě neúčinnosti endoskopické hemostázy je chirurgická intervence zaměřena na šití zdroje krvácení. V takových situacích někteří chirurgové provádějí operace zaměřené na snížení kyselosti.

Aktivní krvácení z křečových žil vyžaduje endoskopickou suturu, injekční skleroterapii nebo transureulární intrahepatální portosystémové posunování (TIPS).

V těžké, pokračující krvácení z dolního gastrointestinálního traktu, krvácení z divertiklu nebo angiomy může vztahovat kolonoskopie elektrokauterizaci, koagulace s diatermií nebo obkalyvanie roztoku adrenalinu. Polypy mohou být odstraněny smyčkou nebo cauterizací. Pokud jsou tyto metody neúčinné nebo nedosažitelné, může být účinná angiografie s embolizací nebo podáváním vazopresinu. Nicméně, vzhledem k tomu, že zajištění proudění krve do střeva omezených angiografické techniky mají významné riziko střevní ischemie nebo infarktu myokardu. Podávání vazopresinu je účinné v přibližně 80% případů, ale u 50% pacientů se znovu objevuje krvácení. Navíc existuje riziko hypertenze a koronární ischémie. Chirurgický zákrok může být použit u pacientů s probíhajícím krvácení (větší potřebu transfuzi krve 4 dávek / 24 hodin), ale to je velmi důležité, lokalizace zdroje krvácení. Selektivní hemikolektomie (bez předoperační identifikace zdroje krvácení) znamená mnohem vyšší riziko úmrtí než cílené segmentální resekce. Studie by proto měly být co nejrychlejší, aby se zabránilo rozsáhlému chirurgickému zákroku.

Akutní nebo chronické gastrointestinální krvácení s vnitřními hemoroidy se ve většině případů zastavuje spontánně. Pacienti s nestabilním krvácením potřebují anoskopii s ligací uzlin s latexovými kroužky, injekční terapií, koagulací nebo hemoroidektomií.