Více těhotenství

Mnohočetné těhotenství je těhotenství, ve kterém se dva nebo více plodů rozvíjí v ženském těle. Rody dvou nebo více druhů ovoce se nazývají pluriparous.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologie

Četnost těhotenství ve většině evropských zemí se pohybuje od 0,7 do 1,5%. Rozsáhlé zavedení technologie asistované reprodukce vedlo ke změně poměru spontánních a indukovaných vícečetných těhotenství: 70 a 30% v 80. Letech minulého století proti 50 a 50% ke konci 90. Let.

Hlavními faktory, které přispívají k mnohočetného těhotenství patří věk matky starší než 30-35 let, dědičný faktor (mateřský), vysoký paritu, abnormality dělohy (doubling), těhotenství bezprostředně po ukončení užívání antikoncepčních pilulek na pozadí využití finančních prostředků ke stimulaci ovulace při IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Příčiny více těhotenství

Příčiny mnohočetné plodnosti jsou rozmanité a nedostatečně studované. Dědičnost hraje určitou roli v náchylnosti k vícečetnému těhotenství. Je pravděpodobné, že náchylnost k rozvoji vícečetného těhotenství může být zděděna na mateřské lince recesivním typem.

Při vzniku vícečetných těhotenství hraje důležitou roli zvýšení hladiny folikuly stimulujícího hormonu (FSH), které přispívá k zrání několika oocytů. Může být hereditárně určen a může být také důsledkem účinku léku (použití ovulačních stimulantů, stažení estrogen-progestogen, fertilizace in vitro). Zvýšení hladiny FSH také vysvětluje skutečnost, že frekvence mnoha těhotenství plodu se zvyšuje s věkem ženy.

U žen s vícečetným těhotenstvím převažují materiály.

Mnohočetné těhotenství může vyplývat z oplodnění dvou nebo více vajíček, které jsou ve stejnou dobu zralé - bivalentní (rozdílné) nebo dizygotické, dvojčata; stejně jako vývoj dvou nebo více embryí z jediného oplodněného vajíčka - jediného vejce nebo monozygotického dvojčata.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Symptomy více těhotenství

Průběh vícečetného těhotenství ve srovnání s singletonem má řadu nepříznivých rysů. Kromě toho je průběh těhotenství s monochorionálním typem méně příznivý ve srovnání s bichorovým typem.

Objem cirkulující krve s vícečetnými těhotenstvím vzrůstá o 50-60%, zatímco v jednomístném těhotenství se zvyšuje o 40-50%. To způsobuje časnější a častější vývoj hemodynamických poruch.

Nejčastějšími komplikacemi vícečetného těhotenství jsou:

• předčasný porod (v 25 až 50% případů). Průměrná doba trvání těhotenství pro dvojčata je 37 týdnů, u trojčat - 35 týdnů;
• spontánní potrat;
• gestóza těhotných žen je mnohem častější a závažnější než u jednoho těhotenství;
• krvácení během těhotenství;
• anémie těhotných žen;
• polyhydramnios;
• intrauterine retardace růstu.

U vícečetných těhotenství dochází k vývojovým plodovým malformacím dvakrát častěji než u jedinců plodů, zejména u monozygotních dvojčat.

U vícečetných těhotenství se křečové žíly rozvíjejí častěji. Zvětšená děloha přemístí membránu, což komplikuje činnost srdce, což vede ke vzniku dechu, tachykardii. Komprese vnitřních orgánů zvětšené dělohy může být doprovázena porušení funkce střev, pálení žáhy, časté močení.

Vícečetné těhotenství - Kurs a komplikace

Běh práce během vícečetného těhotenství

Průběh práce s dvojčaty je často doprovázen významnými komplikacemi. Předčasná porucha u vícečetných těhotenství je pozorována téměř u každé druhé ženy. V procesu porodu je často pozorováno pozdní prasknutí membrány (předčasně nebo brzy), s možnou ztrátou smyček pupečníku plodu, jeho menší části.

Kvůli přetížení dělohy může být praxe prodloužena, jelikož doba dilatace děložního hrdla je prodloužena z důvodu slabé práce.

Často je období exilu zdlouhavé. Někdy se současná část druhého plodu pokouší dostat se do pánve současně a je nutné prodloužení práce, aby byla do misky vložena jedna hlava.

Poměrně častou komplikací doby exilu je opožděná prasknutí fetálního močového měchýře, což také vede k prodloužení tohoto období práce.

Předčasný výtok plodové vody, prodloužení porodu zvyšuje riziko poporodní hnisavé septické komplikace v mateřské a fetální tísni.

Jednou z vážných komplikací období exilu je předčasné oddělení placenty způsobené rychlým poklesem objemu dělohy a poklesem nitroděložního tlaku po narození prvního plodu.

Velmi vzácná, ale extrémně obtížná komplikace období exilu v případě vícečetného těhotenství je kolize (soudržnost) dvojčat. Jsou možné různé varianty přilnavosti ovoce. Hlava jednoho plodu je častěji spojena s hlavou druhého. K tomu dochází v případech, kdy se první panenka narodí v panvovém zobrazení a druhá - v hlavě jedna nebo první - v panvovém zobrazení a druhá v příčné poloze.

Po narození prvního dvojčata může druhá osoba zaujímat příčnou pozici i v případě, kdy byla v podélném směru před nástupem práce, což také způsobuje různé komplikace.

V po sobě jdoucích a raných poporodních periodech často dochází k hypotonickému krvácení kvůli nadměrnému růstu dělohy.

V poporodním období je také možné podinvoluce dělohy.

Řízení práce u vícečetných těhotenství má své vlastní charakteristiky. Hlavní faktory, které určují způsob řízení práce během vícečetného těhotenství, jsou:

• období těhotenství;
• stav ovoce;
• postavení ovoce a prezentace;
• povaha pracovní činnosti;
• integritu plodového močového měchýře.

Tím se uchylovat k označení operativní dodávky: císařský řez, vaginální operace rodorazreshayuschie (odsávání hlava plodu, kleště provoz). Indikace pro plánovaný a nouzový císařský řez pro více léčivých přípravků Obecně platí to stejné jako u jediného těhotenství. Mělo by také být známo, že mnohočetné těhotenství s panvovou prezentací prvního plodu je indikací císařského řezu.

Pokud týlní Previa první ovoce, celý vak, pravidelnou práci a dobrý stav ovocných rodů jsou aktivní v očekávání za stavu kardiomonitornym kontrolního ovoce s pomocí, povahy děložní činnosti, dynamice cervikální dilatace, vkládání a snížení prezentující části prvotin, stav matky . Provádějí preventivní slabost práce, hypotonický krvácení.

Po narození prvního plodu je obvazován nejen plod, ale i konec matky. Pokud tomu tak není, a dvojčata jsou odnoyaytsovoy, druhé ovoce může rychle umřít z krvácení přes pupečníku prvního.

Taktika lékaře po narození prvního plodu musí být aktivní - očekávaná. Po narození prvního plodu je fetální srdeční tepu kontrolována, provádí se externí porodní vyšetření k určení porodnické situace. V případě, že plod po narození, první obecný stav je uspokojivý porodu a plod je v podélné poloze a bez známek úzkosti, není nutné k okamžitému zahájení druhé dvojče membrán a její těžby. Pokud se po narození prvotin druhého plodu se nenarodil pro 10-1.5 minut odhalit plodu močového měchýře druhý zárodek, pomalu uvolňují plodovou vodu a podélná poloha práce nadále prováděna konzervativně. V příčné poloze druhého plodu v anestézii se provádí kombinovaná rotace na dříku plodu a následnou extrakcí. Pokud je plod velký, nachází se v panvovém úhlu nebo v příčné poloze, provede se císařský řez.

Je možné, že operace plicní asistence mohou být provedeny k extrakci druhého plodu, pokud je práce komplikována slabostí práce nebo fetální nouzi. V tomto případě se v závislosti na porodnické situaci provede císařský řez, vakuová extrakce plodu hlavou nebo plod se odstraní z pánevního konce.

Pokud je těhotenství tři plody nebo více, upřednostňuje se předávání císařským řezem. Císařský řez se provádí také v případě dvojité fúze.

Zvláštní pozornost by měla být věnována třetím (po sobě jdoucím) období v případě více těhotenství kvůli vysokému riziku krvácení. Je třeba pečlivě sledovat stav ženy a množství ztracené krve, aby se zabránilo krvácení, včetně uterotonik.

Narodil se z nich velmi pečlivě. V tomto případě věnujte pozornost nejen jeho integritě, ale také počtu skořápků v přepážce mezi fetálními puchýřky.

V poporodním období, s vícečetného těhotenství pravděpodobnější vyšší poporodní krvácení, děložní subinvolyuniya, postnatální hnisavé zánětlivé onemocnění. Je proto nezbytné provést včasné prevenci těchto komplikací, zejména ke sledování snížení dělohy po porodu a pokud je to nutné přiřadit uterotonika.

Formuláře

V závislosti na počtu ovoce mluví o dvojitém, trojitém, čtyřčlenném, atd.

Existují dva typy dvojčat: bipartitní (dizygotický) a monozygotický (monozygotický). Děti narozené dvojčatami se nazývají dvojčata (v cizí literatuře - "bratrská nebo ne identická") a děti z identických dvojčat jsou dvojčata (v cizí literatuře - "totožná"). Dvojčata mohou být buď jedno nebo jiné pohlaví, zatímco dvojčata jsou stejný pohlaví.

Bratrských dvojčat je výsledkem dvou oplodnění vajíčka, zrání, které se obvykle vyskytuje v rámci jednoho menstruačního cyklu v jednom nebo obou vaječníků. V literatuře jsou popsány případy tzv «superfetace» (interval mezi dvěma oplodněných vajíček více než jednoho menstruačního cyklu) a «superfecundation» (vajíčka oplodnění dochází během jednoho ovulačního cyklu, ale v důsledku různého pohlavního styku). Když se jednalo o gemini každé embryo / zárodek se vyvíjí svůj vlastní placentu, a každý z nich je obklopen vlastním plodové vody a choriových membrán. Intersticiální přepážka tedy sestává ze čtyř vrstev. Tato bratrská dvojčata nazývají bihorialnoy biamnioticheskoy. Četnost oboustranných dvojčat (mezi dvojčaty) je 70%.

V jednolůžkovém dvojitém vejci se oplodňuje jedno vejce, u tohoto druhu dvojčat je počet vytvořených placent v závislosti na čase rozdělení jediného oplodněného vajíčka. Pokud se rozdělení vyskytne v prvních třech dnech po hnojení, vytvoří se dva embrya, dva amníny, dva choriky / placenta. Intersticiální přepážka, jako u dvojitého dvojitého, se skládá ze 4 vrstev. Taková totožná dvojčata jsou také nazývána bihoriální biamniotičtí dvojčata.

Když se dělení vajíčka vyskytne v intervalu 3-8 dnů po oplodnění, pak se vytvoří dva embrya, dva amníny, ale jeden chorion / placenta. Intersticiální septum se skládá ze dvou vrstev amnionu. Tento typ monogamních dvojčat se nazývá monochorická bi-amnióza.

Když se vejce rozdělí v intervalu 8-13 dní po oplodnění, vytvoří se jeden chorion a dva embrya, obklopené jednou amniotickou membránou, tj. Interfluorní septa chybí. Takové identické dvojčata jsou monochorion monoamniosové.

Výsledkem rozdělení oplodněného vejce na pozdější období (po 13. Dni) je roztavená dvojčata.

Takže bichorický může být buď dvojčata a dvojčata, zatímco monochorionická je pouze totožná. Studium placenty / placenty a fetálních membrán po narození dítěte neumožňuje vždy přesné stanovení zygoty. V přítomnosti čtyř interfruitových skořápek (což je možné v mono a dysygotickém dvojitém), pouze různé pohlaví dětí jasně naznačují dyszigotismus. Současně přítomnost dvou meziproduktů jasně naznačuje monozygotické dvojité.

U dětí stejného pohlaví může být zygozita stanovena dalšími krevními testy (včetně HLA typizace) nebo studií kožní biopsie u dětí.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostika více těhotenství

Před zavedením ultrazvuku do klinické praxe nebyla diagnóza vícečetného těhotenství vždy jednoduchá, často byla diagnostikována pozdě v těhotenství a dokonce i během porodu

V současné době diagnostika vícečetného těhotenství vychází z hodnocení anamnézy pacienta, výsledků klinických, instrumentálních a laboratorních výzkumných metod.

Při shromažďování anamnézy se často ukazuje, že těhotná žena nebo její manžel je dvojčata dvojčata. Indikace možnosti rozvoje vícečetného těhotenství může být informace, že těhotenství se objevilo po stimulaci ovulace nebo při použití metod asistované reprodukce.

V prvním trimestru je třeba věnovat pozornost nesrovnalosti mezi velikostí dělohy a obdobím těhotenství - růst dělohy, jak se zdá, je před těhotenstvím. Zvláště rychlý růst dělohy je pozorován ve druhém trimestru těhotenství.

V pozdních stádiích těhotenství má obvod břicha určitou hodnotu pro stanovení diagnózy, výška postavení dna dělohy je větší než by měla být pro dané období těhotenství. Někdy je možné hmatat mnoho malých částí plodu a dvě nebo více velkých částí (hlavy a pánevní konce).

Auskulativním znamením je detekce v různých odděleních dělohy ohnisek jasného poslechu srdce tóny ovoce. Dvojitá frekvence je také indikována rozdílnou srdeční frekvencí.

Určitá hodnota v diagnóze mnohočetných těhotenství má biochemické testy: hladina chorionického gonadotropinu a placentární laktogen je vyšší než u jednoho těhotenství. Zvýšená může být také hladina a-fetoproteinu.

Nejpřesnější metodou pro diagnostiku vícečetných těhotenství je ultrazvuk. Ultrazvuková diagnostika mnohočetného těhotenství v raném termínu je založena na vizualizaci několika děložních vajíček v děloze a od 5. Do 6. Týdne těhotenství - dvou nebo více embryí.

Kromě včasnou detekci mnoha plodu těhotenství ultrazvuku v II, III trimestru umožňuje zjistit povahu polohy, fetální prezentace, lokalizace, struktura, počet placenty a plodové dutině, objem plodové vody, přítomnost vrozených vad na plod a povaha placentou a fetoplacentární cirkulace (MIC a FIC) za použití Doppler, definice PPO. Potíže v ultrazvukové diagnostice fetální dlouhé zamershego dvojčat ( „papírové ovoce“) a taveného v přítomnosti dvojčat.

Diagnostika polohy a prezentace ovoce je zvláště důležitá před dodávkou pro výběr optimálního způsobu dodání.

Možné varianty polohy a prezentace ovoce u dvojčat:

• oba plody - v podélné poloze (nejčastěji):
  • obě v hlavě;
  • jak v pánvi,
  • jeden - v hlavě, druhý - v pánvi a naopak;
• oba plody v příčné poloze;
• jedno ovoce v podélném, druhé v příčné poloze.

Vedení fetometrie během ultrazvuku odhaluje zpoždění v intrauterinním vývoji jednoho nebo obou plodů. Kromě toho, v průběhu Dopplerův ultrazvuk se provádí, takže je možné detekovat narušení fetoplacentární oběh a placentometry při které určují množství a umístění placenty, placentární strukturu, přítomnost příček mezi plodové dutině. Při absenci přepážky snímkování by měl převzít mopoamnioticheskuyu dvojčata, který se vyznačuje vysokým rizikem porodu. Ultrazvuková fetometrie a placentometrie umožňují v raném stádiu detekci transfuzního syndromu dvojčat.

Kontrola kardiomonitoringu s použitím nestezivního testu je také velmi důležitá pro vyhodnocení stavu plodů.

Vícečetné těhotenství - diagnostika

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Léčba více těhotenství

Včasná diagnostika vícečetných těhotenství nám umožňuje vypracovat nejpravděpodobnější plán pro zvládání těhotenství a včas, aby se zabránilo možným komplikacím.

Pacienti s dvojčaty potřebují zvláštní pozornost během těhotenství. Je velmi důležité věnovat pozornost funkci kardiovaskulárního systému, ledvin, časné příznaky gestózy. Pokud se objeví symptomy gestózy nebo jiné komplikace těhotenství, je nutná hospitalizace v porodnici. V nekomplikovaném těhotenství by měl být pacient zařazen do mateřských nemocnic do 2-3 týdnů. Před podáním a za přítomnosti trojček - po dobu 4 týdnů.

Důležité v těhotenství monitorují zvýšení tělesné hmotnosti a včasná opatření k prevenci anémie.

Závažnou komplikací vícečetného těhotenství je potrat. Mnohočetné těhotenství samo o sobě představuje riziko potratu. Diktuje nutnost provést preventivní opatření, aby se zabránilo této komplikaci těhotenství.

Vzhledem ke značnému přetěžování dělohy, že nebylo dosaženo úplné kontaktní zóny vzhledem k malé velikosti plodu, která představuje část v mnohočetných těhotenství jsou rizika předčasného protržení membrán. Abyste zabránili této komplikaci, doporučte jemný režim a předepište tokolytické látky.

Více těhotenství - Dělat

Prevence

Prevence mnohonásobné fertility je možná pouze s využitím technologie asistované reprodukce (fertilizace in vitro) a spočívá v omezení počtu přenesených embryí.

[38], [39], [40], [41]