Vícečetná těhotenství

Vícečetné těhotenství je těhotenství, při kterém se v těle ženy vyvíjejí dva nebo více plodů. Porody se dvěma nebo více plody se nazývají vícečetné porody.

Epidemiologie

Dvojčata tvoří 2 až 4 % všech porodů. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Výskyt spontánních dvojčat se celosvětově liší. Prevalence se pohybuje od méně než 8 dvojčat na 1 000 porodů ve východní, jihovýchodní a jižní Asii, Indii a Oceánii, přes 9–16 na 1 000 porodů ve Spojených státech a Latinské Americe až po 17 a více na 1 000 porodů v Africe. [ 4 ] Nejvyšší míra dvojčat je v Nigérii a nejnižší v Japonsku. [ 5 ] Tento rozdíl je způsoben především dvojčaty s dvojčaty, protože výskyt monozygotních dvojčat je prakticky konstantní a pohybuje se od 3,5 do 4 na 1 000 porodů.

Příčiny vícečetné těhotenství

Příčiny vícečetného těhotenství jsou rozmanité a nebyly dostatečně prozkoumány. Dědičnost hraje určitou roli v tendenci k vícečetnému těhotenství. S největší pravděpodobností se sklon k rozvoji vícečetného těhotenství může dědit po mateřské linii recesivním způsobem.

Zvýšení hladiny folikulostimulačního hormonu (FSH), který podporuje zrání několika vajíček, hraje hlavní roli ve výskytu vícečetných těhotenství. To může být dědičně podmíněno, ale i důsledkem vlivu léků (užívání stimulantů ovulace, vysazení estrogen-gestagenních léků, oplodnění in vitro). Zvýšení FSH také vysvětluje skutečnost, že frekvence vícečetných těhotenství se zvyšuje s věkem ženy.

Mezi ženami s vícečetným těhotenstvím převažují ženy s vícečetným těhotenstvím.

Vícečetná těhotenství mohou nastat v důsledku oplodnění dvou nebo více vajíček, která dozrávají současně – dvojvaječná neboli dizygotní dvojčata; a také v důsledku vývoje dvou nebo více embryí z jednoho oplodněného vajíčka – jednovaječná neboli monozygotní dvojčata. [ 6 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro dvojvaječné vícečetné těhotenství patří: zeměpisná poloha (častější v zemích s mírnějším podnebím), etnická příslušnost (černošská etnická příslušnost), vícečetné těhotenství, pokročilý věk matky (hyperstimulace vaječníků v důsledku zvýšených hladin gonadotropinů ve věku 35 a 39 let), nízký socioekonomický status, užívání perorální antikoncepce, rodinná anamnéza (7–15 % populace má dominantní gen, který způsobuje dvojčata) a používání asistované reprodukce.[ 7 ]

Symptomy vícečetné těhotenství

Průběh vícečetného těhotenství má ve srovnání s jednočetným těhotenstvím řadu nepříznivých rysů. Průběh těhotenství u monochoriálního typu je navíc nepříznivější než u dichoriálního typu.

Objem cirkulující krve se u vícečetných těhotenství zvyšuje o 50–60 %, zatímco u jednočetných těhotenství se zvyšuje o 40–50 %. To způsobuje dřívější a častější rozvoj hemodynamických poruch.

Nejčastější komplikace vícečetného těhotenství jsou:

• předčasný porod (v 25-50 % případů). Průměrná délka těhotenství u dvojčat je 37 týdnů a u trojčat 35 týdnů;
• spontánní potrat;
• gestóza u těhotných žen se vyskytuje mnohem častěji a je závažnější než u jednočetných těhotenství;
• krvácení během těhotenství;
• anémie v těhotenství;
• polyhydramnion;
• intrauterinní růstová retardace plodů.

U vícečetných těhotenství jsou malformace plodu pozorovány dvakrát častěji než u jednočetných těhotenství, zejména u monozygotních dvojčat.

U vícečetných těhotenství se častěji vyvíjejí křečové žíly. Zvětšená děloha posouvá bránici, což komplikuje srdeční činnost, což má za následek dušnost a tachykardii. A stlačování vnitřních orgánů zvětšenou dělohou může být doprovázeno střevní dysfunkcí, pálením žáhy a častým močením.

Vícečetné těhotenství - průběh a komplikace

Průběh porodu u vícečetných těhotenství

Prevalence předčasných porodů se v různých zemích pohybuje od 5 do 18 %. Brazílie, Indie, Čína, Nigérie a Spojené státy patří mezi 10 zemí s nejvyšší odhadovanou mírou předčasných porodů.[ 8 ],[ 9 ] K předčasnému porodu došlo u 51 % těhotenství dvojčat a k časnému předčasnému porodu (porod před 32. týdnem) došlo u 14 % těhotenství dvojčat.[ 10 ],[ 11 ]

Průběh porodu u dvojčat je často doprovázen významnými komplikacemi. Předčasný porod u vícečetného těhotenství je pozorován téměř u každé druhé ženy. Během porodu je často pozorován předčasný odtok plodové vody (předčasný nebo časný) a je možný prolaps pupeční šňůry plodu, jejích malých částí.

Kvůli nadměrnému natažení dělohy může být porod prodloužený, protože doba otevírání děložního čípku se prodlužuje kvůli slabosti porodní aktivity.

Období vypuzení je často prodloužené. Někdy se předkládající část druhého plodu snaží vložit do pánve současně a k tomu, aby se jedna hlavička vložila do pánevního vchodu, je nutný prodloužený porod.

Poměrně častou komplikací vypuzovacího období je opožděné prasknutí plodové vody, které také vede k prodloužení této doby porodu.

Předčasné protržení plodové vody a prodloužení porodu zvyšují riziko poporodních hnisavě-septických komplikací u matky a tísně plodu.

Jednou ze závažných komplikací vypuzovacího období je předčasné odloučení placenty, způsobené rychlým zmenšením objemu dělohy a poklesem nitroděložního tlaku po narození prvního plodu.

Velmi vzácnou, ale extrémně závažnou komplikací vypuzovacího období u vícečetných těhotenství je kolize (srůst) dvojčat. Existují různé možnosti spojení plodů. Nejčastěji se hlavička jednoho plodu srazí s hlavičkou druhého plodu. K tomu dochází, když se první dvojče narodí v poloze pánevní a druhé v poloze hlavové, nebo první v poloze pánevní a druhé v příčné poloze.

Po narození prvního dvojčete může druhé zaujmout příčnou polohu, i když před porodem bylo v podélné poloze, což také způsobuje různé komplikace.

V poporodní a časné fázi po porodu se hypotonické krvácení často vyskytuje v důsledku nadměrného roztažení dělohy.

V poporodním období je možná i subinvoluce dělohy.

Zvládání porodu u vícečetných těhotenství má svá specifika. Hlavní faktory, které určují zvládání porodu u vícečetných těhotenství, jsou:

• období těhotenství;
• stav plodu;
• poloha a prezentace plodu;
• povaha práce;
• celistvost amniotického vaku.

Dle indikací se používá chirurgický porod: císařský řez, vaginální porod (vakuová extrakce hlavičkou plodu, operace porodnickými kleštěmi). Indikace pro plánovaný a akutní císařský řez v případě vícečetného těhotenství jsou obecně stejné jako v případě jednočetného těhotenství. Je také třeba vědět, že vícečetné těhotenství s polohou pánevní prvního plodu je indikací k císařskému řezu.

V případě okcipitálního předložení prvního plodu, intaktního plodového měchýře, pravidelné porodní aktivity a dobrého stavu plodů se porod provádí aktivně a expectantně za kardiomonitorní kontroly stavu plodů s pomocí charakteru kontraktilní aktivity dělohy, dynamiky otevírání děložního čípku, vložení a sestupu předkládající části prvního plodu, stavu rodící ženy. Provádí se prevence slabosti porodní činnosti a hypotonického krvácení.

Po narození prvního plodu se podváže nejen plodový, ale i mateřský konec pupeční šňůry. Pokud se tak nestane a dvojčata jsou jednovaječná, může druhý plod rychle zemřít v důsledku krvácení přes pupeční šňůru prvního plodu.

Taktika lékaře po narození prvního plodu by měla být aktivně-exspektivní. Po narození prvního plodu se sleduje srdeční tep plodu a provádí se zevní porodnické vyšetření k objasnění porodnické situace. Pokud je po narození prvního plodu celkový stav rodící ženy uspokojivý a plod je v podélné poloze a bez známek tísně, není nutné okamžité otevření plodového vaku druhého dvojčete a jeho extrakce. Pokud se po narození prvního plodu druhý plod nenarodí do 10-1,5 minuty, otevře se plodový vak druhého plodu, pomalu se uvolní plodová voda a v případě podélné polohy porod pokračuje konzervativně. Pokud je druhý plod v příčné poloze, provede se v anestezii kombinované otočení na nohu plodu s jeho následnou extrakcí. Pokud je plod velký, je v poloze pánevní nebo příčné, provede se císařský řez.

Pokud je porod komplikován slabou porodní silou nebo fetální tísní, je možné provést porodnické operace k extrakci druhého plodu. V tomto případě se v závislosti na porodnické situaci provádí císařský řez, vakuumextrakce plodu za hlavičku nebo extrakce plodu za konec pánevní.

V případě těhotenství se třemi a více plody se upřednostňuje porod císařským řezem. Císařský řez se provádí i v případě srůstu dvojčat.

V případě vícečetného těhotenství je třeba věnovat zvláštní pozornost třetí (následné) menstruaci kvůli vysokému riziku krvácení. Je nutné pečlivě sledovat stav ženy a množství ztracené krve a provádět prevenci krvácení, včetně uterotonik.

Porozená placenta je pečlivě vyšetřena. Pozornost je věnována nejen její integritě, ale také počtu obalů v přepážce mezi plodovými vaky.

V poporodním období se u vícečetných těhotenství často vyskytuje pozdní poporodní krvácení, subinvoluce dělohy a poporodní hnisavě-zánětlivá onemocnění. Proto je nutné včas předcházet těmto komplikacím, zejména sledovat kontrakce dělohy po porodu a v případě potřeby předepisovat uterotonika.

Formuláře

V závislosti na počtu plodů mluvíme o dvojčatech, trojčatech, čtyřčatech atd.

Existují dva typy dvojčat: dvouvaječná (dizygotní) a jednovaječná (monozygotní). Děti narozené z dvouvaječných dvojčat se nazývají dvouvaječná neboli nejednovaječná a děti z jednovaječných dvojčat se nazývají dvojčata. Dvojčata mohou být stejného nebo různého pohlaví, zatímco dvojčata jsou pouze stejného pohlaví.

Bratrská dvojčata jsou výsledkem oplodnění dvou vajíček, jejichž zrání obvykle probíhá během jednoho menstruačního cyklu v jednom nebo obou vaječnících. V literatuře jsou popsány případy tzv. „superfetace“ (interval mezi oplodněním dvou vajíček je delší než jeden menstruační cyklus) a „superfetace“ (oplodnění vajíček probíhá během jednoho ovulačního cyklu, ale v důsledku různých pohlavních aktů). U dvojvaječných dvojčat si každé embryo/plod vyvine vlastní placentu a každé z nich je obklopeno vlastní amniotickou a choriovou membránou. Meziplodová přepážka se tedy skládá ze 4 vrstev. Taková bratrská dvojčata se nazývají bichoriová biamniotická. Četnost bratrských dvojčat (mezi dvojčaty) je 70 %.

U monozygotních dvojčat je oplodněno jedno vajíčko a u tohoto typu dvojčat závisí počet vytvořených placent na době dělení jednoho oplodněného vajíčka. Pokud k dělení dojde během prvních tří dnů po oplodnění, vytvoří se dvě embrya, dvě amniotické buňky a dva choriony/placenty. Meziplodová přepážka, stejně jako u dizygotních dvojčat, se skládá ze 4 vrstev. Taková monozygotní dvojčata se také nazývají bichorionická biamniotická.

Když dojde k dělení vajíčka v intervalu 3-8 dnů po oplodnění, vytvoří se dvě embrya, dva amniony, ale jeden chorion/placenta. Mezifetální septum se skládá ze dvou vrstev amnionu. Tento typ identických dvojčat se nazývá monochorionická biamniotická.

Když se vajíčko dělí mezi 8. a 13. dnem po oplodnění, vznikne jeden chorion a dvě embrya, obklopená jedinou amniotickou membránou, tj. neexistuje meziplodová přepážka. Taková identická dvojčata jsou monochorionická monoamniotická.

Výsledkem dělení oplodněného vajíčka v pozdější době (po 13. dni) jsou srostlá dvojčata.

Dichoriální tedy mohou být jak dvouvaječná, tak i jednovaječná dvojčata, zatímco monochoriální mohou být pouze jednovaječná. Vyšetření placenty/placent a meziplodových obalů po narození dítěte ne vždy umožňuje přesně určit zygotnost. V přítomnosti čtyř meziplodových obalů (což je možné u monozygotních i dizygotních dvojčat) pouze různé pohlaví dětí jasně indikuje dizygotnost. Zároveň přítomnost dvou meziplodových obalů jasně indikuje monozygotní dvojčata.

V případě dětí stejného pohlaví lze zygotnost určit pomocí dodatečných krevních testů (včetně HLA typizace) nebo vyšetřením kožních biopsií od dětí.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika vícečetné těhotenství

Před zavedením ultrazvuku do klinické praxe nebyla diagnostika vícečetných těhotenství vždy jednoduchá; diagnóza byla často stanovena v pozdních stádiích těhotenství a dokonce i během porodu.

V současné době je diagnóza vícečetného těhotenství založena na posouzení anamnézních údajů, výsledků klinických, instrumentálních a laboratorních výzkumných metod.

Při sběru anamnézy se často ukáže, že těhotná žena nebo její manžel je jedním z dvojčat. Informace o tom, že k těhotenství došlo po stimulaci ovulace nebo po použití metod asistované reprodukce, může naznačovat možnost vícečetného těhotenství.

V prvním trimestru je nutné věnovat pozornost nesouladu mezi velikostí dělohy a gestačním věkem - růst dělohy jakoby předbíhá gestační věk. Obzvláště rychlý růst dělohy je pozorován ve druhém trimestru těhotenství.

V pozdních stádiích těhotenství mají pro stanovení diagnózy určitý význam údaje z externího porodnického vyšetření: obvod břicha a výška fundusu dělohy jsou větší, než by měly být pro dané období těhotenství. Někdy je možné palpovat mnoho malých částí plodu a dvě nebo více velkých částí (hlavičku a pánevní konce).

Auskultačním znakem je detekce ložisek jasně poslouchaných srdečních tónů plodu v různých částech dělohy. Různé srdeční tóny také naznačují dvojčata.

Biochemické testy hrají určitou roli v diagnostice vícečetného těhotenství: hladina lidského choriového gonadotropinu a placentárního laktogenu je vyšší než u jednočetného těhotenství. Zvýšená může být i hladina alfa-fetoproteinu.

Nejpřesnější metodou pro diagnostiku vícečetného těhotenství je ultrazvuk. Ultrazvuková diagnostika vícečetného těhotenství v raných stádiích je založena na vizualizaci několika vajíček v děložní dutině a od 5. do 6. týdne těhotenství - dvou nebo více embryí.

Kromě včasné detekce vícečetného těhotenství umožňuje ultrazvuk ve II. a III. trimestru stanovit povahu vývoje, polohu, prezentaci plodů, lokalizaci, strukturu, počet placent a amniotických dutin, objem plodové vody, přítomnost vrozených vad, stav plodů, povahu uteroplacentárního a fetoplacentárního krevního oběhu (UPC a FPC) pomocí Doppleru, stanovení BPP. Obtíže vznikají při ultrazvukové diagnostice dlouhodobě zmrazeného plodu z dvojčat („papírový plod“), stejně jako v přítomnosti srostlých dvojčat.

Diagnóza polohy a prezentace plodu je obzvláště důležitá před porodem pro výběr optimálního způsobu porodu.

Možné možnosti polohy a prezentace plodů u dvojčat:

• oba plody jsou v podélné poloze (nejčastější):
  • oba v hlavě;
  • oba v pánvi;
  • jeden v hlavě, druhý v pánvi a naopak;
• oba plody jsou v příčné poloze;
• jeden plod je v podélné poloze, druhý v příčné poloze.

Provedení fetometrie během ultrazvuku umožňuje odhalit intrauterinní růstovou retardaci jednoho nebo obou plodů. Kromě toho se během ultrazvuku provádí dopplerografie, která umožňuje odhalit porušení fetoplacentárního krevního oběhu, a také placentometrie, která určuje počet a umístění placent, strukturu placent a přítomnost septa mezi amniotickými dutinami. Při absenci vizualizace septa je třeba předpokládat monoamniotická dvojčata, která se vyznačují vysokým rizikem během porodu. Ultrazvuková fetometrie a placentometrie umožňují odhalit syndrom dvojčatové transfuze v raných stádiích.

Pro posouzení stavu plodu má velký význam také monitorování srdeční činnosti pomocí nestresového testu.

Vícečetné těhotenství - diagnóza

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Léčba vícečetné těhotenství

Včasná diagnostika vícečetného těhotenství umožňuje vypracovat nejvhodnější plán léčby těhotenství a včasnou prevenci možných komplikací.

Pacientky s dvojčaty vyžadují zvláštní pozornost po celou dobu těhotenství. Je velmi důležité věnovat pozornost funkci kardiovaskulárního systému, ledvin, časným příznakům gestózy. Pokud se objeví příznaky gestózy nebo jiné komplikace těhotenství, je nutná hospitalizace v porodnické nemocnici. V případě nekomplikovaného těhotenství by měla být pacientka odeslána do porodnice 2–3 týdny před porodem a v případě trojčat – 4 týdny.

Během těhotenství je důležité sledovat přírůstek hmotnosti a včas přijmout opatření k prevenci anémie.

Závažnou komplikací vícečetného těhotenství je potrat. Vícečetné těhotenství samo o sobě představuje rizikový faktor pro potrat. Vyžaduje léčbu a preventivní opatření k prevenci této těhotenské komplikace.

Vzhledem k výraznému přetažení dělohy, absenci plného kontaktního pásu v důsledku malé velikosti předcházející části plodu u vícečetných těhotenství existuje riziko předčasného protržení plodové vody. Pro prevenci této komplikace je třeba doporučit šetrný režim a předepsat tokolytika.

Vícečetné těhotenství - léčba

Prevence

Prevence vícečetného těhotenství je možná pouze s využitím asistované reprodukce (oplodnění in vitro) a spočívá v omezení počtu transferovaných embryí.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]