Poporodní krvácení

Poporodní krvácení je obecně definováno jako ztráta krve z genitálního traktu v objemu větším než 500 ml do 24 hodin po porodu. Je to hlavní příčina úmrtí souvisejících s těhotenstvím na celém světě a představuje přibližně čtvrtinu úmrtí matek. [ 1 ] Podle systematického přehledu bylo 34 % z 275 000 odhadovaných úmrtí matek na celém světě v roce 2015 způsobeno krvácením. [ 2 ] To znamená, že více než 10 úmrtí každou hodinu na celém světě je způsobeno nadměrným porodnickým krvácením. Většina těchto úmrtí se vyskytuje v zemích s nízkými příjmy;2 ženy však i v zemích s vysokými příjmy nadále umírají na závažné porodnické krvácení. [ 3 ] V Evropě se u přibližně 13 % porodnic objeví poporodní krvácení (≥500 ml) a u přibližně 3 % závažné poporodní krvácení (≥1000 ml). [ 4 ] PPH je navíc spojena s významnou morbiditou, včetně anémie, potřeby krevních transfuzí, koagulopatie, Sheehanova syndromu (poporodní hypopituitarismus), selhání ledvin a psychické morbidity, jako je deprese a posttraumatická stresová porucha. [ 5 ], [ 6 ] Aktivní vedení třetí doby porodní a profylaktické podávání uterotonik jsou nejúčinnějšími strategiemi pro prevenci PPH a související mateřské úmrtnosti. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny poporodní krvácení

Poporodní krvácení je nejčastěji důsledkem krvácení z placentárního místa. Mezi rizikové faktory krvácení patří atonie dělohy v důsledku nadměrného natažení (způsobené vícečetným těhotenstvím, polyhydramnionem nebo nadměrně velkým plodem ), prodloužený nebo komplikovaný porod, vícečetné těhotenství (porod s více než pěti životaschopnými plody), užívání svalových relaxancií, rychlý porod, chorioamnionitida a zadržená placentární tkáň (např. v důsledku placenta accreta).

Dalšími možnými příčinami krvácení jsou vaginální ruptura, ruptura epiziotomie, ruptura dělohy a fibrotické nádory dělohy. Časné poporodní krvácení je spojeno se subinvolucí (neúplnou involucí) placentární oblasti, ale může se objevit i 1 měsíc po porodu.

Poporodní krvácení je definováno jako primární, pokud se krvácení objeví před porodem placenty a do 24 hodin po porodu plodu, nebo sekundární, pokud se objeví více než 24 hodin po porodu.[ 12 ] Mezi rizikové faktory poporodního krvácení patří prenatální krvácení, zesílený nebo vyvolaný porod, instrumentální porod nebo císařský řez, chorioamnionitida, fetální makrosomie, polyhydramnion, anémie matky, trombocytopenie nebo hypofibrinogenemie, obezita matky, vícečetné těhotenství, preeklampsie, prodloužený porod, abnormality placenty a vyšší věk.[ 13 ],[ 14 ] Riziko také zvyšují vrozené hemostatické poruchy a anamnéza poporodního krvácení při předchozích porodech.[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Odhaduje se však, že přibližně 40 % případů PPH se vyskytuje u žen bez jakýchkoli rizikových faktorů, což zdůrazňuje důležitost sledování u všech žen.[ 18 ]

Hlavní příčiny poporodního krvácení lze rozdělit do čtyř skupin T: tonus, trauma, tkáň, trombin a atonie dělohy, která je základem většiny případů. [ 19 ] Koagulopatie může krvácení zhoršit a přispívat k rozvoji masivního krvácení. Představují stav narušené hemostázy a mohou zahrnovat defekty známé před porodem nebo vyvinuté během porodu či po něm v důsledku jiných komplikací. Mezi příčiny koagulopatie u masivního krvácení patří hyperfibrinolýza nebo diluční koagulopatie v důsledku resuscitace. Konzumní koagulopatie, charakterizovaná aktivací koagulační kaskády a následnou spotřebou koagulačních faktorů a krevních destiček, je u poporodního krvácení méně častá, ale může přispívat k závažným případům krvácení. [ 20 ] Nástup a mechanismus koagulopatie závisí na etiologii poporodního krvácení. U většiny epizod poporodního krvácení (způsobených atonií dělohy, traumatem, rupturou dělohy) je časná koagulopatie vzácná, zatímco PPH diagnostikovaná pozdě nebo při podhodnocení objemu krevní ztráty může být spojena se zdánlivě dřívějším nástupem koagulopatie. Důkazy koagulopatie se vyskytují přibližně u 3 % případů poporodního krvácení, přičemž incidence se zvyšuje se zvyšujícím se objemem krvácení.[ 21 ] Abrupce placenty a embolie plodovou vodou (AFE) jsou často spojeny s časným nástupem koagulopatie, charakterizované diseminovanou intravaskulární koagulací a hyperfibrinolýzou.[ 22 ]

Patogeneze

Během těhotenství se průtok krve dělohou zvyšuje z přibližně 100 ml/min před otěhotněním na 700 ml/min v termínu, což představuje přibližně 10 % celkového srdečního výdeje, a zvyšuje tak riziko masivního krvácení po porodu. Kromě toho dochází k dalším významným fyziologickým změnám jako preventivním opatřením, které připravuje matku na ztrátu krve a odloučení placenty po porodu. Patří mezi ně výrazné změny hemostázy, jako jsou zvýšené koncentrace některých koagulačních faktorů, jako je FVIII, von Willebrandův faktor (VWF) a fibrinogen, a snížená antikoagulační aktivita a fibrinolýza, což vede k hyperkoagulačnímu stavu. [ 23 ], [ 24 ] Během porodu je ztráta krve kontrolována kontrakcí myometria, lokálními deciduálními hemostatickými faktory a systémovými koagulačními faktory a nerovnováha těchto mechanismů může vést k poporodnímu krvácení. [ 25 ]

Diagnostika poporodní krvácení

Diagnóza se stanoví na základě klinických údajů.

Léčba poporodní krvácení

Ve většině případů poporodního krvácení se zpočátku zastavují včasná porodnická opatření, včetně podávání uterotonik, bimanuální komprese dělohy, odstranění zadržené placenty a intrauterinní balonkové tamponády, chirurgického sešití případných lacerací, souběžně s resuscitací a léčbou anémie a koagulopatie.

Intravaskulární objem se doplňuje 0,9% roztokem chloridu sodného až do 2 l intravenózně; pokud tento objem fyziologického roztoku není dostatečný, provádí se krevní transfuze. Hemostázy se dosahuje bimanuální masáží dělohy a intravenózním podáním oxytocinu; provádí se manuální vyšetření děložní dutiny k detekci ruptur a zbytků placentární tkáně. Děložní hrdlo a pochva se vyšetřují ve zrcadlech k detekci ruptur; ruptury se zašívají. Pokud silné krvácení pokračuje i při podávání oxytocinu, předepisuje se navíc 15-methylprostaglandin F2a v dávce 250 mcg intramuskulárně každých 15-90 minut až 8 dávek nebo methylergonovin 0,2 mg intramuskulárně jednorázově (v podávání lze pokračovat v dávce 0,2 mg perorálně 34krát denně po dobu 1 týdne). Během císařského řezu lze tyto léky injekčně aplikovat přímo do myometria. Prostaglandiny se nedoporučují pacientkám s astmatem; methylergonovin je nežádoucí u žen s arteriální hypertenzí. Někdy lze misoprostol 800-1000 mcg použít rektálně k posílení kontraktility dělohy. Pokud nelze dosáhnout hemostázy, je nutná ligace a. hypogastric nebo hysterektomie.

Prevence

Před porodem se berou v úvahu rizikové faktory, jako jsou děložní myomy, polyhydramnion, vícečetné těhotenství, koagulopatie u matky, vzácná krevní skupina, anamnéza poporodního krvácení při předchozích porodech. Správným přístupem je šetrný, nespěchaný porod s minimem zásahů. Po oddělení placenty se podává oxytocin v dávce 10 U intramuskulárně nebo se provádějí infuze zředěného oxytocinu (10 nebo 20 U v 1000 ml 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózně rychlostí 125-200 ml/h po dobu 12 h), což pomáhá zlepšit kontraktilitu dělohy a snížit krevní ztrátu. Po porodu placenty se provádí její kompletní vyšetření; pokud jsou zjištěny defekty placenty, je nutné provést manuální vyšetření děložní dutiny s odstraněním zbytkové placentární tkáně. Kyretáž děložní dutiny je nutná jen zřídka. Monitorování děložních kontrakcí a objemu krvácení by mělo být provedeno do 1 hodiny po ukončení 3. doby porodní.

Zdroje

• 1. Světová zdravotnická organizace. Doporučení WHO pro prevenci a léčbu poporodního krvácení. Ženeva, Švýcarsko: Světová zdravotnická organizace; 2012. Dostupné z: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Zpřístupněno 31. května 2022].
• 2. Say L, Chou D, Gemmill A a kol. Globální příčiny úmrtí matek: systematická analýza WHO. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA a kol. Globální, regionální a národní úrovně mateřské úmrtnosti v letech 1990–2015: systematická analýza pro studii Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C a kol. Trendy v poporodním krvácení v zemích s vysokými zdroji: přehled a doporučení Mezinárodní skupiny pro spolupráci v oblasti poporodního krvácení. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. Trendy a výsledky poporodního krvácení, 2003–2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Záchrana životů, zlepšení péče o matky. Ponaučení pro informování o péči v mateřství z důvěrných šetření úmrtí a nemocnosti matek ve Spojeném království a Irsku 2017-19 2021. Dostupné z: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Zpřístupněno 31. května 2022].
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C, et al.. Identifikace regionálních rozdílů ve výskytu poporodního krvácení: systematický přehled a metaanalýza. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Poporodní krvácení: prevence a léčba. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. Akutní poporodní krvácení. [Aktualizováno 30. listopadu 2020]. In: StatPearls, [Internet]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021, leden., Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Zpřístupněno 31. května 2022].
• 10. ACOG. Praktický bulletin č. 183: poporodní krvácení. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D, et al.. Aktivní versus expectační léčba u žen ve třetí době porodní. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S a kol. Záchrana životů, zlepšení péče o matky: Ponaučení z důvěrných šetření úmrtí a morbidity matek ve Spojeném království a Irsku v letech 2016–2018 pro informování o péči o matky. Oxford: Národní perinatální epidemiologická jednotka, Oxfordská univerzita 2020: s. 36–42; 2019.
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - Porodnická analgezie a anestezie. Averyho nemoci novorozence (desáté vydání). Philadelphia: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R, et al.. Změny koagulace a fibrinolýzy v normálním těhotenství. Zvýšené hladiny prokoagulancií a snížené hladiny inhibitorů během těhotenství vyvolávají hyperkoagulační stav v kombinaci s reaktivní fibrinolýzou. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR a kol. Hemostáza v normálním těhotenství. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. Hemostatické změny v těhotenství. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Atonie dělohy. [Aktualizováno 10. července 2020]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; leden 2021. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Zpřístupněno 12. května 2022].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G a kol. Léčba primárního poporodního krvácení. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ a kol. Prevalence a rizikové faktory závažného poporodního krvácení: retrospektivní kohortová studie. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, et al.. Rizikové faktory pro těžké poporodní krvácení: případově-kontrolní studie. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. Nezávislé rizikové faktory poporodního krvácení. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Idiopatický polyhydramnion: závažnost a perinatální morbidita. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E, et al.. Hodnocení rizika poporodního krvácení u žen s trombocytopenií: kohortová studie [abstrakt]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. Délka porodu a riziko závažného poporodního krvácení: případová kontrolní studie. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, et al.. Rizikové faktory poporodní hemoragie: Můžeme vysvětlit nedávné časové zvýšení? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. Rizikové faktory pro časné poporodní krvácení (PPH) u prvního vaginálního porodu a porodnické výsledky v následném těhotenství. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, et al.. von Willebrandova choroba a další dědičné deficity hemostatických faktorů u žen s anamnézou poporodního krvácení. Hemofilie 2020; 26:97–105.
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM a kol. Národní partnerství pro bezpečnost matek: konsenzuální balíček o porodnickém krvácení. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Anderson JM, Etches D. Prevence a léčba poporodního krvácení. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. Hemostatická léčba porodnického krvácení. Anaesthesia 2015; 70: (Příloha 1): 78–86. e27-8.